ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của xét NGHIỆP DOUBLE TEST tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội từ 12015 đến 62016

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1 Một số khái niệm sàng lọc trước sinh........................................................................3
1.1.1 Các test sàng lọc trước sinh qua huyết thanh mẹ................................................3
1.1.2 Các bệnh lý sàng lọc qua Double – test..............................................................3
1.1.3 Chẩn đoán trước sinh........................................................................................12
CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................22
2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................22
2.1.2 Thời gian nghiên cứu........................................................................................22
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................22
2.2 Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................23
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp với
nghiên cứu hồi cứu.....................................................................................................23
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..................................................................23
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................23
2.3 Sai số và cách khắc phục sai số...............................................................................24
2.4 Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................24
2.5 Xử lý số liệu.............................................................................................................24
CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ...............................................................................25
3.1 Thực trạng làm Doule – test tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội....................................25
3.1.1 Đặc điểm về tuổi của thai phụ trong nhóm nghiên cứu....................................25
3.1.2 Đặc điểm về địa dư...........................................................................................25
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp..................................................................................25
3.1.4 Các bệnh lý của mẹ...........................................................................................26
3.1.5 Các bệnh lý của bố............................................................................................26
3.1.6 Tiền sử sinh con dị tật.......................................................................................27
3.1.7 Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của mẹ..........................27
3.1.8 Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp của mẹ.............27
3.1.9 Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với tuổi của bố...........................27

3.1.10 Mối tương quan giữa nguy cơ dị tật của thai với nghề nghiệp của bố............28
3.2 Hiệu quả của Doube – test.......................................................................................28
2.2.1 Kết quả Double test...........................................................................................28
2.2.2 Kết quả sau chọc ối...........................................................................................29
2.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A với Double test nguy cơ cao..................29
2.2.4 Mối liên quan giữa nồng độ bHCG với Double test nguy cơ cao.....................30
2.2.5 So sánh giá trị dự báo của Double test với Triple test......................................30
2.2.6 So sánh giá trị giữa làm Double test đơn thuần với Double test kết hợp khoảng
sáng sau gáy...............................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................34



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi con người hình thành đều nhận được 50% vật chất đi truyền của
bố, 50% vật chất di truyền từ mẹ. Trong quá trình hình thành và phát triển cá
thể có rất nhiều yếu tố dẫn tới các bệnh và tật di truyền ở mức độ nhiễm sắc
thể hoặc gen
Ngày nay, với những tiến bộ khoa học trong phát hiện, chẩn đoán và
điều trị người ta đã phát hiện được nhiều nguyên nhân, cơ chế của nhiều
bệnh, tật di truyền, và tìm ra phương hướng, biện pháp phòng và điều trị
bệnh di truyền có hiệu quả
Sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và tư vấn di truyền là các biện pháp
phòng và điều trị bệnh di truyền tốt nhất.
Vậy sàng lọc trước sinh và chẩn đoán trước sinh là gì?
Sàng lọc trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp

dụng, có độ chính xác tương đối cao đối với bà mẹ và thai nhi để phát hiện
các thai nhi này có nguy cơ mắc bệnh không.
Chẩn đoán trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu
được tiến hành trong thời gian mang thai để chẩn đoán xác định các trường
hợp nghi ngờ mắc bệnh, có nguy cơ cao mắc bệnh thông qua việc sàng lọc.
Các biện pháp thăm dò này là các biện pháp xâm lấn(chọc ối, sinh thiết gai
rau ) với độ chính xác rất cao tuy nhiên phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi
ro cho thai phụ như rỉ ối, sẩy thai…
Mục đính của sàng lọc và chẩn đoán trước sinh không gì khác ngoài
để phát hiện và can thiệp điều trị sớm các bệnh, tật, các rối loạn chuyển hóa,
di truyền ngay trong giai đoạn bào thai giúp trẻ sinh ra bình thường và tránh


