ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ vô cảm và KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ KHI gây mê BẰNG SEVOFLURANE TRONG nội SOI CAN THIỆP ĐƯỜNG hô hấp ở TRẺ EM

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật nội soi hô hấp rất phát triển trong những năm gần đây nhờ
hiệu quả chẩn đoán rõ ràng, tác động trực tiếp, can thiệp tối thiểu ít xâm lấn
nên tương đối an toàn. Đối với Nhi khoa đây là một thủ thuật có yêu cầu gây
mê vì trẻ em thường khó hợp tác trong khi thực hiện các thủ thuật. Đặc biệt
các can thiệp đường hô hấp hiện nay như nội soi lấy dị vật, rửa phế quản, nội
soi cắt papiloma thanh quản, nong chỗ hẹp thanh khí phế quản bằng ống soi
cứng hay bóng nong được thực hiện trên các trẻ có nền bệnh lý suy hô hấp rất
nguy kịch, khả năng đặt NKQ để thông khí nhân tạo gặp nhiều khó khăn do
các cản trở hiện hữu bất khả kháng hiện diện trong đường hô hấp do đó chiến
lược gây mê hồi sức đóng vai trò rất quan trọng để đạt được kết quả điều trị
tốt nhất. Bên cạnh đó để chuyển giao kỹ thuật nội soi về các bệnh viện tuyến
trước đáp ứng nhu cầu chẩn đoán xử lý sớm cũng cần phải chuyển giao kỹ
thuật gây mê an toàn cho nội soi hô hấp. Triển vọng phát triển các can thiệp
phẫu thuật bên trong đường hô hấp bằng dao Lases CO2, dao siêu âm kết hợp
trên ống soi mềm, hay đặt các loại Stent đường hô hấp ở đối tượng trẻ em tại
nước ta trong thời gian tới cũng cần tới phát triển kỹ thuật gây mê an toàn,
hiệu quả song hành. Các tài liệu gây mê Nhi khoa về gây mê cho kỹ thuật này
cũng được cập nhật gần đây với nhiều nghiên cứu có độ tin cậy, tuy vậy thực
tế lâm sàng gây mê trẻ em ở nước ta hiện nay vấn đề này còn chưa được quan
tâm nhiều do hạn hẹp về nhân lực vật lực, đào tạo cũng như quan niệm ưu tiên
cho các lĩnh vực mũi nhọn trong điều kiện đất nước còn nghèo. Tại bệnh viện
Nhi trung ương những năm gần đây số lượng các bệnh nhân có chỉ định nội
soi chẩn đoán và can thiệp chỉ riêng trên đường hô hấp vào khoảng 500 cas/
năm và ngày càng tăng lên do tính hữu dụng của kỹ thuật, trong số đó rất

2

2

nhiều can thiệp được thực hiện cứu sống nhiều bệnh nhi rất trầm trọng. Tất cả
các can thiệp này thành công đều có phần đóng góp quan trọng của gây mê
hồi sức. Với kỳ vọng đánh giá các yếu tố kỹ thuật gây mê cơ bản cho nội soi
hô hấp cũng như tính an toàn của quá trình gây mê, can thiệp xử lý trên hệ
thống hô hấp trẻ em, nhằm dần dần chuẩn hóa an thần nội soi can thiệp Nhi
khoa, để có một GMHS an toàn và hiệu quả trên trẻ em chúng tôi đã tiến hành
thu thập số liệu và nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả vô cảm và khả
năng kiểm soát đường thở khi gây mê bằng sevoflurane trong nội soi can
thiệp đường hô hấp ở trẻ em”.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm các mục đích sau:
1- Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây mê bằng
sevoflurane trong nội soi can thiệp đường hô hấp ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi trung ương.
2- Đánh giá khả năng kiểm soát đường thở và tính an toàn của
phương pháp gây mê kể trên.


