Một số nhận xét về tình hình bệnh sởi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện việt nam – cu ba từ tháng 122013 đến tháng 112014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm do nhiễm siêu vi cấp tính lây qua đường
hô hấp, biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng , viêm long ở kết mạc
mắt, đường hô hấp, đường tiêu hóa và phát ban đặc trưng. Hiện nay người ta
chỉ phát hiện một týp huyết thanh vi rút Sởi [1], [2].
Trước khi có vaccin phòng sởi, các vụ dịch thường xảy ra cứ 2-4 năm ở
các thành phố lớn, gặp ở trẻ từ 1đến 6 tuổi. Theo các kết quả nghiên cứu, 90%
số trẻ em trên 10 tuổi có đáp ứng miến dịch tự nhiên với sởi. Sau khi mắc sởi,
khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể thường giảm sút nên dễ mắc các biến
chứng nguy hiểm như chảy mủ tai, tiêu chảy, khô loét giác mạc mắt, viêm
phổi, viêm não và dễ dẫn đễn tử vong. Các biến chứng làm kéo dài thời gian
bệnh, hậu quả là suy dinh dưỡng là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phát
sinh và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý.
Từ khi có vắc xin Sởi tiêm 1 liều cho trẻ em 9-12 tháng tuổi, ở các
nước thực hiện tiêm phòng tỷ lệ mắc Sởi và tử vong do biến chứng của bệnh
Sởi giảm xuống rõ rệt.
Tại Việt nam trước khi có chương trình TCMR, tại miền Bắc tỷ lệ bệnh
sởi ghi nhận năm 1979 là 137,7/ 100.000 dân [3], [4], [5]. Từ khi có chương
trình TCMR ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh sởi giảm xuống còn 8,55/100.000 dân
( năm 2000) [3], [6].
Tại Hà nội, sau 3 năm không có dịch, từ tháng 12/2013 đến ngày 20/02/
2014 có gần 500 trường hợp sốt phát ban nghi sởi, trường hợp mắc sởi đầu tiên
được xác định vào ngày 10/12/2013. Từ 01/01/2014 đến 20/02/2014 có 453
trường hợp sốt phát ban nghi sởi, xét nghiệm 345/453 có 145 mẫu dương tính.


2
Tại khoa Nhi- Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, từ tháng 12/2013 đã có

nhiều ca sốt phát ban nghi sởi, ngày14/1/ 2014 chúng tôi phát hiện được
trường hợp mắc sởi đầu tiên ở trẻ 7 tuổi có biến chứng viêm phổi, đến
01/4/2014 chúng tôi tiếp nhận 110 trường hợp sốt phát ban nghi sởi. Trong số
90 bệnh nhân đã có kết quả xét nghiệm, có 35 trường hợp IgM sởi dương tính
. Đặc biệt có nhiều trẻ dưới 9 tháng ( nhỏ nhất là trẻ 45 ngày tuổi) đã mắc,đây
là lứa tuổi chưa đến tuổi tiêm phòng vaccin và trẻ lớn 13- 14 tuổi ( đã tiêm
phòng) mắc sởi với các đặc điểm lâm sàng không điển hình.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Một số nhận xét
về tình hình bệnh sởi ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Việt nam – Cu Ba từ
tháng 12/2013 đến tháng 11/2014” với mục tiêu:
1.

Nhận xét một số yếu tố dịch tễ của bệnh sởi tại khoa Nhi Bệnh
viện Việt Nam – Cu Ba.

2.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sởi ở trẻ
em tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba .


3
Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH SỞI.

Sởi hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm. Người ta cho
rằng bệnh đã có từ khoảng 3000 năm trước công nguyên, tại những nền văn

minh phát triển dọc theo các con sông vùng Lưỡng Hà. Những mô tả đầu tiên
thường không phân biệt được bệnh Sởi với bệnh Đậu mùa. Thầy thuốc Ba –
Tư tên là Muhammad Zakariya ar-Razi (860 -932) đã mô tả có tính khoa học
về bệnh Sởi và phân biệt được bệnh Sởi với bệnh Đậu mùa và bệnh Thủy đậu.
Đến thế kỷ XVII, bác sỹ T.Sidenham ( Anh) và R.Morton ( Pháp) mô tả như
một dạng đặc biệt của hội chứng sốt phát ban. Tuy nhiên, mãi đến thế kỷ
XVIII bệnh sởi mới chính thức phân biệt thành một căn bệnh riêng từ nhóm
bệnh sốt phát ban.
Năm 1911, Anderssdon và Goldberger chứng minh được tính lây lan và
tác nhân gây bệnh do siêu vi bằng thử nghiệm gây bệnh cho khỉ từ mẫu máu
và dịch tiết từ mũi họng của bệnh nhân sởi.
Năm 1954, J. Enders và T.C. Piblc phân lập được siêu vi gây bệnh sởi
và đem nuôi cấy thành công trên môi trường cấy mô phôi gà, mở đường cho
việc phát triển và đưa vào sử dụng chương trình tiêm chủng sởi vào đầu thập
niên 1960.
Năm 1967, J.H. Connoli chứng minh được sự xuất hiện hiệu giá kháng
thể ở nồng độ cao trong huyết thanh và trong dịch não tủy của bệnh nhân tử
vong do bệnh viêm não. Cho đến năm 1969, siêu vi phân lập từ mẫu tử thiết
não bệnh nhân tử vongdo bệnh viêm não hoàn toàn tương tự về hình dạng,
tính chất tạo miễn dịch và sinh học so với siêu vi gây bệnh sởi.


4
1.2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Vi rút sởi thuộc họ Paramyxoviridae chủng Morbilivirus. Vi rút sởi có
cấu trúc hình cầu, đường kính từ 100 -250 nm. Vi rút có vỏ kép glycoprotein
có tác dụng quan trọng về sinh bệnh học, protein F ( fusion) có tác dụng hòa
màng vi rút với màng tế bào chủ, các protein P ( penetration) và protein H
( haemagglutinin) có tác dụng gắn kết vi rút với tế bào.
Cấu trúc di truyền của vi rút sởi là 1 phân tử ARN có 15.894 nucleotit.

Vi rút sởi chỉ biểu hiện bệnh sốt phát ban ở khỉ và người. Vi rút sởi
được tìm thấy trong dịch nhày mũi họng, máu và trong nước tiểu ở cuối thời
kỳ ủ bệnh và một thời gian sau khi bệnh nhân đã phát ban.
Trong không khí vi rút sởi có thể tồn tại được ít nhất 34 giờ, nhất là
trong nước bọt của bệnh nhân, vi rút sởi có thể tồn tại đến vài ngày ở nhiệt độ
12-15 0C. Vi rút rất nhạy cảm với nhiệt độ, bị bất hoạt hoàn toàn ở nhiệt độ
560C trong vòng 30 phút.

Hình 1.1. Ảnh cấu trúc vi rút sởi
1.3. SINH BỆNH HỌC
Vi rút sởi xâm nhập vào cơ thể qua lớp niêm mạc đường hô hấp hoặc có
thể qua lớp niêm mạc mắt. Tại đây vi rút nhân lên ở tế bào biểu mô của đường


5
hô hấp rồi phóng thích vào máu lần 1 và hệ võng nội mô. Lúc này vi rút tiếp
tục sinh sản và được phóng thích vào máu lần 2 sau 5-7 ngày nhiễm trùng, từ
đó vi rút xâm nhập vào các bạch cầu máu. Sự xâm lấn vào các tế bào lympho
T sẽ gây ra tình trạng ức chế làm suy giảm miễn dịch tế bào tạm thời trong
giai đoạn đầu của bệnh sởi.
Vào thời kỳ xâm nhập lần thứ 2 của vi rút sởi vào máu, các cơ quan
thuộc hệ hô hấp của người bị bệnh bị tổn thương gây ra các triệu chứng viêm
long đường hô hấp như chảy nước mũi, ho và viêm tiểu phế quản. Chính sự
phù nề và sự mất các tiêm mao đường hô hấp tạo điều kiện thuận lợi cho các
vi trùng dễ dàng xâm nhập gây ra bội nhiễm và các biến chứng khác như viêm
tai giữa, viêm phổi.
Sang thương do vi rít sởi gây ra sự tăng tiết dịch và tăng sinh các tế bào
bạch cầu đơn nhân quanh các mao mạch cùng với các tế bào đa nhân. Hiện
tượng này chủ yếu xảy ra ở da, niêm mạc đường hô hấp, niêm mạc mắt và
đường tiêu hóa.

Sang thương tại niêm mạc miệng, phía trong của má sẽ có biểu hiện
bằng dấu hiêu Koplik, gồm những chấm trắng nhỏ li ti như những hạt cám, có
kích thước như đầu đinh ghim. Đây chính là dấu hiệu tăng sinh tế bào nội
mạch và xuất tiết huyết thanh.
Sang thương ngoài da của bệnh sởi biểu hiện bằng sự phát ban. Cơ chế
ban sởi là do sự tăng độ nhạy cảm của cơ thể đối với siêu vi gây ra phản ứng
dị ứng nhằm đào thải vi rút ra khỏi cơ thể.
Vi rút sởi trong máu, theo các bạch cầu đến các phủ tạng gây tổn
thương các cơ quan trong thời kỳ toàn phát của bệnh. Tổn thương giải phẫu
bệnh điển hình là xuất hiện các tế bào khổng lồ ( gọi là tế bào Hecht). Đây là
hợp bào chứa nhiều nhân và hạt vùi ( chứa vi rút bên trong) trong nhân và


6
nguyên sinh chất. Tế bào khổng lồ xuất hiện ngày thứ 4-5 trước khi phát ban
và kéo dài 3-4 ngày sau khi mọc ban. Các tế bào này được tìm thấy ở tổ chức
lympho, biểu mô niêm mạc khí quản, phổi, đường tiêu hóa…gây ra các biến
chứng viêm phổi mô kẽ, viêm phế quản. Trong trường hợp bị biến chứng
viêm não tủy sẽ có hiện tượng thoái biến myelin ở một vài vùng của não và
tủy sống, hiện tượng thoái hóa chất trắng với những hạt ẩn thể nằm trong
nhân và tế bào chất.
1.4. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Kháng thể đặc hiệu đối với vi rút sởi xuất hiện trong máu bệnh nhân
ngay khi bắt đầu phát ban. Miễn dịch có được sau khi mắc sởi sẽ tồn tại và
bảo vệ người không bị bệnh suốt đời.
Miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tái phát
bệnh sởi.
Tuy nhiên, một số tác giả ghi nhận có từ 0.5 -3 % trường hợp mắc bệnh
sởi tái phát.
Đáp ứng miễn dịch tự nhiên sau mắc bệnh sẽ mạnh mẽ và bền vững

hơn so với tiêm chủng. Do đó ngày nay, bệnh sởi thường gặp ở nhóm thiếu
niên đã chủng ngừa từ trước khi đến trường.
1.5. DỊCH TỄ HỌC.
1.5.1. Trên thế giới
Năm 2013 đến nay trên thế giới, dịch sởi gia tăng ở nhiều nước khu vực
Châu Âu, Châu Mỹ, dịch sởi lưu hành tại các nước Châu Phi. Khu vực Châu
Á dịch bùng phát tại Trung Quốc, Lào…Tại Philippin dịch sởi bùng phát ở
thủ đô Manila với 1.724 trường hợp mắc, 21 trường hợp tử vong.