2

được những hậu quả nặng nề về thể chất và trí tuệ, giảm số người tàn tật,
thiểu năng trong cộng đồng, góp phần nâng cao chất lượng dân số .
Hiện nay, ở nước ta, có hai hệ thống sàng lọc trước sinh:
- Kết hợp sàng lọc thông qua huyết thanh mẹ (double test, triple test) và
siêu âm
- Sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT-noninvasive prenatal
testing) thực hiện trên vật liệu di truyền với mức độ chính xác rất cao
Sàng lọc thông qua huyết thanh mẹ là một phương pháp không xâm
lấn, dễ làm, phổ biến trong cộng đồng, giá thành rẻ, tuy nhiên, ở nước ta
hiện nay còn ít nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi làm đề tài này
với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá thực trạng làm Double test tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Đánh giá giá trị của Double test.

3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 Một số khái niệm sàng lọc trước sinh
1.1.1 Các test sàng lọc trước sinh qua huyết thanh mẹ
1.1.1.1

Double – test

Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của
thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ ở quý 1 thai kỳ.
Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ.
1.1.1.2

Triple – test

Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của
thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ ở quý 2 thai kỳ.
Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin), uE3(estriol) và
AFP (alpha feto protein ) trong huyết thanh mẹ.
1.1.1.3

Các test sàng lọc khác

1.1.2 Các bệnh lý sàng lọc qua Double – test
1.1.2.1

Hội chứng Down:

Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng rối loạn NST ở trẻ sơ
sinh sống.
Năm 1846 Seguin lần đầu mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với tên
gọi “Furfurraceous Idiocy”. Năm 1866 John Langdom Down đã mô tả một
số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng: mặt


4

tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở bàn tay và
giảm trương lực cơ…
Năm 1859, Lejeune và cộn sự đã phát hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng
Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21.
-Tần số:
Hội chứng Down gặp khoảng 1/700-1/800 trẻ sơ sinh còn sống. Tần sow này
không có sự khác biệt giữa các chủng tộc và giữa các tầng lớp xã hội trên thế
giới.
- Tỉ lệ giới tính: 3 nam:2 nữ.
-Triệu chứng lâm sàng:
Hội chứng Down có những biểu hiện điển hình rất dễ nhận biết:
Đầu nhỏ ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp,
vòm cung cao, lưỡi to và dày, hay nứt nẻ, thường thè ra ngòa làm cho miệng
không đóng kín (nửa mở).
Tai nhỏ , có khi biến dạng, vị trí thấp
Cổ ngắn, gáy phẳng, rộng
Bàn tay rộng, các ngón ngắn.

5

Hình 1: Karyotype của bệnh nhân Down: 47, XX, + 21 (phương pháp
nhuộm băng G)
Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bính khoảng 30-50. Giảm trương lực
cơ và nhão dây chằng gây chậm phát triển vận động.
Nếp vân da bàn tay: nếp ngang duy nhất ở long bàn tay, có thể gặp ở một
hoặc cả hai bàn tay. Chục ba trục ở vị trí cao thường gặp ở vị trí t. Tần số
hoa vân ở mô út tăng gặp với tỉ lệ 20%- 40%
Thường gặp là dị tật tim chiếm 50%, tần số được xếp theo thứ tự là: thông
liên thất, thông lien nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: chủ yếu là
hẹp tá tràng, không có hậu môn và phình đại tràng (Megacolon)


6

Hình 2: Vị trí các gene trên NST 21 liên quan đến bệnh Down
Người ta cũng đã xác định vị trí các gene trên NST 21 liên quan đến hội
chứng Down: SOD-1; Gart; ets-2; alpha-A-crystalline; pfkl.
- về mặt di truyền tế bào học, có khoảng 92% là thể ba nhiễm 21 thuần:
47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21.
- Thể ba nhiễm 21 này xẩy ra do rối loạn sự phân ly cặp NST 21 trong
quá trình tạo giao tử, karyotyp của bố mẹ là bình thường. Khoảng 1%
những trường hợp ngường ta có thể quan sát thấy thể khảm với dòng
thể ba nhiễm 21 rất ít ở một trong hai bố mẹ hoặc rối loạn cấu trúc của
NST khác (không liên quan đến NST 21) trong bộ NST.
- Khoảng 2-3% là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46
NST, và một dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST số 21:46, XX/47,
XX,+21 hoặc 46,XY?47+21 hoặc thể khảm xẩy ra do phân ly cặp NSt
21 trong quá trình phân cắt hợp tử. Kết quả tạo nên dòng tế bào thể

tam nhiễm 21 bên cạnh dòng tế báo bình thường, dòng tế bào
monosomi 21 bị loại bỏ.