3

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. HỆ THỐNG HÔ HẤP TRẺ EM, CẤU TRÚC GIẢI PHẪU, SINH LÝ:
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hô hấp trẻ em:
Có nhiều khác biệt so với người lớn:
- Đầu to cổ ngắn, trẻ có xu hướng gập cổ, lưỡi to so với miệng ở trẻ nhỏ
và Amidal to ở trẻ lớn dễ gây cản trở hô hấp, cần kê một gối dưới vai hoặc đặt
canuyn Mayo để đường thở được thông thoáng, đường thở dễ bị phù nề và
tăng tiết hơn ở người lớn đặc biệt là vùng mũi hầu
- Ở trẻ nhỏ, do nắp thanh môn có hình móng ngựa và nghiêng về phía
sau 450 nên khó đặt NKQ, thanh quản của trẻ nhỏ ở vị trí cao và ngả ra phía
trước (ngang với đốt sống cổ 2 và 3 so với đốt sống cổ 5,6 ở người lớn) cần
chú ý khi đặt NKQ sử dụng đèn lưỡi thẳng sẽ dễ hơn ở trẻ nhỏ. Sụn nhẫn là
phần hẹp nhất của đường hô hấp trên (điều này ngược lại với thanh quản của
người lớn). Điểm hẹp cắt ngang tại sụn nhẫn kết hợp với sụn nhẫn được phủ
bởi lớp tế bào biểu mô có lông giả tầng lỏng lẻo bao quanh tổ chức rỗ làm cho
sụn nhẫn dễ bị phù nề.Vì bóng ống NKQ có xu hướng nằm ở vị trí hẹp này
nên nếu dùng ống NKQ không bóng sẽ tốt hơn cho trẻ ở trước tuổi dậy thì.
Do khí quản ngắn và mềm nên ngửa cổ quá mức có thể gây ép khí quản. Khí
quản ngắn và góc Carina đối xứng không chỉ làm cho ống NKQ dễ bị dịch
chuyển mà còn làm cho ống hoặc dị vật đường thở có thể dịch chuyển vào
bên trái cũng như phế quản gốc bên phải
- Lồng ngực có xương sườn nằm ngang, đường kính trước sau không
tăng nhiều khi thở vào, phổi nở chủ yếu thở nhờ cơ hoành kéo xuống. Hô hấp


4

4

trẻ em chủ yếu nhờ cơ hoành đảm nhiệm. Sức chịu đựng của các cơ hô hấp
kém vì ở trẻ em sợi cơ típ 1 ít (co rút chậm, ôxy hoá cao, chống mệt mỏi) so

với người lớn. Cả đường hô hấp trên và dưới đều nhỏ, do vậy dễ bị tắc nghẽn.
Vì sức cản đối với lưu lượng thở tỷ lệ nghịch 4 lần so với luỹ thừa bậc 4 của
bán kính đường thở (sức cản tăng 16 lần khi bán kính giảm một nửa) nên chỉ
một sự tắc nghẽn nhỏ đã gây ảnh hưởng đến lượng khí vào ở trẻ em
- Trẻ em do tốc độ chuyển hoá cao nên nhu cầu sử dụng Oxy cũng cao:
Trẻ sơ sinh 6-7ml/kg/phút
Trẻ nhỏ

5ml/kg/phút

Người lớn 3ml/kg/phút
Do vậy trẻ rất nhạy cảm với tình trạng thiếu Oxy, trong các truờng hợp
có suy hô hấp ngừng thở thì độ bão hoà Oxy- Hemoglobin giảm xuống rất
nhanh. Đây cũng là lý do tăng tần số thở, tuy nhiên thể tích khí lưu thông/phút
theo trọng lượng cơ thể vẫn giữ nguyên tương đối (5-7ml/kg) cho đến tuổi
trưởng thành. Công hô hấp cũng tương đối không thay đổi, giữ ở khoảng 1%
tốc độ chuyển hoá, mặc dù công hô hấp tăng ở trẻ đẻ non.
- Thể tích khoảng chết trên thể tích khí lưu thông so với trọng lượng
cơ thể trẻ em tương tự người lớn, thông khí phổi, thông khí phế nang so với
trọng lượng cơ thể lớn gấp 2 lần người lớn nhưng so với diện tích da thì
bằng người lớn
- Hệ thống gây mê hô hấp có thể làm tăng sức cản hô hấp với khoảng
chết toàn phần, vì vậy phải chọn các hệ thống mê có kích thước van, đường
kính ống, thể tích bình hấp thu, kích thước các hạt vôi Soda thích hợp để sức
cản hệ thống là nhỏ nhất
Ngày nay với các máy mê có hệ thống điều khiển điện tử, có thế sử dụng
thành công hệ thống mê vòng ở trẻ em


