Nghiên cứu tổn thương tim ở BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói tại khoa Khám bệnh BV Bạch Mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch diễn biến thầm lặng tiến
triển từ từ trong thời gian dài 15 - 20 năm, có thể không gây bất cứ triệu
chứng gì. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tùy từng vùng, tùy quốc gia, tùy độ tuổi,
tùy chủng tộc... Nhưng xu hướng tăng dần, tăng nhanh theo tuổi và đối với
người cao tuổi thì đây là vấn đề thách thức rất lớn khi tuổi thọ trung bình của
con người ngày càng cao .
Tổ chức Y tế thế giới ước tính tỷ lệ THA năm 2000 là 26,4% tương
đương với 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu
người, sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 tương đương với 1,56 tỷ người. Tỷ lệ
THA ở Mỹ năm 2003 là 28%, 2004 là 29%, tỷ lệ tăng huyết áp ở Châu Âu
khoảng 44,2%. Mỗi năm bệnh tăng huyết áp gây chết 7,1 triệu người chiếm
khoảng 4,5% dân số trên toàn thế giới , .
Tại Việt Nam xu hướng tăng huyết áp đang phát triển nhanh. Theo
nghiên cứu của Đặng Văn Chung (1960) tỷ lệ mắc THA khoảng 1%, nghiên cứu
của Trần Đỗ Trinh (1992) là 11,7%, nghiên cứu của Tô Văn Hải (2002) tỷ lệ
mắc THA chiếm 16.9% ở người 25-64 tuổi, nghiên cứu của Phạm Gia Khải và
cộng sự 2008 tỷ lệ THA là 25,1% , .
Tăng huyết áp thông qua hai cơ chế gây bệnh là tổn thương do chính
huyết áp gây ra và thông qua thúc đẩy xơ vữa động mạch xuất hiện sớm,
nhanh chóng gây biến chứng về mạch máu. Hậu quả là gây tử vong hoặc để
lại nhiều di chứng, giảm chất lượng sống và giảm tuổi thọ.
THA gây tổn thương nhiều cơ quan đích như: tim, thận, não, các mạch
máu vv. THA Tiến triển thầm lặng trong khoảng thời gian dài mà không thấy
các triệu chứng lâm sàng, vì vậy việc phát hiện, điều trị sớm rất quan trọng
làm giảm biến chứng của bệnh.


2

Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tổn thương tim ở BN tăng
huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói tại khoa Khám bệnh BV Bạch
Mai” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ tổn thương tim: Dầy thất trái, thiếu máu cơ tim,
nhồi máu cơ tim ở BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc
đói tại khoa Khám bệnh BV Bạch Mai.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương tim và kháng insulin ở
BN tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói tại khoa Khám
bệnh BV Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THA
1.1.1. Khái niệm THA
Huyết áp là áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch. Chẩn đoán
xác định tăng huyết áp ở người lớn theo Tổ chức y tế thế giới và Hội tăng
huyết áp quốc tế 2005 khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90 mmHg.
Đo huyết áp ở 2 lần khám, mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần. Bệnh
nhân được nghỉ ngơi trước khi đo ít nhất 5 phút và không dùng các chất kích
thích trước đó 2 giờ (rượu, chè, cà phê, thuốc lá…).
1.1.2. Phân loại THA
1.1.2.1. THA nguyên phát
Trong những năm gần đây các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch đã
nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của THA nguyên phát. THA
không tìm được nguyên nhân chiếm khoảng 85% - 90% các trường hợp.

1.1.2.2. THA thứ phát
Là THA có nguyên nhân do các bệnh lý tim mạch, thận, nội tiết hoặc do
thuốc.
- Do nguyên nhân tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch
chủ, hẹp động mạch thận…
- Do thận: viêm cầu thận cấp, mạn, viêm đài bể thận do sỏi, thận đa
nang, suy thận…
- Do bệnh lý nội tiết: u tuyến thượng thận, hội chứng cường Aldosteron
tiên phát (hội chứng Conn), hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, bệnh lý
tuyến giáp…
- THA do thuốc


4

1.1.3. Phân độ THA: Áp dụng phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam.
Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2014).
Phân loại
HA tối ưu
HA bình thường
HA bình thường cao
THA độ I
THA độ II
THA độ III
THA tâm thu đơn độc

HA tâm thu
(mmHg)
< 120
< 130

130 - 139
140 - 159
160 - 179
≥ 180
≥ 140

HA tâm trương
(mmHg)
< 80
< 85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110
< 90

Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm
trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức huyết áp tâm thu.
Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139 mmHg và HATT > 80-89 mmHg
1.2. TỔN THƯƠNG TIM MẠCH DO TĂNG HUYẾT ÁP.
1.2.1. Tổn thương hệ thống mạch máu do THA nguyên phát.
Tổn thương hệ thống mạch máu do THA nguyên phát bao gồm rối loạn
chức năng nội mô và tình trạng xơ vữa mạch làm thay đổi hình thái của các
động mạch lớn.
1.2.1.1. Rối loạn chức năng nội mô.
Thuật ngữ rối loạn chức năng nội mạc mô tả một số tình trạng bệnh lý,
bao gồm sự biến đổi chất chống đông và chất kháng viêm trong các tế bào nội
mạc, khiếm khuyết trong điều hòa yếu tố tăng trưởng mạch máu, ngăn chặn
sự phục hồi của mạch máu, giảm sản xuất NO và các chất vận mạch khác
(endothelin-1, thromboxane A2, và angiotensin II). Thuật ngữ này đề cập đến

sự suy giảm khả năng giãn mạch phụ thuộc nội mô gây ra bởi sự giảm tác
dụng sinh học của NO trong thành mạch. Rối loạn chức năng nội mạc đã được
chứng minh trong các bệnh lý xơ vữa động mạch như tăng huyết áp động
mạch hay bệnh xơ vữa động mạch vành. Trong điều kiện cơ bản, tác dụng


5

sinh học của NO trong cơ thể giữ vai trò làm giảm huyết áp. Bệnh nhân tăng
huyết áp có sự suy giảm đáp ứng giãn mạch phụ thuộc nội mô với chất kích
thích NO (acetylcholin), nhưng không giảm với các thuốc giãn mạch không
phụ thuộc nội mô như nitroprusside. Sự suy giảm khả năng giãn nở của hệ
thống ống động mạch với acetylcholine trong mạch vành của bệnh nhân tăng
huyết áp nguyên phát đã được chứng minh thông qua phương pháp siêu âm B
(B-mode). Các tác giả chỉ ra rằng tăng huyết áp nguyên phát giống như các
yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch (tăng cholesterol máu, tiểu đường
và thuốc lá) gây tổn thương và thay đổi chức năng của tế bào nội mô. Khiếm
khuyết giãn mạch phụ thuộc nội mô xuất hiện trước và tiến triển trong tăng
huyết áp cho thấy rối loạn chức năng nội mô trong tăng huyết áp có thể là
nguyên nhân và hậu quả của bệnh tăng huyết áp.
1.2.1.2.Thay đổi hình thái của các động mạch lớn - Xơ vữa động mạch
Tăng huyết áp nguyên phát là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với xơ
vữa động mạch. Khi cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch ở cấp độ tế bào
và cấp độ phân tử cũng như sinh bệnh học của tăng huyết áp ngày càng được
hiểu rõ ràng hơn, cho thấy rằng hai quá trình này chắc chắn có cơ chế chung.
Nội mạc có khả năng là yếu tố liên quan giữa 2 bệnh này. NO hoạt động như
một chất giãn mạch, ức chế sự bám dính và kết tập tiểu cầu, tăng sinh cơ trơn
và tương tác nội mô của tế bào bạch cầu. Hơn nữa, sự giảm hoạt động của NO
có thể góp phần quan trọng vào sự khởi phát và tiến triển bệnh xơ vữa động
mạch. Các nhà khoa học cho rằng một số quá trình có sự tương quan giữa cấp

độ phân tử hay tế bào như viêm có thể là hậu quả của những tổn thương nội
mô cơ học và hóa học được gây ra bởi các yếu tố khác nhau, bao gồm tăng
huyết áp. Tuy nhiên, những quan sát gần đây thiên về giả thuyết rằng rối loạn
chức năng nội mô trong tăng huyết áp nguyên phát có thể là một khiếm
khuyết chính và là yếu tố di truyền trực tiếp. Các nhà khoa học chưa phân biệt


6

được trình tự các biến cố xảy ra, rối loạn chức năng nội mô thúc đẩy sự tạo
thành xơ vữa động mạch thông qua các cơ chế khác nhau: kết dính phân tử,
tăng kết dính tiểu cầu và bạch cầu đơn nhân, tăng tính thấm của lớp nội mô đối
với bạch cầu đơn nhân đại thực bào và lipoprotein, sau đó tích tụ trong thành
mạch máu. Trong quá trình tiến triển xơ vữa động mạch, sự hình thành mảng
bám do các yếu tố tăng trưởng được tiết ra bởi đại thực bào kích thích sự di
chuyển của tế bào cơ trơn, tăng sinh tổng hợp collagen ở tế bào kẽ. Trong giai
đoạn cuối của bệnh, biến cố làm khởi phát sự phát triển của đa số các cơn nhồi
máu cơ tim là sự đứt lớp sợi của mảng bám tạo thành các huyết khối.
Cần phải nhấn mạnh rằng các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạnh
thường có xu hướng gộp chung lại với nhau, do đó THA nguyên phát là một
yếu tố nguy cơ rất hiếm khi được phát hiện độc lập trên một bệnh nhân. Tăng
huyết áp thường đi kèm với hội chứng chuyển hóa, bao gồm một nhóm các
yếu tố nguy cơ như: béo phì, rối loạn lipid máu, không dung nạp glucose,
chứng tiền huyết khối (nồng độ cao của các chất ức chế fibrinogen và
plasminogen) và trạng thái tiền viêm (TNFα, interleukin-1, -2 và protein C
hoạt hóa có nồng độ cao). Có yếu tố phức tạp này tạo thuận lợi cho xơ vữa
động mạch phát triển. Những người mắc hội chứng chuyển hóa sẽ tăng nguy
cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh khác liên quan đến sự tịch tụ mảng bám
trong thành động mạch (ví dụ: đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại vi).
1.3.2.Tổn thương tim do tăng huyết áp.

1.3.2.1 Rối loạn hoạt động của tế bào cơ tim.
THA sẽ dẫn đến những rối loạn chuyển hóa của tế bào cơ tim, điều này đã
được chứng minh trong một số nghiên cứu gần đây. Các tác giả thấy rằng ở bệnh
nhân THA có rối loạn chuyển hóa photphat với đặc trưng là nồng độ
Photphocreatin và tỷ lệ Photphocreatin/ATP của sợi cơ tim giảm thấp, dẫn đến
giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cách tăng sản xuất


7

ATP ở ty lạp thể. Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thu Ca2+ ở lưới cơ
tim qua bơm Ca2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây suy
tim ở mức tế bào. Quá trình này kéo dài cũng làm ảnh hưởng đến lực mà cơ tim
chịu tác động và pH nội bào, các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian và tốc độ tách
rời của cầu nối actin-myosin sau khi cơ tim co bóp, giảm mức độ nhạy cảm của
sợi tơ cơ đối với ion Ca2+ .
1.3.2.2. Xơ hóa cơ tim do tăng huyết áp.
Xơ hóa cơ tim là hậu quả của tái cấu trúc cơ tim ở bệnh nhân THA có biến
chứng ở tim. Thực tế sự tăng sinh quá mức và sự tích tụ của các sợi collagene ở
khoảng gian bào được tìm thấy trong cơ tim của bệnh nhân THA và phì đại thất
trái. Sự xơ hóa cơ tim ở bệnh nhân THA là yếu tố thuận lợi gây bất thường chức
năng tim, dự trữ mạch vành, hoạt động điện của tim và ảnh hưởng xấu cho người
bệnh .
Tiêu chuẩn chính để định nghĩa bệnh tim do THA là khối lượng cơ tim
tăng hơn bình thường khi không có nguyên nhân nào khác ngoài THA. Khái
niệm này bao gồm: Phì đại thất trái, biến đổi cấu trúc tim do sự mất đi các mô
thuần khiết và tái cấu trúc bệnh học ở bệnh tim THA .
Các nghiên cứu mổ tử thi thấy phấn bố collagen ở bệnh nhân bệnh tim do
THA cao hơn so với nhóm chứng, mặt khác có sự dày lên của các sợi collagen
nhỏ các khoảng gian bào và xung quanh các động mạch xiên cho thấy có bằng

chứng về miễn dịch tế bào .


8

* Hậu quả xơ hóa cơ tim.
Xơ hóa cơ tim dẫn tới rối loạn chức năng thất trái, giảm dự trữ mạch vành,
rối loạn nhịp thất đây là những yếu tố làm tăng các biến cố tim mạch đối với
bệnh tim do THA .
* Rối loạn chức năng thất trái.
Mô cơ tim bị cản trở khi căng ra ở thì tâm trương, nó bao gồm giãn ra của
tim trong thời kỳ giãn đồng thể tích và thời kỳ đổ đầy nhanh. Các nghiên cứu
lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh mô cơ tim bị cứng do xơ hóa, khi
bị xơ hóa cơ tim sẽ cứng dù có hay không có phì đại thất trái, vì thế dự
phòng xơ hóa sẽ sẽ làm giảm sự cứng mô cơ tim và làm chậm tình trạng rối
loạn chức năng thất trái .
* Giảm dự trữ vành.
Người ta nhận thấy ở bệnh nhân bệnh tim do THA có triệu chứng của
thiếu máu cơ tim mặc dù kết quả chụp mạch vành hoàn toàn bình thường, điều
này được giải thích do sự giảm dự trữ dòng máu của động mạch vành. Sự giảm
khả năng giãn ra của động mạch vành nó cũng tương tự như quá trình cơ tim
kém tưới máu hoặc bị nuôi dưỡng kém .
* Rối loạn nhịp thất.
Loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ khá cao ở bệnh tim THA, các loạn nhịp này
thường không có triệu chứng nhưng gây tử vong khá cao. Người ta thấy ở những
bệnh nhân THA xuất hiện loạn nhịp thì khối lượng cơ thất trái và thể tích các
phân tử collagene lớn hơn so với bệnh nhân không có loạn nhịp .
1.3.2.3 Phì đại tế bào cơ tim.
Khi tim làm việc bị qua tải lâu ngày khối lượng cơ tim sẽ tăng lên đó là
hiện tượng phì đại. Trọng lượng cơ tim tăng lên không phải do tăng sinh tế bào

9

mà do sự phì đại tế bào cơ tim cùng với sự tăng sinh các tổ chức khác như tổ
chưc liên kết, mạch máu .
Chiều dài sợi cơ tăng là do tăng thêm đơn vị co cơ. Như vậy khi tim phì
đại số lượng tế bào không tăng nhưng tim tăng trọng lượng là do tăng chiều dài
sợi cơ .
Chiều dài sợi cơ tim tăng lên nhưng nuôi dưỡng tế bào cơ tim ở người
trưởng thành không thay đổi, kết hợp với sự dài và rộng thêm của tế bào cơ tim
sẽ làm giảm thiết diện của mạch máu, cơ tim lâm vào tình trạng thiếu máu nuôi
dưỡng .
Có hai loại phì đại tế bào cơ tim đáp ứng với hai loại quá tải về thể tích và
áp lực. Trong tăng huyết áp tế bào cơ tim phì đại đáp ứng với quá tải về áp lực.
Khi tăng huyết áp làm tăng sức căng thành tim thì tâm thu sẽ làm tăng sinh các
đơn vị sarcomeres sắp xếp song song dẫn tới sự gia tăng diện tích cắt ngang tế
bào cơ tim và dày thành thất trái. Kiểu phì đại này gọi là phì đại đồng tâm.
Ngược lại trong quá tải thể tích (như hở chủ, hở van hai lá) sự gia tăng sức căng
thành tâm trương dẫn đến tăng chiều dài sợi cơ cùng với sự tăng sinh các đơn vị
Sarcomeres sắp xếp theo chuỗi sẽ làm kéo dài tế bào cơ tim, gây giãn thất trái
được gọi là phì đại lệch tâm .


10

Sơ đồ 1.1. Các dạng tiến triển tái cấu trức cơ tim đáp ứng với quá tái về
huyết động.
Nguồn: Braunwald's Heart Disease: 2007

Sơ đồ 1.2. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tái về huyết động.
Nguồn: Braunwald's Heart Disease: 2007
1.3.2.4. Tái cấu trúc cơ tim.


11

Tái cấu trúc cơ tim được gắn liền sự phát triển và biến đổi tế bào cơ tim
cùng với sự thay đổi mạng lưới cơ tương. Dưới tác động của quá tải áp lực do
THA cơ tim sẽ có các quá trình đáp ứng: ở mức độ phân tử sẽ tăng tổng hợp
protein, sửa chữa các cơ quan trong tế bào, kết quả là các tế bào cơ tim trở
thành kiểu tế bào bào thai có khả năng phân chia và phát triển. Đáp ứng mức
độ tế bào như thay đổi về số lượng và chất lượng của các receptor adrenalin,
các tín hiệu truyền tin giữa các tế bào, vận chuyển canxi giữa các tế bào,
thúc đẩy hiện tượng chết theo chương trình làm giảm các đơn vị co cơ ở các
khoảng kẽ có sự tích lũy các nguyên bào sợi và các đại phân tử như:
collagene, elastin, fibronectin, sự mất dần của các sợi co rút (myofilament).
Những thay đổi này được kết hợp với sự bất thường điều chỉnh calcium
trong tế bào, khởi động các quá trình viêm, kích hoạt thay đổi phức hợp các
gene chịu trách nhiệm mã hóa các kênh ion của tim, các yếu tố phát triển,
các enzym chuyển hóa .
Hậu quả của những thay đổi trên là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim,
xơ hoá khoảng kẽ và thay đổi hình dạng quả tim (trở nên hình cầu). Từ đó
gây giãn vòng van hai lá gây hở van hai lá, tăng áp lực lên thành tim, giảm
tiêu thụ ôxy cơ tim và gây thiếu máu cơ tim. Mặt khác tái cấu trúc cơ tim là
làm giảm phân suất cơ tim, giảm cung lượng tim và tưới máu tổ chức, khởi
động các đáp ứng của hệ tuần hoàn. Ban đầu sự đáp ứng này còn có lợi như ng lâu dài sẽ có hại do giảm chức năng của receptor, làm mất cân bằng giữa
các chất trung gian gây giãn mạch và co mạch, gây hoạt hoá hệ thần kinh
phó giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosteron. Cuối cùng, chính những sự
thay đổi mức độ phân tử và tế bào này lại tác động trở lại tình trạng tái cấu

trúc cơ tim, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý làm cho tái cấu trúc ngày càng
nặng hơn .


12

Tiến triển của quá trình tái cấu trúc sẽ hình thành các loại phì đại thất
trái tiến triển theo thời gian. Có 2 loại phì đại thất trái tương ứng với hai loại
tái cấu trúc: Tái cấu trúc đồng tâm do quá tải áp lực (tăng huyết áp) được đặc
trưng bởi sự tăng sinh các sarcomeres xếp thành song song, tế bào cơ tim sẽ
tăng kích thước theo chiều rộng, thành thất trái dày lên nhưng không giãn.
Loại tái cấu trúc này thường có phân số tống máu bình thường hoặc gần bình
thường. Tái cấu trúc lệch tâm liên quan tới quá tải thể tích, các sarcomeres
phát triển theo chiều dọc, sắp xếp theo chuỗi làm kéo dài tế bào cơ tim kết
quả làm tăng khối lượng cơ và thể tích thất trái, thất trái giãn nhưng thành
thất trái không dày lên, dẫn đến suy chức năng tâm thu .
1.3.2.5 Suy tim.
THA đơn độc nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy tim, trong
các nguyên nhân gây suy tim, THA đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạch
vành. THA cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp
tim từ đó dẫn đến suy tim. THA dẫn đến rối loạn chức năng tim sau đó suy
tim có thể qua các giai đoạn sau:
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái do phì đại thất.
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng cơ năng kèm
phì đại thất trái đồng tâm.
- Giãn thất trái không triệu chứng cơ năng kèm phì đại lệch tâm thất trái.
- Loạn chức năng tâm thu thất trái có triệu chứng kèm phì đại lệch tâm
thất trái và giãn lớn thất trái.
Trước hết là suy chức năng tâm trương (giảm khả năng đổ máu vào
buồng thất trái). Giai đoạn đổ đầy nhanh của bệnh nhân tăng huyết áp bị ảnh

hưởng do độ thư giãn kém (giai đoạn giãn đồng thể tích kéo dài), đồng thời
giảm tốc độ tối đa luồng máu từ nhĩ xuống thất ở giai đoạn đổ đầy nhanh. Để
đảm bảo lượng máu giai đoạn này đạt 60 đến 80% theo lý thuyết thì thời


13

gian đổ đầy nhanh phải kéo dài, song vẫn chưa đủ. Giai đoạn nhĩ thu phải bù
vì vậy vận tốc sóng A tăng nhẹ và thời gian nhĩ thu kéo dài để đẩy nốt phần
máu còn lại. Sau đó là suy chức năng tâm thu thất trái, giảm khả năng tống
máu của thất trái EF< 50%. Đến giai đoạn sau sẽ suy cả chức năng tâm thu
và tâm trương mức độ nặng, hậu quả cuối cùng là suy tim toàn bộ.
Có nhiều cách phân độ suy tim, y văn thế giới hay dùng cách phân độ
của Hội Tim New York (NYHA) 1964, căn cứ vào tình trạng chức năng bệnh
nhân:
- Độ I: bệnh nhân có bệnh tim nhưng hoạt động thể lực bình thường
không bị hạn chế, không gây mệt mỏi, khó thở hay hồi hộp.
- Độ II: hoạt động thể lực bình thường đã bị hạn chế nhẹ do mệt mỏi,
khó thở, hồi hộp hay đau ngực.
- Độ III: hoạt động thể lực bình thường bị hạn chế rõ nhưng chưa có
triệu chứng khi nghỉ.
- Độ IV: bệnh nhân không có khả năng làm một hoạt động thể dục
nào mà không khó chịu, các triệu chứng suy tim xảy ra khi nghỉ và tăng
khi gắng sức.
1.3.2.6 Tổn thương nhĩ trái do tăng huyết áp.
Theo cơ chế tác động của huyết áp, khi quá tải áp lực máu, thất trái là
cơ quan chịu ảnh hưởng đầu tiên, khi thất trái phì đại, khả năng thư giãn
kém, thành thất “cứng” ảnh hưởng đến khả năng giãn ra của thất trái. Khả
năng đổ đầy thất trái thời kỳ đầu tâm trương bị ảnh hưởng, lượng máu từ nhĩ
trái vào thất trái trong giai đoạn này bị giảm đi, đến khi kết thúc pha đổ đầy

sớm một lượng máu còn lại trong nhĩ trái lớn hơn mức bình thường và nhĩ
trái phải tăng cường co bóp để đẩy khối lượng máu lớn hơn xuống thất trái.
Ngoài ra khi thất trái giãn, kéo theo giãn vòng van hai lá, gây hở van hai lá
cơ năng. Thì tâm thu sẽ có thêm một lượng máu phụt trở lại nhĩ trái càng


14

làm tăng thể tích máu nhĩ trái. Sau thời gian dài quá tải thể tích, nhĩ trái sẽ bị
giãn ra, nhất là khi nhĩ trái bắt đầu có dấu hiệu suy. Chính vì thế trên những
bệnh nhân THA càng nặng, thời gian bị THA càng dài, tỷ lệ suy chức năng
tâm trương càng cao thì nhĩ trái càng giãn .
1.3.2.7. Thiếu máu cơ tim do tăng huyết áp.
THA là nguyên nhân đứng thứ hai của bệnh tim thiếu máu cục bộ
cũng như gây suy tim. Tuy nhiên hai quá trình này thường kết hợp với nhau.
Huyết áp cao khởi đầu quá trình phì đại cơ tim mất bù nhưng sau đó chính
sự mất bù lại gây suy tim.
Do khối lượng cơ thất trái tăng lên làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, đồng
thời vữa xơ, tổn thương nội mạc động mạch gây hẹp, tắc động mạch vành.
Tăng khối lượng cơ tim, với sự hình thành các tế bào lớn hơn với tăng lắng
đọng collagen xung quanh, đòi hỏi cấp máu nhiều hơn đã làm cho thiếu máu
cục bộ tương đối xẩy ra. Thiếu máu cơ tim, nhất là ở lớp dưới nội tâm mạc,
có thể dẫn đến xơ hóa cơ tim. Đặc biệt thiếu máu cục bộ sẽ tăng thêm khi
đồng thời có hẹp các động mạch lớn bên ngoài tim. Thông thường khi hẹp <
70% thường được bù trừ bằng giãn các tiểu động mạch nhỏ ở ngoại biên của
tổn thương. Tuy nhiên, khi các mạch máu ngoại biên nhỏ bị phì đại và là đối
tượng của tăng áp lực từ bên ngoài bởi phì đại cơ tim, cùng với tăng áp lực
tâm thất, dự trữ lưu lượng máu sẽ giảm đi.
Những thay đổi trong cấu trúc mạch máu nhỏ ở cơ tim cũng giống như
thay đổi thấy ở các mô khác trong đáp ứng với THA, đó là tăng độ dầy thành và

giảm tương đối kích thước lòng mạch. Nếu tắc động mạch vành sẽ gây nhồi máu
cơ tim cấp, bệnh nhân có triệu chứng đau ngực dữ dội, kéo dài không chịu tác
dụng của nitrat. Chẩn đoán bằng điện tim có các biểu hiện của mất sóng R, Q
sâu, sóng hoại tử Pardee, xét nghiệm men tim tăng cao .


15

Trường hợp thiếu máu cơ tim nhẹ thì đau ngực, trên điện tim có thể
thấy những biến đổi của sóng T và ST, xét nghiệm men tim bình thường. Có
thể chẩn đoán bằng các phương tiện hiện đại như chụp động mạch vành,
cộng hưởng từ hoặc xạ hình tưới máu cơ tim.
Tổn thương tim do thiếu máu cơ tim cũng là một nguyên nhân gây tử
vong cao nhất trên những bệnh nhân THA. Cụ thể các bệnh lý có thể quy
cho THA như: nhồi máu cơ tim 30 - 40%, suy tim 50%, rung nhĩ 50%.
Nghiên cứu của Lewington và cộng sự 2002, cứ mỗi mức huyết áp tăng
thêm 20/10 mmHg thì nguy cơ tử vong do tim mạch sẽ tăng gấp đôi và cứ
giảm được 2 mmHg huyết áp tâm thu thì giảm được 7% biến chứng nhồi
máu cơ tim và 10% đột qụy não .
1.3.2.8. Rối loạn nhịp tim:
Tăng huyết áp có thể gây ra tất cả các rối loạn nhịp tim, nhưng hay
gặp nhất là :
Rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu, nhanh thất, rung thất…)
Block nhánh bó His hoàn toàn hay không hoàn toàn (nhánh phải,
nhánh trái trước bên, nhánh trái sau dưới …)
Hội chứng yếu xoang (SSS - Sick Sinnus Syndrome) hay gặp nhất là
do tổn thương nhánh nuôi nút xoang của động mạch vành phải.
1.3. KHÁNG INSULIN (INSULIN RESISTANCE)
1.3.1. Khái niệm về kháng insulin.
Đầu tiên kháng insulin là thuật ngữ dùng để chỉ những bệnh nhân

ĐTĐ type 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/
ngày mới kiểm soát được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất
hiện các kháng thể kháng lại insulin động vật được chiết xuất từ insulin bò
hay lợn. Do vậy kháng insulin được hiểu là tình trạng gia tăng liều insulin
thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường.
Ngày nay thuật ngữ kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần


16

trong điều trị mà chủ yếu hay được dùng trong hội chứng chuyển hóa để chỉ
tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, THA, béo phì, rối loạn chuyển
hóa lipid…
Kháng insulin xuất hiện khi với lượng insulin bình thường do tụy tiết
ra không đủ đáp ứng chức năng của các tế bào trong cơ thể. Để duy trì nồng
độ glucose máu bình thường, tế bào beta tuyến tụy phải tiết thêm insulin và
hậu quả làm tăng nồng độ insulin máu.
Vậy kháng insulin được định nghĩa: "Kháng insulin là tình trạng giảm
đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của
insulin". Khái niệm kháng insulin để chỉ tình trạng suy giảm hiệu quả đáp
ứng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia
tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra
khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân tế bào chống lại sự
tăng insulin máu. Insulin từ tế bào beta lưu hành trong máu tác dụng đến tế
bào đích, các biến cố xảy ra ở bất kỳ khâu nào cũng ảnh hưởng tác dụng của
hormone này. Tuy nhiên các khái niệm sẽ còn thay đổi vì các nhà khoa học
vẫn đang tiếp tục nghiên cứu để tìm nguyên nhân thực sự gây kháng insulin.
Kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển
của bệnh đái tháo đường type 2. Thực tế, ngay ở giai đoạn này, cùng với
kháng insulin, nhiều rối loạn khác đã xảy ra. Kháng insulin làm tăng nồng

độ proinsulin và insulin trong máu gây hậu quả làm tăng nồng độ PAI-1, dẫn
đến quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi cho các tổn
thương mạch máu dễ dàng hơn. Kháng insulin thúc đẩy nhanh sự tăng tạo ra
các LDL- cholessterol, triglycerid làm tăng tạo các sản phẩm tạo glucose ở
gan, hình thành và thúc đẩy quá trình kháng insulin ở gan. Cuối cùng chính
insulin bằng nhiều cơ chế khác nhau đã góp phần làm THA. Kháng insulin


17

vừa là yếu tố độc lập, vừa là yếu tố liên kết với các yếu tố khác để tạo nên
hội chứng chuyển hóa.
1.3.2. Các phương pháp xác định kháng insulin.
Hiện nay người ta sử dụng nhiều phương pháp và chỉ số để đánh giá
tình trạng kháng insulin khác nhau,vì không có một chất cụ thể nào hay một
phương pháp nào đánh giá chính xác tuyệt đối tình trạng kháng insulin, nên
sau đây là một số phương pháp và chỉ số hay được sử dụng .
1.3.2.1. Các phương pháp nội sinh:
Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết
hợp với đưa glucose vào cơ thể hoặc không.
- Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói.
Là phương pháp đơn giản và được áp dụng rộng rãi nhất để xác định
tình trạng kháng insulin, chỉ cần định lượng nồng độ insulin lúc đói (I 0).
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống.
Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Định lượng nồng độ glucose và
insulin lúc đói (G 0, I0), sau đó cho uống 75g glucose. Sau 30 phút và 120
phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin (G 30, I30, G120,
I120). Các chỉ số glucose, insulin máu, tỷ số của chúng và diện tích dưới
đường biểu diễn ở các thời điểm của nghiệm pháp được sử dụng để đánh giá
tình trạng kháng insulin.

1.3.2.2. Các phương pháp ngoại sinh.
Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng
insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể.
- Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp):
Phương pháp này được coi là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng".
Nồng độ glucose được "kẹp" chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi
đánh giá sự tiết của insulin hoặc cố định nồng độ insulin trong khi đo hoạt


18

tính của nó. Kỹ thuật "kẹp" glucose" được thực hiện như sau:
Tiêm insulin vào tĩnh mạch để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau
đó truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì nồng độ insulin vào khoảng 100 µ
U/ml. Trong khi đó bệnh nhân đồng thời được truyền glucose tĩnh mạch để
ngăn không cho giảm glucose máu và "kẹp" hay duy trì nồng độ glucose
100mg/dl (5,5 mmol/l). Ở tình trạng này lượng glucose truyền vào tương
ứng với sự thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính được sự chuyển hóa
glucose qua trung gian insulin hay nói cách khác tình trạng nhạy cảm với
insulin tại mô.
Nếu khi làm nghiệm pháp bệnh nhân cần một lượng lớn glucose để
duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ trường hợp đó
không kháng insulin hoặc có kháng nhẹ với insulin. Ngược lại nếu chúng ta
chỉ cần một lượng nhỏ glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình
thường thì chứng tỏ trường hợp đó kháng mạnh với insulin.
- Nghiệm pháp dung nạp insulin (insulin tolerance test).
Tiêm tĩnh mạch insulin sau đó định lượng glucose máu. Phương
pháp này đơn giản nhưng có nguy cơ gây hạ glucose máu nên hiện nay ít
được áp dụng.
- Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn.

Thời gian tiến hành nghiệm pháp chỉ kéo dài trong 15 phút và glucose
máu được đo mỗi phút nên tránh được tai biến hạ glucose máu.
- Nghiệm pháp ức chế insulin.
Bệnh nhân được truyền epinephrine và propranolol cùng với insulin
và glucose. Phương pháp này ít được áp dụng vì epinephrine hay gây tác
dụng phụ.


19

1.3.3. Một số chỉ số đánh giá kháng insulin.
1.3.3.1. Chỉ số HOMA-IR(Homeostasis Model Assesment 1).
Phương pháp đánh giá kháng insulin nội sinh (Homeostasixs Model
Assessment insulin Resistance = HOMA-IR) theo tác giả Mathew

HOMA - IR =

: Nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml.

: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mmol/l
Tính chỉ số chức năng tế bào beta (Beta cell function Homeostasixs
Model Assessment) theo công thức Mathew D.

HOMA - %B =

Để đánh giá giảm chức năng tế bào beta đa số các tác giả chọn điểm
trên giới hạn < - 1SD. Sau này, Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận công
thức tính này để làm tiêu chuẩn chẩn đoán kháng insulin vì đã được tính toán
có giá trị tương đương với kỹ thuật kẹp insulin- glucose.
* Mô hình HOMA 2 (Homeostasixs Model Assessment 2)

HOMA 2 là mô hình có thể áp dụng cho các đối tượng ở mức glucose
huyết cao lên đến 25mmol/l, ngoài ra mô hình HOMA 2 còn cho phép chúng


20

ta có thể sử dụng nồng độ insulin toàn phần hoặc insulin chuyên biệt hoặc Cpeptid để tính toán.
Nếu đo được C-peptid và insulin thì nên sử dụng C-peptid để tính
chức năng tế bào beta. Tuy nhiên, nếu sử dụng C-peptid thì sẽ làm tăng giá
thành nghiên cứu, các mẫu xét nghiệm khó bảo quản, nhiều trung tâm xét
nghiệm vẫn chưa định lượng được nồng độ C-peptid.
1.3.3.2. Chỉ số QUICKI (chỉ số kiểm tra độ nhạy của insulin).
QUICKI = 1/log (I0 + G0)
QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index.
I0: Nồng độ insulin máu lúc đói; G 0: nồng độ glucose máu lúc đói.
1.3.3.3. Chỉ số ISI0-120 (Chỉ số độ nhạy của insulin).
ISI0-120 = (m/MPG)/log (MSI).


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Khám bệnh Bệnh viên Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2015, BN được chia làm
hai nhóm chính:
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.1.2.1 Nhóm nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu gồm các BN được chẩn đoán THA nguyên phát theo
phân loại của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam khi huyết áp tâm thu
(HATTh) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
BN được chẩn đoán rối loạn Glucose máu lúc đói áp dụng theo tiêu
chí của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2003: glucose máu lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/L .
* Tiêu chuẩn loại trừ
BN đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước, hoặc nồng độ glucose máu lúc
đói ≥ 7 mmol/L hoặc <5,6 mmol/l.
BN không có tiền sử THA hay đã được chẩn đoán THA thứ phát.
BN đang có biến chứng cấp tính: Đột quỵ não, cơn THA kịch phát,
NMCT cấp, suy gan nặng….
BN đang dùng một số loại thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
như nhóm glucocorticoid, niacin...
2.1.2.2. Nhóm chứng
Nhóm chứng gồm 230 người khỏe mạnh, không bị THA, có cùng độ
tuổi và giới tính với nhóm bệnh là những người khỏe mạnh đi khám kiểm


22

tra sức khỏe không có tiền sử THA, có xét nghiệm glucose máu lúc đói <
5,6 mmol/L và các tiêu chuẩn loại trừ giống như tiêu chuẩn loại trừ của
nhóm nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang, có so sánh.
* Cỡ mẫu và chọn mẫu:
Áp dụng công thức tính cho nghiên cứu mô tả
n1 = n2 =

[ Z (1−α / 2 ) 2 p(1 − p) + Z1− β [ p1 (1 − p1 ) + p2 (1 − p2 ) ]2
( p1 − p2 ) 2

Trong đó:
n1
n2

=
=

Cỡ mẫu của nhóm bệnh
Cỡ mẫu của nhóm đối chứng

Z (1−α / 2 ) =

Hệ số tin cậy (ở mức tin cậy 95%).

Z (1−β )

=

Lực mẫu (80%).

p1

=

Tỷ lệ mắc biến chứng mắt ở nhóm bệnh (30%).

p2

=

Tỷ lệ mắc biến chứng mắt ở nhóm đối chứng (8%). (Theo

kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan [8])
P

=

(p1 + p2) /2

Cỡ mẫu tính được là n2 = n2 = 71 đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi lấy
một nhóm đối chứng là nhóm không bị THA và không có RLGLĐ. Chúng
tôi sẽ lấy nhóm bệnh cao gấp 3 lần số tổi thiểu của cỡ mẫu nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
2.2.1. Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất.
- Hành chính: Họ và tên, năm sinh (tuổi), nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại.
- Tiền sử bản thân: Bệnh mạn tính: Thời gian phát hiện THA, hỏi bệnh
để tìm các biến chứng khác nếu có như biến chứng mắt, thận, não…
- Tiền sử gia đình: Bố, mẹ, anh chị em ruột có bệnh ĐTĐ, bệnh tim mạch.


23

- Thói quen hút thuốc: Nếu bệnh nhân nào thường hút hơn 10
điếu/ngày và thời gian hút trên 3 năm được coi là nghiện thuốc.
- Thói quen uống rượu: Nếu bệnh nhân nào uống ≥ 30 ml rượu mạnh/
ngày, uống liên tục kéo dài ≥ 6 tháng được coi là nghiện rượu.
- Thói quen hoạt động thể lực: BN nào hàng ngày đạp xe, đi bộ hoặc

chơi thể thao ≥ 30 phút/ngày và ≥ 5 ngày/tuần được coi là tích cực hoạt động
thể lực, ngược lại được coi là ít vận động thể lực.
2.2.2. Khám lâm sàng
2.2.2.1. Đo chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)
* Đo

chiều cao: BN đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm, bốn

điểmphía sau là chẩm, lưng, mông và gót chân áp sát thước đo. Đơn vị của
chiều cao được tính bằng mét và số đo được tính chính xác đến 0,5 cm.
* Đo

cân nặng: Đơn vị đo là kg và số đo được tính đến 0,5 kg.

* Tính chỉ số khối lượng cơ thể:
BMI (kg/m2) = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)] 2
Đánh giá BMI theo phân loại của Hiệp hội ĐTĐ châu Á- Thái Bình
Dương [1]
Bảng 2.1. Phân độ béo phì theo Hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á
BMI (kg/m2)

Phân loại

< 18,5

Gầy (thiếu cân)

18,5 - 22,9

Bình thường

23 - 24,9

Có nguy cơ béo phì

25 - 29,9

Béo phì độ I

≥ 30

Béo phì độ II

2.2.2.2. Đo chu vi vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số WHR (Waist hip rate)
WHR = VB/VM


24

Vòng bụng:đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu
Vòng mông đo ngang qua mấu chuyển lớn.
* Đánh giá kết quả: theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á
- VB ≥ 90 cm: Béo bụng đối với nam giới.
- VB ≥ 80 cm: Béo bụng đối với nữ giới.
- WHR ≥ 0,9: tăng chỉ số eo - hông đối với nam giới.
- WHR ≥ 0,8: tăng chỉ số eo - hông đối với nữ giới.
2.2.2.3. Đo huyết áp (HA)
Bệnh nhân được đo ở tư thế ngồi dựa lưng vào ghế, hai cánh tay để
trần đặt trên bàn ngang tim. Mỗi bệnh nhân được đo 2 lần, mỗi lần cách
nhau 5 phút, lấy kết quả trung bình của 2 lần đo.

* Đánh giá kết quả:
Tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi BN đã có tiền sử dùng thuốc hạ huyết
áp trước đó hoặc BN đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán THA theo phân loại của hội
Tim mạch quốc gia Việt Nam 2014 [5].
Bảng 2.2: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam (2014).
Phân loại

HA tâm thu

(mmHg)
Tối ưu
< 120
Bình thường*
120-129
Bình thường cao**
130-139
THA độ 1
140-159
THA độ 2
160-179
Tăng huyết áo độ 3
≥180
THA tâm thu đơn độc
≥140
Khám lâm sàng: nghe tim, thăm khám

HA tâm trương
(mmHg)
và
< 80

và/hoặc
80-84
và/hoặc
85-89
và/hoặc
90-99
và/hoặc
100-109
và/hoặc
≥110
và
<90
lưu ý cơn đau thắt ngực, suy

tim phân độ lâm sàng theo NYHA. Đánh giá mức độ di chứng liệt nếu BN
có tiền sử tai biến mạch máu não.
2.2.3. Khám chuyên khoa mắt: tại khoa Mắt Bệnh viện Bạch Mai
- Đo nhãn áp, đo thị lực, soi đáy mắt: Đánh giá tổn thương đáy mắt.


25

 Tiêu chí đánh giá kết quả: phân loại tổn thương đáy mắt theo Keith
- Kegener - Barker (1988)
Độ I: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng
Độ II: Động mạch cứng bắt chéo TM, dấu hiệu Salus Gunn (+)
Độ III: Xuất huyết, xuất tiết.
Độ IV: xuất huyết, xuất tiết kèm phù gai thị.
- Đối với BN khi soi đáy mắt nếu nghi ngờ tổn thương võng mạc do
đái tháo đường BN sẽ được chụp mạch huỳnh quang để đánh giá giai đoạn

bệnh võng mạc theo 3 mức độ.
1. Bệnh võng mạc nền:
Đây là giai đoạn sớm nhất của tổn thương đáy mắt do tăng glucose
máu, tổn thương được biểu hiện bằng các vi phình mạch (microaneurysms)
và các chấm và nốt xuất huyết (dot/ blot hemorrhages) trong võng mạc.
2. Bệnh võng mạc không tăng sinh (hay tiền tăng sinh)
Các tổn thương của giai đoạn này bao gồm: các mạch máu nhỏ bị kéo
dài ra. Tĩnh mạch cũng có thể giãn ra, quanh co, gấp khúc và không đều về
khẩu kính.
- Các tổn thương màu trắng thường được ví dụ như "đám bông gòn"
(cotton - woll spots), hậu quả của thiếu máu do nhồi máu trong vòng của đĩa thị.
- Tổn thương chuỗi hạt của mạch thị giác.
3. Bệnh võng mạc tăng sinh.
- Các mạch máu phát triển và bám vào bao sau của dịch kính, co kéo.
- Những mạch tân tạo bằng khoảng 1/4 - 1/3 diện tích đĩa thị.
- Những mạch máu tân tạo kết hợp với xuất huyết tiền võng mạc hoặc
trong dịch kính.
2.2.4. Các xét nghiệm về chẩn đoán chức năng
2.2.4.1. Ghi điện tim