Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của chế phẩm FAMILY GIẢM mỡ máu BÌNH AN lên hội chứng RLLPM nguyên phát thể đàm thấp

BỘ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
BẰNG NẸP VÍT KHÓA TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA NÔNG NGHIỆP

Nhóm nghiên cứu: BS.CKII. Nguyễn Tiến Văn
ThS.BS. Nguyễn Mạnh Tiến
BS. Đoàn Văn Toàn

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.GIẢI PHẪU XƯƠNG CÁNH TAY VÀ KHỚP VAI...............................3
1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay...................................................3
1.1.2. Giải phẫu khớp vai............................................................................6
1.2. SINH LÝ LIỀN XƯƠNG......................................................................10
1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)......................................................10
1.2.2. Giai đoạn tạo can xương.................................................................11
1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can.....................................................12
1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương................................................12
1.2.5. Quá trình liền xương xốp................................................................13
1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QÚA TRÌNH LIỀN XƯƠNG.....14

1.3.1. Các yêu tố toàn thân.......................................................................14
1.3.2. Các yếu tố tại chỗ...........................................................................14
1.4. PHÂN LOẠI GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY.......................16
1.4.1. Phân loại theo Neer.........................................................................16
1.4.2. Phân loại theo AO...........................................................................17
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG..................................18
1.6. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................18
1.6.1. Triệu trứng lâm sàng:......................................................................18
1.6.2. Triệu trứng cận lâm sàng................................................................19
1.7. ĐIỀU TRỊ..........................................................................................20
1.7.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................20
1.7.2. Điều trị phẫu thuật..........................................................................21
1.8. BIẾN CHỨNG......................................................................................28
1.8.1. Chậm liền xương............................................................................28
1.8.2. Khớp giả.........................................................................................29


1.8.3. Can lệch..........................................................................................29
1.8.4. Bong, gãy nẹp vít:...........................................................................29
1.8.5. Nhiễm trùng....................................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................30
2.2.1. Các bước tiến hành.........................................................................31
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:.................................................................31
2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................36
2.2.4. Phân loại kết quả.............................................................................41
2.2.5. Xử lý số liệu...................................................................................42
2.2.6.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43

3.1. ĐỘ TUỔI VÀ GIỚI TÍNH....................................................................43
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................43
3.1.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương..............................................44
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU...........................................44
3.2.1. Bên tổn thương...............................................................................44
3.2.2. Tổn thương phối hợp......................................................................45
3.2.3. Phân loại độ gãy theo tiêu chuẩn Neer C.S 1970...........................46
3.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................................................46
3.3.1. Thời gian từ lúc gãy xương đến lúc phẫu thuật..............................46
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................48
3.4.1. Kết quả sớm ngay sau phẫu thuật...................................................48
3.4.2. Đánh giá kết quả xa khi khám lại sau mổ 3, 6 ,9 tháng và 1 năm. .49
3.4.3. Kết quả chung.................................................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................52
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................................52


4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................52
4.1.2. Nguyên nhân...................................................................................52
4.1.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu.......................................................53
4.2. ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY.......53
4.2.1. Chỉ định điều trị gãy CPT xương cánh tay.....................................53
4.2.2.Thời điểm phẫu thuật.......................................................................54
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ............................................................................55
4.3.1. Kết quả liền vết mổ.........................................................................55
4.3.2. Kết quả liền xương.........................................................................55
4.3.3. Kết quả chung.................................................................................56
KẾT LUẬN.....................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Cách cho điểm theo Neer cải tiến...............................................41

Bảng 3.1.

Phân loại theo tuổi và giới tính ..................................................43

Bảng 3.2.

Nguyên nhân và cơ chế chấn thương .........................................44

Bảng 3.3.

Tỷ lệ tay bị tổn thương................................................................44

Bảng 3.4.

Các tổn thương phối hợp.............................................................45

Bảng 3.5.

Phân loại mức gãy theo tiêu chuẩn Neer C.S.1970.....................46

Bảng 3.6.

Thời điểm phẫu thuật .................................................................46

Bảng 3.7.

Phân độ gãy và phương tiện kết hớp...........................................47

Bảng 3.8.

Sai sót khi bắt vít.........................................................................47

Bảng 3.9.

Diễn biến tại vết mổ....................................................................48

Bảng 3.10. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ.................................................48
Bảng 3.11. Tình trạng seo mổ.......................................................................49
Bảng 3.12. Tình trạng liền xương..................................................................49
Bảng 3.13. Tình trạng đau tại khớp vai.........................................................50
Bảng 3.14. Kết quả phục hồi chức năng khớp vai.........................................50
Bảng 3.15. Kết quả chung theo Neer.............................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Hình ảnh đầu trên xương cánh tay................................................4

Hình1.2:

Hướng lực gây ra bởi các cơ bám vào đầu trên xương cánh tay...5

Hình 1.3:

Hình ảnh giải phẫu động mạch vùng nách- cánh tay....................6

Hình 1.4:

Thiết đồ cắt đứng ngang khớp vai.................................................7

Hình 1.5:

Khớp vai (nhìn phía sau)...............................................................7

Hình 1.6:

Khớp vai (nhìn trước)...................................................................8

Hình1.7:

Can xương - giai đoạn viêm........................................................10

Hình 1.8:

Can xương - giai đoạn tạo can.....................................................11

Hình 1.9:

Can xương - giai đoạn sửa chữa can...........................................12

Hình 1.10: Can xương - giai đoạn sửa chữa xương......................................13
Hình 1.11: Phân loại Neer về gãy di lệch đầu trên xương cánh tay..............17

Hình 1.12: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo AO.........................18
Hình 1.13: Hình ảnh gãy đầu trên xương cánh tay.......................................19
Hình 1.14: Tư thế chụp x-Quang thẳng đứng...............................................20
Hình 1.15: Hình ảnh minh họa kết xương bằng nẹp khóa............................25
Hình 1.16: Hình ảnh nẹp khóa và vít khóa đầu trên xương cánh tay............26
Hình 1.17: A: nẹp vít thường, B: Nẹp khóa..................................................26
Hình1.18:

Dụng cụ khoan dẫn đường..........................................................27

Hình 2.1:

Bộ dụng cụ kết hợp xương, các loại nẹp, vít...............................33

Hình 2.2:

Hình ảnh mô phỏng đường mổ rãnh Delta - Ngực.....................34

Hình 2.3:

Hình ảnh đặt nẹp khóa đầu trên xương cánh tay và đinh kirschner...35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương trong chấn thương là bệnh lý thường gặp trong đa số các tai
nạn, trong đó gãy đầu trên xương cánh tay chiếm tỷ lệ 4-5%[1 [16],[18], [23],
[25] trong tổng số các tai nạn chấn thương có gãy [18],[19].

Gãy đầu trên xương cánh tay được tính từ cổ phẫu thuật, trên chỗ bám
của cơ ngực lớn, nơi mà xương bắt đầu bè rộng.Gãy đầu trên xương cánh tay
là loại gãy đầu thân xương dài ít gặp trên lâm sàng và thường gặp ở người lớn
trong độ tuổi lao động và về hưu. Tuy nhiên gãy đầu trên xương cánh tay
cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi với chấn thương mạnh do tai nạn giao thông,
tai nạn lao động.
Chẩn đoán gãy cổ xương cánh tay thường không khó,chủ yếu dựa vào
lâm sàng và X - quang thường quy. Hiện nay có thể áp dụng thêm các phương
pháp cận lâm sàng kỹ thuật cao như chụp cắt lớp dựng hình 64 dãy nhằm giúp
việc đánh giá ổ gãy và chỉ định phẫu thuật hợp lý hơn.
Trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy đầu trên xương cánh tay như:
Kocher, Bohler, Campell, Neer,AO. Tuy nhiên phân loại của Neer thường
được sử dụng nhất[].
Về điều trị gãy đầu trên xương cánh tay có nhiều phương pháp điều trị.
Với những trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay ở độ I,II theo phân độ
Neer thì có chỉ định không can thiệp phẫu thuật và cố định bằng bột hoặc các
loại nẹp cố định ngoài[38], [40], [41], [54].Với những trường hợp gãy đầu trên
xương cánh tay ở độ III,IV theo phân loại của Neer có chỉ định can thiệp phẫu
thuật.Khi có chỉ định phẫu thuật cần xem xét tới toàn trạng người bệnh, nhu
cầu vận động chi thể của từng bệnh nhân [16], [19], [22], [31], [51].


2

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam hiện nay thì việc phẫu thuật đầu
trên xương cánh tay đã được áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như:
xuyên đinh Kirschner, nẹp vít,nẹp vít khóa…. Mỗi phương pháp đều có
những ưu nhược điểm khác nhau xong nhiều báo cáo gần đây cho thấy việc sử
dụng nẹp khóa trong phẫu thuật gãy đầu trên xương cánh tay đã đem lại tỉ lệ
thành công cao hơn, phục hồi tốt về giải phẫu, cố định xương vững chắc

keercar các trường hợp loãng xương, gãy nhiều mảnh hay gãy phạm khớp...
Hiện nay khoa Ngoại Chấn Thương - bệnh viện ĐK Nông Nghiệp đã
bước đầu sử dụng nẹp khóa để điều trị cho một lượng bệnh nhân gãy kín đầu
trên xương cánh tay và đã thu đươc kết quả nhất định, xong chưa có công
trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Xuất
phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khóa tại bệnh
viện Đa Khoa Nông Nghiệp” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng
nẹp vít khóa tại bện viện ĐKNN.
2. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1.GIẢI PHẪU XƯƠNG CÁNH TAY VÀ KHỚP VAI

1.1.1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay[11]
Đầu trên xương cánh tay có cấu trúc thích hợp cho phép khớp vai có
biên độ vận động lớn.Đầu trên XCT có: Chỏm, cổ giải phẫu, mấu động lớn,
mấu động bé và cổ phẫu thuật.
- Chỏm xương cánh tay: Có hình dạng gần giống với 1/3 khối cầu ngẩng
lên trên, đường kính khoảng 46mm (37-57mm).
- Cổ giải phẫu (colum anatomicum): Là chỗ tiếp giáp giữa chỏm xương
và đầu xương.
- Mấu động lớn (tuberculum majus): Là bám tận của cơ trên gai , dưới

gai cơ tròn bé. Mấu động lớn nằm ngay dưới mỏm cùng vai trong tư thế tay
để thõng. Mấu độnglớn có thể bị gãy dưới tác động lực chấn thương trực tiếp
hoặc co rút đột ngột của các cơ bám tận.
- Mấu động bé (tuberculum minus): là bám tận của cơ dưới vai, nằm
trong mấu động lớn [10].
- Cổ phẫu thuật (comlum chiruginum): Là nơi tiếp nối giữa chỏm , các
mấu động lớn với thân xương. Cổ phẫu thuật là điểm uốn giữa thân xương
cánh tay và chỏm nên nó là điểm yếu dễ gãy, đặc biệt ở người cao tuổi đay là
vị trí xuất hiện thưa xương - loãng xương sớm.
Trục của chỏm và cổ phẫu thuật với trục của thân xương cánh tay hợp
với nhau một góc 1300 [10].


4

Hình 1.1: Hình ảnh đầu trên xương cánh tay[11]
Các cơ vùng cổ xương cánh tay và khớp vai : Mấu động lớn là nơi bám
tận của cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ ngực bé. Cơ dưới vai bám tận ở mấu
động bé ngăn cách với mấu động lớn bởi rãnh nhị đầu, rãnh này có gân cơ nhị
đầu.Sự di lệch của ổ gãy cổ xương cánh tay liên quan đến sự co kéo của các
cơ chóp xoay, điều này giúp cho phẫu thuật viên biết được cơ chế di lệch cũng
như lựa chọn phương pháp phẫu thuật.