5

5

Bảng 1.1. Bảng chỉ số hô hấp theo tuổi:
Trọng lượng

Nhịp thở

Tuổi
(Kg)
1-11tháng
1 tuổi
5 tuổi
23 tuổi

6-9
10
18
70

Vt (ml/kg)

RFC ( ml/kg)

6
6
6
6

25

25
35
45

( lần/ phút)
30
24
20
15
Bảng cỡ NKQ dự kiến

Tuổi

Size mmID Uncuff

Size mm ID cuff

Đẻ non
1000gr

2.5

1000-2000gr

2.5 – 3.0

Sơ sinh- 6 tháng

3.0 - 3.5

3.0 – 3.5

6 tháng- 1 tuổi

3.5 – 4.0

3.5 – 4.0

1-2 tuổi

4.0 – 5.0

3.5 - 4.0

(Tuổi-năm+16): 4

Tuổi(năm)/4 + 3

>2 tuổi

( From Smith’s, Anesthesia for Infants and Children 8th ed)

Độ sâu ống = 10 + tuổi/2


6

6

1.1.2. Hình ảnh giải phẫu cây phế quản và hình ảnh phế quản gốc trái ,

phải dưới nội soi:

Carina phế quản

Phế quản gốc phải

Phế quản gốc trái

Hình 1.1. Ảnh phế quản dưới nội soi hô hấp


7

7

Hình 1.2. Cây khí phế quản
1.1.3. Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi:
Tỷ lệ nước cơ thể cao, kích thước lòng phế quản bé nên dễ bị phù nề và
khi phù nề rất dễ bị hẹp.
1.2 HỆ THỐNG NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ ỐNG CỨNG CAN THIỆP
TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP:
1.2.1 Lịch sử phát triển:


8

8

- Năm 1897 Gustav Killian “ cha đẻ của soi phế quản” lần đầu tiên sử
dụng ống soi phế quản cứng để lấy mảnh xương lợn ra khỏi phế quản

gốc phải.
- 1907 Chevalier Jackson xuất bản quấn sách soi phế quản thực quản đầu
tiên
- 1955 Euler tiến hành sinh thiết hút xuyên thành phế quản vào khối u
trung thất qua ống soi cứng
- 1965 Anderson tiến hành sinh thiết xuyên thành phế quản
- 1966 Ikeda giới thiệu ống soi phế quản mềm
- 1967 áp dụng thông khí Jet ventilation khi soi phế quản bằng ống cứng
- 1974 Kỹ thuật rửa phế quản phế nang ra đời
- 1978 Sử dụng Lase Nd:YAG lase qua ống soi phế quản
-

1980 Điều trị chít hẹp đường thở bằng Lase Nd: YAG

- 1987 Ra đời ống soi phế quản mềm có gắn video cho phép quan sát
lòng phế quản trên màn hình
- 1990 Đặt Stent đường thở
- 1991 Ra đời nội soi phế quản huỳnh quang chẩn đoán sớm ung thư phổi
- 1999 Becker giới thiệu siêu âm qua nội soi phế quản
- 2002 Soi phế quản ánh sáng hẹp
- 2002 Ra đời nội soi phế quản cắt lớp quang học “Endoscopic optical
coherence tomography”
- 2003 Nội soi phế quản định vị điện từ trường
- 2005 Điều trị xạ với u phổi qua nội soi
- 2007 Chỉnh hình phế quản bằng nhiệt “Bronchial themoplasty”


9

9

- 2007 Đặt van đường thở gây giảm thể tích phổi điều trị khí phế thũng
1.2.2. Tổng quan kỹ thuật:

Hình 1.3. Hệ thống ống soi cứng và mềm thông dụng hiện nay


10

10

Hình 1.4. Hình thái trong lòng khí phế quản dưới nội soi tại các vị trí
1.2.3. Tổng quan nội soi can thiệp trên đường thở trẻ em:
- Ra đời:
- Phát triển
- Tiềm năng:
1.3. CÁC VẤN ĐỀ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP TRONG NỘI SOI CAN
THIỆP HÔ HẤP NHI KHOA:
1.3.1. Bệnh lý hẹp đường thở:


11

11

1.3.1.1 Bệnh lý hẹp thứ phát do sang chấn:
Định nghĩa: Hẹp KQ được định nghĩa là khi khẩu kính của khí quản thu
nhỏ lại hơn kích thước của khí quản bình thường, có thể biểu hiện lâm sàng
hoặc chưa biểu hiện lâm sàng. Ở trẻ em kích thước đường kính ngang lòng
khí quản nơi hẹp nhất là hạ thanh môn, sụn phễu bình thường là 4,5 tới 5,5

mm ở trẻ em và 3,5mm ở trẻ sơ sinh. Nếu kích thước nhỏ hơn 4mm ở trẻ em
và < 3mm ở trẻ sơ sinh

được coi là có hẹp (theo giáo trình pediatric

anesthesia – Basic principles- State of the art- Future; Brunno Bissonnette
2011 (1673-1674)),
Năm 2003 Mandour M. định nghĩa chít hẹp KQ là giảm tiến triển và
không hồi phục khẩu kính của thanh khí quản với sự thay thế tổ chức thành
khí quản bình thường bằng tổ chức xơ sẹo. *
Parker M.S. (2006) định nghĩa chít hẹp khí quản khi khẩu kính khí
quản giảm < 10% so với khẩu kính khí quản bình thường (*)
* (Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp, nhà
xuất bản Hà nội- 2014, PGS, TS Đỗ Quyết)
Hẹp do sang chấn gặp khoảng 0,99 – 8,3% các trường hợp đặt NKQ thở
máy kéo dài (>24h) theo tài liệu Nhi khoa (**) và 10-25% nói chung sau đặt
NKQ và 65% sau mở KQ (Stauufer J.L.1981), theo Papla B (2003) là 0,120% sau NKQ, mở KQ thở máy kéo dài, đặc biệt lên tới 11% các trường hợp
có đặt NKQ loại có cuff thể tích lớn áp lực thấp tại khoa HSCC
Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng:
- Nguyên nhân: Đặt NKQ, Mở KQ, Chấn thương Thanh quản, sẹo sau phẫu thuật
thanh quản, U hạt Wegener, Sarcoidosis hay Luput ban đỏ hệ thống.
- Các yếu tố ảnh hưởng: Cuff áp lực lớn, NKQ quá lớn so với kích cỡ người bệnh,
đặt NKQ khó khăn gây sang chấn, NKQ di lệch gây sang chấn, bệnh nhi nhỏ
tuổi dễ tổn thương đường thở, mềm sụn TQ, Vật liệu làm NKQ, có hoặc không