7
1.5.2. Tại Việt Nam
Dịch sởi xảy ra ở một số huyện thuộc các tỉnh miền núi phía Bắc như là
Yên Bái, Hà Giang, Sơn La từ cuối 2013. Đầu năm 2014 đến nay vẫn tiếp tục
ghi nhận bệnh nhân và các ổ dịch : Yên Bái có tổng số có 66 trường hợp mắc,
1 trường hợp dương tính với sởi, Sơn La 40 trường hợp mắc, trong đó 29
trường hợp dương tính với sởi…Một số tỉnh ghi nhận số ca mắc sởi tăng so
với cùng kỳ năm 2013.
1.5.3. Tại Hà Nội
Sau 3 năm không có dịch, từ tháng 12/2013 đến 20/02/2014 có gần 500
trường hợp sốt phát ban nghi sởi, trường hợp mắc sởi đầu tiên được xác định
ngày 10/12/2013 ( tháng 12/2013 có 10 ca mắc). Từ 01/01/2014 đến
20/02/2014 có 453 trường hợp sốt phát ban nghi sởi, xét nghiệm 345 trường
hợp, 198 mẫu đã có kết quả, trong đó có 145 mẫu dương tính với sởi. Trong
155 trường hợp mắc sởi có 109 trẻ dưới 5 tuổi, dưới 2 tuổi có 104 trẻ. Về tiền
sử tiêm chủng : có 63 trường hợp mắc sởi chưa được tiêm chủng là trẻ dưới 9
tháng tuổi và 3 trường hợp tiêm đủ mũi nhưng vẫn mắc sởi.
1.6. LÂM SÀNG
Bệnh sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút gây ra, biểu hiện
bằng sốt, mệt mỏi, viêm long đường hô hấp, tiêu hóa, kết mạc mắt và phát

ban từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Ban bắt đầu từ mặt, sau lan ra
toàn thân và đến chân, kéo dài 4-7 ngày. Bệnh kết thúc bằng tình trạng tróc
vảy da. Giảm bạch cầu là triệu chứng phổ biến của bệnh.
Bệnh có đặc điểm lan truyền nhanh và không có thuốc điều trị đặc hiệu [1],
[7],[8],[9],[10].


8
1.6.1. Thể lâm sàng điển hình
Bệnh diễn biến trình tự qua 4 giai đoạn: ủ bệnh, khởi phát, phát ban,
bong vẩy:
- Thời kỳủ bệnh:
Trung bình 10 - 11 ngày. Có thể 7 - 21 ngày. Về lâm sàngkhông có dấu
hiệu gì đặc biệt.
- Thời kỳ khởi phát:
Bệnh từ từ hoặc đột ngột với biểu hiện đầu tiên của bệnh là khó chịu
mệt mỏi và sốt, nhiệt độ có thể giao động từ 38 – 40,6 0C. Thời kỳ này kéo dài
3 - 4 ngày biểu hiện ở mắt như viêm kết mạc kèm theo chảy nước mắt,phù nề
mi mắt và sợ ánh sáng. Biểu hiện ở đường hô hấp như ho khan vừa phải và
chảy nước mũi, kèm theo các triệu chứng về tiêu hóa như biếng ăn, nôn, đau
bụng, đi ngoài…, có khi có cả triệu chứng thần kinh như rối loạn ngủ, thay
đổi tính nết, co giật. Ban đỏ đôi khi thoảng qua, đau ở nhiều hạch và lách hơi
to lên.
Việc chẩn đoán bệnh ở thời kỳ này rất quan trọng vì đó là thời kỳ bệnh
dễ lây lan nhất. Việc chẩn đoán phải dựa vào việc phát hiện dấu hiệu Koplik,
đó là dấu hiệu đặc trưng, xuất hiện vào giờ thứ 36 và tồn tại cho đến thời kỳ
đầu của phát ban. Cần phải có ánh sáng tốt và tìm cẩn thận trên màng nhày
(màng keo) của niêm mạc miệng. Koplik là các hạt nhỏ 0,5-1 mm màu trắng
có quầng ban đỏ ở trên niêm mạc miệng. Đó là những vết trắng ngà, hơi xanh,
rất nhỏ nằm trên nền đỏ, có khi rất ít,chỉ vài vết nhìn thấy ở mặt trong của má

về phía các răng hàm. Đôi khi dấu hiệu Koplik lan tràn cả màng nhày của
miệng và do đó có thể nhầm với tưa (muguet) và có thể kèm theo ban xuất
huyết ở vòm miệng. Ngoài vị trí niêm mạc miệng, đôi khi còn thấy ở niêm


9
mạc âm đạo, kết mạc.

Hình 1.2. Ảnh Koplic ở bệnh nhân sởi
- Thời kỳ phát ban:

Thời kỳ này được báo hiệu bằng ban dát đỏ xuất hiện đặc hiệu không
những ở hình dáng mà ở cả cách lan tràn.
Ngày đầu, ban kín đáo và giới hạn ở đầu, phát hiện ở bờ da tóc, sau tai,
xungquanh miệng. Ngày thứ hai ban lan đến bụng, đùi và khắp người. Ban
tiến triểntrong 3 ngày, hoặc có thể kéo dài đến 6 ngày. Ban là những nốt
(maculopapule) đỏ,hơi nổi lồi lên, ấn vào thì biến đi, rộng một vài mm, bờ
không đều tách rời ra hoặcnhóm họp lại nhưng luôn luôn chừa lại khoảng da
lành. Đôi khi có những ban dạngxuất huyết. Trong giai đoạn này, bệnh phát
triển đến mức nặng nhất, mặt hơi nề, cóban đỏ, mí mắt phồng lên, phủ đầy
nước mắt, đỏ, sợ ánh sáng, mũi chảy nước, ho,khó thở. Những triệu chứng
này giảm dần khi ban bắt đầu bay, nếu không có biến chứng.


