Nghiên cứu chọc hút dịch ối chẩn đoán `thai nhi nhiễm vi rút rubella bằng kỹ thuật PCR realtime tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người
Đức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [1]. Rubella có thể gây ra
nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng được đặt ra là
rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Theo Miller và cộng sự, tỷ lệ ảnh hưởng đến
thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 tháng giữa và 3 tháng
cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [2]. Hội chứng rubella
bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếm khuyết ở mắt, các dị
tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần kinh, ban xuất huyết, bệnh
về xương.
Ở Việt Nam, năm 2004 Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ
nữ nhiễm rubella [3], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [4], Hoàng
Thị Thanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [5]. Vũ xuân nghĩa và
cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 20 bệnh nhân có IgM (+) và IgG(+) với
rubella, kết quả phát hiện 11 trường hợp (55%) có RNA của rubella trong dịch ối
bằng phương pháp phán ứng khuếch đại Gen - nested PCR, độ đặc hiệu 100%
[6]. Lê Anh Tuấn và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 5 bệnh nhân tuổi thai từ
20-25 bằng kỹ thuật Realtime-PCR tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 3
trường hợp (+) với PCR, 2 trường hợp (-), kết hợp với lấy máu cuống rốn thai
nhi cho kết quả phù hợp [7].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 6 tháng đầu năm 2011, có gần 2000
các cặp vợ chồng đến trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn về nhiễm
rubella trong thời kỳ mang thai, trong đó, quyết định đình chỉ thai nghén
khoảng 1050 trường hợp trên tổng số thai phụ được tư vấn. Chẩn đoán thai
nhi bị nhiễm rubella là vấn đề mang tính thời sự. Trên thế giới sử dụng


2

phương pháp chọc ối để chẩn đoán thai nhi bị nhiễm Rubella đã được áp
dụng. Tại Việt Nam nói chung, miền Bắc nói riêng bắt đầu sử dụng phương
pháp chọc ối để chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella từ giữa năm 2011, nhưng
chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống và đầy đủ.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu chọc hút dịch ối chẩn đoán `thai nhi nhiễm vi rút rubella bằng kỹ
thuật PCR-realtime tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả chọc hút dịch ối bằng kỹ thuật PCR- Realtime
nhằm chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về vi rút rubella
1.1.1. Cấu trúc vi rút rubella
Vi rút rubella là thành viên duy nhất của giống Rubivirus, thuộc họ
Togaviridae. Hiện nay, mới chỉ có một týp huyết thanh được xác định. Vi rút
rubella trưởng thành thường ở dạng tròn hoặc dạng hình trứng, đường kính từ
40 đến 80nm. Vi rút chứa một lõi hình cầu điện tử bao gồm nhiều bản sao
phức tạp của chuỗi protein RV và một bản sao của hệ gen vi rút RNA [8].
1.2. Dịch tễ học
Rubella gặp ở nhiều khu vực trên thế giới, ở mọi đối tượng, chủ yếu ở trẻ
em 6- 9 tuổi. Số các trường hợp mắc bệnh tăng vào mùa đông và cao nhất vào
mùa xuân, sau đó giảm đáng kể vào mùa hè và mùa thu. Bệnh xuất hiện, lan tràn
ở những nơi đông người (nhà trẻ, trường học, khu công nghiệp…) [8],[9].
Nguồn chứa vi rút là người bị nhiễm vi rút, trung bình giai đoạn lây khoảng
từ 8 ngày trước đến 8 ngày sau khi phát ban, khả năng lây nhiễm cao nhất là 3
ngày trước và sau khi ban đỏ xuất hiện. Người nhiễm vi rút rubella không có

triệu chứng là nguồn lây nhiễm quan trọng [8].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Người là nguồn truyền bệnh duy nhất. Bệnh lây truyền qua tiếp xúc trực
tiếp hoặc hít phải những giọt dịch tiết của đường hô hấp. Vi rút nhân lên trong
các tế bào của đường hô hấp, rồi xâm nhập vào các hạch lympho và vào máu.
Phát ban xuất hiện cùng với thời gian sản xuất ra kháng thể và ở dưới dạng
miễn dịch phức hợp. Nhiễm vi rút rubella ở phụ nữ mang thai dễ dẫn đến
nhiễm vi rút ở thai nhi do vi rút có khả năng xâm nhập qua rau thai [10].


4
1.4. Đường lây truyền
Bệnh rubella được l©y truyền qua đường h« hấp do [1], [9], [11]:
- Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) có
chứa vi rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xóc trực tiếp mặt đối mặt với
người bệnh.
- Tiếp xúc với các vật dụng, các bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi) có
dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
- Thai nhi bị nhiễm vi rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi rút qua
phân cho đến 30 tháng tuổi.
1.5. Chẩn đoán thai nhi bị lây nhiễm rubella
Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp bà mẹ nhiễm rubella trong
khi mang thai đều truyền vi rút cho thai nhi và thai nhi bị nhiễm vi rút rubella là
phải có dị tật bẩm sinh hoặc hội chứng rubella bẩm sinh [12],[2]. Lý do này rất
quan trọng để phân biệt các trường hợp trong đó nhiễm vi rút là chỉ có bà mẹ và
thai nhi cũng bị nhiễm. Một số kỹ thuật chẩn đoán hiện nay được áp dụng,
những kỹ thuật này là: siêu âm không xâm lấn và xâm lấn, chọc dò màng ối,
chọc cuống rốn và sinh thiết gai rau [13], [14].
Lấy máu dây rốn đã được thực hiện sử dụng các phương pháp sau đây:
phân lập trực tiếp virus, nghiên cứu của bộ gen của vi rút (bằng cách lai hoặc

khuếch đại PCR), và định lượng axit nucleic vi rút gần đây nhất bằng phương
pháp PCR, nghiên cứu các kháng thể đặc hiệu IgM hoặc IgA trong máu thai nhi
[15],[16],[17],[18].
Sinh thiết gai rau ở tuổi thai sau 11 tuần, chọc ối có thể được thực hiện
sau 15 tuần tuổi thai và lấy mẫu máu của thai nhi sau 18-20 tuần. Tất cả các
kỹ thuật chẩn đoán xâm lấn có liên quan đến biến chứng, chủ yếu dẫn đến sẩy
thai và sinh non.


5
Các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn trước sinh có thể có kết quả âm tính
giả nếu không tuân thủ theo hướng dẫn chính xác. Trong thực tế, ban đầu, lấy
mẫu xét nghiệm thai nhi nên được thực hiện 6-8 tuần sau khi người mẹ bị
nhiễm [19], là điều quan trọng để nhấn mạnh rằng IgM đặc hiệu trong máu
của thai nhi sẽ phát hiện từ khoảng 22 tuần của thai kỳ vì các kháng thể này
không được sản xuất trước đó với kết quả âm tính giả [20],[21]. Độ nhạy IgM
là khoảng 95% và độ đặc hiệu 100% [22]; Revello và cộng sự phát hiện bộ
gen trong nước ối 100% trường hợp [23], trong khi Tanemura và cộng sự xác
định chỉ có 37,5% [24].
1.6. Hội chứng rubella bẩm sinh
Rubella bẩm sinh là một trong nhiều yếu tố gây thai bất thường nhất.
Virus rubella diệt tế bào dẫn đến rối loạn nhiễm sắc thể làm chậm giai đoạn
gián phân. Những tổn thương mạch máu và hoại tử tổ chức bào thai đã được
quan sát thấy. Tổn thương này có thể dẫn đến chết phôi, gây sảy thai hoặc dị
dạng. Tuy nhiên một số trẻ sơ sinh bị nhiễm rubella có thể sinh ra khỏe mạnh,
về sau không có di chứng [5].
Khi thai nhi bị lây nhiễm rubella, quan niệm chống lại sự lây nhiễm và ảnh
hưởng lên sơ sinh đã được hiểu biết. Theo Miller và cộng sự (1982), phụ nữ
mang thai bị lây nhiễm rubella và ban đỏ trong 12 tuần đầu tiên, có 80% thai nhi
bị lây nhiễm rubella. Vào tuần 13- 14, tỷ lệ là 54%, vào giữa và cuối thai kỳ là

25% [25]. Khi tuổi thai tăng lên, ảnh hưởng thai nhi bị bất thường bẩm sinh
giảm đi. Hội chứng rubella bẩm sinh biểu hiện ở 1 số cơ quan: [26],[27].
- Khiếm khuyết về mắt, bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp bẩm sinh,
mắt nhỏ và bệnh lý võng mạc.
- Bệnh về tim bẩm sinh: bất thường ống động mạch, hẹp động mạch phổi
ngoại biên.
- Điếc cảm nhận thần kinh 1 hay 2 bên- khiếm khuyết phổ biến nhất.


6
- Khiếm khuyết hệ thống thần kinh trung ương: nhỏ đầu, chậm phát triển
trí tuệ, chậm phát triển tâm thần và viêm não màng não.
- Viêm sắc tố võng mạc.
- Ban xuất huyết.
- Gan to và vàng da.
- Bệnh tổn thương xương dài.
Tái nhiễm có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai đã miễn dịch, những trường
hợp tái nhiễm đó chỉ dẫn đến 8% nguy cơ hội chứng rubella bẩm sinh trong 3
tháng đầu thai nghén [11].
1.7. Phương pháp chọc hút dịch ối
 Chuẩn bị:
- Hồ sơ nghiên cứu (Sản khoa) gồm các phiếu cam kết tự nguyện tham gia.
- Xét nghiệm cơ bản.
- Chẩn đoán siêu âm trước đó.
- Giải thích cho sản phụ hiểu lý do chọc ối.
- Dụng cụ:
+ Khay vô khuẩn.
+ Dung dịch sát trùng, cồn.
+ Găng tay vô trùng.
+ Kim, bơm tiêm.

Kỹ thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích thông tin đầy đủ về thủ
thuật và ký các giấy tờ cam kết cần thiết.
- Chuẩn bị người làm: Chuẩn bị tương tự như làm một thủ thuật vô
khuẩn có rửa tay, mặc áo mổ, đi găng vô trùng.


7
- Trang thiết bị:
+ Phòng làm thủ thuật:
+ Máy siêu âm có đầu dò thành bụng.
+ Thuốc sát trùng thành bụng, săng vô trùng, túi nilon vô trùng bảo vệ
đầu dò, Gen siêu âm, bơm tiêm sử dụng 1 lần 10ml.
+ Kim chọc ối có thể là kim chọc dò tủy sống (25 gauge 0,8mm đường
kính và 9cm chiều dài) hoặc kim chọc nước ối riêng (0,8 mm đường
kính và có chiều dài 9,12 hoặc 15cm)
+ Lọ đựng bệnh phẩm.
Tiến hành:
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, tiến hành làm siêu âm bọc đầu dò
siêu âm túi vô trùng (bao cao su) đo các chỉ số trước khi làm kỹ
thuật: Đường kính lưỡng đỉnh, đường kính bụng, chiều dài xương
đùi, vị trí rau bám, định hướng vị trí chọc ối.
+ Sát trùng, tìm vị trí có bể nước ối lớn nhất sau đó chọc kim theo
hướng dẫn của siêu âm vào buồng ối (có gây tê trước), động tác
nhanh mạnh và dứt khoát để tránh kim chọc không qua màng ối (vào
khoang ngoài thai).
+ Nhìn rõ kim đã nằm trong buồng ối rút nước ối bằng bơm tiêm lấy
trung bình 2ml, rút kim nhanh.
+ Siêu âm lại sau khi chọc hút dịch ối để kiểm tra lại tình trạng của
thai, bánh rau (nếu chọc kim qua bánh rau).

+ Ghi biên bản thủ thuật.
+ Để người bệnh nghỉ ngơi 60 - 120 phút sau đó cho về.


8

Hình 1.1. Chọc ối dưới hướng dẫn của siêu âm.
Chọc hút nước ối là một trong những phương pháp lấy bệnh phẩm của
thai hay được sử dụng nhất hiện nay, phương pháp này đóng vai trò quan
trọng trong chẩn đoán trước sinh.
Chọc hút dịch ối lần đầu tiên được Schatz sử dụng vào năm 1882 với
mục đích hút bớt nước ối ở thai đa ối. Trong những năm 1950 tiến hành chọc
hút ối để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu, năm 1956 chọc hút ối để
xác định giới tính. Đến năm 1966 người ta đã phát hiện một trường hợp
Trisomi 21 đầu tiên qua phân tích nhiễm sắc thể tế bào nước ối [28]. Can
thiệp chọc hút nước ối cho những thai 12 tuần tuổi được tiến hành từ những
năm 1980.
Tại Việt Nam chọc hút nước ối cũng đã được thực hiện từ khá lâu
nhưng trong chẩn đoán trước sinh mới được làm trong một vài năm gần đây
và cho kết quả rất giá trị trong chẩn đoán trước sinh.
Ngày nay chọc hút nước ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất
bởi vì thu được nhiều tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn đoán di
truyền tế bào có kết quả chính xác, chẩn đoán các dị tật đa tạng, rối loạn


9
chuyển hóa, chẩn đoán nhiễm bệnh thai nhi, điều trị đa ối...và là một trong
những thủ thuật gây tai biến cho thai, cũng như cho mẹ với tỷ lệ rất thấp.
1.7.1. Tai biến:
 Đau nơi kim đâm vào thành bụng: Thường đau nhẹ rất hiếm khi đau

nhiều. Thường triệu chứng mất đi sau 1-2 ngày.
 Rỉ ối, ra huyết âm đạo xẩy ra 2-3% sản phụ thường ổn định sau đó tuy
nhiên một số trường hợp đi kèm tăng tỷ lệ sẩy thai [29].
 Sẩy thai hoặc thai lưu vẫn còn nghiên cứu vì khó xác định sẩy thai tự
nhiên hay do chọc ối. Đa số các nghiên cứu cho rằng nguy cơ sẩy thai
tăng 0,5 - 1% sau chọc ối ở 3 tháng giữa.
Nguyên nhân sẩy thai do tình trạng nhiễm trùng tử cung, hoặc vỡ ối
tạo cơn co tử cung, hoặc ra huyết âm đạo nhiều, một số trường hợp không
rõ lý do.
 Nhiễm trùng sau chọc ối rất hiếm nhưng cũng có thể xẩy ra, có thể do
da bụng của sản phụ bị nhiễm trùng hoặc chọc nhầm vào ruột vì vậy
có thể mang theo nấm hoặc vi khuẩn vào buồng ối [30].
 Xuất huyết ở rau hoặc dây rốn, nếu đâm kim ở vị trí rau hoặc dây rốn,
biến chứng này sẽ hiếm xẩy ra vì thủ thuật thực hiện dưới hướng dẫn
siêu âm.
 Tổn thương thai: Hiếm xẩy ra từ 1 - 3% [3].
1.8. Phương pháp xét nghiệm Realtime-PCR.
- Tiến hành lấy mẫu dịch ối (khoảng 1,5-2ml) của sản phụ mang thai
> 18 tuần, mắc virus rubella sau 5-7 tuần kể từ khi mẹ có biểu hiện sốt, phát
ban, sau đó tách chiết và tinh sạch RNA của virus rồi chạy máy RealtimePCR để phân tích kết quả thai nhi có nhiễm Rubella hay không.


10
- Nguyên lý của phản ứng Realtime-PCR
+ Để xác định lượng RNA của virus
+ Độ chính xác cao, tốn ít thời gian
+ Phức tạp
Gồm:
+ RNA tổng số
+ Đoạn dò có gắn tín hiệu nhận biết (fluorescence,..)

+ Máy chuyên dụng
- Qui trình chẩn đoán
+ Thông qua mẫu dịch ối để chẩn đoán nhiễm virus rubella của thai nhi
từ những sản phụ nghi bị nhiễm.
+ Dựa trên cơ sở khuếch đại đoạn gen bảo thủ E1 của virus rubella
bằng kỹ thuật Realtime-PCR.
Mẫu dịch ối

→

Tách chiết tinh sạch RNA tổng hợp số

→

Mix hỗn

hợp phản ứng theo RT-PCR → Chạy phản ứng theo chu trình nhiệt, phân tích
và kiểm tra kết quả.
- Kết quả: Âm tính- Dương tính.
1.9. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Ở Việt Nam, Vũ Xuân Nghĩa và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 20
bệnh nhân có IgM (+) và IgG (+) với rubella, kết quả phát hiện 11 trường hợp
(55%) có RNA của rubella trong dịch ối bằng phương pháp phản ứng khuếch đại
Gen - nested PCR, độ đặc hiệu 100% [6].
Lê Anh Tuấn và cộng sự (2011), nghiên cứu chọc ối 5 bệnh nhân tuổi thai
từ 20-25 tuần bằng kỹ thuật PCR - realtime tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
có 3 trường hợp (+) với PCR, 2 trường hợp (-), kết hợp với lấy máu cuống rốn
thai nhi cho kết quả phù hợp. Trên siêu âm phát hiện bất thường về hình thái học,

11
kết quả bước đầu cho thấy áp dụng chọc ối phát hiện sớm thai nhi nhiễm rubella
để can thiệp kịp thời [7].
Trên thế giới đã có công trình nghiên cứu như của Linda Ho-Terri,
Georgoe M. Terri and Philip Londesborough, sử dụng phản ứng dây
chuyền polymerase (PCR) cung cấp thử nghiệm nhạy cảm và rõ ràng cho
chẩn đoán thai nhi bị nhiễm vius rubella, mẫu xét nghiệm được chiết
xuất từ phần phụ của thai, bằng cách sử dụng một oligonucleotide cụ thể
của virus rubella mồi và các DNA được khuyếch đại bằng PCR, đã phát
hiện nhiễm virus rubella được 41 mẫu bệnh đối chiếu kết quả phù hợp
với các xét nghiệm khác [31].
Shigetaka Katow nghiên cứu 112 bệnh nhân nhiễm rubella có kết
quả phát hiện có 41 BN có genome virus trong mẫu dịch ối chiếm 36,7%.
Trong đó ở thời gian nhiễm quý I tỷ lệ phát hiện genome virus trong mẫu
dịch ối cao nhất 70-75% và tỷ lệ này giảm dần ở thời gian quý II chiếm
25-30% [32].
Theo Lorraine Dontigny và cộng sự, khi sản phụ bị nhiễm trong khoảng
3 tháng đầu mang thai, tỷ lệ thai nhi bị nhiễm là gần 80%, giảm xuống 25%
vào cuối 3 tháng giửa, tỷ lệ này lại tăng lên từ 35% tại 27- 30 tuần đến gần
100% sau 36 tuần. Nguy cơ thai nhi bị bất thường bẩm sinh đã được báo cáo
lên tới 90% khi thai phụ bị nhiễm rubella trước 11 tuần, 33% tại 13- 14 tuần,
24% tại 15- 16 tuần và 0% sau 16 tuần [33].
Bởi vậy, nguy cơ thai nhi bị bất thường bẩm sinh sau khi thai phụ
nhiễm bệnh bị giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai nhi. Nguy cơ hội chứng
Rubella bẩm sinh thấp ở phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần và thai
chậm phát triển dường như là hậu quả duy nhất của nhiễm bệnh trong 3 tháng


12
cuối. Nhiễm bệnh trong khoảng thời gian thụ thai dường như không tăng nguy

cơ hội chứng rubella bẩm sinh [33].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Phụ nữ mang thai đến khám thai tại BVPSTW bị nhiễm rubella có chỉ
định chọc ối.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
- Phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi
hạch (tuổi thai từ 5- 18 tuần) đến khám thai, theo dõi thai tại BVPSTW.
- Được lấy máu xét nghiệm IgM (+); IgG (+).
- Tuổi thai chọc ối từ 18 - 26 tuần (Tuổi thai theo kinh cuối cùng với
chu kỳ đều từ 28-30 ngày, hoặc theo siêu âm).
- Có chỉ định, bệnh nhân đồng ý có giấy cam kết tự nguyện tham gia
vào nghiên cứu chọc ối qua thành bụng.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.
- Thiếu xét nghiệm chẩn đoán rubella.
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Thời gian nghiên cứu từ 01/06/ 2014- 30/12/2014.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.


13
- Là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.


14

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
- Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu trong thời gian
2011- 2012.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

n = Z 21−α / 2

p (1 − p )
( pε ) 2

Trong đã:
p:

Tỷ lệ phụ nữ mang thai có thai nhi bị nhiễm rubella (theo nghiên
cứu của Vũ Xuân Nghĩa và cộng sự (2011) kết quả tỷ lệ có RNA
của rubella trong dịch ối là 55%) (Giá trị p = 0,55) [6].

Z2(1-α/2): Hệ số giới hạn tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96)

ε :

Giá trị tương đối (= 0,2) .

Theo công thức tính trên N = 78.
Như vậy chúng tôi lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu tối thiểu là 78 trường hợp.
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin:
- Thu thập thông tin về đặc trưng cá nhân, tiền sử sản phụ khoa, tiền sử
nhiễm rubella, khi mang thai có các triệu chứng sốt, phát ban, nổi hạch, theo
bộ câu hỏi thiết kế sẵn có trong hồ sơ bệnh án.
- Thu thập thông tin về việc thực hiện kỹ thuật chọc hút nước ối theo các

phiếu mô tả quy trình kỹ thuật đã được thiết kế sẵn
+ Phiếu cam kết tham gia nghiên cứu
+ Biên bản chọc hút nước ối.
+ Phiếu trả lời kết quả phân tích Realtime - PCR.


15
- Xét nghiệm cận lâm sàng: bao gồm định lượng kháng thể kháng rubella
(IgG, IgM), xét nghiệm máu cuống rốn thai nhi là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán thai nhi bị nhiễm Rubella, xét nghiệm chọc ối bằng phương pháp PCR.
2.3.4. Nội dung nghiên cứu:
2.4. Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số:
Biến số độc lập:
-

Tuổi của thai phụ được chia theo phân loại của WHO với khoảng

cách 5 tuổi/nhóm.
-

Nơi ở: là nơi sinh sống hiện tại:
 Thành thị
 Nông thôn.

-

Số con hiện sống trước lần mang thai này: được chia ra theo các

nhóm sau: chưa có con hoặc không có con sống, 1 con sống, 2 con sống.
-

Tuổi thai bị nhiễm rubella: được tính theo tuần

-

Tuổi thai biểu hiện bệnh.

-

Siêu âm:
+ Bất thường
+ Bình thường

-

Nguồn lây: có xác định và không xác định

- Sốt
Phát ban
Nổi hạch
Phối hợp 2 và 3 triệu chứng
Biến số phụ thuộc:


16
- Nhiễm mới rubella: Những trường hợp phụ nữ mang thai có IgM dương
tính, IgG (+) được coi là nhiễm mới rubella trong thời kỳ mang thai.
Sơ nhiễm rubella: Những trường hợp phụ nữ mang thai có IgM (+)
và IgG (-) được coi là sơ nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai.
Nhiễm cũ rubella: Những trường hợp phụ nữ mang thai có IgM (-)

và IgG (+) được coi là nhiễm cũ rubella trong thời kỳ mang thai.
Định lượng IgG và IgM: giá trị IgM và IgG được xác định tiêu
chuẩn định lượng theo UI/ml huyết thanh và được chia thành 2 nhóm giá trị
dương tính và âm tính [24].
Kết quả kỹ thuật chọc hút nước ối:
+ Khả năng thực hiện áp dụng kỹ thuật.
+ Sự chấp nhận của đối tượng.
+ Thời gian, tai biến.
+ Cải tiến kỹ thuật khi áp dụng.
Chẩn đoán người mẹ bị nhiễm rubella:
Trong nghiên cứu này, sử dụng máy Architect của hãng Abbott của Hoa
Kỳ để định lượng IgG và IgM.
- IgG ≥ 10 IU: dương tính
- IgM ≥ 1 IU: dương tính
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (-), IgM (-) không bị
nhiễm rubella
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (+), IgM (+) nhiễm mới
rubella
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (-), IgM (+) sơ nhiễm
rubella


17
- Trong trường hợp người mẹ có kết quả: IgG (+), IgM (-) tiền sử đã
nhiễm rubella
Chẩn đoán thai nhi bị nhiễm rubella:
-

Xét nghiệm chọc ối bằng phương pháp RT- PCR, tuổi thai chọc ối ≥ 18

tuần, thời gian chọc ối sau khi sốt, phát ban > 5 tuần.
Kỹ thuật chọc ối:
Chọc ối dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Kết quả:
 PCR (+): Thai nhi bị nhiễm rubella
 PCR (-): Thai nhi không bị nhiễm rubella
 Mẫu dịch ối âm tính với rubella

 Mẫu dịch ối dương tính với rubella


18

- Xột nghim mỏu cung rn lm tiờu chun vng cho kt qu:
IgM (+): Thai nhi b nhim rubella
IgM (-): Thai nhi khụng b nhim rubella
2.5. X lý s liu:
2.5.1. Lm sch s liu:
Cỏc phiu thu thp c kim tra trc khi nhp liu v sau khi nhp
liu, cỏc phiu khụng rừ rng hay khụng phự hp phi c hon thin li
hoc loi b.
2.5.2. Cỏch mó húa:
S liu c nhp vo mỏy tớnh bng phn mn EpiData 3.0, cỏc cõu
tr li c mó húa bng s. ng thi kim tra tớnh logic.
2.5.3. X lý s liu nghiờn cu:
Các số liệu thu thập đc của nghiên cứu đc xử lý
theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chng trình phần mềm SPSS 16.0 v Epidata 3.0 để tính toán
các thông số thực nghiệm: trung bình, độ lệch chuẩn,

19
phng sai i vi cỏc bin s nh lng, cỏc biến số định
tính đc trình bày theo tn sut, tỷ lệ phn trm (%). S
liu c trỡnh by bng bng v biu minh ha.
Test kim nh: chúng tôi dùng Chi-square test (2) (c
hiu chnh Fishers exact test khi thớch hp), t-test, test so sỏnh
hai t l, so sỏnh hai trung bỡnh.
Bin nh lng cú phõn b khụng chun chỳng tụi s dng
test kim nh phi tham s.
E+: Có yếu tố nguy cơ bệnh
E-: Không có yếu tố nguy cơ bệnh
D+: Có bệnh

D+

D-

E+

a

b

E-

c

d

D-: Không có bệnh

* Tiêu chuẩn đánh giá trong viờc chn oỏn:
+ Cú bn kh nng xy ra trong vic chn oỏn:
- Dng tớnh tht: khi xột nghim dch i PCR (+) v c mỏu cung rn
IgM (+).
- m tớnh tht: khi xột nghim dch i PCR (-) v c mỏu cung rn
IgM (-).
- Dng tớnh gi: khi xột nghim dch i PCR (+) nhng mỏu cung
rn IgM (-).
- m tớnh gi: : khi xột nghim dch i PCR (-) nhng mỏu cung rn
IgM (+).
Da vo bn kh nng trờn tớnh giỏ tr phng phỏp chc i RT-PCR
trong chn oỏn thai nhi nhim rubella.
+ nhy = dng tớnh tht/ (dng tớnh tht + õm tớnh gi)
+ c hiu = õm tớnh tht/ (õm tớnh tht + dng tớnh gi)


20
+ Độ chính xác = (dương tính thật + âm tính thật)/(dương tính thật +
dương tính giả + âm tính thật + âm tính giả) .
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, đối tượng nghiên
cứu là hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được lưu trữ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ương.
- Trong quá trình nghiên cứu người nghiên cứu không có bất cứ can
thiệp nào trên bệnh nhân, không gây ảnh hưởng đến thể chất và tinh thần của
người bệnh.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học phục vụ thực
tiễn, không có mục đích nào khác.
- Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân đều được giữ bí mật.
- Người nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và trung thực.

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học và Y đức
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.


21

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chọc ối làm xét nghiệm
realtime-PCR để chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella từ 2011- 2012 tại trung tâm
chẩn đoán trước sinh, tại phòng lưu trữ hồ sơ chúng tôi có 99 trường hợp đủ
tiêu chuẩn nghiên cứu đề ra. Có 99 bệnh nhân được chọc ối đều chỉ thực hiện
1 lần và không có tai biến nào xẩy ra.
3.1. Kết quả chọc hút dịch ối RT-PCR chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella
3.1.1. Tuổi thai phụ chọc ối RT-PCR do nhiễm rubella

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Nhóm tuổi 25- 29 nhiều BN nhất 47 BN, chiếm 47,47%. Nhóm tuổi ít
BN nhất trên 40 tuổi 2 BN, chiếm 0,5%.
Tuổi trung bình của BN chọc ối do nhiễm rubella: 26,1 ± 0,2
Tuổi nhỏ nhất của BN chọc ối do nhiễm rubella: 17 tuổi.


22
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN chọc ối RT-PCR do nhiễm rubella

Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng của thai phụ chọc ối do nhiễm rubella
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng hay gặp là sốt, phát ban 52, chiếm 52,52%. 7 BN không

có biểu hiện lâm sàng chiếm 7,07%. Bệnh nhân có đủ cả 3 triệu chứng điển hình
sốt, ban, hạch có 19 người, chiếm 19,19%.


23
3.1.3. Đặc điểm các hình thái nhiễm rubella của bệnh nhân chọc ối RT-PCR
Bảng 3.1. Các hình thái nhiễm rubella của bệnh nhân chọc ối RT-PCR
Các hình thái nhiễm
Tái nhiễm
Sơ nhiễm
Không xác định
Tổng

Số lượng
3
82
14
99

%
3
82,9
14,1
100

Nhận xét: Nhóm sơ nhiễm chiếm đa số là 82,82%, nhóm tái nhiễm chiếm 3%,
nhóm không xác định chiếm 14,1%.
Bảng 3.2. Liên quan giữa thời gian biểu hiện bệnh trong thời kỳ thai
nghén với hình thái nhiễm
Không xác

Thời gian biểu

Sơ nhiễm

Tái nhiễm

và sau kì kinh
1-3 tháng đầu
3 tháng giữa
Tổng

Tổng

thái nhiễm

hiện bệnh
1-4 tuần trước

định hình

n

%

n

%

n

%

4

7,6

1

33,33

8

57,1

13

28
50
82

31,4
61
100

1
1
3

33,33
33,33

100

1
5
14

7,1
35,8
100

30
56
99

Nhận xét: Sự khác biệt giữa tuổi thai biểu hiện bệnh ở 3 hình thái nhiễm
Rubella có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong đó nhóm sơ nhiễm chủ yếu
biểu hiện bệnh lúc thai 3 tháng giữa chiếm 61%. Nhóm tái nhiễm xuất hiện
đều cả 3 nhóm thời gian nhiễm. Không xác định hình thái nhiễm biểu hiện
cao nhất ở thời kỳ 1- 4 tuần trước và sau kỳ kinh 57,1%.
3.1.4. Kết quả xét nghiệm RT-PCR dịch ối trong tổng số BN nghiên cứu


24

Biểu đồ 3.3. Kết quả xét nghiệm RT-PCR qua chọc dịch ối
Nhận xét: Trong 99 BN tiến hành chọc ối làm xét nghiệm PCR có 39 BN có
PCR (+) chiếm tỷ lệ 39,39%, có 60 BN có PCR(-) chiếm 60,61%.
3.1.5. Kết quả xét nghiệm rubella RT-PCR dịch ối theo thời gian nhiễm rubella.
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm rubella RT-PCR dịch ối theo thời điểm nhiễm
bệnh

Thời gian biểu
hiện bệnh
1-4 tuần trước

PCR (+)
n
%

PCR (-)
n
%

Tổng
n

%

và sau kì kinh
1-3 tháng đầu
3 tháng giữa

2

15,4

11

84,6

13

100

16
21

53,3
37,5

14
35

46,7
62,5

30
56

100
100

Tổng

39

39,39

60

60,61

99

100

p

<0,05

Nhận xét:
Có mối liên quan giữa thời gian nhiễm và kết quả xét nghiệm PCR
nước ối với p < 0,05.


25
Thời gian nhiễm từ 1-4 tuần trước và sau kì kinh có 13 BN trong đó có
2 BN có PCR (+) chiếm 15,4%.
Thời gian nhiễm 1-3 tháng đầu có 30 BN trong đó có 16 BN có PCR
(+) chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%.
Thời gian nhiễm 3 tháng giữa có 56 BN trong đó có 21 BN có PCR (+)
chiếm tỷ lệ 37,5%.
Qua bảng trên cho ta thấy giữa kết quả xét nghiệm PCR dịch ối (+) với
thời gian nhiễm rubella của mẹ có mối tương quan với nhau p < 0,05.
3.1.6. Kết quả xét nghiệm RT-PCR (+) dịch ối với tuần thai thời điểm chọc ối.

Biểu đồ 3.4. Thời điểm tuổi thai xét nghiệm RT-PCR (dương tính) với
rubella.
Nhận xét:
Thời điểm tuổi thai 18-22 tuần có 22 BN kết quả PCR dịch ối (+)
chiếm 56,41% trong số BN có PCR (+), tuổi thai 18 tuần có 4 BN có PCR

dịch ối (+) chiếm 10,26%. tuổi thai 22-26 tuần có 13 BN chiếm 33,33% PCR
(+) dịch ối.