12

12

có Corticosteroid trong quá trình mang NKQ, nhiễm trùng phối hợp, trào ngược
dạ dày…, thiếu hụt yếu tố ổn đinh Fibrin (Balluch H. 1983).
- Thời gian đặt NKQ càng lâu nguy cơ gây hẹp càng cao có thể ngay 10-12g
sau khi đặt NKQ ( Albert 1979), phù nề xuất huyết, tăng tiết xuất hiện sau 1248 g cũng theo tác giả này trong khi DikkerbF.G (2001) thông báo 1 trường
hợp hẹp KQ gặp sau khi thở máy với NKQ đã 20 năm! Các tác giả cũng cho
rằng khi áp lực bóng cuff lớn hơn áp lực của mao mạch phế quản 30mmHg tổ
chức niêm mạc FQ bị chèn giữa bóng cuff và sụn KQ sẽ bị chèn ép thiếu máu
gây viêm loét và sẹo xơ về sau
- Vị trí hẹp thường gặp: 1- tại vị trí lỗ mở KQ, 2- Tại vị trí bóng cuff 3- tại đầu
ông NKQ. Ở trẻ em vị trí hẹp thường gặp nhất là ngang mức sụn phễu
- Do đặc điểm lâm sàng nhiều khi không điển hình nên thường có chẩn đoán
nhầm với hen FQ, tăng áp ĐM phổi sau PT tim hoặc bệnh tâm phế ( 44% có
chẩn đoán nhầm lúc nhập viện)
- Brichet A (1999) phân chia chít hẹp KQ sau can thiệp thành 3 loại: 1- chít hẹp
dạng giả khe thanh môn ( A- pseudoglottic stenoses) thường gặp sau mở KQ,
2- hẹp KQ dạng màng ( Web – like stenosis) thường không tổn thương sụn
KQ, 3- chít hẹp phức tạp kiểu đồng hồ cát ( hourglass- like stenosis) có tổn
thương do nhuyễn hóa sụn khí quản
- Năm 2003 Sarper A đã đưa ra phân chia theo mức độ nhẹ ( <50% ID) vừa
(50- 90% ID) và nặng (> 90% ID)
- Ở trẻ em hay gặp các dạng theo thứ tự:1- Subglottic stenosis (SGS) 2Laryngeal Webs 3- Laryngeal cleft
Một số phân loại khác:
- Phân loại theo nhóm thương tổn:
Nhóm thương tổn
Phân loại theo cấu trúc

Dạng
1
2

Tính chất
Bên ngoài thành vách ống
Chèn ép từ ngoài vào


13

13

3
4
Phân loại theo tổn thương
chức năng

Méo mó
Sẹo co kéo chít hẹp
Thương tổn tại sụn và mô mềm
U màng nhày

Cho điểm mức độ thương tổn theo vị trí bị thương tổn:
Điểm

Vị trí của tổn thương
Một phần ba trên của khí quản
Một phần ba giữa khí quản
Một phần ba dưới khí quản
Phế quản gốc phải
Phế quản gốc trái

Hình ảnh các loại hẹp PQ dưới nội soi:

a

b


14

14

c

e

g

d

f

h

Hình 1.5. Ảnh minh họa các mức độ tổn thương hẹp dường thở:


15

15

a) Tổn thương ngoài ống hoặc tổ chức hạt b) Xoắn vặn méo mó lòng ống khí

quản c) chèn ép từ phía ngoài vào d) sẹo gây hẹp e) phồng lóc niêm mạc
màng g) u nhày g) màng ngăn gây hẹp h) tapered transition (hẹp kiểu đồng
hồ cát)
Các phương pháp can thiệp điều trị đã được mô tả:
+ Nong PQ bằng ống cứng, bằng bóng nong
+ Đặt Stent (giá đỡ)

Hình 1.6 Stent đã đặt trong phế quản
+ Phẫu thuật bằng dao siêu âm hoặc Lase CO2 qua ống soi PQ
+ Phẫu thuật thực sự bằng tạo hình lại PQ bị hẹp bằng miếng vá thyroid alae
(màng giáp nhẫn), auricular (sụn vành tai) hoặc costal Cartilage ( sụn sườn)
- Ở bệnh viện Nhi trung ương hiện nay mới áp dụng phương pháp nong
PQ dưới gây mê nội soi hô hấp và phẫu thuật tạo hình lại bằng mổ mở.
1.3.1.2 Bệnh lý hẹp nguyên phát:
- Hẹp do kìm động mạch
- Do bệnh di truyền: Hội chứng Apert, Beckwith-wiedemann, Goldenhar,
Hurler, Pierrre-Robin, Treacher-Collins Syndrome