10

Hình 1.3. Ảnh phát ban trong bệnh sởi
- Thời kỳ bong vẩy:

Sau khi ban bay, thường để lại các mảng sắc tố hơi sẫmmầu và tồn tại

hàng tuần, sau đó là bong vẩy: vẩy nhỏ, mịn như cám. Trẻ gầy đi,mệt mỏi,
chán ăn trong vài ngày. Giai đoạn này tương ứng với thời kỳ bình phục.
1.6.2. Sởi ác tính
Bệnh sởi ác tính tiến triển nhanh dẫn đến tử vong ngay từ lúc khởi bệnh
hoặctrong lúc phát ban, đây là vấn đề phức tạp. Hình thái tương ứng với viêm
mao phế quản, hoặc viêm khí quản phối cấp, có thể phù hợp với bệnh phù
phối cấp, bệnh viêm phổi có tế bào khổng lồ. Thể ác tính xuất huyết chỉ là
hình thái nặng nhất của các thể xuất huyết, có giảm tiểu cầu hoặc không.
1.6.3. Thể khôngđiển hình
Hay gặp ở những người có miễn dịch không hoàn toàn. Đó là những
trường hợp nhiễm vi rút xẩy ra ở những người trước đó đã được tiêm vắc xin
sởi, hoặc đã tiêm gamma giobulin trong 8 ngày đầu sau khi bị lây bệnh, hoặc
có kháng thể của mẹ tồn tại ở trẻ 4 - 6 tháng tuổi. Bệnh thể thường ở mức độ


11
nhẹ. Trong những trường hợp này, ban bắt đầu xuất hiện ở các ngọn chi ngoại
biên và tiến tới hướng tâm. Bản chất ban là những dát sần dạng ban sởi,
nhưng trông giống đốm xuất huyết, ngoài ra có thêm các triệu chứng như
viêm phế quản, viêm phổi, đau cơ nhiều nơi. Xét nghiệm huyết thanh là cần
thiết trong việc phát hiện những trường hợp này.
1.7. BIẾN CHỨNG

Theo ước tính của TCYTTG, ở những nước không tiến hành tiêm
chủng90% dân số mặc sởi, đó không những là nguyên nhân chính gây tử vong
ở trẻ em sởi còn gây nhiều biến chứng nguy hiểm đáng kể và các biến chứng
thường gặp là : viêm tai giữa, viêm phổi, tiêu chảy, viêm não. Chính các biến
chứng này làm kéodài thời gian bệnh, ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ và
hậu quả là suy dinh dưỡng.
Suy dinh dưỡng, lại là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phát sinh và tạo

thành một vòng xoắn bệnh lý [1] [5] [11].
Chính do các biến chứng nhiều và thường xảy ra mà bệnh sởi trở thành
taihọa, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng. Đây là một trong nhữngnguyên
nhân haydẫn đến tử vong ở trẻ em ở các nước đang phát triển. Biến chứng
thường xẩy ra ởthời kỳ ban lặn. Thông thường là các biến chứng về hô hấp, bội
nhiễm vi khuẩn rấthay xảy ra và đáng sợ trước khi có kháng sinh trị liệu. Các
biến chứng của bệnh còn bao gồm: ỉachảy, viêm tai giữa, suy dinh dưỡng …
1.7.1. Viêm tai giữa:
Là biến chứng luôn luôn phải nghĩ đến ở trẻ mắc sởi. Nguyên nhân gây
bệnh cũng tương tự như trong viêm phổi. Nếu không phát hiện kịp thời,viêm
tai giữa có thể gây thủng màng nhĩ ảnh hưởng đến thính lực. Đôi khi viêm
taigiữa cấp không được điều trị đúng có thể đưa đến viêm tai giữa mạn tính
với biếnchứng nguy hiểm là viêm tai xương chũm và áp xe não.


12
1.7.2. Tiêu chảy:
Là biến chứng thường gặp sau sởi, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng và
thiếu vitamin A. Trẻ dễ bị mắc lỵ trực trùng và tiêu chảy kéo dài. Đôi khi do cơ
địa suy kiệt, bệnh nhi dễ có nguy cơ nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ ruột.
1.7.3. Viêm loét giác mạc:
Đây là biến chứng kinh điển và đáng sợ. Trẻ suy dinhdưỡng và thiếu
vitamin A là những đối tượng có nguy cơ cao nhất. Bệnh có thể diễn biến từ
loét gây mờ giác mạc, hỏng toàn bộ giác mạc đến làm mủ trong nhãn cầu.
Hậu quả là giảm thị lực đến mù vĩnh viễn. Biến chứng này hiện nay cũng đã
giảmnhờ điều kiện dinh dưỡng được cải thiện và nhờ vào chiến dịch bổ sung
vitamin Acho cộng đồng.
1.7.4. Suy giảm chức năng miễn dịch:
Sởi làm suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể nên có thể tạo điều
kiện cho thể lao tiềm ẩn tái bùng phát mạnh mẽ.

1.7.5. Viêm não:
Ước tính khoảng 1-2/1000 trường hợp mắc sởi. Không có mốitương
quan giữa mức độ nặng của bệnh sởi với khả năng xuất hiện viêm não cũng
như không tương quan giữa triệu chứng khởi đầu của viêm não với tiên
lượng.Có hai thể viêm não do sởi. Một thể là do phản ứng miễn dịch thông
qua sự hìnhthành phức hợp kháng nguyên-kháng thể. Một thể khác là do sự
hiện diện của vi rútsởi tồn tại trong tế bào thần kinh gây nên viêm não chậm
có thể xuất hiện 5 nămthậm chí 15 năm sau khi mắc sởi.
+ Viêm não cấp :
Chiếm tỷ lệ khoảng 4/2000 trường hợp mắc sởi, thường nhậnthấy tỷ lệ
tăng theo tuổi. Bệnh bắt đầu từ 1 - 15 ngày sau khi nổi ban, nhưng tần sốcao


13
nhất thường xảy ra vào ngày thứ 6. Triệu chứng bao gồm: sốt đột ngột,
nhứcđầu, co giật và hôn mê. Người ta cho rằng đây là hiện tượng quá mẫn đối
với cả kháng nguyên sởi và tự kháng nguyên não của cơ thể. Viêm não phát ra
đột ngột dữ dội, co giật, kèm theo những thay đổi về thần kinh, tinh thần, có
khi khu trú. Nướcnão tủy thường thay đổi (tăng bạch huyết bào, nhiều
albumin). Điện não đồ rối loạn. Mức độ nghiêm trọng cũng thay đổi. Trong
quá nửa số trường hợp sau một thờigian tiến triển dài hoặc ngắn bệnh khỏi
hoàn toàn nhưng tử vong xảy ra trong 10 - 15% trường hợp, di chứng chủ yếu
là tâm thần xảy ra trong 20 - 50%. Bệnh học củachứng viêm não này là viêm
chất trắng não xung quanh tĩnh mạch mất bao myelin.
+ Viêm não xơ cứng lan tỏa bán cấp:
Dạng thứ hai của viêm não biểu hiện có viêm não cấp tính ở trên, bệnh
này thườngxảy ra ở trẻ có tiền sử mắc sởi một vài năm trước đó. Bệnh tiến
triển từ từ; suy giảmnhanh chóng về tinh thần và chức năng vận động. Ban
đầu thường xuất hiện thay đổi tính cách hoặc khả năng học hành và cuối cùng
thì đến mất trí, thường dẫn đếntử vong trong vòng một vài năm. Các nghiên

cứu miễn dịch học cho thấy tronghuyết thanh và dịch não tuỷ của trẻ em mắc
bệnh có hiệu giá kháng thể sởi rất cao.
1.7.6. Các biến chứng thần kinh khác:
Là hội chứng Guillain-Barrée, liệt nửa người, huyết khối tĩnh mạch
não... thường ít gặp.
1.7.7. Bội nhiễm hô hấp
Sau khi nhiễm vi rút sởi, rất nhanh chóng vi rút tấn công vào hệ thống
đườnghô hấp ảnh hưởng đến thanh quản, khí quản, phế quản và nhu mô phổi.
Viêm phổikẽ xảy ra do chính vi rút sởi gây nên (viêm phổi tế bào khổng lồ).
Viêm phổi do sởiở bệnh nhân AIDS thường gây tửvong. Viêm thanh quản sau


14
ban thường nặng, ngạtthở kéo dài, khác với viêm thanh quản rít xảy ra sớm,
nhẹ và do một loại vi rút duynhất. Dạng nặng của loại này có ảnh hưởng đến
trao đổi khí ở thành phế nang vàmao mạch gây hiện tượng thiếu oxy máu và
tử vong. Các hình thái bán cấp kéo dàinhiều hơn.Thường gặp hơn là viêm
phổi do bội nhiễm vi khuẩn gây nên. Các vi khuẩnhay gặp là phế cầu, liên cầu
nhóm A, tụ cầu và Hemophilus Influenzae týp B. Viêm phế quản phối cấp tính
là đáng sợ nhất trong các biến chứng do bội nhiễm đường hôhấp. Tụ cầu là
nguyên nhân gây bội nhiễm nổi bật: viêm mũi mủ, viêm hầu, nó có thể là khối
điểm của viêm tai giữa hay gặp. Đôi khi gặp áp xe phổi hoặc màng phổi(viêm
màng phổi mủ).
1.7.8. Các biến chứng khác:
+ Mất nước cấp tính do ỉa chảy, nôn.
+ Hội chứng đau bụng: phù hợp với viêm hạch của màng treo ruột hoặc
viêmruột thừa.
+ Viêm cơ tim: cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn.
+ Giảm tiểu cầu tạm thời, có thể là nguyên nhân của các loại xuất huyết nhẹ
nhất là chảy máu cam.

+ Những trẻ kém dinh dưỡng, những biến chứng nặng hay xảy ra,
người ta nhấn mạnh 2 biến chứng nguy hiểm:
* Viêm loét giác mạc (một trong những nguyên nhân chính gây mù ở
châu Phi.
* Viêm lợi, mồm do vi rút Herpes là chính và có thể dẫn đến Herpes ở
nhiều phủ tạng gây tử vong.
+ Trong những bệnh nhiễm trùng phối hợp với sởi là ho gà, lao. Hình
như sởi đã kích thích bệnh lao tiến triển, người ta liên hệ việc đó với tình
trạng dị ứngtạm thời Tuberculin do sởi gây nên trong thời gian từ 1 - 4 tuần.
+ Ở phụ nữ có thai, bệnh sởi có thể nguy hại, nó là nguồn gốc các tai


15
biến các sản khoa (sẩy thai, đẻ non và có lẽ các dị tật bẩm sinh mà người ta
chưa đưa rađược bằng chứng rõ ràng).
+ Sau cùng, bệnh sởi làm tăng tỷ lệ bệnh Kwashiorkor, nó làm chotình
trạng suy dinh dưỡng không hồi phục.
1.8. CẬN LÂM SÀNG

- Máu: Trong giai đoạn tiền triệu thường có giảm tiểu cầu, hiện tượng
tăngbạch cầu gợi ý có bội nhiễm do vi khuẩn hoặc có biến chứng, giảm tế bào
lymphotối đa (dưới 2000 lympho bào trong một microlit) là dấu hiện tiên
lượng xấu [12].
- Chụp phổi: nhiều trường hợp có những tổn thương kín đáo nói lên
bệnh dovi rút: bóng rốn phổi rộng ra, hình cành cây xung quanh rốn phổi đậm
hơn. Có thể có những đám thâm nhiễm. Những dấu hiệu này xuất hiện ở thời
kỳ khởi phát và tồn tại trong nhiều tuần lễ.
Chụp phổi cũng được áp dụng để phát hiện các biến chứng viêm phổi
bộinhiễm vi khuẩn sau bệnh sởi.
- Phân lập vi rút [13] [14] [15] [16].

Có thể phân lập vi rút trong thời kỳ khởi bệnh và 2 ngày đầu của giai đoạn
phát ban phân lập từ các chất của dịch mũi, họng, mắt (rửa hoặc ngoáy) có thể
phân lậptừ các tổ chức bạch huyết khách quan (ruột thừa, hạch hạnh nhân,
hạch bạch huyết).
Vào ngày thứ tư của phát ban lại tìm thấy vi rút ở nước tiểu. Vi rút có
thể phân lậptừ các cơ quan bạch huyết bào (ruột thừa, hạnh nhân, hạch) khi
làm phẫu thuật hoặckhi mổ xác trong thời kỳ khởi bệnh.
Trong giai đoạn tiền triệu và giai đoạn sớm của phát ban, các tế bào đa
nhânkhổng lồ được phân biệt nhờ nhuộm đờm, dịch xuất tiết mũi hay nước tiểu.


16
Phân lập vi rút sởi nhờ tiêm các chủng đó và nuôi cấy tế bào: bệnh
phẩm làmàng ối, tuyến hung của người, thận người, thận chó, bào thai gà…
Thận khỉ có thể bị vi rút sởi làm nhiễm. Việc xác định kết quả vi rút dựa vào
quan sát tìm tế bàokhổng lồ, các tiểu thể ưa axít trong bào tương và trong
nhân. Tuy nhiên, vi rút phânlập thường khó, ít khi cần cho chẩn đoán những
trường hợp sởi thông thường [17].
Miễn dịch huỳnh quang cho phép phát hiện những hạt vi rút trong tế
bào. Kháng nguyên sởi được phát hiện nhanh chóng nhờ phương pháp nhuộm
huỳnhquang kháng thể các tế bào biểu mô bị nhiễm của đường hô hấp và
đường tiết niệu.
Phản ứng khuếch đại gen (PCR): xác định cấu trúc gen vi rút sởi [18].
Việc xác định gần đúng có thể tiến hành khi nhận thấy có hợp bào và thể vùi
chất tế bào và ưa eozin. Sự xác nhận được tiến hành bằng các phương pháp
miễndịch: trung hòa tác dụng gây bệnh tế bào, trung hòa hấp thụ hồng cầu trên
các tế bàobị nhiễm hoặc ngưng kết tố hồng cầu sinh sản ra trong môi trường,
khả năng cố định bổ thể của nước cấy đã nhiễm sử dụng như kháng nguyên.
Chẩn đoán bằng huyết thanh học: Các phương pháp gắn bổ thể, miễn
dịchmen, miễn dịch huỳnh quang và phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu đang

được sửdụng cho chẩn đoán huyết thanh học trong bệnh sởi [19], [20] ,[21].
Tất cả các phản ứng thường dùng trong vi rút học đều có thể sử dụng được.
Kháng thể sởi xuất hiện rất sớm, có từ lúc phát ban và hiệu giá cao nhất
có thể đạtđược sau đó 3 - 4 ngày. Các loại phản ứng đều cho kết quả như
nhau, phản ứng kếthợp bổ thể trên thực tế ít dùng vì kháng nguyên dùng cho
phản ứng rất khó sản xuất, đồng thời hiệu giá của CF ở người có miễn dịch
kém bền vững theo thời gian hơn các phương pháp khác. Do vậy, trong điều


17
tra miễn dịch ở một tập thể dânchúng phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu
được sử dụng rộng rãi nhất do tính nhạy, hiệu giá ổn định, tiến hành nhanh
chóng. Cần làm lần 2 cách lần 1 bốn tuần để xác định động lực kháng thể.
Xét nghiệm huyết thanh học: Lấy máu kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban tìm
kháng thể IgM. Những nơi chỉ làm được IgG thì lấy hai mẫu huyết thanh giai
đoạncấp và giai đoạn hồi phục để xác định hiệu giá kháng thể. Hiệu giá kháng
thể lần 2cao gấp ít nhất 4 lần so với lần đầu.
Xét nghiệm phát hiện các biến chứng tại não
+ Dịch não tủy : Protein trong dịch não tuỷ ở những bệnh nhân có viêm
nãotuỷ có thể từ 48 đến 240 mg/dL, và tế bào lympho có thể từ 5 đến 99 tế
bào/µl, tuynhiên có trường hợp tế bào tăng cao tới 1000 tế bào/µl.
+ Điện não đồ: trong một số trường hợp bị rối loại nhẹ ngay cả khi
không có dấu hiệu thần kinh.
1.9. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh sởi dựa vào: các triệu chứng lâm sàng, đặc điểm dịch
tễ học và xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tìm IgM [19],[20].
1.9.1. Dịch tễ học
Cần phải dựa vào đặc điểm dịch tễ bệnh sởi tại địa phương trong năm
và có nhiều người mắc bệnh cùng lúc trong gia đình hoặc trên địa bàn dân cư.

1.9.2. Lâm sàng và xét nghiệm:
- Lâm sàng: sốt, viêm long và phát ban đặc trưng của bệnh sởi.
- Xét nghiệm phát hiện có kháng thể IgM đối với vi rút sởi.
1.9.3. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi [1],[21].


18
- Rubella: phát ban không có trình tự, ít khi có viêm long.
- Nhiễm Enterovirus: phát ban không có trình tự, hay kèm rối loạn tiêu hoá.
- Bệnh do Mycoplasma pneumoniae: sốt nhẹ, đau đầu và viêm phổi
không điểnhình.
- Sốt mò: có vết loét hoại tử do côn trùng đốt.
- Phát ban mùa xuân trẻ em: Trẻ 6 tháng đến 2 tuổi, khởi đầu là tình
trạng nhiễm khuẩn rồi có biểu hiện thần kinh, sau khi hết sốt thì ban mới mọc.
- Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan.
- Nhiễm vi rút Epstein-Barr: hay kèm theo tăng bạch cầu đơn nhân.
1.9.4. Chẩn đoán biến chứng
a) Viêm não màng não cấp tính:
Thường xuất hiện khi bệnh vào giai đoạn hồi phục. Biểu hiện lâm sàng
có thể sốt lại, đau đầu, cứng gáy, co giật và thay đổi ý thức từ lú lẫn, ngủ gà tới
hôn mê. Ngoài ra có thể có thất điều, rung giật cơ, múa giật-mùa vờn và các dấu
hiệu viêm tuỷ như liệt hai chi dưới, liệt tứ chi, mất cảmgiác, rối loạn cơ tròn...
Dịch não tuỷ có tăng tế bào, chủ yếu tế bào lympho và có tăng protein.
b) Biến chứng bội nhiễm hay gặp ở trẻ em
Sau khi ban bay bệnh nhân sốt lại, có tình trạng nhiễm trùng, bạch cầu
máu ngoại vi tăng.
Các biến chứng hay gặp:
+ Viêm tai giữa.
+ Viêm thanh quản.

+ Viêm phế quản phổi.


19
+ Viêm phổi.
+ Lao tiến triển.
+ Viêm loét hoại tử miệng (cam tẩu mã).
+ Tiêu chảy.
+ Viêm kết-giác mạc.
+ Viêm cơ tim.
c) Phụ nữ mang thai:
Sởi có thể bị sảy thai, thai chết lưu, đẻ non hoặc thai nhiễm sởi tiên phát.
1.10. ĐIỀU TRỊ [7]

1.10.1. Nguyên tắc điều trị
- Bệnh nhân sởi cần được cách ly.
- Điều trị hỗ trợ.
- Phát hiện và điều trị sớm biến chứng.
1.10.2. Điều trị hỗ trợ:
- Vệ sinh da, mắt, miệng họng.
- Tăng cường dinh dưỡng.
- Hạ sốt:
+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.
+ Dùng thuốc hạ sốt Paracetamol khi sốt cao.
Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi
người bệnhnôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.
- Bổ sung vitamin A:


20

+ Trẻ 6-12 tháng tuổi: 100.000 đơn vị liều duy nhất.
+ Trẻ trên 12 tháng tuổi và người lớn: 200.000 đơn vị liều duy nhất.
+ Những trường hợp có biểu hiện bệnh về mắt do thiếu vitamin A: lặp
lại liều trên vào ngày 2 và ngày 28.
1.10.3. Điều trị các biến chứng
a) Điều trị kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn.
b) Hạn chế truyền dịch nếu bệnh nhân có biến chứng viêm phổi, viêm
não hoặcviêm cơ tim.
c) Viêm não màng não cấp tính: tích cực điều trị hỗ trợ duy trì chức
năng sống.
– Chống co giật: Phenobarbital 10-20mg/kg pha trong Glucose 5%
truyền tĩnh
mạch trong 30-60 phút. Lặp lại 8-12 giờ nếu cần. Có thể dùng
Diazepam đối
với người lớn 10 mg/lần tiêm tĩnh mạch.
– Chống phù não:
+ Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).
+ Thở oxy qua mũi 1-4 lít/phút, có thể thở oxy qua mask hoặc thở
CPAP nếu bệnh nhân còn tự thở được. Đặt nội khí quản sớm để giúp thở khi
điểm Glasgow <12 điểm hoặc SpO2 < 92% hay PaCO2 > 50 mmHg.
+ Thở máy khi Glasgow < 10 điểm
+ Manitol 20% liều 0,5 -1g/ kg, 6-8 giờ/ lần, truyền tĩnh mạch trong 1520 phút.


21
- Chống suy hô hấp :
Suy hô hấp do phù phổi cấp, hoặc do viêm não.
+ Thống đường thở : hút sạch đờm dãi
+ Thở oxy 3- 6 lít/ phút, duy trì SpO2 > 92%.
+ Đặt nội khí quản, thở máy nếu có cơn ngừng thở hoặc thất bại với thở oxy.

- Có thể dùng Dexamethasone 0,5mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 4 -6
lần, dùng trong 3- 5 ngày. Dùng thuốc ngay khi bệnh nhân có rối loạn thức.
- Dùng Immunoglobulin đa giá nếu có điều kiện, liều dùng 0,1
-0,4g/kg/ ngày, truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ, dùng 2-5 ngày liên tiếp.
1.11. PHÒNG BỆNH

Công tác phòng, chống bệnh hiện nay dựa vào huyết thanh, gamma
globulin và vaccin, trong đó biện pháp vaccin là cơ bản.
1.11.1. Vaccin phòng sởi
Có hai loai vaccin phòng sởi là vaccin sống và vaccin chết.
- Vaccin mất hoạt lực bởi Formalin ( vaccin chết). Vaccin này làm từ
chủng Fdmonston, làm kết tủa và mất hoạt lực bởi Formon, được sử dùng
phòng bệnh với 3 lần tiêm cach nhau 1 tháng. Kết quả tăng hiệu lực kháng thể
rất tốt và bảo vệ tốt trong 1 năm, sau đó bị suy yếu đi, ngày nay người không
sử dụng vaccin này vì:
+ Thời gian bảo vệ ngắn ( khoàng 1 năm).
+ Những người tiêm vaccin chết, những năm sau bị mắc bệnh sởi hoặc
tiêm vaccin sống giảm độc lực sẽ bị mắc bệnh sởi rất nặng với các tổn thương
phổi nghiêm trọng, ban xuất huyết, mề đay, phù nề do hiện tường quá mẫn.
- Vaccin sống : Người ta chế vaccin sống từ vi rút sống giảm độc lực


22
bằng cách cấy truyền liên tiếp trên những tế bào khác nhau : thận chó, thận
khỉ, màng ối người, phối gà. Những vi rút này sau khí cấy truyền nhiều lần
vẫn giữ nguyên được tính kháng nguyên, giứ được khả năng phát triển trên tế
bào nuôi cấy, có khả năng tạo Interferon nhưng mất khả năng gây bệnh cũng
như ái tính với hệ thần kinh.
Vaccin khác nhau bởi số lần cấy truyền và tính chất của tế bào cuối
cùng chúng được cấy lên.

- Chống chỉ định dùng vaccin trong các trường hợp:
+ Có các bệnh ác tính ( bệnh bạch cầu..)
+ Mất miễn dịch di truyền.
+ Thái nghén.
+ Trẻ dưới 6 tháng tuổi còn kháng thể của mẹ.
- Tai biến khi dùng vaccin: Chiếm tỷ lệ 4% trẻ được tiêm, có thể có các
biểu hiện lâm sàng sau:
+ Sốt nhẹ ( không quá 2 ngày).
+ Viêm kết mạc.
+ Chảy nước mũi.
+ Phát ban.
+ Sưng tấy tại chỗ tiêm.
+ Diễn biến như sởi nhẹ.
Liều vaccin sống giảm độc lực có gây tai biến dẫn đến các tổn thương
não như trong bệnh sởi hay không ? Đây là vấn đề dang tìm hiểu hiện nay.


23
1.11.2. Gamma globulin
Dự phòng bệnh sởi bằng gamaglobulin là rất tốt, hiệu lực của nó phụ
thuộc vào 2 điều kiện : tiêm sớm và liều lượng:
- Nếu tiêm 5 ngày đầu sau khi bị lây bệnh thì phòng bệnh được hoàn
toàn, nếu tiêm ngày thứ 6 – ngày thứ 8 thì vẫn bị mắc bệnh nhưng nhẹ hơn.
- Liều dùng : 0,25ml/kg gamaglobulin 16,5% thì phòng ngừa hoàn toàn
được bệnh nếu tiêm đúng thời hạn và đúng liều.
- Tác dụng của gamaglobulin bị biến mất sau 3-4 tuần.
1.11.3. Huyết thanh dự phòng
Huyết thanh dự phòng là cần thiêt đối với tập thể trẻ em ( nhà trẻ, bệnh
viện) ngấu nhiên bị bệnh và nhất là trẻ em ốm yếu.
Lợi ích của huyết thanh dự phòng là không gây tai biến, tuy nhiên hieeuh lực

của nó chỉ tạm thời và giá thành cao.
1.11.4. Cách ly bệnh nhân và vệ sinh cá nhân
- Bệnh nhân sởi phải được cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị theo
nguyên tắc cách ly đói với bệnh nhân lây truyền qua đường hô hấp:
+ Sắp xếp các bệnh nhân cùng chẩn đoán trong một khu vực riêng biệt.
+ Sử dụng khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân, người chăm sóc, tiếp
xúc gần và nhân viên y tế.
+ Hạn chế việc tiếp xúc gần không cần thiết của nhân viên y tế và
người thăm bệnh nhân đối với bệnh nhân.
+ Thời gian cách ly trong suốt giai đoạn viêm long cho đến ít nhất 4
ngày sau khi phát ban.
- Tăng cường vệ sinh cá nhân, sát trùng mũi họng, giữ ấm cơ thể, nâng
cao thể trạng để tăng cường sức đề kháng.
- Khi có biểu hiện sốt phát ban dạng sởi thì cần đến ngay cơ sở y tế để


24
được khám và điều trị kịp thời.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa:
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán sởi:
 Xác định sởi phòng xét nghiệm: Xét nghiêm ELISA sởi có IgM dương
tính.
 Liên quan dịch tễ học với trường hợp sởi xác định khác.
 Sởi lâm sàng:
+ Sốt

+ Phát ban
+ Biểu hiện viêm long:
* Viêm long đường hô hấp: Chảy mũi, ho
* Viêm long kết mạc: Chảy nước mắt, kết mạc xung huyết
* Viêm long đường tiêu hóa: Tiêu chảy
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ sởi
- Những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ sởi nhưng không
đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2013 đến tháng 11/2014


25
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu ba
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu
2.3.1. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu toàn bộ
2.3.2. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu
-Giai đoạn hồi cứu: Chúng tôi thu thập tất cả các hồ sơ bệnh án được
chẩn đoán sởi từ tháng 12/2013 đến tháng 2/2014. Tất cả các hồ sơ bệnh án
được nghiên cứu hồi cứu lại, thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên
cứu chung
- Giai đoạn tiến cứu:
Những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi sởi sẽ được hỏi tiền sử,

bệnh sử, khám, làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định sởi,
điều trị và theo dõi sát cho đến khi khỏi bệnh.
+ Những trường hợp sởi không có biến chứng được cách ly và theo dõi
tại nhà, khám lại sau mỗi 3 ngày và khám lại ngay nếu có thêm những diễn
biến bất thường để phát hiện biến chứng
+ Những trường hợp sởi có biến chứng nhẹ được điều trị và theo dõi sát
tại tại phòng điều trị cách ly tại khoa.
+ Những trường hợp sởi có biến chứng nặng như viêm phổi suy hô hấp
nặng, viêm não… được chuyển lên tuyến trên điều trị. Với những bệnh nhân
này, chúng tôi liên hệ chặt chẽ với bố mẹ trẻ và với các đồng nghiệp tuyến
trên để theo dõi sát diễn biến của bệnh.