7

- Khoảng 4-5% trường hợp là thể chuyển đoạn, trẻ mắc hội chứng
Down thể này có 46 NST với 2 NST số 21 và NST số 21 thứ 3 được
chuyển đoạn với NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST số
13, 14 hoặc 15 thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G). Về triệu
chứng lâm sàng, không khác so với bệnh Down thể ba nhiễm đơn
thuần, nhưng là bệnh có tính chất gia đình. Bố mẹ của những đứa trẻ
mắc Hội chứng Down chuyển đoạn có thể là những người bình
thường nhưng mang NST chuyển đoạn cân bằng giữa NST 21 với các
NSt số 13, 14, 15 (nhóm D) hoặc NST 21, 22( nhóm G).
- Tiên lượng: Người bị hội chứng Down thường chết sớm do tật của tim
hoặc tật của tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với
bệnh bạch cầu. Trước đây khoảng 50% chết trong 5 năm đầu, một số
sống sót đến tuổi trưởng thành. Hiện nay do điều kiện xã hội, sự chăm
sóc y tế được cải thiện nên bệnh nhân Down sống đến giai đoạn
trưởng thành nhiều hơn, nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân nữ sinh
con. Nam mắc hội chứng Down bị vô sinh.
- Nguyên nhân:
Bên cạnh các nguyên nhân do tác động củ các tác nhân trong môi
trường, tuổi mẹ có vai trò quan trọng: tỷ lệ con mắc hội chứng Down
tăng nhanh theo tuổi mẹ:
Mẹ 20-29 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/2000.
Mẹ 30-34 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/1200.
Mẹ 35-39 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/300.

8

Mẹ 40-44 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/100.
Mẹ trên 45 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/50.
Số phụ nữ quá trẻ sinh con bị Down cũng nhiều hơn so với phụ nữ ở
độ tuổi 20-29. Tuổi bố cao cũng ảnh hưởng đến tần số sinh con bị
Down.
- Chẩn đoán trước sinh với bệnh Down:
Hội chứng Down đến nay vẫn không có khả năng chữa được. Vì vậy,
chẩn đoán trước sinh là nhằm hạn chế sinh ra những em bé mắc hội
chứng Down.
Đối tượng cần chẩn đoán trước sinh :
Tuổi của các cặp vợ chồng nhất là tuổi của vợ (>35 tuổi).
Các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp và đẻ con dị tật, đặc biệt
là đẻ con mắc hội chứng Down.
Vợ hay chồng là những người mang NST chuyển đoạn cân bằng
Vợ hoặc chồng có tiếp xúc với tác nhân gây đột biến, các chất phóng
xạ, hóa chất….
Tùy theo mức độ nguy cơ ta có thể sàng lọc thông qua:
Double test, triple test kết hợp với siêu âm thai
Chọc dò dịch ối lấy tế bào phân tích NST
Sinh thiết tua rau…


9

1.1.2.2

Hội chứng Patau

Hội chứng thể tam nhiễm 18 được mô tả lần đầu năm 1960 bởi Edwards và
cộng sự.
Tần số chung của thể tam nhiễm 18 là 1/4000-1/8000 trẻ sinh
Tỷ lệ giới 3 nữ: 1 nam
Trẻ sinh ra có hội chứng Edwards thường nhẹ cân, đẻ non, trán hẹp, sọ dài
và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp ít quăn và nhọn lên như tai chồn, miệng
bé hàm nhỏ và lùi ra sau.
Bàn tay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào long bàn tay, bàn tay nắm lại, ngón
trỏ chum lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo.
Nếp vân da rất đặc biệt: tần số vân cung cao ở đầu ngón tay, thường có vết
ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí t’ hoặc t”.
Dị tật kèm theo: dị tật tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn.
Di truyền tế bào: 80% thể ba nhiễm thuần, 10% thể khảm và 10% thể
chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép.
Tiên lượng thường rất xấu: chết ngay sau sinh hoặc sống trung bình 10 tuần.