5

Hình1.2: Hướng lực gây ra bởi các cơ bám vào đầu trên xương cánh tay[11]
Lớp ngoài cùng mặt trước xương cánh tay được che phủ bới cơ ngực lớn
và 1 phần cơ Delta. Hai khối cơ này tạo nên 1 rãnh nằm ở bờ trong cơ Delta gọi
là rãnh Delta - Ngực. Trong rãnh Delta ngực là tĩnh mạch nền, sâu hơn phía

trong là bó mạch thần kinh cánh tay. Đây cũng là đường phẫu thuật thường
được sủ dụng trong các phẫu thuật về khớp vai và cổ xương cánh tay vì nó bóc
tách và bộc lộ các thành phần dễ dàng và đường vào cổ xương cánh tay rất phù
hợp để xử trí thương tổn. Ngoài ra cũng có một số đường mổ khác để vào cổ
xương cánh tay như đường vào thẳng cơ Delta, đường vào phía sau… xong đều
có những ưu nhược điểm khác nhau và có chỉ định hạn chế hơn.
+ Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay:
Bao gồm: Động mạch mũ cánh tay trước xuất phát từ động mạch nách
tại bờ dưới của cơ dưới vai, chạy vòng quanh cổ xương cánh tay và còn có
nhánh nối với động mạnh mũ cánh tay sau, chúng đi cùng thần kinh nách.
Nhánh của động mạch mũ cánh tay trước đi ngay phía ngoài rãnh nhị đầu và
là nguồn nuôi chủ yếu cho chỏm xương cánh tay, phân nhánh nuôi dưỡng vào
chỏm xương cánh tay ngay dưới bề mặt khớp.Vì vậy khi bóc tác phần mềm


6

rộng khi kết xương có thể gây tổn thương đến động mạch này và gây hoại tử
chỏm vô khuẩn.
+ Thần kinh chi phối vùng đầu trên xương cánh tay
Chi phối thần kinh cho khớp vai xuất phát từ rễ C5 -T11 của đám rối
thần kinh cánh tay vì vậy khi gãy cổ xương cánh tay có di lệch thì thần kinh
nách rất dễ bị tổn thương.

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu động mạch vùng nách- cánh tay[11]
1.1.2. Giải phẫu khớp vai
Khớp vai còn được gọi là khớp ổ chảo - cánh tay.Đây là một khớp chỏm
có củ động linh hoạt và rộng rãi.
Diện khớp gồm có:
- Chỏm xương cánh tay chiếm 1/3 khối cầu, ngẩng lên trên và vào trong.

- Ổ chảo xương vai (hõm khớp) so với chỏm xương cánh tay thì nông vàbé.
- Sụn viền: do đặc điểm trên nên cần có sụn viền dính vào xung quanh
hõm khớp để tăng diện tiếp khớp, tuy vậy hõm khớp vẫn còn nông và bé nên
có cần có vòm cùng vai đòn để giữ cho chỏm khỏi trật ra ngoài.


7

1. Chỏm xương cánh tay
2. Gân cơ trên gai
3. Bao khớp
4. Sụn viền
5. Ổ chảo xương vai
6. Sụn bọc

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng ngang khớp vai
+ Bao khớp: là một bao sợi chắc bọc xung quanh khớp, ở trên dính vào
xung quanh ổ chảo xương bả vai, ở dưới dính vào đầu trên xương cánh tay
(nửa trên bám vào cổ khớp, nửa dưới bám vào cổ tiếp). Bao khớp rộng, lỏng
lẻo nên cần có thêm các thành phần khác tới tăng cường trợ lực: phía sau Có
các gân cơ khu vai sau; trên có vòm cùng quạ, phía trước mỏng có các dây
chằng khớp bám, nhưng vẫn là điểm yếu của khớp.

1. Cơ trên gai
2. Cơ dưới gai
3. Cơ tròn bé
4. Bao khớp

Hình 1.5: Khớp vai (nhìn phía sau)
- Dây chằng gồm có:

8

Dây chằng quạ cánh tay: Từ mỏm quạ xương vai chạy xuống chia làm
hai chẽ để bám vào củ lớn củ bé xương cánh tay.
Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây:
• Dây chằng trên: đi từ trên hõm khớp đến bám vào phía trên mấu độngbé.
• Dây chằng giữa: đi từ trên hõm khớp tới nền mấu động bé.
• Dây chằng dưới: đi từ trước dưới ổ chảo tới phía dưới cổ tiếp.