16

16

Hurler

Pierrre-Robin

Beckwith-wiedemann

Apert

Goldenhar
Treacher-Collins
Hunter
Hình 1.7. Hình ảnh một số dạng bệnh lý di truyền chuyển hóa có liên quan
hẹp đường thở
- Bệnh lý hẹp nguyên nhân tự miễn: Mức độ hẹp đường thở tăng dần
theo thời gian do nguyên nhân bệnh lý của hệ thống miễn dịch cơ thể ảnh
hưởng lên hô hấp
1.3.2. Dị vật đường hô hấp:
- Là bệnh lý cấp cứu rất hay gặp ở trẻ em, lứa tuổi hay gặp nhất từ < 3
tuổi nhưng cũng vẫn gặp ở nhiều lứa tuổi lớn hơn do bất cẩn trong sinh hoạt
Tính chất cấp cứu tùy thuộc vào bản chất của dị vật và mức đô tổn thương +
cản trở khi xâm nhập trên đường hô hấp


17

17

Hình 1.8. Một số dị vật trong khí quản nhìn thấy dưới nội soi
- Phân loại theo bản chất dị vật
- Phân loại theo vị trí dị vật xâm nhập
- Hình ảnh và một số công bố KH:

Hình 1.9. Soi gắp dị vật đường thở bằng ống cứng
1.3.3. Papilom thanh quản


18

18

Hình 1.10. Hình ảnh một papiloma thanh quản
1.3.4. Tổn thương do viêm:
- Viêm phổi thùy
- Viêm phế quản sau dị vật
- Viêm lao
1.3.5. Các dị tật bẩm sinh khác:
- Túi thừa tồn dư sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh
- Bất thường vòng sụn nhẫn.
- Rò xoang lê
1.4. GÂY MÊ NỘI SOI HÔ HẤP
1.4.1. Tại sao phải gây mê nội soi đường thở trẻ em:
Khi có chỉ định nội soi đường hô hấp, khác với người lớn trẻ em nhất là
trẻ nhỏ rất khó hợp tác, sự kích động dãy dụa của trẻ vừa gây nguy hiểm cho
bản thân bệnh nhân, có nguy cơ hỏng gãy thiết bị mà còn làm sai lệch chẩn
đoán, can thiệp không hiệu quả. Tuy nhiên chỉ định gây mê khi soi hô hấp cho
trẻ nhỏ cần đảm bảo được thông khí tốt nhất ngay cả khi đang hiện diện hệ
thống ống soi trong lòng khí phế quản, và phải cho phép tự thở khi cần thiết
để đánh giá hoạt động của hệ thống niêm mạc, vòng sụn nhẫn khi di động thở.
Đối với trẻ bệnh lý trên đường hô hấp như hẹp, viêm nhiễm, có thắt, dị vật,
các phản xạ đường thở tăng mạnh gây nguy cơ tím tái không hồi phục ngay
trong và sau khi soi đòi hỏi sự phối hợp tốt và kỹ năng thuần thục của cả ekip.
Nguyên tắc trong gây mê nội soi đường thở trẻ em bao gồm đủ yên tĩnh, giảm
bớt phản xạ co thắt nhưng còn duy trì được nhịp tự thở và luôn luôn có thể hô


19

19

hấp hỗ trợ kịp thời khi trẻ xanh tím. Việc gây tê tốt toàn bộ đường thở từ mũi
họng, thiệt hầu, thanh quản, carina phế quản gốc và các phế quản phân thùy
bằng thuốc gây tê lidocain 2% đóng vai trò rất quan trọng trong việc làm giảm
tính kích ứng trên đường hô hấp, việc gây tê này kết hợp với mê nông đường
tĩnh mạch hoặc hít ngửi có hô hấp hỗ trợ đồng thì qua mask mặt hoặc LMA
cho phép đứa trẻ yên tĩnh khi can thiệp
- Gây mê toàn thân hay an thần: Ở trẻ lớn và người lớn các công bố về
gây mê cho nội soi hô hấp gần đây hướng về an thần ở mức sâu vừa và sâu
phối hợp gây tê dọc đường hô hấp để duy trì hô hấp spontaneous hoặc hỗ trợ
hô hấp kiểu Jet ventilation. Ở trẻ nhỏ gây mê sâu lại ngừng thở, gây mê nông
thì dễ kích thích co thắt, việc lựa chọn thuốc gây mê sevoflurane có ưu điểm
dễ duy trì mức độ gây mê yên tĩnh mà vẫn tự thở và cũng giảm tính kích thích
đường hô hấp.
- Đánh giá mức độ mê của bệnh nhân theo thang độ gây mê nông vừa
hoặc theo Ramsay (điểm an thần) ở thang độ an thần sâu.
- Thang điểm Ramsay cải tiến: (nguồn dẫn: A practice of anesthesia for
infants and children – Charles J.Cote; Jerrold Lerman; Brian J. Anderson,
2013 (995))
ĐIỂM
ĐẶC TÍNH
1
Tỉnh táo, linh hoạt, nhận thức tốt hoặc giảm không đáng kể
2*
Tỉnh táo nhưng nằm yên tĩnh, phản ứng có chủ ý với lời nói và đáp
ứng hội thoại
3*
Buồn ngủ nhưng vẫn đáp ứng chủ động với lời nói
4**
Buồn ngủ, vẫn đáp ứng chủ động với lời nói nhưng ở mức độ thấp

hơn hoặc phải nhăn trán nhíu mày khi cố đáp ứng hội thoại
5**
Ngủ, phản ứng lờ đờ chỉ đáp ứng lời nói khi gọi thật to hoặc kích
thích chiếu ánh sáng mạnh vào khoảng giữa hai cung mày
6*** Ngủ, chỉ phản ứng chậm với kích thích đau
7**** Ngủ, mất phản ứng với kích thích đau


20

20

8****

Mất các phản ứng với kích thích bên ngoài kể cả đau
CHÚ THÍCH:* An thần nhẹ
** An thần vừa
*** An thần sâu
****An thần rất sâu
Tương quan của các loại thuốc mê dùng trong an thần nhi khoa với

nồng độ trao đổi khí phế nang:

Các bước an thần và biểu hiện:


21

21

Các hình ảnh gây mê nội soi hô hấp:
1.4.2. Hệ thống thông khí sử dụng trong gây mê trong nội soi hô hấp:
- Mask Thanh quản:
- Mask mặt có lỗ:


22

22

- Ống soi cứng có kênh thông khí
- Chạc ba kết nối dây thở
- Máy gây mê kèm bình bốc hơi
- Hệ thống cấp thông khí nhanh qua màng giáp nhẫn và Jet ventilation
1.4.3. Các kỹ thuật gây mê nội soi hô hấp trẻ em được áp dụng hiện nay
trên thế giới:
* Trước 2007:
- Năm 2003 R. Gonzalez, I. De‐La‐Rosa‐Ramirez, A. Maldonado‐
Hernandez, và G. Dominguez‐Cherit khi so sánh 2 nhóm gây tê và gây mê
trong soi về tình trạng đau, ho, an toàn, tím, và hồi tỉnh khi nội soi hô hấp trên
80 bn, Thấy nên gây mê cho bn ngủ khi soi vì an toàn hiệu quả hơn
(ReadCube

Acta

Anaesthesiologica

Scandinavica,

April,

2003.

10.1034/j.1399-6576.2003.00061.
- Năm 1998 khi Natalini G1, Cavaliere S, Vitacca M, Amicucci G,
Ambrosino N,Candiani A nghiên cứu hô hấp hỗ trợ ống cứng với gm toàn


23

23

thân, thông khí spontaneous và thông khí áp luc duong với máy thở cho thấy
hô hấp hỗ trợ spontaneous có hiệu quả hơn.
- Năm 2014 Hanbing Wang1, MD, Chengxiang Yang1, MD, Bin
Zhang1, MD, Yun Xia2, MD, Hongzhen Liu1, MD, Hua Liang1, khi so sánh
2 nhóm truyền tm TGI propofol, và truyền tĩnh mạch remi + propofol + thông
khí với Jetventilation cho nội soi hô hấp thấy nhóm 1 ít bị thiếu oxy hơn
* Theo các tác giả:
- Pediatric Anesthesia: Basic Principles‐State of the Art‐Future. Bruno
Bissonnette Editor, PMPH‐USA 2011.
- Smith’s, Anesthesia for Infants and Children 8th ed,David,
Cladis,Motoyama editors, Elsevier Mosby
- 2011 Gregory’s Pediatric Anesthesia 5th Edition, Gregory and
Andropoulos editors, Wiley Blackwell, 2012
- Cote̒ and Lerman’s A Practice of Anesthesia for Infants and Children.
5th edition. Cote, Lerman and Anderson Editors, Elsevier Mosby 2013.
Gây mê nội soi hô hấp Nhi khoa cần tuân theo nguyên tắc: Mê vừa đủ,
duy trì tự thở được kiểm soát hỗ trợ đồng thì, gây tê đủ mạnh để cắt giảm các
phản xạ đường hô hấp.

1.4.4. Can thiệp hiện tại đang thực hành tại bệnh viện: tính cấp thiết,
hình ảnh, kỹ năng và người thực hiện:
- Tại bệnh viện Nhi trung ương hiện nay soi hô hấp tiến hành dưới gây
mê hít Sevoflurane hoặc TM propofol liều nhỏ tiêm chậm, trong khi soi luôn
luôn dẫn trước gây tê niêm mạc Lidocain 2% và duy trì hô hấp spontaneous
có hỗ trợ đồng thì tối đa.


24

24

1.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN:
- Địa điểm: Bệnh viện Nhi trung ương
- Thời gian: 9/2015 – 9/2016
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CỠ MẪU:
Các bệnh nhân được chỉ đinh nội soi đường thở có can thiệp dưới gây
mê trong khoảng thời gian 9 /2015- 9 /2016 thu thập phiếu thông tin của tất cả
các bệnh nhân về hình thái bệnh lý, kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật can


25

25

thiệp, diễn biến trong quá trình soi chẩn đoán hoặc can thiệp và các tai biến
xảy ra trong suốt quá trình gây mê can thiệp. Thông qua việc khai thác bệnh
sử, nghiên cứu bệnh án chuyển viện và thu thập thông tin tuyến trước của các
bệnh nhân này, kết hợp với hình ảnh bệnh lý trên nội soi để xem xét các
nguyên nhân bệnh lý xảy ra
Cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức: N=
Với p= Tỷ lệ bn nội soi can thiệp hô hấp kỳ vọng ( 0,05)
ℇ= Tỷ lệ thiếu oxy trong gây mê khi soi can thiệp hô hấp kỳ vọng ( =
0,75) (theo nc của R. Gonzalez, I. De-La-Rosa-Ramirez, A. MaldonadoHernandez and G. Dominguez-Cherit “ Should patients undergoing a
bronchoscopy be sedated?”)
Z= 0,05 α = 0,0 = 1,96 ta có N= 129,7 (130 bệnh nhân nghiên cứu)
- Hoặc cỡ mẫu thuận tiện trong tổng số bệnh nhân có chỉ định nội soi
can thiệp đường hô hấp trong khoảng thời gian kể trên
2.3. TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN VÀ LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN:
- Lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân trong độ tuổi 0 - 42 tháng được chỉ
định nội soi hô hấp có can thiệp xử lý nguyên nhân: dị vật, hẹp, bơm rửa phổi,
cắt u nhày hoặc nong chỗ hẹp trong tổng số các bệnh nhân được chỉ định nội
soi hô hấp trực tiếp dưới ống soi (mềm và cứng)
- Loại trừ: Các bệnh nhân có chỉ định nội soi hô hấp có hoặc không có
can thiệp nhưng không đủ điều kiện gây mê (không đồng ý gây mê, hôn mê
quá sâu mất các phản xạ, dị tật hoặc tổn thương nghiêm trọng vùng hàm mặt
không có giải pháp thông khí)
Các bệnh nhân ngoài độ tuổi kể trên
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: