Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý hay gặp nhất của ung thư hệ nội
tiết, chiếm khoảng 1% các loại ung thư [1]. Tại hai thành phố lớn ở Việt nam,
tỷ lệ mắc UTTG ở Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ là 3% trong các ung thư, tại
thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là 1,1% và 2,1% [2],[3].
Chẩn đoán UTTG, lâm sàng thường dựa vào các dấu hiệu: sờ thấy khối,
hạch di căn vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTG phải dựa vào kết
quả giải phẫu bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung
và siêu âm (SA) nói riêng thường được chỉ định với mục đích chẩn đoán xác
định, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch vùng cổ. SA góp phần
đáp ứng các yêu cầu của các nhà lâm sàng về tổng quan của u tuyến giáp
trước điều trị, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa ra các chiến
lược điều trị đúng đắn [4],[5],[6].
Với đặc điểm vị trí giải phẫu của tuyến giáp rất thuận tiện cho thăm
khám bằng SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần…nên
SA vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán, theo dõi điều
trị UTTG [7],[8],[9].
Điều trị và tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn
phát hiện bệnh. Hiện nay phương pháp điều trị UTTG cơ bản vẫn là phẫu
thuật cắt bỏ u và tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc
và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ trị, hooc môn… Trong đó quan
trọng nhất vẫn là cắt bỏ u và tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di căn ban đầu [9],
[10], [11].
Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn của u theo TNM với
các tiêu chí kích thước u, giới hạn trong tuyến hay đã xâm lấn ra ngoài, xâm


2

lấn vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận như động mạch cảnh chung,
tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [9], [10], [11]. Về nạo vét hạch cổ,
xu hướng hiện nay không nạo vét hạch cổ hệ thống mà chỉ nạo vét chọn lọc
nhóm hạch nghi ngờ di căn trên lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
[9], [10], [11].
Hiện nay trong nước mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng u tuyến giáp nhưng các nghiên cứu về siêu âm, đặc biệt là các
nghiên cứu về đánh giá xâm lấn bằng siêu âm còn rất ít. Nhằm góp phần làm
phong phú thêm về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá xâm lấn
của UTTG chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá
trị của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội năm 2014”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến giáp trên siêu âm.
2. Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn lân cận và
di căn hạch khu vực của ung thư tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuyến giáp và các tương quan giải phẫu
Nguồn Netter F [12]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo
dài từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên,
nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo, tạo thành hình chữ H

hay chữ U. Đi từ nông vào sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông, tuyến
giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ. Liên
quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.


4

Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30gr ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [13].
1.1.2. Phân chia nhóm hạch vùng cổ
* Phân loại của American Joint Committee on Cancer (AJCC): hiện nay
phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa và
các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch
sau hầu thì không nằm trong phân loại này. Hạch vùng cổ được chia làm 6
nhóm [7]:
- Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dưới
- Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm
hạch gai).
- Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí
quản (thường gọi là nhóm trung tâm)

Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ
Nguồn Cooper DS [7]

5

1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ
1.2.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
Nguồn Robert A [8]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy trái
tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;
Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:
Động mạch cảnh chung)
Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sâu thấy: tổ chức đầu
tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng vùng đậm âm đều, chiều dày phụ
thuộc vào tổ chức dưới da, khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía bên có bọc cơ ức đòn
chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía
trước phần bên của thùy tuyến.
Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. Các cơ này
mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía trước ngoài tuyến.


6

Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối
với nhau qua phần eo tuyến. Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất,
mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể
thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là
mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch). Trên siêu âm Doppler màu hoặc Doppler
năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này [8], [14].
1.2.2. Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ

Bình thường, trên siêu âm có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ. Mỗi
hạch có hình bầu dục, trên siêu âm có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ,
với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang
thận. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn
hạch. Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích
thước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [14].

A

B
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ
Nguồn Robert A [8]

A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch


7

1.3. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với UTTG
1.3.1. Siêu âm
* Chẩn đoán UTTG:
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp nhân. Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp
chẩn đoán xác định có hay không có bướu giáp nhân, nhất là những bướu
không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu
giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp
như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này
có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán
bướu giáp nhân [6], [7].

Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [6], [7], [15].
Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến
giáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [6], [8], [15], [16],
[17]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính
đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu
khác [6], [15].
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho


8

thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính
[15], [17]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu
giáp nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) [17], [18].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6
đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6, nguy cơ
ác tính tăng dần từ TIRADS 3 (<5% nguy cơ ác tính) đến TIRADS 5 (> 95%
nguy cơ ác tính), TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [17].
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA):
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất

là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp
chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA
dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong
khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do
chọc kim sai vị trí [6], [8].
* Đánh giá di căn hạch vùng cổ
Đánh giá di căn hạch: Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83%
trong phân biệt hạch di căn và hạch viêm phản ứng [19], [20].
- Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm
dưới, mang tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm. Hạch di căn thường ở vị
trí đặc biệt. Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ
di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58,5%. Vị trí
thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II [19], [20], [21].


9

- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì vậy,
kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt.
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thăm
khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch to, là
một gợi ý di căn [6], [8], [19], [20].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo
cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa,
hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên
được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [8], [19], [20].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,

nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.
Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [20].
- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng
ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không rõ.
Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm
lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm
giữa hạch và mô xung quanh. Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao
do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh. Tuy vậy, ranh giới rõ
hay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt. Song
trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện sự lan
tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh
nhân [8], [19], [20].
- Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng
cổ. Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóa


10

với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hình
tăng âm có bóng cản. Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xác
định hạch di căn trong UTBMTG thể nhú. Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể
thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này
thường to, đặc và có bóng cản nhiều trên siêu âm [6], [8], [19], [20].
- Hoại tử trong hạch: Khoảng 40% các hạch di căn trong UTBMTG thể
nhú có xu hướng thoái hóa nang. Dịch trong nang thường trong. Cần phân biệt
với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị.
Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặc điểm tạo vách trong nang, có các
nốt trong nang và vỏ nang dầy. Trong những nang lành tính hiếm có đặc điểm
này. Tuy nhiên, khi một nang lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm… thì
cũng có thể tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ dày bất thường.

Khi đó cần chọc hút kim nhỏ xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ
thyroglobulin trong dịch nang. Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang
nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG di căn
[8], [19], [20].

A

B
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính
Nguồn Robert A [8]

(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)


11

* Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật
Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [22].
Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [6], [16]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [23].
Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn
trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [6], [7].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.
- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi

- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi
- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi
- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi
Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi hoặc > 50% đường kính
ngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêu
chuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [22], [23], [24].

A

B
Hình 1.6. Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp
Nguồn Ji Soo Choi [23]

A. Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u
tiếp xúc với bao giáp > 50% đường kính khối u; B. Khối u phá vỡ bao giáp
xâm lấn cơ trước giáp


12

* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát hiện
những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ hoàn
toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ [6], [8].
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ
cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp

truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và
hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [6], [8].
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X quang thường quy: rất ít giá trị trong chẩn đoán UTTG.
Thường chỉ định chụp X quang phổi, X quang xương tìm tổn thương thứ phát.
Có thể chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn ép đẩy lệch khí quản, thực quản [3], [5], [9].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT): thường
được chỉ định trong đánh giá lan tràn, như mức độ xâm lấn của u cũng như di
căn hạch nhất là những vị trí mà siêu âm không khảo sát được như hạch trung
thất. CLVT có độ nhạy cao hơn SA trong phát hiện hạch trước khí quản và
hạch trung thất cũng như đánh giá giai đoạn T4 (xâm lấn khí quản, thực quản,
thần kinh quặt ngược, trung thất), tuy nhiên CLVT ít giá trị bằng siêu âm
trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [6],
[24]. Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong
chẩn đoán UTTG. Vai trò của CHT trong đánh giá UTTG hiện đang được
nghiên cứu.


13

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy
phóng xạ - radio scintigraphy): không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt
bướu giáp nhân lành tính hay ác tính. Xạ hình toàn thân được chỉ định trong
trường hợp nghi ngờ có di căn xa [9], [25].
1.4. Phân loại mô học UTTG
Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu [26].
Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế bào nang, cận nang, mô liên

kết, tế bào miễn dịch, gồm:
+ Ung thư thể nhú và nhú nang: 80-85%.
+ Ung thư thể nang: 5-10%.
+ Ung thư thể tủy: ≤ 5%.
+ Ung thư thể không biệt hóa: ≤ 5%.
+ Các ung thư khác như sarcome, u lympho: rất hiếm gặp.
1.5. Phân loại TNM ung thư tuyến giáp
Phân loại TNM theo AJCC (2010) hiện được sử dụng rộng rãi [7], [27]:
T: U nguyên phát.
TX
T0
T1
T1a
T1b
T2
T3

T4

T4a
T4b

Không xác định được u nguyên phát.
Không có bằng chứng của u nguyên phát.
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
U < 1cm
U > 1cm và ≤ 2cm
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp (mô

quanh giáp, cơ ức giáp).
U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.
U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạch
cảnh, bao cảnh, mạch trung thất.

N: Hạch vùng


14

Nx
N0
N1

Không xác định được hạch vùng.
Không có di căn hạch vùng.
Di căn hạch vùng
N1a

- Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và trước
thanh quản/ hạch Delphian).

N1b

- Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm I, II,
III, IV, V) hoặc sau khí quản hoặc hạch trung thất trên.

M: Di căn xa

Mo
: Không có di căn xa
M1
: Di căn xa
1.6. Tình hình nghiên cứu siêu âm UTTG trên thế giới và trong nước
1.6.1. Trên thế giới.
Các công trình nghiên cứu trước đây chỉ đưa ra các dấu hiệu riêng lẻ
để chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính nên siêu âm có
độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán bướu nhân lành tính và
ác tính.
2009 Horvath là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting And Data System), đây là bảng phân tầng nguy
cơ ung thư tuyến giáp dựa trên nhiều đặc điểm siêu âm, tuy nhiên phân loại
của tác giả khó áp dụng trên lâm sàng [18].
2011 Jin Young Kwak đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa trên 6 đặc
điểm siêu âm và cũng xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 (đã trình bày ở phần tổng
quan), phân tầng nguy cơ ác tính của mỗi nhóm TIRADS dựa trên phân tầng
nguy cơ ác tính trong ung thư vú (BIRADS). Cách phân loại của tác giả đơn
giản, dễ áp dụng trên lâm sàng [17].
Nghiên cứu về đánh giá xâm lấn bằng siêu âm trên thế giới rất ít,
trước đây các nghiên cứu sử dụng phân loại TNM cũ của AJCC, không phân
biệt được xâm lấn tối thiểu và xâm lấn ngoài bao giáp và tất cả các xâm lấn
đều được xếp vào giai đoạn T4 [24]. 2008 Jin Young Kwak đã sử dụng tiêu
chuẩn khối u tiếp xúc với bao giáp để đánh giá xâm lấn tối thiểu, chia thành


15

4 độ: độ 0: không tiếp xúc bao giáp, độ 1: khối u tiếp xúc bao giáp < 25%
chu vi; độ 2: 25-50%; độ 3: 50-75%; độ 4 > 75%. Độ tiếp xúc càng cao thì

khả năng xâm lấn tối thiểu càng lớn, điểm cut off là giữa độ 2 và độ 3 [24].
Nghiên cứu của Jeong Seon Park (2009) sử dụng phân loại TNM lần
thứ 6 của AJCC trong đánh giá xâm lấn và di căn hạch vùng cổ và sử dụng
tiêu chuẩn khối u tiếp xúc vỏ bao ≥ 50% đường kính ngang lớn nhất của u để
đánh giá xâm lấn tối thiểu, độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán
xâm lấn tối thiểu 85% và 70% [22].
Ji Soo Choi so sánh giá trị của siêu âm với CLVT thấy rằng siêu âm có
giá trị hơn CLVT trong đánh giá hạch di căn nhóm cổ bên và xâm lấn tối
thiểu, ngược lại CLVT có giá trị hơn siêu âm trong đánh giá hạch di căn
nhóm trung tâm và xâm lấn ngoài bao giáp [23].
1.6.2. Trong nước
Các nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhân và hạch di
căn vùng cổ trong ung thư giáp thường được lồng ghép trong nghiên cứu về
lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đa số là nghiên cứu hồi cứu và các
kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ bộ là bướu đặc hay bướu lỏng, đơn nhân hay
đa nhân [11].
Nghiên cứu của Trần Thị Kim Thảo (2009), siêu âm có giá trị rất thấp
trong đánh giá xâm lấn với độ nhạy độ, đặc hiệu là 14,3% và 4,1%. Tuy
nhiên đây là nghiên cứu hồi cứu, 90% các trường hợp không có ghi nhận
xâm lấn trong hồ sơ bệnh án [28]. Đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa
thấy nghiên cứu tiến cứu nào về đánh giá xâm lấn trong ung thư giáp bằng
siêu âm.
Nghiên cứu của Trần Văn Thiệp (2000), Lê Văn Quảng (2002), Đỗ
Quang Trường (2011) đều cho thấy di căn hạch cổ trong ung thư giáp hay
gặp nhất là nhóm III [11], [21], [29].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

16

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội
từ tháng 2/2014 đến tháng 8/2014
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Các bệnh nhân UTTG được làm siêu âm tuyến giáp tại bệnh viện Đại
học Y Hà Nội.
+ Được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân được siêu âm, phẫu thuật tại bệnh viện nhưng không có
kết quả giải phẫu bệnh và hoặc kết quả phẫu thuật.
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2014 đến hết tháng 8 năm 2014.
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy siêu âm Volusion Pro 730 (hãng GE), Arcuvix XG đầu dò nông 6
- 13 MHz.
- Hồ sơ, bệnh án nghiên cứu.

2.3.3. Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp


17

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo bỏ trang sức
nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ để cổ ưỡn cao.

+ Kỹ thuật thăm khám:
 Thực hiện lớp cắt ngang kéo từ trên xuống dưới dọc theo khí quản để
đánh giá tổng quát chung tình trạng tuyến giáp.
 Xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện để đánh giá thùy định thăm
khám: thực hiện lớp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm
khám là bó mạch cảnh. Sau đó xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt
ngang, thực hiện các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến.
 Thực hiện các thao tác tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý
phải xoay nghiêng đầu bệnh nhân về bên đối diện với thùy tuyến
được thăm khám.
 Đánh giá vùng eo tuyến: đầu bệnh nhân để thẳng, thực hiện các lớp
cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ và lớp cắt dọc theo
trục khí quản.
 Thực hiện các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh để đánh
giá các cấu trúc có trong máng cảnh: cơ ức đòn chũm, hạch dọc cơ
ức đòn chũm, bó mạch cảnh, hạch cạnh bó mạch cảnh.
 Cuối cùng, thực hiện các lớp cắt ngang vùng cổ bên, dưới hàm, dưới
cằm để đánh giá tình trạng hạch, bệnh lý khác nếu có.
2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu qua khai thác trực tiếp từ bệnh nhân theo mẫu bệnh án
nghiên cứu (phần phụ lục), hồ sơ bệnh án.


18

2.3.5. Các biến số nghiên cứu
 Đặc điểm chung
 Tuổi: < 20, 20-40, 41-60, >60 (tính theo năm)
 Giới: nam, nữ
 Phân loại mô bệnh học: ung thư thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không

biệt hóa, khác.
 Đặc điểm hình ảnh của UTTG trên siêu âm:
- Vị trí u giáp: thùy phải, thùy trái, eo
- Kích thước u giáp: tính theo đường kính lớn nhất, đơn vị mm.
- Ranh giới đường bờ: bờ đều ranh giới rõ, bờ không đều hoặc thùy múi, ranh
giới không rõ (khi ≥ 50% chu vi của bướu có ranh giới không rõ với mô giáp lành).
- Tính chất âm của u giáp (echogenicity): so sánh với nhu mô giáp lành
xung quanh và cơ cạnh giáp theo thang xám [17]


Trống âm: không có phản hồi âm dạng tổ chức và nhu mô tuyến
giáp phía sau bướu tăng sáng



Giảm âm (hypoechogenicity): âm thấp hơn nhu mô giáp lành



Rất giảm âm (marked hypoechogenicity): so sánh với độ hồi âm
của cơ trước giáp (cơ ức đòn chũm), rất giảm âm khi độ hồi âm của
bướu thấp hơn độ hồi âm của cơ ức đòn chũm.



Đồng âm (isoechogenicity): âm tương đương nhu mô giáp lành



Tăng âm (hyperechogenicity): âm cao hơn nhu mô giáp lành



Hỗn hợp âm(mixechogenicity): cấu trúc âm không đồng nhất

- Cấu trúc u: đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu (thành phần đặc chiếm
>75% thể tích bướu); nang hoặc thành phần nang là chủ yếu (thành phần nang
chiếm >75% thể tích bướu); hỗn hợp [17].


19

- Vôi hóa:
 Vi vôi hóa: chấm tăng âm không có nhiễu ảnh dạng đuôi sao chổi,
ĐK ≤ 1mm, có hoặc không có bóng cản [15].
 Vôi hóa lớn: tăng âm > 1mm, kèm bóng cản.
 Vôi hóa dạng viền: vôi hóa quanh đường bờ của bướu.
- Hình dạng u: chiều cao lớn hơn chiều rộng hoặc chiều rộng lớn hơn
hoặc bằng chiều cao (dựa vào tỷ lệ đường kính trước sau và đường kính
ngang đo được trên siêu âm).
- Tăng sinh mạch:
 Tăng sinh mạch ngoại vi bướu
 Tăng sinh mạch trong bướu
So với mạch của nhu mô giáp lành xung quanh, gọi là tăng sinh mạch
khi tín hiệu dòng chảy ở ngoại vi bướu hoặc trong bướu cao hơn nhu mô giáp
lành lân cận khi đặt cùng một chế độ color gain [15].
 Đánh giá xâm lấn tại chỗ của ung thư tuyến giáp:
+ Khối u còn nằm hoàn toàn trong nhu mô tuyến hoặc khối u làm lồi bờ
tuyến, nhưng chưa phá vỏ: dải tăng âm của bao tuyến vẫn rõ và liên tục.
+ Xâm lấn tối thiểu: khối u phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tổ chức

quanh tuyến (khối u tiếp xúc với vỏ bao > 25% chu vi hoặc ≥ 50% đường
kính ngang của u và mất liên tục đường tăng âm của bao tuyến tại vị trí tiếp
xúc) hoặc khối u xâm lấn cơ trước giáp.
+ Xâm lấn ra ngoài bao giáp gồm:
 Xâm lấn động mạch cảnh chung: khối u bao quanh quá ½ chu vi động
mạch, hoặc mất liên tục thành mạch, hoặc lồi vào trong lòng động mạch.
 Xâm lấn tĩnh mạch cảnh trong: khối u bao quanh quá ½ chu vi tĩnh mạch,
hoặc mất liên tục thành mạch, hoặc lồi vào trong lòng tĩnh mạch.


20

 Xâm lấn khí quản: khối u bao quanh quá ½ chu vi khí quản, hoặc
mất liên tục thành khí quản, hoặc lồi vào trong lòng khí quản.
 Xâm lấn thực quản: khối u bao quanh quá ½ chu vi thực quản, hoặc
mất liên tục thành thực quản, hoặc lồi vào trong lòng thực quản.
 Xâm lấn các cơ vùng cổ sau: mất hình ảnh bình thường của các cơ
vùng cổ.
 Xâm lấn tổ chức dưới da: khối u xâm lấn qua các cơ tiếp giáp tới tổ
chức dưới da vùng cổ.
 Đánh giá di căn hạch cổ của ung thư tuyến giáp: theo Ahuja hạch
được gọi là di căn trên siêu âm khi có vi vôi hóa hoặc/và có thoái hóa dạng
nang [19], [20]. Ngoài ra các dấu hiệu gợi ý hạch ác tính trên siêu âm gồm: mất
hình ảnh tăng âm của rốn hạch, chiều rộng/chiều cao < 2 hoặc đường kính
ngang lớn nhất trên 8mm, nhiều hạch nhỏ hình cầu tập trung thành đám, tăng
sinh mạch hỗn loạn trên Doppler [7], [8], [19], [20]. Khi hạch có ≥ 1 trong số
các dấu hiệu trên chúng tôi coi là hạch ác tính. Các nhóm hạch được phân chia
dựa theo giải phẫu hạch vùng cổ, chỉ xét những nhóm hạch có khả năng hay
gặp di căn từ ung thư tuyến giáp, đó là:
+ Có hạch di căn nhóm dưới hàm (nhóm I): bên phải, bên trái, kích

thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch nghi ngờ ác tính.
+ Có hạch di căn nhóm hạch cảnh cao (nhóm II): bên phải, bên trái,
kích thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch nghi ngờ ác tính.
+ Có hạch di căn nhóm cảnh giữa (nhóm III): bên phải, bên trái, kích
thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch nghi ngờ ác tính.
+ Có hạch di căn nhóm cảnh thấp (nhóm IV): bên phải, bên trái, kích
thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch nghi ngờ ác tính.
+ Có hạch di căn nhóm hạch gai, nằm trong tam giác cổ sau (nhóm V):
bên phải, bên trái, kích thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch
nghi ngờ ác tính.


21

+ Có hạch di căn nhóm trước thanh quản và cạnh khí quản (nhóm VI):
kích thước hạch lớn nhất (mm), đặc điểm siêu âm của hạch nghi ngờ ác tính.
 Kết quả phẫu thuật
- Vị trí tổn thương: thùy phải, thùy trái, eo.
- Mô tả tổn thương:
+ Khối u còn nằm khu trú trong tuyến giáp, chưa phá vỡ vỏ
+ Khối u phá vỡ vỏ xâm lấn mô quanh giáp nhưng chưa xâm lấn các
cấu trúc lân cận.
+ Khối u phá vỡ vỏ xâm lấn cơ trước giáp
+ Khối u xâm lấn khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược, bó mạch
cảnh còn bóc tách được hay cắt bỏ khó khăn.
+ Chẩn đoán hạch: số lượng, vị trí theo nhóm, kích thước.
 Kết quả mô bệnh học khối u sau phẫu thuật
Phân loại typ ung thư vi thể, đánh giá độ xâm lấn của u (phá vỡ vỏ,
xâm lấn cơ, khí quản…). Xác định hạch có di căn hay không.
2.4. Xử lý số liệu:

 Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.
 Dùng một số thuật toán đơn giản: tỷ lệ, trung bình
 So sánh các tỷ lệ, so sánh trung bình, kiểm định 2 và test Fisher
chính xác, có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
- Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác bằng
phương pháp lập bảng.
2.5. Đạo đức nghiên cứu:
- Tên và các mục tiêu nghiên cứu của đề tài đã được thông qua hội
đồng bảo vệ đề cương trước đó.
- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực.
- Các thông tin về bệnh nhân đảm bảo bí mật.
- Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu.


22

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân UTTG
3.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: tuổi trung bình là 47 ± 14,5; tuổi nhỏ nhất là 21; cao nhất là 74.
Nhóm tuổi 41- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 42,9%.


23

3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ 75% và 25%, nữ/nam = 3/1
3.1.3. Phân loại mô bệnh học
Bảng 3.1. Phân loại mô bệnh học
Giải phẫu bệnh
Ung thư thể nhú
Ung thư thể nang
Tổng

n
27
1
28

%
96,4
3,6
100


24

3.2. Đặc điểm hình ảnh
3.2.1. Vị trí UTTG
Bảng 3.2. Phân bố u theo vị trí
Vị trí
n
Thùy phải

17
Thùy trái
9
Eo
2
Tổng
28
Nhận xét: Vị trí hay gặp nhất là thùy phải: 17/28 = 60,7%.

%
60,7
32
7,3
100

3.2.2. Kích thước
Bảng 3.3. Kích thước u
Kích thước
n
%

< 2cm
20
71,4

2-4cm
6
21,4

≥ 4cm

2
7,2

± SD
17,36 ± 9,02
X

Nhận xét: Kích thước trung bình: 17,36 ± 9,02mm; nhóm < 2cm chiếm tỷ lệ
cao nhất 71,4%.
3.2.3. Đặc điểm hình dạng
Bảng 3.4. Hình dạng
Hình dạng
Chiều cao > chiều rộng
Chiều rộng ≥ chiều cao
Tổng

n
6
22
28

%
21,4
78,6
100

Nhận xét: Đặc điểm chiều cao > chiều rộng chỉ gặp ở 21,4% UTTG.
3.2.4. Đặc điểm ranh giới, đường bờ
Bảng 3.5. Đặc điểm ranh giới, đường bờ
Ranh giới, đường bờ

Bờ đều, ranh giới rõ

n
10

%
35,7


25

Bờ không đều, thùy múi
Ranh giới không rõ
Tổng

13
5
28

46,4
17,9
100

Nhận xét: Hầu hết u giáp ác tính có bờ không đều, thùy múi (46,4%)
3.2.5. Đặc điểm cấu trúc
Bảng 3.6. Đặc điểm cấu trúc
Cấu trúc
n
Đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu
27

Nang hoặc thành phần nang chủ yếu
0
Hỗn hợp
1
Tổng
28
Nhận xét: Hầu hết u giáp ác tính có cấu trúc đặc (96,4%).

%
96,4
0
3,6
100

3.2.6. Tính chất âm
Bảng 3.7. Tính chất âm
Tính chất âm
n
%
Trống âm
0
0
Giảm âm
22
78,6
Đồng âm
0
0
Tăng âm
2

7,1
Hỗn hợp
4
14,3
Tổng
28
100
Nhận xét: tỷ lệ gặp u giảm âm chiếm tần suất cao nhất (78,6%).