1. Bó trên dây chằng ổ chảo cánh tay
2. Dây chằng quạ cánh tay
3. Bó giữa dây chằng ổ chảo cánh tay
4. Đầu dài cơ nhị đầu cánh tay
5. Bó dưới dây chằng ổ chảo cánh tay
6. Bao khớp
Hình 1.6: Khớp vai (nhìn trước)
Ở giữa 2 dây chằng dưới và giữa là điểm yếu của khớp vai vì bao khớp.
Ở đây mỏng nên chỏm xương cánh tay thường bị trật ra Ở đó (sai khớp) và bị
các cơ kéo vào trong gây ra sai khớp theo kiểu trước trong.
- Đầu dài của gân cơ nhị đầu: đi qua ổ khớp trong rãnh gian củ xương
cánh tay để tới bám vào vành trên ổ chảo. Nó có tác dụng quan trọng trong
việc giữ khớp. Đầu này được giữ trong rãnh gian củ nhờ những thớ sợi gọi là
dây chằng ngang cánh tay hay bao gân gian củ.
Tính vững của khớp vai có thể bị giảm nếu các dây chằng cùng gân cơ
nhị đầu bị giãn do trật khớp lặp đi lặp lại.


9

+ Bao hoạt dịch
Là một bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp, tiết ra chất dịch đổ vào
ổ khớp có tác dụng làm cho các diện khớp trượt lên nhau dễ dàng.
Chú ý phần gân cơ nhị đầu chạy ở ngoài bao hoạt dịch có liên quan với
túi thanh mạc của cơ nhị đầu, cơ dưới vai, cơ Delta.Vì có lỗ thông ở bao khớp
nên bao hoạt dịch chạm ngay vào mặt sau của cơ dưới vai.
Liên quan:
Chủ yếu với dây thần kinh mũ chi phối vận động cảm giác cho khu vực,
cơ Delta ôm lấy khớp vai tạo thành u vai.
Nếu trong chấn thương khi không thấy còn u vai (dấu hiệu gù vai hay
nhát rìu) có thể bị sai khớp (khi mất động tác).
Động tác:
Là khớp chỏm điển hình nên động tác rất rộng rãi.
Gấp cánh tay: cơ quạ cánh tay, những sợi trước của cơ delta và cơ ngực
lớn. Đưa ra trước từ 0-1800
Duỗi: Cơ trong lớn, cơ lung rộng và những sợi sau của cơ delta. Đưa ra
sau từ 0 - 500
Dạng: Cơ delta. Từ 0 - 1800
Khép: hoạt động kết hợp của các cơ gấp và các cơ duỗi.
Quay tròn: chuỗi hoạt động kế tiếp nhau của các cơ gấp, duỗi, dạng và khép.
Xoay trong: cơ ngực lớn, cơ lung rộng, cơ tròn lớn và các sợi trước của
cơ delta.
Xoay ngoài: các sợi sau của cơ delta và cơ tròn nhỏ.


10

1.2. SINH LÝ LIỀN XƯƠNG

Khi xương gãy, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá huỷ. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp những mô hoại tử. Tại đây hình
thành khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách (cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn). Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kỳ
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường. Quá trình
liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn [6].
1.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng 3 tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành
những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính
với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động làm tiêu hủy tổ chức hoại tử
và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo một mô liên kết hạt gồm
nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.

Hình1.7: Can xương - giai đoạn viêm [6]


11

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: khối máu tụ ở đây như
là những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, khởi đầu cho quá trình liền xương về sau.
Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó
có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành
những tế bào biệt hóa tạo xương.Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa

dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào
tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và
yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.2.2. Giai đoạn tạo can xương
Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau khi gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức
hạt, qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương thời kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất
mềm và dễ gãy.

Hình 1.8: Can xương - giai đoạn tạo can [6]


12

- Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương
chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được
nối liền với nhau.
1.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan
trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập vận động sớm là một yếu tố thuận lợi
để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền
của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.

Hình 1.9: Can xương - giai đoạn sửa chữa can [6]
1.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù
hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tuỷ
được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa.


13

Hình 1.10: Can xương - giai đoạn sửa chữa xương[6]
1.2.5. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy,
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép hoặc
chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu
thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu.

14

1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QÚA TRÌNH LIỀN XƯƠNG

1.3.1. Các yêu tố toàn thân
- Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Ở người trẻ tuổi quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn người già.
- Bệnh nhân đang mắc các bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân
(lao, xơ gan, đái tháo đường, loét dạ dày - tá tràng) hoặc đang điều trị tia xạ sẽ
làm chậm hoặc cản trở quá trình liền xương.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ
trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương.
- Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: bất thường về gen khiến hệ thống
tạo xương không hoàn chỉnh, vai trò của các hóc môn (calcitonin, hóc môn
cận giáp), các cytokine… cũng ảnh hưởng đến quá trình liền xương
1.3.2. Các yếu tố tại chỗ
Heipler và Herdon (1965) cho rằng ngoài những yếu tố toàn thân có thể
gây chậm liền xương, khớp giả thì những yếu tố như bất động ổ gãy không
vững chắc, việc cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, chèn ép phần mềm, kéo dãn,
gãy nát vụn và nhiễm khuẩn ổ gãy là nguyên nhân chính cản trở quá trình liền
xương, khớp giả [13], [22].
* Kéo dãn: là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền
xương và khớp giả.Trên lâm sàng cũng như trong thực nghiệm kéo dãn cùng
với sự gián đoạn của màng xương sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển của tổ
chức xơ tại ổ gãy.
* Nén ép: ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xương
nhưng nếu nén ép quá mạnh thì gây nên gãy vi thể các bè xương và tạo nên
những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xương. Nếu nén ép thích hợp sẽ làm

15

giảm khoảng dãn cách tối thiểu, tạo ra máu tụ làm tăng hiệu quả bất động ổ
gãy giúp cho liền xương nhanh hơn [13], [22].
* Bất động: bất động không tốt sẽ gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn
thương các mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử ảnh hưởng đến quá trình liền
xương. Cử động sẽ làm tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ ngăn chặn liền
xương làm cho quá trình liền xương lâu hơn. Sụn có thể là do sự phản ứng đối
với áp lực O2 thấp tới tổ chức liên quan thứ phát, tới tổn thương mạch máu
nuôi dưỡng. Cử động tạo ra yếu tố bất lợi đưa cân bằng liền xương về phía tạo
sợi như là khi bị kéo giãn.
* Sang chấn trong phẫu thuật: phẫu thuật không hợp lý làm mất khối
máu tụ nguyên phát - yếu tố tạo liền xương, gây tổn thương thêm mạch máu
nuôi dưỡng xương hay bóc tách màng xương nhiều sẽ làm chậm liền xương.
Sử dụng các phương tiện kết hợp xương không hợp lý, không đảm bảo chất
lượng… sinh dòng điện cản trở ổ gãy liền xương.
* Nhiễm trùng: nhiễm trùng gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng các sản phẩm phân giải protein gây sưng nề, phá huỷ và chít hẹp các
mạch máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và chết xương.
Trong một thống kê được báo cáo tại hội nghị ngoại khoa chấn thương
chỉnh hình Bordeaux, Ficat và Gay R (1957) thấy trong 34 trường hợp khớp
giả thì không rõ nguyên nhân có 5 trường hợp, nắn chỉnh hình không vững có
3 trường hợp, sai sót do kết hợp xương có 26 trường hợp (trong đó có 7
trường hợp do kết hợp xương không vững, 4 trường hợp tiêu xương do sinh
điện, 4 trường hợp nhiễm trùng sau mổ, 3 trường hợp do buộc vòng chỉ thép,
2 trường hợp do giãn cách ổ gãy, 2 trường hợp do phẫu thuật nhiều lần và 4
trường hợp do gãy có nhiều mảnh vụn).

16

* Do phương tiện kết hợp xương (KHX): khi khoan xương và bắt vít, tuỷ
xương bị phá huỷ nhưng chức năng tạo huyết không bị ảnh hưởng, nguy cơ
tắc mạch do giọt mỡ cũng không xẩy ra. Các mao mạch của tuỷ xương bị vỡ
nhiều trong các phẫu thuật KHX nhất là khi đóng đinh nội tuỷ nhưng thích
nghi nhanh chóng, can xương ít bị ảnh hưởng. Qua thực nghiệm Grangon,
Lucman, Maurer cho thấy hệ thống mao mạch màng xương phong phú hơn
hẳn hệ thống mao mạch tuỷ xương nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ
mao mạch tuỷ xương. Các tác giả đều thấy can màng xương phát triển mạnh
và quan trọng. Khi bắt nẹp vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong
(Cal endostal) phát triển mạnh, nhiều khi còn nhanh hơn cả can vỏ xương.
1.4. PHÂN LOẠI GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Hiện nay có 2 hệ thống phân loại chính: Hai hệ thống phân loại gãy cổ
xương cánh tay thường được sử dụng
1.4.1. Phân loại theo Neer (1970) [55]:
Neer chia gãy cổ xương cánh tay thành:
- Gãy không di lệch: Đây là loại gãy mà các mảnh gãy di lệch với nhau
không quá 1cm (hoặc 0.5 cm đối với mấu động lớn) hoặc các mảnh gãy di
lệch gập góc nhỏ hơn 450
- Gãy di lệch: Tác giả chia loại gãy di lệch thành các loại sau:
+ Gãy 2 phần có 1 mảnh di lệch
+ Gãy 3 phần có 2 mảnh di lệch
+ Gãy 4 phần có 4 mảnh di lệch
Phân loại của Neer dựa trên vị trí các mảnh gãy: chỏm xương cánh tay, mấu
động lớn, mấu động bé và thân xương cánh tay. Sự di lệch do sự co kéo của các
gân cơ bám vào các mảnh gãy này. Đây là phân loại hay đượ sử dụng cho lâm
sàng vì nó giúp tiên lượng cũng như dễ lựa chọn hướng điều trị thích hợp.

17

Hình 1.11: Phân loại Neer về gãy di lệch đầu trên xương cánh tay[55]
1.4.2. Phân loại theo AO
Phân loại này thường ít được sử dụng trong lâm sàng hơn sơ với phân
loại của Neer vì dễ nhầm lẫn và khó sử dụng.


18

Hình 1.12: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo AO[55]
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG

Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thương trực
tiếp như: ngã đè lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn
thương khác do máy móc hoặc do ngã cao ….
Ngoài ra còn có gãy do ung thư di căn hoặc u xương, gãy ở trẻ sơ sinh
do tai biến sản khoa.
1.6. CHẨN ĐOÁN

Vùng đầu trên xương cánh tay có nhiều cơ nên triệu chứng lâm sàng
thường không có nhiều dấu hiệu điển hình, chủ yếu phải dựa vào Xquang.


19

1.6.1. Triệu trứng lâm sàng:
Vùng vai sưng nề, bầm tím, 48 giờ sau chấn thương có thể có vết bầm
tím Hennequin đi từ nách đến bờ trong cánh tay cẳng tay tới cổ tay và đi từ

hõm nách đến mặt ngoài lồng ngực.
Đo từ mỏm cùng vai tới mỏm trên lồi cầu xương cánh tay ngắn hơn bên lành.

Hình 1.13: Hình ảnh gãy đầu trên xương cánh tay
Cần khám xem có các tổn thương phối hợp không: tổn thương mạch
máu thần kinh, tổn thương lồng ngực, chấn thương cột sống…
1.6.2. Triệu trứng cận lâm sàng
Cần chụp XQ ở các tư thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí đặc điểm ổ
gãy xương và xác định có sai khớp vai hay không.
Các tư thế chụp XQ thông dụng:
- Tư thế thẳng
- Tư thế nghiêng ( Tư thế nách): Đây là tư thế chụp cho phép đánh giá bề
mặt khớp của chỏm xương cánh tay và ổ chảo, đầu ngoài xương đòn, nền
mỏm quạ, mỏm cùng vai.