Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại barcelona trong chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện xanh pôn (82014 82015)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế biểu mô tế bào gan (Carcinome Hépatocellulaire- CHC) là
loại ung thư xuất phát từ các tế bào gan, chiếm khoảng 95% các trường hợp
ung thư gan nguyên phát. Ngày nay CHC là một vấn đề lớn trên toàn thế giới,
đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư với hơn nửa triệu ca mắc mới mỗi năm
và là nguyên nhân tử vong hàng đầu của các bệnh nhân xơ gan [1]. Tại Việt
Nam trong công trình nghiên cứu tình hình ung thư năm 2000 của Phạm Thị
Hoàng Anh, ung thư gan nguyên phát đứng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ
giới trong các loại ung thư với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng là
22,6/100000 và 5,8/100000. Độ tuổi thường gặp nhất là 40-60, và phần lớn
các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền gan xơ.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CHC là sinh thiết u làm giải
phẫu bệnh. Tuy nhiên trên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vào
chụp CT scanner hoặc MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình là ngấm
thuốc nhanh và mạnh ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch hoặc thì
muộn. Việc sinh thiết u chẩn đoán chỉ được thực hiện khi tính chất của u
không điển hình. Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng tăng nồng độ alpha FP
chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán chứ không giúp chẩn đoán xác định CHC
ngay cả khi tăng trên 400 ng/ml [2].
Tại Việt Nam do đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn các bệnh nhân
ung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm gan
virus B. Do đó Bộ Y đã ban hành quyết định 5052 về hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát [5]. Theo đó CHC được chẩn
đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :


2

1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan
2. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml.
3. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêm
gan B hoặc C.
Trong trường hợp các tiêu chuẩn trên không rõ ràng cần lám sinh thiết u
để chẩn đoán.
Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung được chia làm hai
nhóm: Các phương pháp điều trị triệt căn bao gồm: ghép gan, cắt gan và đốt
sóng cao tần và các phương pháp điều trị không triệt căn như: nút động mạch
gan hóa chất, xạ trị, hóa chất toàn thân, điều trị đích…Việc lựa chọn phương
pháp điều trị cần dựa vào giai đoạn bệnh do đó phân loại giai đoạn bệnh
trong ung thư tế bào gan là rất cần thiết không chỉ trong điều trị mà còn trong
việc đánh giá tiên lượng bệnh và trao đổi thông tin giữa các thầy thuốc ở các
vùng miền khác nhau.
Hiện nay có rất nhiều cách phân loại khác nhau về giai đoạn của CHC
trên thế giới, và không có cách phân loại nào trong số đó được tất cả mọi
người chấp nhận. Tuy nhiên phân loại theo Barcelona là cách phân loại được
áp dụng rộng rãi nhất vì ngoài việc phân loại giai đoạn bệnh còn giúp hướng
dẫn chiến lược điều trị cho các thầy thuốc[1].
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là Bệnh viện đầu nghành Ngoại của Sở Y
tế Hà Nội Trực tiếp quản lý, khám và điều trị cho một số lượng lớn các bệnh
nhân xơ gan cũng như các bệnh nhân ung thư gan. Tại bệnh viện hiện nay đã
triển khai rất nhiều phương pháp điều trị ung thư tế bào gan như : cắt gan, nút
động mạch gan hóa chất, đốt sóng cao tần … Đặc biệt từ năm 2014 bệnh viện


3

đã được Sở Y tế Hà Nội đồng ý phê duyệt cho triển khai Đề án Ghép gan. Tuy
nhiên cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào về ung thư tế bào gan được
thực hiện tại bệnh viện, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại Barcelona trong
chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện Xanh Pôn
(8/2014- 8/2015)” Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư tế
bào gan tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
2. Phân loại giai đoạn bệnh và chọn lựa phương pháp điều trị theo
hệ thống phân loại Barcelona cho nhóm bệnh nhân trên.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư biểu mô tế bào gan (CHC) chiếm khoảng 90% các loại ung thư
gan.Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), CHC phát triển ở những bệnh
nhâncó bệnh gan mãn tính. Khoảng 80% CHC phát triển trên nền xơ gan. Tỷ
lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăng ở một số nước phát
triểnvà khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vài thập kỷ tới. CHC có tỷ lệ phát
bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới,do sự phân bốvà lịch sử
tự nhiêncủa bệnh viêm ganvirus B và C.Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
châu Á và châu Phi cận Sahara(120 trường hợp trên 100.000 dân), tần suất
mắc ở nam gấp 4-8lần ở nữ giới[3; 6].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố được chứng minh là làm tăng nguy cơ mắc CHC bao gồm
- Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C

- Nghiện rượu
- Bệnh di truyền Haemochromatosis Aflatoxin
- Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc
- Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu
alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…
1.2. CHẨN ĐOÁN CHC
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CHC là sinh thiết u làm giải
phẫu bệnh. Tuy nhiên trên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vào
chụp CT scanner hoặc MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình là ngấm
thuốc nhanh và mạnh ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch hoặc thì


5

muộn. Việc sinh thiết u chẩn đoán chỉ được thực hiện khi tính chất của u
không điển hình. Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng tăng nồng độ alpha FP
chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán chứ không giúp chẩn đoán xác định CHC
ngay cả khi tăng trên 400 ng/ml [2].
Tại Việt Nam do đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn các bệnh nhân
ung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm gan
virus B. Do đó Bộ Y đã ban hành quyết định 5052 về hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát [5]. Theo đó CHC được chẩn
đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan
2. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml.
3. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêm
gan B hoặc C.
Trong trường hợp các tiêu chuẩn trên không rõ ràng cần tiến hành sinh

thiết u để chẩn đoán bệnh
1.3. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CHC
Phân loại giai đoạn trong CHC giúp đánh giá tiên lượng, kết quả điều
trị và giúp việc trao đổi thông tin không bị mơ hồ. Hiện nay có rất nhiều cách
phân loại khác nhau về giai đoạn của CHC trên thế giới có thể liệt kêt một số
phân loại bệnh thường được sử dụng hiện nay như:
- Phân loại giai đoạn CHC theo Okuda
- Phân loại giai đoạn CHC của Pháp
- Phân loại giai đoạn CHC của Italia


6

- Phân loại giai đoạn CHC của Trung Quốc
- Phân loại giai đoạn CHC theoTNM
- Phân loại giai đoạn CHC của Nhật Bản
- Phân loại giai đoạn CHC theo Barcelona
Trong các phân loại trê không có cách phân loại nào trong số đó được
tất cả mọi người chấp nhận. Tuy nhiên phân loại theo Barcelona là cách phân
loại được áp dụng rộng rãi nhất vì ngoài việc phân loại giai đoạn bệnh còn
giúp hướng dẫn chiến lược điều trị cho các thầy thuốc[1].
1.4. ĐIỀU TRỊ CHC
Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung được chia làm hai
nhóm:
- Các phương pháp điều trị triệt căn bao gồm: ghép gan, cắt gan và đốt
sóng cao tần
- Các phương pháp điều trị không triệt căn như: nút động mạch gan hóa
chất, xạ trị, hóa chất toàn thân, điều trị đích…
Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào giai đoạn bệnh do đó
phân loại giai đoạn bệnh trong ung thư tế bào gan là rất cần thiết không chỉ

trong điều trị mà còn trong việc đánh giá tiên lượng bệnh và trao đổi thông tin
giữa các thầy thuốc ở các vùng miền khác nhau.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Ung thư biểu mô tế bào gan là một vấn đề lớn trên toàn thế giới do tính
chất thường gặp và độ ác tính cao. Do đó đã có rất nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước được thực hiện về bệnh lý này với nhiều khía cạnh khác nhau :
dịch tễ học, chẩn đoán, giai đoạn, điều trị, tiên lượng…
Theo nghiên cứu của Vũ Văn Vũ trên 107 trường hợp ung thư biểu mô
tế bào gan được công bố 2010 thì :79% bệnh nhân trong nghiên cứu là nam


7

giới, tuổi trung bình 54,2, tuổi thường gặp từ 50 - 59 tuổi, đa số làm nghề
nông (48%) và có trình độ ≤ cấp 2 (68%). Số bệnh nhân hút thuốc lá thường
xuyên chiếm tỷ lệ 49,5%. 78% bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia. Chỉ
có 6,5% bệnh nhân đã từng chích ngừa VGSV B. 7,5% bệnh nhân có tiền căn
gia đình có người bị ung thư gan. Đau HSP/TV là lý do khám bệnh nhiều nhất
và cũng là triệu chứng thường gặp nhất (với tỷ lệ lần lượt là 60% và 74%).
75% bệnh nhân qua xét nghiệm có HBsAg (+), và 15% bệnh nhân có
AntiHCV (+). 66% bệnh nhân có mức AFP trong máu định lượng được ≥ 200
ng/ml. Số bệnh nhân ung thư trên nền xơ gan chiếm 33%. 73% bệnh nhân có
khối u > 5 cm. 53% bệnh nhân phát hiện ung thư ở giai đoạn III (theo TNM)
trở lên.[3].
Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL) , tiêu chuẩn
chẩn đoán HCC dựa vào giải phẫu bệnh và các biện phấp chẩn đoán không
xâm lấn. Với những khối u < 2cm chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh với sinh
thiết bằng kim nhỏ, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vào kích thước
khối u và giao động từ 50- 70%. Với những khối u > 2cm trong bệnh cảnh xơ
gan thì việc chẩn đoán chỉ cần dựa vào chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng

từ[ 1]. Đối với trường hợp HCC giai đoạn sớm tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng
50- 70% sau phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan hoặc điều trị bằng sóng cao tần.
HCC giai đoạn trung bình và tiến triển có tiên lượng tồi, thời gian sống
trung bình khoảng dưới 1 năm[4]. Tuy nhiên đây là số liệu nghiên cứu hồi
cứu cách đây đã 20 năm, các biện pháp điều trị ít hiệu quả hơn ngày nay. Gần
đây trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên trên 102 bệnh nhân HCC giai
đoạn trung bình thấy tỷ lệ sống thêm 1 ; 2 ; 3 năm lần lượt là 54% , 40% ,
28% đối với nhóm có triệu chứng, và 80%, 65% , 50% đối với nhóm không
có triệu chứng. Trong giai đoạn tiến triển thì tỷ lệ sống thêm 1 ; 2 ; 3 năm làn
lượt là 29%, 16% và 8%. Đối với giai Đoạn cuối của CHC thì tỷ lệ sống thêm
6 tháng là 5%[ 1].


8

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 55 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị
tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015. Tất cả các
bệnh nhân được chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế [5],
theo đó CHC được chẩn đoán xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
1. Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tế bào gan
2. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml.
3. U có hình ảnh điển hình trên chụp CT Scanner bụng hoặc chụp cộng
hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao hơn bình thường + có nhiễm virus viêm
gan B hoặc C.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện : tất cả các bệnh nhân HCC đến
khám tại Bệnh viện trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin nghiên cứu được ghi nhận vào một bệnh án nghiên cứu
thống nhất qua : Hỏi bệnh, thăm khám, kết quả xét nghiệm
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian nghiên cứu : từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015


9

Địa điểm nghiên cứu : tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
+ Một số đặc điểm chung của bệnh nhân gồm : Tuổi, giới, địa dư, thể
trạng(PST)
+ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng gồm : cơ sở phát hiện bệnh đầu
tiên, lý do khám bệnh, thời gian phát hiện bệnh, triệu chứng lâm sàng, một số
xét nghiệm đánh giá chức năng gan, nồng độ Alpha FP, đặc điểm u trên CT
Scanner, hình thức chẩn đoán CHC trên lâm sàng
+ Phân loại CHC theo tiêu chuẩn Barcelona gồm : phân loại giai đoạn
bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị
2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu:
Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.1
2.2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:
Nghiên cứu thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh, khám bệnh và hồ sơ
bệnh án, được thực hiện bởi một nhóm các Bác sỹ chuyên khoa do đó đảm

bảo về khía cạnh đạo đức nghiên cứu.


10

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 55 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan được khám,
điều trị tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8/2014 đến tháng 8/ 2015 chúng tôi
thu được kết quả như sau
3.1. MỘT SỐ DẶC DIỂM CHUNG VỀ NGƯỜI BỆNH
Bảng 3.1. Đặc điểm chung về người bệnh
Đặc điểm của người bệnh

Tuổi

Giới

Địa dư

Tổng trạng
(PTS)

N(55)

Tỷ lệ %

<20 tuổi

0

0

20- 30 tuổi

1

1.8

30- 40 tuổi

2

3.6

40- 50 tuổi

4

7.3

50- 60 tuổi

20

36.4

60- 70 tuổi

18

32.7

Trên 70 tuổi

10

18.2

Nam

50

90.9

Nữ

5

9.1

Nội thành HN

30

54.6

Ngoại thành HN

21

38.2

Tỉnh khác

4

7.2

0

21

38.2

1

23

41.8

2

9

16.4

3

2

3.6

4

0

0


11

Nhận xét:
Độ tuổi thường gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi chiếm 69,1%, tuổi thấp
nhất là 21 tuổi, cao nhất 80 tuổi, tuổi trung bình 59,8 ± 8,2.
Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ = 10/1
92,7% bệnh nhân đến từ Hà nội, trong đó 54,6% nội thành, 38,2%
ngoại thành.
38,2% bệnh nhân vẫn lao động bình thường, 41,8% chỉ làm được việc
nhẹ, 16,4% chỉ tự chăm sóc được bản thân, 3,6% cần hỗ trợ từ người khác
trong sinh hoạt.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Cơ sở phát hiện bệnh đầu tiên
Bảng 3.2. Cơ sở phát hiện bệnh đầu tiên
Cơ sở phát hiện bệnh

N(55)

Tỷ lệ %

Bệnh viện tuyến huyện

22

40

Phòng khám tư nhân

3

5.5

Bệnh viện tuyến tỉnh- TP

2

3.6

Bệnh viện tuyến trung ương

4

7.3

Bệnh viện Xanh Pôn

24

43.6

Nhận xét:
Có 40% Bệnh nhân được phát hiện bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện,
43,6% được phát hiện bệnh tại Bệnh viện Xanh Pôn.

3.2.2. Lý do khám bệnh
Bảng 3.3. Lý do khám bệnh


12

Lý do khám bệnh

N (55)

Tỷ lệ %

Đau bụng

34

61.8

Mệt mỏi, chán ăn

28

50.9

Gầy sút cân

16

29.1

Phát hiện bệnh qua theo dõi viêm gan virus

7

12.7

Vàng da

5

9.1

Tình cờ qua khám sức khỏe

5

9.1

Tự sờ thấy u

3

5.5

Phát hiện bệnh qua theo dõi xơ gan

2

3.6

Lý do khác

1

1.8

Nhận xét:
Có 41 bệnh nhân (74,5%) đến khám bệnh khi đã có triệu chứng. Trong ý
do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là đau bụng hạ sườn phải và mệt mỏi
chán ăn, chiếm 61,8% và 50,9%. Số bệnh nhân được phát hiện bệnh qua theo
dõi viêm gan virus hoặc xơ gan chiếm tỷ lệ không cao là 12,7% và 3,6%. Có
9,1% bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ mà không có triệu chứng.


13

3.2.3. Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh

N(41)

Tỷ lệ %

Dưới 1 tháng

24

58,5

1- 3 tháng

12

29,3

3- 6 tháng

3

7,3

Trên 6 tháng

2

4,9

Nhận xét:
Tỷ bệnh nhân đi khám bệnh khi có triệu chứng dưới 1 tháng chiếm
58,5%, 29,3% bệnh nhân đi khám khi có triệu chứng từ 1 đến 3 tháng, 7,3%
có triệu chứng từ 3-6 tháng và 4,9% có triệu chứng trên 6 tháng.
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.5. triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng

N(55)

Tỷ lệ %

Đau bụng HSF/ thượng vị

36

65.5

Sờ thấy u/ gan to

18

32.7

Vàng da, vàng mắt

16

29.1

Cổ trướng

9

16.4

Phù chi

7

12.7

Hạch thượng đòn

2

3.6

Không có triệu chứng

12

21.8

Nhận xét:
Đau thượng vị, hạ sườn phải là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất
chiếm 65,5%, Ngoài ra 32,7% sờ thấy u trên lâm sàng, 29,1% vàng da vàng
mắt. Có 21,8% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng khi thăm khám.
3.2.5. Nồng độ alpha FP
Bảng 3.6. nồng độ AFP


14

Nồng độ alpha FP (ng/ml)

N(55)

Tỷ lệ %

<10

6

10.9

10- 199

16

29.1

200- 399

10

18.2

≥ 400

23

41.8

Nhận xét:
89,1% bệnh nhân có nồng độ alpha FP trong máu tăng cao hơn bình
thường. Trong đó 41,8% tăng trên 400 ng/ml.

3.2.6. Marker viêm gan siêu vi trùng
Bảng 3.7. Marker Viêm gan
Marker Viêm gan

N(55)

Tỷ lệ %

HbsAg (+)

40

72.7

Anti HCV (+)

6

10.9

HbsAg (+) và Anti HCV(+)

2

3.7

Không có viêm gan virus B và C

7

12.7

Nhận xét:
Có 87,3% các bệnh nhân có viêm gan virus B hoặc C. trong đó 72,7%
HbsAg+, 10,9% Anti HCV+ , 3,7% có cả 2 marker trên.
3.2.7. Xét nghiệm chức năng gan
Bảng 3.8. xét nghiệm chức năng gan
Xét nghiệm
Bình thường
Chức năng Đông máu
Rối loạn
GOT/ GPT
Bình thường

N(55)
37
18
14

Tỷ lệ %
67.3
32.7
25.5


15

Tăng
Bình thường
Tăng

Bình thường
Giảm
Bình thường
Giảm

Bilirubin máu
Albumin máu
Tiểu cầu

41
20
35
27
28
22
33

74.6
36.4
63.6
49.1
50.9
40
60

Nhận xét:
32,7% bệnh nhân có rối loạn chức năng đông máu, 74,6% bệnh nhân có
tăng men gan, 63,6% bệnh nhân có tăng bilirubin máu, 50,1% có giảm
Albumin máu và 60% có giảm tiểu cầu.
3.2.8. Phân loại chức năng gan theo Child

Bảng 3.9. Chức năng gan theo Child
Child
Child A
Child B
Child C

N(55)
36
14
5

Tỷ lệ %
65.5
25.4
9.1

Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng gan Child A, Child B, Child C lần lượt là
65,5%, 25,4%, và 9,1%.
3.2.9. Đặc điểm khối u trên CT Scanner
Bảng 3.10. Đặc điểm khối u
Đặc điểm u gan

Vị trí khối u

Số lượng u

N(55)

Tỷ lệ %

Gan phải

38

69.1

Gan trái

7

12.7

Cả 2 thùy

10

18.2

1

38

69.1


16

Kích thước
u lớn nhất

2

9

16.4

3

2

3.6

>3

8

14.6

<2 cm

2

3.6

2- 3 cm

9

16.4

3-5 cm

13

23.6

> 5 cm

31

56.4

Nhận xét:
69,1% U nằm ở gan phải, 12,7% u nằm ở gan trái, 18,2% u ở cả 2 thùy
gan. 69,1% chỉ có 1 u, 16,4% có 2 u, 3,6% có 3 u và 14,6% có trên 3 u. U có
kích thước trên 5cm chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,4%.


17

3.2.10. Hình thức chẩn đoán xác định CHC trước điều trị
Bảng 3.11. Hình thức chẩn đoán xác định
Hình thức chẩn đoán xác định
Giải phẫu bệnh
Hình ảnh CT hoặc MRI điển hình và

N(55)
6
22

Tỷ lệ %
10.9
40

Alpha FP > 400UI
Hình ảnh CT hoặc MRI điển hình và

27

49.1

Alpha FP tăng trên mức bình thường kết
hợp có viêm gan virus B hoặc C
Nhận xét:
89,1% Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh bằng các biện pháp không xâm
lấn. Có 10,9% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh qua sinh thiết gan
3.3. PHAN LOẠI BỆNH THEO TIEU CHUẨN BARCELONA
3.3.1. Phân loại giai đoạn ung thư gan theo tiêu chuẩn Barcelona
Bảng 3.12. Phân loại giai đoạn ung thư gan theo Barcelona
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn A
Giai đoạn B
Giai đoạn C
Giai đoạn D
Nhận xét:

N(55)
1

11
20
17
6

Tỷ lệ %
1.8
20
36.4
30.9
10.9

Theo phân loại giai đoạn của Barcelona : có 21,8% bệnh nhân có u ở giai
đoạn rất sớm hoặc sớm, 36,4% ở giai đoạn trung bình, 30,9% ở giai đoạn
muộn và 10,9% bệnh nhân ở giai đoạn cuối.
3.3.2. Lựa chọn phương pháp điều trị theo tiêu chuẩn Barcelona
Bảng 3.13.Lựa chọn phương pháp điều trị theo tiêu chuẩn Barcelona
Phương pháp điều trị

N(55)

Tỷ lệ %


18

Triệt căn

Tạm thời

Ghép gan

10

18.2

Cắt gan

1

1.8

RF

1

1.8

TACE

20

36.4

Điều trị toàn thân(tế bào

17

30.9

6

10.9

đích, hóa chất)
Điều trị triệu chứng, giảm nhẹ

Nhận xét:
Theo tiêu chuẩn Barcelona thì chỉ có 21,8% bệnh nhân có thể điều trị triệt
căn (cắt gan, ghép gan RF). 67,3% bệnh nhân có chỉ định điều trị tạm thời (nút
mạch gan hóa chất, điều trị tế bào đích). 10,9% chỉ điều trị triệu chứng.

Chương 4
BÀN LUẬN


19

4.1. MỘT SỐ DẶC DIỂM VỀ NGƯỜI BỆNH
Đặc điểm về tuổi : Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi thường gặp
nhất là từ 50 đến 70 tuổi chiếm 69,1%, tuổi thấp nhất là 21 tuổi, cao nhất 80
tuổi, tuổi trung bình 59,8 ± 8,2. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một
số tác giả khác như Tác giả Vũ Văn Vũ tuổi trung bình là 54± 12,7 , tuổi
thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 80 tuổi [6], hay Tác giả Văn Tần khi
nghiên cứu trên 208 bệnh nhân CHC cũng cho thấy độ tuổi thường gặp nhất
là từ 50 đến 60 tuổi chiếm 28,6%[7]. Kết quả này phù hợp với y văn : ung thư
biểu mô tế bào gan thường gặp ở người trung niên.
Đặc điểm về giới : Theo y văn thế giới tỷ lệ CHC xảy ra ở nam giới gấp
từ 3 ñến 9 lần nữ giới tùy theo từng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy nam giới chiếm 90,1%, nữ giới chiếm 9,1% tỷ lệ Nam/nữ là 10/1. Kết quả

này phù hợp với kết quả nghiên cứu thực hiện tại BVTW Huế từ 01/1995 ñến
10/2000 với nam chiếm 80% và nữ 20% (8) , hay nghiên cứu của Nguyễn Châu
Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002 (9) 84% nam, 16% nữ.
Đặc điểm về địa dư : Trong nghiên cứu của chúng tôi 92,7% bệnh nhân
đến từ Hà nội, trong đó 54,6% nội thành, 38,2% ngoại thành, chỉ có 7,2%
bệnh nhân đến từ các tỉnh khác. Kết quả này phù hợp với tình hình thực tế là
Bệnh viên Xanh Pôn là Bệnh viện đầu nghành ngoại của sở Y tế Hà Nội, trực
tiếp thu dung và điều trị cho người dân Thủ Đô đặc biệt là người dân nội
thành Hà Nội.
Đặc điểm về tổng trạng người bệnh : Trong nghiên cứu của chúng tôi
38,2% bệnh nhân vẫn lao động bình thường (PST 0), 41,8% chỉ làm được việc
nhẹ (PST 1), 16,4% chỉ tự chăm sóc được bản thân (PST 2) , 3,6% cần hỗ trợ
từ người khác trong sinh hoạt hàng ngày (PST 3). Kết quả này cho thấy đa số
bệnh nhân (61,8%) đã có dấu hiệu suy giảm về sức khỏe ở thời điểm đến


20

khám, điều này phù hợp với đặc điểm của khối u gan trong nghiên cứu : chỉ
có 20,8% bệnh nhân ở giai đoạn sớm, 79,2% bệnh nhân ở giai đoạn trung
bình và giai đoạn muộn. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên
cứu của tác giả Vũ Văn Vũ[6] : Bệnh nhân có PST=1 lúc mới nhập viện
chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%, PST 0 ; PST 2 ; PST 3 lần lượt là 17,8%, 15,9%
và 3,7%.
4.2. ĐẶC DIỂM LAM SANG VA CẬN LAM SANG
Cơ sở phát hiện bệnh đầu tiên : Trong Nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy : có 40% Bệnh nhân được phát hiện bệnh tại các bệnh viện tuyến quận,
huyện qua siêu âm bụng, 43,6% được phát hiện bệnh tại Bệnh viện Xanh Pôn,
ngoài ra 16,4% bệnh nhân được phát hiện tại các Bệnh viện tư nhân, Bệnh
viện tuyến Tỉnh, hay Bệnh viện tuyến Trung ương. Kết quả này cho thấy vai

trò quan trọng của các cơ sở y tế tuyến cơ sở đặc biệt là tuyến quận, huyện
trong việc phát hiện bệnh. Do đó tăng cường đào tạo đội ngũ Bác sỹ chẩn
đoàn hình ảnh kết hợp với đầu tư trang thiết bị ở tuyến cơ sở góp phần chẩn
đoán sớm CHC trong cộng đồng.
Lý do khám bệnh : Kết quả nghiên cứu trên 55 bệnh nhân cho thấy có 41
bệnh nhân (74,5%) đến khám bệnh khi đã có triệu chứng, trong đó lý do chính
khiến bệnh nhân đi khám bệnh là đau bụng hạ sườn phải và mệt mỏi chán ăn
chiếm 61,8% và 50,9%. Số bệnh nhân được phát hiện bệnh qua theo dõi viêm
gan virus hoặc xơ gan chiếm tỷ lệ không cao là 12,7% và 3,6%. Có 9,1%
bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ mà không có triệu chứng. Kết quả này phù
hợp với kết quả nghiên cứu của Tác giả Vũ Văn Vũ trên 107 bệnh nhân CHC
có 80% bệnh nhân đi khám phát hiện khi đã có triệu chứng của bệnh,trong đó
cao nhất tập trung ở nhóm có triệu chứng đau hạ sườn phải hoặc ñau thượng
vị (59,8%), các nguyên nhân khác như vàng da, báng bụng, mệt mỏi, sụt


21

cân… chiếm tỷ lệ 20,6% ngoài ra còn 19,6% bệnh nhân phát hiện bệnh tình
cờ nhờ đi khám bệnh khác[6]. Một nghiên cứu khác của Tác giả Nguyễn Châu
Hiệu[9] cho thấy lý do khiến bệnh nhân nhập viện nhiều nhất là đau hạ sườn
phải hay thượng vị chiếm 74%, do các triệu chứng khác là 23%. Điều này cho
thấy là hầu hết các bệnh nhân phát hiện bệnh khi đã có các triệu chứng ở giai
đoạn bệnh tiến triển làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn và tiên lượng
bệnh thường xấu. Nghiên cứu cũng chỉ rõ chỉ có 16,3% số bệnh nhân đến
khám được phát hiện bệnh qua theo dõi định kỳ bệnh lý viêm gan hoặc xơ
gan, điều này cho thấy việc quản lý bệnh nhân xơ gan và ung thư gan chưa
thực sự tốt bởi một trong những yếu tố quan trọng nhất gây CHC là viêm gan
virus và xơ gan.
Thời gian phát hiện bệnh: Nghiên cứu cho thấy tỷ bệnh nhân đi khám

bệnh khi có triệu chứng dưới 1 tháng chiếm 58,5%, 29,3% bệnh nhân đi
khám khi có triệu chứng từ 1 đến 3 tháng, 7,3% có triệu chứng từ 3-6 tháng
và 4,9% có triệu chứng trên 6 tháng. Mặc dù số bệnh nhân đến khám ngay
trong tháng đầu tiên khi có triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhưng do đặc điểm
của CHC là tiến triển âm thầm, không có các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng do
vậy khi gây ra triệu chứng thường bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn, kích
thước u lớn. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của việc khám định kỳ cho
các đối tượng có nguy cơ cao như viêm gan virus hay xơ gan để phát hiện
sớm CHC ngay khi chưa có triệu chứng.
Triệu chứng lâm sàng: Đau thượng vị, hạ sườn phải là triệu chứng lâm
sàng thường gặp nhất chiếm 65,5%, Ngoài ra 32,7% sờ thấy u trên lâm sàng,
29,1% vàng da vàng mắt. Có 21,8% bệnh nhân không có triệu chứng lâm
sàng khi thăm khám. So với nghiên cứu củaVăn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs.
trong nhóm 617 trường hợp được phẫu thuật điều trị CHC trong thời gian từ
1991 đến 1998, tỷ lệ u sờ được 78%, đau 59,3%, cổ chướng 17% [7] ; và


22

nghiên cứu của Lê Lộc và cs. thực hiện tại BVTW Huế năm 2000, đau 85%,
gan to 90,2%, báng bụng 31,9%, vàng da 25,8% [8] ,đều cho thấy triệu chứng
thường gặp nhất ở các bệnh nhân CHC là đau HSP/thượng vị và sờ thấy khối
u/gan to, các triệu chứng khác thay đổi tùy theo nghiên cứu do sự khác biệt về
tình trạng chức năng gan tại thời điểm chẩn đoán bệnh.
Nồng độ AFP: Nhận định về nồng độ chất đánh dấu u trên 55 bệnh nhân
trong nghiên cứu, chúng tôi thấy đa số bệnh nhân có AFP định lượng được ≥
200 ng/ml, chiếm tỷ lệ 60%. So với tỷ lệ 74% trong nghiên cứu của Khổng
Thị Hồng và cs. tại BV K Hà Nội năm 2000 [10] ; 76,68% trong nghiên cứu
của Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng
trong khoảng thời gian từ 1995 ñến 2003 [11] ; và 69,1% trong nghiên cứu

của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm2002 [9] , đều cho thấy
ngưỡng giá trị AFP này có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán CHC.
Marker Viêm gan Virus:
Có 87,3% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có viêm gan virus,
trong đó tỷ lệ bệnh nhân HbsAg(+) chiếm tỷ lệ cao 76,4%. Kết quả này phù
hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác như Nghiên cứu của tác giả Vũ
Văn Vũ cho thấy tỷ HBsAg(+) chiếm 74,7%[3] ; nghiên cứu của Phạm Thị
Thanh Xuân, Phạm Thị Thu Thủy, Phan Thanh Hải thực hiện tại trung tâm
Medic TPHCM từ 10/1993 – 10/ 1998, cho thấy tỷ lệ HBsAg(+) chiếm 80%
[12] ; nghiên cứu của tác giả Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cộng sự tại Bệnh
viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ 1991 đến 1998 là 74% [7] ; của Lê
Lộc và cs. khảo sát 326 bệnh nhân điều trị tại BV TW Huế từ năm 1995 đến
năm 2000 cho thấy tỷ lệ HBsAg (+) là 69,2% [8] ; của Nguyễn Châu Hiệu và
Lương Thị Tường An năm 2002 là 80% [9].


23

Về Viêm gan virus C có 8 trường hợp có Anti HCV(+) chiếm 14,6%
trong đó có 2 trường hợp đồng nhiễm viêm gan virus B. Kết quả này phù hợp
với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu tại BVTW Huế từ 01/1995 –
10/2000 của Lê Lộc và cộng sự có tỷ lệ AntiHCV (+) là 10,7% [8] ;nghiên
cứu của Đoàn Hữu Nam trong các năm 1995 – 2003 trên 446 bệnh nhân,với
Anti HCV dương tính chiếm 12,2%, trong đó có 13 trường hợp kèm theo
HBsAg dương tính [11] ; và nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và khảo sát
trên 114 trường hợp UTTBGNP phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ 08/2002 –
05/2004 có tỷ lệ là 16,7%, trong đó có 7 trường hợp ñồng nhiễm HBV và
HCV [13]. Điều này nói lên tình trạng nhiễm HCV có thể đang gia tăng trong
cộng đồng, cần có thêm nghiên cứu để khẳng định kết luận này cũng như tìm
hiểu tần suất kết hợp giữa HBV và HCV hiện nay.

Viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B từ lâu đã được biết đến
như là một yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư biểu mô tế bào gan [7].
Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân CHC có viêm
gan virus, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 87,3%. Điều này cho
thấy việc quản lý, theo dõi định kỳ chặt chẽ các bệnh nhân viêm gan virus
góp phần quan trọng trong chiến dịch sàng lọc, phát hiện sớm ung thư biểu
mô tế bào gan.

Xét nghiệm chức năng gan :
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 74,6% bệnh nhân có SGOT và (hoặc)
SGPT tăng hơn mức bình thường. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của
Văn Tần, Hoàng Danh Tấn thực hiện tại BV Bình Dân trên các bệnh nhân
CHC cần phẫu thuật trong khoảng thời gian 1991 – 1998 với 26,2% bệnh


24

nhân tăng men gan [7] ; và nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam với tỷ lệ bệnh
nhân tăng men gan là 15,1%[11]. Tuy nhiên lại khá tương ñồng với kết quả
nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An với 79,9% bệnh
nhân có tăng men gan [9]
Ngoài ra, chúng tôi còn nhận thấy chỉ có 63,6% bệnh nhân có Bilirubin
máu tăng; Albumin huyết thanh giảm gặp trong 50,9% các trường hợp. Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Văn Tần, Hoàng Danh Tấn[7] với
tỷ lệ tăng Bilirubin máu là 56%; và Albumin máu dưới 35g/l là 55,8% ;
nhưng cao hơn nhiều sovới nghiên cứu của tác giả Đoàn Hữu Nam với13,3%
bệnh nhân có tăng Bilirubin máu và 10,7% bệnh nhân giảm Albumin
máu[11].
Về chức năng đông máu, trong nghiên cứu của chúng tôi có 32,7% bệnh
nhân có chức năng đông máu rối loạn và 60% có số lượng tiểu cầu thấp hơn

bình thường. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Vũ
với 8,4% các trường hợp có rối loạn đông máu [3].
Điều này cho thấy, giá trị của từng xét nghiệm sinh hóa riêng lẻ thay đổi
rất nhiều, tùy theo từng nghiên cứu, không có bất kỳ ý nghĩa đặc trưng nào ở
bệnh nhân CHC.
Chức năng gan theo Child :
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có chức năng gan Child A,
Child B, Child C lần lượt là 65,5%, 25,4%, và 9,1%. Kết quả này phù hợp với
kết quả nghiên cứu của tác giả Văn Tần[7] với tỷ lệ bệnh nhân có chức năng
gan Child A là 63.25%, Child B 36.05% và Child C 0.68%, nhưng tỷ lệ
Child A trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác
giả Đoàn Hữu Nam với 90,4% Child A, 9,6% ChildB[11]. Ngày nay một số
nghiên cứu đã cho thấy vai trò của xơ gan trong ung thư biểu mô tế bào gan


25

đang ngày càng giảm đi và thay thế bằng vai trò trực tiếp gây ung thư của các
loại virus viêm gan đặc biệt là virus viêm gan B[3]. Tuy nhiên rất tiếc chúng
tôi chưa làm rõ được vấn đề này trong nghiên cứu do chưa thể chẩn đoán một
cách chắc chắn xơ gan trên những bệnh nhân nghiên cứu.
Đặc điểm khối u trên CT Scanner
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trên CT Scanner có 69,1% U nằm ở
gan phải, 12,7% u nằm ở gan trái, 18,2% u ở cả 2 thùy gan. 69,1% chỉ có 1 u,
16,4% có 2 u, 3,6% có 3 u và 14,6% có trên 3 u. U có kích thước trên 5cm
chiếm 56,4% các trường hợp; 43,6 % u có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng
5cm trong đó chỉ có 2 trường hợp(3,6%) u có kích thước nhỏ hơn 2cm. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự: số bệnh có 1 u duy nhất chiếm tỷ
lệ cao nhất và đa số các trường hợp bệnh nhân đến viện khi u đã có kích thước
trên 5cm tỷ lệ u có kích thước dưới 2cm là rất thấp[3;7;11]. Kết quả này theo

chúng tôi là do ung thư biểu mô tế bào gan thường phát triển âm thầm, triệu
chứng lâm sàng nghèo nàn nên khi phát hiện được u thường đã có kích thước
lớn, những trường hợp phát hiện sớm thường là qua khám bệnh định kỳ hoặc
tình cờ phát hiện.
Hình thức chẩn đoán CHC : Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
CHC của Bộ Y Tế ban hành 2012 [5]. Theo đó 89,1% Bệnh nhân được chẩn
đoán bệnh bằng các biện pháp không xâm lấn dựa vào tính chất u trên CT
Scanner, nồng độ alpha FP và xét nghiệm viêm gan virus. Chỉ có 10,9% bệnh
nhân được chẩn đoán bệnh qua sinh thiết gan khi các tiêu chuẩn chẩn đoán
không xâm lấn không không rõ ràng. Như vậy việc chẩn đoán bệnh dựa vào
các xét nghiệm không xâm lấn đạt được trong đại đa số các trường hợp, điều
này giúp tránh được các trường hợp sinh thiết u không cần thiết.