10

Hình 3: Hội chứng Down
Có thể phòng bệnh thông qua các xét nghiệm sàng lọc: Double test, triple
test phối hợp với siêu âm hình thái, NIPT test, chọc ối, sinh thiết tế bào tua
rau, tùy vào từng nguy cơ.
1.1.2.3

Hội chứng Edwards

Hội chứng thể ba nhiễm 13 được Patau và cộng sự mô tả năm 1960.
Tần số chung của thể ba nhiễm là: 1/5000- 1/10000 trẻ sơ sinh.

Gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Trẻ sinh ra có hội chứng Patau thường có đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không
có nhãn cầu, tai ở vị trí thấp và biến dạng. Thường bị điếc, sứt môi hai bên,


11

có thể nứt khẩu cái. Đôi khi bàn chân vẹo, có sáu ngón ở bàn tay hoặc bàn
chân.
Tâm thần vận động kém phát triển.

Hình 4: Hội chứng Edwards
Dị tật kèm theo: dị tật tim, ống tiêu hóa.
Di truyền tế bào: 80% thể tam nhiễm thuần, 20% thể khảm, thể chuyển đoạn.
Tiên lượng rất xấu, 80% trẻ thể tam nhiễm 113 chết trong năm đầu, thể khảm
biểu hiện có thể nhẹ hơn và sống lâu hơn.
Nguy cơ mắc bệnh thường tăng dần theo tuổi mẹ.
Có thể phòng bệnh thông qua các xét nghiệm sàng lọc: Double test, triple
test phối hợp với siêu âm hình thái, NIPT test, chọc ối, sinh thiết tế bào tua
rau, tùy vào từng nguy cơ.


12

1.1.3 Chẩn đoán trước sinh
1.1.3.1

Khái niệm chẩn đoán trước sinh

1.1.3.2

Các kĩ thuật chẩn đoán trước sinh xâm lấn

1.1.3.3

Các kĩ thuật chẩn đoán trước sinh không xâm lấn
Double test:

Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của
thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ
Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin) và PAPP-A
(pregnancy associated plasma protein A) trong huyết thanh mẹ kết hợp với
tuổi mẹ và độ mờ da gáy (fetal nuchal translucency) khi siêu âm hình thái
thai nhi từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Đây là một xét nghiệm nhằm đánh
giá nguy cơ sớm của thai nhi đối với trisomies 21, 18, và 13 trong khoảng
tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Tỉ lệ tương đối gặp trisomies 18:
trisomies 21 là 1:3, trisomies 13: trisomies 21 là 1:7.
Tất cả 3 loại bất thường nhiễm sắc thể 18, 13, 21 đều liên quan với việc tăng
tuổi mẹ (1), tăng khoảng sáng sau gáy thai nhi và giảm nồng độ PAPP-A.
Riêng đối với trisomies 21 bHCG tăng trong khi ở trisomies 18 và 13 bHCG
giảm.
Sàng lọc trước sinh phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể đã trở thành
một xét nghiệm không thể thiếu trong thực hành sản khoa ở nhiều nước,
sàng lọc này được dùng để phát hiện trisomies 21 ở những tháng đầu, trong
số các dấu hiệu sinh hóa được nghiên cứu chỉ có bHCG và PAPP-A được
chứng minh là có giá trị trong sàng lọc.


13

Mục tiêu của Double test là xác định phụ nữ có nguy cơ có con có hội chứng
Down, Edwards hay Patau không ?
Các xét nghiệm thường được sử dụng nhất để chẩn đoán di truyền là chọc ối,
nhưng tỷ lệ sẩy thai tự phát liên quan đến chọc ối là 1/200 (2). Bởi vậy
Double test đã trở thành bước sàng lọc không xâm lấn đầu tiên quan trọng
trong việc phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh.
Các nghiên cứu với Double test đã chỉ ra là xét nghiệm này giúp xác định
90% số phụ nữ có nguy cơ với hội chứng Down, 94% của tất cả các khếm
khuyết lớn ở nhiễm sắc thể như là : Hội chứng Patau, hội chứng Edwards,
hội chứng Turner và 60% các khuyết tật khác về nhiễm sắc thể như là :
chuyển đoạn không cân xứng và các bất thường số lượng nhiễm sắc thể khác
ngoài Turners.(3)
Một số ưu điểm của sàng lọc trước sinh ở ba tháng đầu so với sàng lọc trước
sinh ở ba tháng giữa đó là lợi ích của việc chẩn đoán sớm hơn, tỷ lệ phát
hiện cao hơn cho thai nhi bị hội chứng Down khoảng 90% [4]hoặc thậm chí
cao hơn, so với 80% của sàng lọc ở ba tháng giữa [5, 6] và 70% đối với các
kiểm tra sàng lọc cũ. Nó có thể phát hiện một số dị tật bẩm sinh về cấu trúc
nhiễm sắc thể.
Sàng lọc huyết thanh mẹ có một số hạn chế là phát hiện khiếm khuyết ống
thần kinh sẽ yêu cầu hoặc là một thử nghiệm AFP riêng biệt sau 15 tuần
hoặc phát hiện qua siêu âm hình thái thai nhi ở 18-22 tuần. Một nhược điểm
nữa là việc sàng lọc sớm ưu tiên xác định những bất thường nhiễm sắc thể
của thai nhưng khoảng 30% thai bất thường nhiễm sắc thể sẽ chết trong
khoảng 12 tuần tuổi [1]. Do đó, phụ nữ không cần thiết buộc phải quyết định
chấm dứt thai kỳ và việc làm Double test chỉ là một xét nghiệm sàng lọc
cung cấp một nguy cơ đối với các rối loạn di truyền, nhưng không phải là
chẩn đoán.

14

Kết hợp siêu âm và Double test:
Sàng lọc ba tháng đầu tiên được thực hiện từ 10 đến 14 tuần tuổi thai. Hai
hóa chất được quan tâm đó là nồng độ PAPP-A và free β-hCG trong huyết
thanh mẹ. Giảm mức độ PAPP-A trước tuần thứ 14 của thai kỳ có liên quan
với tăng nguy cơ hội chứng Down và trisomy 18. Trong khi tăng nồng độ
hCG có liên quan với tăng nguy cơ hội chứng Down. Kết hợp với siêu âm đo
độ mờ da gáy ở thời điểm 10 tuần đến 13 tuần 6 ngày của thai kì, phần lớn
các thai nhi có hội chứng Down đều có sự gia tăng độ mờ da gáy so vời các
thai bình thường ở tuổi thai tương tự trong thời điểm này.
Một số protein lưu thông lưu thông trong máu mẹ thời kì mang thai đã được
tìm thấy. Nhiều trong số những protein được tạo ra hoặc bị biến đổi bởi nhau
thai. Sự khác biệt về mức độ của một số protein đã được quan sát thấy ở
những bệnh nhân mang một thai nhi bị hội chứng Down và một số bất
thường nhiễm sắc thể khác. Việc phát hiện ra những khác biệt nhỏ trong mức
protein tạo nên cơ sở cho việc sử dụng chúng để làm sàng lọc. Đây được gọi
là các marker sinh hóa. Một số các marker sinh hóa có liên quan với hội
chứng Down của thai nhi cũng như các bất thường NST khác. Các nồng độ
của các protein này thay đổi trong quá trình mang thai, chính vì vậy ta cần
phải xác định chính xác tuổi thai. Ngoài ra, hiệu quả của các protein này
thay đổi theo tuổi thai. Ví dụ, protein này có nồng độ khác nhau trong 3
tháng giữa thai kì nhưng không có sự khác biệt giữa ba tháng đầu, trong khi
protein khác có nồng độ khác nhau trong ba tháng đầu nhưng ba tháng giữa
không khác nhau.
PAPP-A:
- PAPP-A là một trong hai dấu hiệu huyết thanh mẹ hiện đang được sử dụng
để sàng lọc từ 10 đến 14 tuần.Nó được sản xuất bởi các hợp bào lá nuôi nhau

15

thai và màng rụng. Nó làm tăng sinh khả dụng của insulin như yếu tố tăng
trưởng, do đó hòa giải thành lá nuôi phôi xâm lấn và điều chỉnh glucose và
axit amin vận chuyển trong nhau thai. PAPP-A cũng xuất hiện trong các tế
bào hạt của buồng trứng, và trong các mô không sinh sản, chẳng hạn như
nguyên bào sợi, nguyên bào xương và tế bào cơ trơn mạch máu.
-PAPP-A là một glycoprotein được tìm thấy bởi Lin et al. [8] trong huyết
tương của người phụ nữ mang thai. Các protein được tiết ra như một phức
hợp. Mỗi tiểu đơn vị có nguồn gốc từ prepro PAPP-A có chứa 1627 protein
tự do [9 - 11] ghép thành một PAPP-A hoàn chỉnh có 1547 axit amino và 14
gốc N-glycosyl hóa [9, 10]. Trong huyết tương, PAPP-A lưu thông, hoặc như
là một dạng tự do hoặc như là một phức hợp có trong bạch cầu ái toan. Các
gen quy định PAPP-A nằm trên khoảng nhiễm sắc thể 9q33.1 dài 200 kb của
DNA, và chứa 22 exon [12]
Trong thời gian mang thai, PAPP-A xuất hiện nhiều trong hợp bào lá
nuôi. Trong thai kỳ bình thường, nồng độ PAPP-A trong tăng tuần hoàn của
mẹ đối với tuổi thai. Nồng độ của nó tăng lên theo cấp số nhân và gấp đôi
sau 3-4 ngày trong ba tháng đầu (Hình 3), sau đó sẽ tiếp tục tăng trong suốt
thời kỳ mang thai cho đến khi sinh.


16

Hình 5: Mối liên quan giữa tăng nồng độ PAPP-A với tuổi thai
Sự gia tăng nhanh chóng nồng độ PAPP-A trong ba tháng đầu nên nó có mối
lien hệ rất chặt chẽ phụ thuộc vào tuổi thai. Do đó thực tế phổ biến là sử
dụng các đơn vị bội của trung vị (MoM) là một biểu thức phụ thuộc vào tuổi
thai của PAPP-A. Thời gian bán hủy của PAPP-A sau khi sinh thường là 53
± 26 h (có nghĩa là cộng SD) [13]. Nồng độ PAPP-A thấp hơn 100 lần và

1.000 lần trong máu thai nhi và trong nước ối, tương ứng, so với máu của
người mẹ [14].
Giảm nồng độ PAPP-A được cho là có liên quan với các chức năng nhau thai
bất thường đó chính là cơ sở cho việc sàng lọc thai nhi hội chứng Down
trong ba tháng đầu [12, 15]. Ở ba tháng đầu tiên nồng độ này trong huyết
thanh mẹ thấp được tìm thấy không chỉ ở trisomy 21, trisomy 18 và trisomy
13, mà còn trong bất thường số lượng NST khác. PAPP-A cũng được cho là
có mối liên hệ với cân nặng khi sinh [16]. Như PAPP-A giảm, nguy cơ trẻ
nhỏ hơn so với tuổi thai tăng. Mức độ PAPP-A trong máu thấp trong thai
ngoài tử cung. Một số biến chứng liên quan với PAPP-A thấp là sinh non,


17

chậm phát triển trong buồng tử cung, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản
giật [17].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm điều tiết insulin giống như giảm yếu tố
tăng trưởng-II do sụt giảm nồng độ PAPP-A huyết thanh có thể là một trong
những nguyên nhân sẩy thai tự nhiên ở những phụ nữ [18]. Sự sụt giảm
PAPP-A trong huyết thanh mẹ không liên quan với bất kỳ thay đổi nào trong
tổng hợp protein nhau thai, và sự giải mã PAPP-A mRNA không giảm trong
nhau thai hội chứng Down. Hơn nữa, sự tương quan giữa PAPP-A trong
huyết thanh và PAPP-A trong mô là không cân xứng trong thai
Down. Những quan sát cho rằng sự sụt giảm PAPP-A trong huyết thanh mẹ
là do biến đổi sau dịch mã và có thể được gây ra do một sự thay đổi cơ chế
tiết trong nhau thai hoặc do sự thay đổi tính ổn định của protein được tiết
ra [19]. PAPP-A được tìm thấy là cao hơn đáng kể trong thời kỳ mang thai
sinh đôi. Trung bình giá trị PAPP-A ở song thai cao hơn thai 1 là 1,86 lần.
Tăng PAPP-A không có ý nghĩa trong ba tháng đầu thai kỳ [17].

Beta HCG:
Human chorionic gonadotropin hormone là một glycoprotein hormone
39.500-Da thường được tìm thấy trong máu và nước tiểu chỉ trong thời gian
mang thai. Năm 1987, Bogart và cộng sự [20] đã báo cáo nồng độ cao của
hCG trong huyết thanh mẹ trong mang thai hội chứng Down, và kể từ đó
hCG đã được giới thiệu trong hầu hết các chương trình tầm soát. Đối với
việc bắt đầu và duy trì thai kỳ, hCG trung gian phức hợp nhau thai, tử cung
và chức năng của thai nhi. Một số trong số này bao gồm sự phát triển của
các hợp bào lá nuôi, tăng trưởng và phân bào biệt hóa của nội mạc tử cung,


18

ức chế cục bộ hệ thống miễn dịch của người mẹ, điều chỉnh hình thái tử
cung và biểu hiện gen và điều phối phức tạp dẫn truyền tín hiệu giữa nội
mạc tử cung [21].
-Cấu tạo:
Human chorionic gonadotropin hormone (bHCG) là một glycoprotein bao
gồm hai tiểu đơn vị α và β lien kết với nhau và được sản xuất bởi các hợp
bào nuôi của nhau thai. hCG có một tiểu đơn vị β duy nhất chứa 145 axit
amin liên kết bởi sáu cầu disulfide và một tiểu đơn vị α, trong đó có 92 axit
amin liên kết bởi 5 cầu disulfide, tiểu đơn vị α giống như tiểu đơn vị α của
LH, FSH, và TSH. Các tiểu đơn vị β-là duy nhất, và phân biệt hCG với
hormon glycoprotein khác [22]. Beta HCG tự do được sản xuất từ ba nguồn:
do tế nào lá nuôi sản xuất, do sự phân ly của hCG thành α- hCG tự do và βhCG tự do, và do enzyme của đại thực bào hoặc bạch cầu trung tính phân cắt
phân tử hCG [23]. β-hCG tự do lưu hành trong huyết thanh mẹ tương ứng
với chỉ khoảng 0,3-4% tổng hCG [23].


19

Tổng lượng beta HCG

Tuần tuổi thai

Hình 6: Nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ
Nồng độ hCG trong huyết thanh đạt đỉnh ở 8-10 tuần và sau đó thì giảm rất
chậm ở 18-20 tuần (hình 6) và sau đó không đổi cho đến khi sinh. Một
nghiên cứu sinh học phân tử đã chứng minh rằng trong trisomy 21 trong tế
bào lá nuôi phôi đã có một sự gia tăng đáng kể β-hCG mRNA và một sự gia
tăng nhỏ α-hCG mRNA, cho thấy rằng một trong những nguyên nhân của
mức độ hCG cao trong huyết thanh người mẹ là tăng sản xuất lượng hCG
bài tiết bởi nhau thai [24].
Triple test
Là phương pháp sàng lọc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể của
thai nhi thông qua lấy huyết thanh mẹ ở quý 2 thai kỳ.


20

Đây là phương pháp sàng lọc không xâm lấn, phương pháp này đánh giá
lượng bHCG tự do (free β-human chorionic gonadotrophin), uE3(estriol) và
AFP (alpha feto protein ) trong huyết thanh mẹ.
Sàng lọc huyết thanh mẹ đối với các khuyết tật ống thần kinh và thể dị bội ở
bào thai trong ba tháng giữa đã được đưa vào thực tế sản khoa trong khoảng
20 năm qua
Trong những năm 1980, chương trình sàng lọc huyết thanh mẹ trở nên phổ
biến để xác định thai có nguy cơ dị tật ống thần kinh và thai vô sọ; 75-90%
của dị tật ống thần kinh (ONTDs) và ≥95% của thai vô sọ có thể được phát
hiện vì nồng độ cao alphafetoprotein huyết thanh mẹ

Thời gian tối ưu cho sàng lọc là tuổi thai 16-18 tuần, nhưng có thể kiểm tra
được thực hiện từ 15 đến 20 tuần.
NIPT test
Phương pháp chẩn đoán trước sinh không xâm lấn ( Non invasive prenatal
test) sử dụng mẫu máu phân biệt kiểu gen của người mẹ và thai nhi với kết
quả có độ chính xác cao ngay cả khi hàm lượng DNA tự do của thai
nhi trong máu mẹ ở mức thấp.
Phương pháp sàng lọc này áp dụng trên những bà mẹ mang thai 10 tuần tuổi
hoặc thai kỳ lớn hơn với những trường hợp mang thai có một trong các yếu
tố sau:
- Tuổi mang thai muộn ( >35 tuổi)
- Sàng lọc huyết thanh dương tính
- Siêu âm có bất thường
- Có tiền sử sinh con có ba nhiễm sắc thể 21, 18, 13 hoặc đột biến lệch bội
nhiễm sắc thể giới tính.


21

Ứng dụng:
- Phát hiện những bất thường số lượng nhiễm sắc thể như: thể tam bội NST
21 (hội chứng DOWN), thể tam bội NST 18 (Hội chứng EDWARDS), thể
tam bội NST 13 (Hội chứng PATAU)
- Chẩn đoán bất thường số lượng nhiễm sắc thể giới tính mà không cần đầu
tư thêm chi phí như: Monosomy X ( Hội chứng Turner, MX), thể tam nhiễm
X (trisomy X), XXY ( Hội chứng Klinefelter),....
Xét nghiệm di truyền trước khi sinh không xâm lấn (NIPT) là một bước tiến
trong việc phát hiện bất thường số lượng nhiễm sắc thể mà phân tích DNA
của thai nhi không có tế bào trong máu của một người phụ nữ mang thai. Kể
từ khi được giới thiệu đến thực hành lâm sàng tại Hồng Kông vào năm 2011,

NIPT đã nhanh chóng lan rộng trên toàn cầu.


22

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà
Nội
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016
2.1.3 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân đến làm Double test tại Trung tâm sàng lọc trước sinh và
chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Các đối tượng này gồm 2 nhóm bệnh nhân:
- Nhóm bệnh nhân hồi cứu thu thập qua hồ sơ được lưu trữ tại phòng
lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bao gồm các bệnh nhân
làm test tại Trung tâm sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh
viện Phụ sản Hà Nội từ 1/2015 đến 9/2015.
- Nhóm bệnh nhân tiến gồm các bệnh nhân đến làm test tại Trung tâm
sàng lọc trước sinh và chẩn đoán sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
10/2015 đến 6/2016.


23

2.2

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết
hợp với nghiên cứu hồi cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện
Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân đến sàng lọc Double test
2.2.3 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu hồi cứu
• Thu thập làm Double test tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội từ 1/2015 đến 9/2015.
• Thu thập thông tin bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, thời gian từ 9/2015 đến
6/2016.
Hỏi bệnh, khai thác tiền sử vợ,
chồng, tiền sử sinh con dị tật và
tiến hành làm Double test

Double test nguy cơ thấp

Double test nguy cơ cao

Theo dõi thai định kì kết hợp siêu
âm

Tư vấn chọc ối làm Karyotyp thai

Hình 7: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu