Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại barcelona trong chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện xanh pôn (82014 82015)”

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong các bệnh ung
thư (UT) loại biểu mô. Tình trạng di căn hạch chứng tỏ tế bào ung thư đã
lan tràn vào hệ thống bạch huyết, báo hiệu một quá trình di căn đã xảy ra,
đây là một yếu tố tiên lượng xấu. Mục tiêu phẫu thuật nạo vét hạch bạch
huyết là để xác định mức độ của bệnh, và do đó, để hướng dẫn điều trị
thêm. Nạo vét hạch cũng có một mục tiêu khác là loại bỏ các nút chứa chấp
bệnh di căn cải thiện sự sống còn [1].
Đối với các khối u xuất phát từ vùng tiểu khung (UT cổ tử cung, buồng
trứng, nội mạc tử cung, bàng quang, tiền liệt tuyến…) có chung cấu tạo của
hệ thống bạch huyết. Thông thường di căn hạch tuần tự theo các chặng hạch,
ban đầu là nhóm hạch chậu (bao gồm hạch hố bịt, hạch chậu trong, hạch chậu
ngoài, hạch chậu gốc) sau đó các nhóm hạch này di căn vào hệ thống hạch
CB. Đôi khi có hiện tượng nhảy cóc nghĩa là di căn hạch CB diễn ra sớm hơn
di căn hạch chậu.Trong điều trị phẫu thuật triệt căn các bệnh UT vùng chậu kể
trên nạo vét hạch chậu và hạch chủ bụng trong một số trường hợp là bắt buộc,
đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật. Phẫu thuật nạo
vét hạch chậu và hạch CB là một phẫu thuật khó, do đặc điểm giải phẫu và
tính chất quan trọng của hệ thống mạch máu đối với cơ thể, đặc biệt là vét
hạch chủ bụng thường chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn, các phẫu thuật
viên có kinh nghiệm.
Đánh giá hạch bạch huyết vùng chậu và hạch CB là một công đoạn
chính của phẫu thuật đánh giá giai đoạn trong một số khối u ác tính phụ khoa,
bao gồm UT biểu mô nội mạc tử cung và UT buồng trứng. Ung thư cổ tử
cung được đánh giá giai đoạn dựa vào lâm sàng (phân loại FIGO), nhưng


2

đánh giá di căn hạch vùng chậu và hạch CB được thực hiện thông qua nạo vét
hạch hoặc chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), hoặc kết hợp cả 2 [1].
Vai trò của phẫu thuật nạo vét hạch vùng chậu và hạch chủ CB cho phụ
nữ được chẩn đoán một số khối u ác tính phụ khoa đã phát triển từ những năm
1990. Đối với mỗi vị trí của khối u, có tranh cãi về mức độ nạo vét (nạo vét
hạch hoàn toàn hay lấy mẫu hạch sinh thiết) và mức độ giải phẫu của nạo vét
được yêu cầu (vét hạch chậu có hoặc không vét hạch CB) [1].
Tại khoa Ngoại phụ khoa bệnh viện K chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật
nạo vét hạch CB trong một số trường hợp UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung
có di căn hạch chậu hoặc sờ thấy hạch CB nghi ngờ trong mổ; UT buồng
trứng giai đoạn sớm... Kết quả bước đầu cho thấy khá an toàn, không thấy
trường hợp BN nào có biến chứng nặng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá kết quả gần của phẫu thuật vét hạch CB trong một số
bệnh UT phụ khoa tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm di căn hạch CB sau phẫu thuật trong
một số bệnh UT phụ khoa.
2. Đánh giá biến chứng gần của phẫu thuật nạo vét hạch CB trong
nhóm BN nghiên cứu.


3

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 59 BN UT phụ khoa được phẫu thuật nạo vét hạch CB tại khoa
Ngoại phụ khoa Bệnh viện K từ 1/2015 đến 8/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA được chỉ định phẫu thuật có di căn

hạch chậu và hoặc hạch CB (qua đánh giá trong mổ và hoặc CĐHA) .
- UT nội mạc tử cung giai đoạn I-II có di căn hạch chậu và hoặc hạch
CB (qua đánh giá trong mổ và hoặc CĐHA).
- UT buồng trứng giai đoạn u khu trú tại tiểu khung trong phẫu thuật theo
phân loại của FIGO năm 2008.
- UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung, UT buồng trứng tái phát hạch CB
dựa trên CĐHA trước mổ.
- Thể trạng chung khá trở lên đảm bảo các tiêu chuẩn trong phẫu thuậtgây mê hồi sức.
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ.
- Không có bệnh UT khác kèm theo.
- Không mắc các bệnh cấp và mãn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử
vong gần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựa
chọn ở trên.


4

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Lựa chọn bệnh nhân và qui trình phẫu thuật
Các BN UT cổ tử cung, UT nội mạc tử cung, UT buồng trứng có chỉ định
vét hạch CB được giải thích đầy đủ về ý nghĩa và các nguy cơ rủi ro trong
phẫu thuật.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản
- Đường rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn kéo dài lên trên rốn.
- Thông thường vét hạch CB là một công đoạn trong phẫu thuật:
+ UT cổ tử cung (giai đoạn IB-IIA) và UT nội mạc tử cung (giai đoạn

I-II): sau khi phẫu thuật cắt tử cung triệt căn và vét hạch chậu 2 bên,
các trường hợp có di căn hạch chậu qua sinh thiết tức thì hoặc sờ
thấy hạch CB nghi ngờ trên đại thể→Tiến hành vét hạch CB.
+ UT buồng trứng giai đoạn khu trú tiểu khung: sau khi cắt tử cung
toàn bộ và 2 phần phụ, vét hạch chậu 2 bên (hoặc phẫu thuật bảo
tồn trong trường hợp bênh nhân có nhu cầu sinh con) →tiến hành
vét hạch CB.
+ Các trường hợp UT tái phát hạch chủ bụng: vét hạch CB đơn thuần
hoặc có thể kết hợp với cắt u tát phát tại chỗ nếu có.
- Giới hạn vét hạch CB: Thông thường giới hạn vét hạch CB thường từ
chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) đến
giữa động mạch chậu gốc, khi nghi ngờ có thể vét trên ĐMMTTD đến
ngang mức mạch thận (đặc biệt trong UT buồng trứng nhóm hạch này


5

hay di căn do tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về trực tiếp tĩnh mạch chủ
bụng và tĩnh mạch buồng trứng trái đỗ về tĩnh mạch thận trái) [1].
- Được chia thành 3 vùng: phía bên phải (từ chỗ xuất phát của
ĐMMTTD đến giữa ĐM chậu chung phải), phía bên trái (khoang giữa
ĐM chủ bụng và niệu quản trái tính từ chỗ xuất phát của ĐMMTD đến
giữa ĐM chậu chung trái) và đoạn từ ĐMMTTD đến ngang mức
mạch thận [1].
+ Đường rạch phúc mạc qua động mạch chậu chung phải dọc theo
động mạch chủ bụng đến tá tràng, phẫu tích bộc lộ các nhánh của
động mạch chủ, và phúc mạc qua động mạch chậu chung bên trái
được rạch, bộc lộ ĐMMTTD đến chỗ xuất phát từ động mạch chủ,
bộc lộ niệu quản sang hai bên, khi cần có thể hi sinh bó mạch buồng
trứng trái. Vét toàn bộ tổ chức mỡ và bạch huyết 2 bên và xung

quang động-tĩnh mạch chủ bụng [1].


6

2.2.2.2. Thông tin tình trạng hạch sau phẫu thuật
 Tình trạng hạch sau phẫu thuật
- Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K
- Kết quả di căn hạch chủ bụng :(Có/không)
- Số lượng hạch CB vét được và số lượng hạch CB di căn.
- Vị trí hạch di căn hạch:
+ Dưới mức ĐMMTTD đến giữa động mạch chậu chung
+ Trên mức ĐMMTTD đến ngang mức mạch thận
+ Trên và dưới ĐMMTTD
- Tỷ lệ di căn hạch chủ bụng trong các trường hợp UT buồng trứng giai
đoạn u khu trú tại tiểu khung và UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA.
- Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ và hạch CB trên
CĐHA
- Mối liên quan của tình trạng di căn hạch CB sau mổ với di căn hạch
chậu sau mổ.
2.2.2.3. Biến chứng gần của phẫu thuật vét hạch chủ bụng
 Biến chứng trong mổ:
- Chảy máu do tổn thương mạch máu
 Biến chứng sau mổ:
- Chảu máu
- Tắc ruột
- Huyết khối tĩnh mạch sâu
- Nang bạch huyết sau mổ
- Rò niệu quản
- Phù bạch huyết

2.2.3. Xử lý số liệu
- Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.


7

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm di căn hạch chủ bụng
* Tỷ lệ các nhóm bệnh:
Bảng 1: Tỷ lệ các nhóm bệnh trong nghiên cứu
Nhóm bệnh

N

Tỷ lệ%

UT cổ tử cung IB-IIA

22

37,3

UT cổ tử cung IIB-III

4

6,8

UT cổ tử cung tái phát

3

5,1

UT nội mạc tử cung

4

6,8

UT nội mạc tử cung tái phát

1

1,7

UT buồng trứng giai đoạn sớm

17

28,8

UT buồng trứng tái phát

8

13,6

59

100

Tổng
Nhận xét:

- UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA chiếm tỷ lệ cao nhất với 22 BN
(37,3%);
- UT buồng trứng giai đoạn sớm đứng thứ 2 với 17 BN (28,8%).


8

* Số lượng, kích thước, tỷ lệ hạch chủ bụng di căn sau mổ:
Bảng 2: Số lượng, kích thước, tỷ lệ hạch CB di căn sau mổ
N

X±SD

Min

Max

Tổng số hạch CB

323

5,47±4,47

1

25

Tổng số hạch CB di căn

83

1,41±2,98

1

18

1,38±1,22

0,4

5,0

Kích thước hạch CB (cm)
Tỷ lệ hạch CB di căn

83/323=25,7%

Tỷ lệ BN di căn hạch CB

25/59=42,4%

Nhận xét:
- Tổng số hạch CB vét được 323 hạch. Số lượng hạch CB trung bình:
5,47±4,47, nhiều nhất là 25 hạch, ít nhất là 1 hạch.

- Tổng số hạch CB di căn 83 hạch. Số lượng hạch CB di căn trung bình
là: 1,41±2,98, nhiều nhất là 18 hạch, ít nhất là 1 hạch.
- Tỷ lệ hạch di căn là 83/323= 25,7%.Tỷ lệ BN có di căn hạch CB sau
mổ là 25/59= 42,4%.
- Kích thước hạch CB sau mổ trung bình là: 1,38±1,22, lớn nhất là 5,0
cm; nhỏ nhất là 0,4 cm.


9

* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB với kích thước hạch CB
sau mổ:
Bảng 3: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB với kích
thước hạch CB sau mổ
Tình trạng hạch CB
Di căn

Kích thước

Không di căn

Tổng

N

Tỷ lệ %

N

Tỷ lệ %

N

Tỷ lệ %

≤ 1cm

9

21,4

33

78,6

42

100

1-2 cm

7

87,5

1

12,5

8

100

≥ 2 cm

9

100

0

0

9

100

Tổng

25

59

100

hạch CB

34
p < 0,0001

Nhận xét:
- Kích thước hạch CB trung bình là: 1,38±1,22, lớn nhất là 5,0 cm; nhỏ
nhất là 0,4 cm.
- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p<0,0001 giữa tình trạng di
căn hạch CB sau mổ với kích thước hạch, kích thước hạch càng lớn tỷ lệ di
căn càng cao.


10

* Vị trí di căn hạch chủ bụng
Bảng 4: Vị trí di căn hạch CB
Vị trí di căn hạch CB

N

Tỷ lệ %

Dưới ĐMMT tràng dưới

14

56

Trên ĐMMT tràng dưới

7

28

Trên và dưới ĐMMT tràng dưới

4

16

Tổng

25

100

Nhận xét:
- Vị trí di căn hạch CB phía dưới ĐMMTTD chiếm tỷ lệ cao nhất
(14/25=56%)
* Tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm BN UT buồng trứng giai đoạn u khu trú
tiểu khung và UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA:
Bảng 5: Tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm BN UT buồng trứng giai đoạn
u khu trú tiểu khung và UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA.
Di căn hạch CB

Hạch CB (+)

Hạch CB (-)

N

Tỷ lệ %

N

Tỷ lệ %

N

Tỷ lệ

Ung thư BT GĐ sớm

5

29,4

12

70,6

17

100%

Ung thư cổ tử cung IB-IIA

9

40,9

13

59,1

22

100%

Bệnh

Tổng

Nhận xét:
- Tỷ lệ di căn hạch CB trong nhóm BN UTBT giai đoạn sớm là 5/17=
29,4%; nhóm BN UT CTC giai đoạn IB-IIA là 9/22=40,9%.


11

* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ và hạch CB trên
CĐHA:
Bảng 6: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ và hạch CB
trên CĐHA.

Hạch CB sau mổ
Có di căn
Hạch CB

Tổng

Không di căn

Có

13

52%

0

0%

13

100%

Không

12

48%

34

100%

46

100%

25

100%

34

100%

59

100%

trên CĐHA
Tổng

p< 0,0001

Nhận xét:
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng di căn hạch CB
sau mổ và tình trạng di căn hạch CB trên CĐHA (p< 0,0001). Có 12 BN
không thấy di căn trên CĐHA nhưng dương tính sau mổ chiếm 48% trong
tổng số các trường hợp dương tính sau mổ.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CĐHA đối với di căn hạch CB lần lượt là
52% và 100%.


12

* Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB và hạch chậu sau mổ:
Bảng 7: Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB và hạch chậu sau mổ
Hạch chủ bụng sau mổ
Có di căn

Tổng

Không di căn

Hạch chậu

Có

14

51,9%

13

48,1%

27

100%

sau mổ

Không

8

28,6%

20

71,4%

28

100%

22

100%

33

100%

55

100%

Tổng

P=0,078
Nhận xét:
Tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm BN di căn hạch chậu cao hơn so với
nhóm BN không có di căn hạch chậu (51,9% vs 28,6%).Tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,078> 0,05).
3.2. Biến chứng gần của phẫu thuật
Bảng 8: Biến chứng gần của phẫu thuật
Biến chứng
Chảy máu có kiểm soát
Tắc ruột

Huyết khối tĩnh mạch sâu
Nang bạch huyết sau mổ
Rò niệu quản
Phù bạch huyết
Tử vong

N
2
1
1
1
0
2
0

Tỷ lệ %
3,4
1,7
1,7
1,7
0
3,4
0

Nhận xét: Có 7 BN gặp biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ 11,9%. Không có BN biến
chứng nặng và tử vong.

4. BÀN LUẬN
Tỷ lệ các nhóm bệnh: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các BN
thuộc nhóm UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA và UT buồng trứng giai đoạn

sớm (chiếm 66,1%), điều này cũng phù hợp với mục tiêu nghiên cứu và dịch


13

tễ học các bệnh ung thư phụ khoa. Đây là 2 bệnh thường gặp và ở các giai
đoạn này vai trò của vét hạch CB rất quan trọng, giúp đánh giá chính xác giai
đoạn cũng như hữu ích trong việc tiên lượng và điều trị [1]. Trong nghiên cứu
có 12 BN di căn hạch CB trong đó 8 BN UT buồng trứng. Các BN này trước
đó hoàn toàn chưa được lấy mẫu hay vét hạch CB trong phẫu thuật ban đầu.
Điều này giải thích nguy cơ di căn hạch CB là khá cao và chứng minh việc
vét hạch CB trong UT cổ tử cung, ung thư buồng trứng là việc làm cần thiết
và quan trọng.
Số lượng, vị trí hạch chủ bụng di căn: Trong nghiên cứu của chúng
tôi tổng số hạch CB vét được là 323 hạch, trong đó có 83 hạch di căn chiếm
25,7%. Số lượng hạch CB trung bình vét được là 5,47±4,47 , nhiều nhất là 25
hạch, ít nhất là 1 hạch. Số lượng hạch CB di căn trung bình là: 1,41±2,98,
nhiều nhất là 18 hạch, ít nhất là 1 hạch. Những trường hợp chỉ có 1 hạch CB
là các trường hợp lấy hạch chẩn đoán hoặc lấy tối đa hạch di căn do hạch có
kích thước lớn, vỡ vỏ dính vào bó mạch chủ bụng. Nghiên cứu của Nich M.
Spirtos và CS (cộng sự) [2] số lượng hạch CB trung bình là 7,9 hạch, nghiên
cứu của Augusto Pereira và CS [3] là 13,1 hạch; cao hơn nghiên cứu của
chúng tôi, điều này được giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi lấy cả
những trường hợp sinh thiết hoặc lấy tối đa hạch CB, những trường hợp này
chỉ có 1 hạch nghi nghờ trong mổ làm sinh thiết tức thì âm tính hoặc một số
trường hợp UT buồng trứng, UT nội mạc tử cung hạch di căn kích thước lớn
chỉ lấy tối đa hạch nên số lượng hạch những trường hợp này ít hơn nhiều so
với vét hạch hệ thống.
Có 25 trường hợp BN có di căn hạch CB sau mổ chiếm 42,4%, tỷ lệ
này khá cao. Điều này cũng phù hợp vì nghiên cứu của chúng tôi đã khu trú

vào nhóm đối tượng nguy cơ cao di căn hạch CB và những trường hợp tái
phát đã thấy hạch nghi nghờ di căn trên CĐHA.


14

Nghiên cứu của Augusto Pereira và CS [3] trên 116 BN UT biểu mô
buồng trứng giai đoạn IIIC-IV, trong đó 84 BN được vét hạch CB, tổng số
hạch CB vét được là 1113 hạch, có 456 hạch di căn chiếm tỷ lệ 35%, số lượng
hạch CB trung bình là 13,1 hạch, số lượng hạch CB di căn trung bình là 4,6
hạch. Tỷ lệ này cao hơn của chúng tôi là do đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn
muộn hơn, do đó số lượng và tỷ lệ di căn hạch CB cao hơn so với nghiên cứu
của chúng tôi.
Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch CB sau mổ với kích
thước hạch và vai trò của CĐHA (CT,MRI) trong chẩn đoán di căn hạch
CB: Trong nghiên cứa của chúng tôi tình trạng di căn hạch tỷ lệ thuận với
kích thước hạch vét sau mổ, hạch càng to tỷ lệ di căn càng cao (p<0,0001).
Trong 42 BN có kích thước hạch dưới 1 cm có 9 trường hợp di căn hạch
chiếm tỷ lệ 21,4 %, tất cả các trường hợp này đều không thấy trên CĐHA
trước mổ. Các phương pháp CĐHA thông thường chỉ phát hiện thấy hạch khi
kích thước trên 1 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi CĐHA chỉ phát hiện 13
trong tổng số 25 trường hợp di căn hạch sau mổ (độ nhậy 52%). Như vậy có
đến gần 1 nửa (48%) BN di căn hạch sau mổ CĐHA bỏ sót.Tuy nhiên 34
trường hợp hạch CB âm tính sau mổ đều không phát hiện trên CĐHA (độ đặc
hiệu 100%). Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về vai trò của CĐHA
đối với di căn hạch cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi. Thống kê
của 72 nghiên cứu trong tổng số 5042 BN UT cổ tử cung cho độ nhậy và độ
đặc hiệu đối với di căn hạch của CT (58 và 92%),của MRI (56 và 93%), của
PET (75 và 98%) [4], [5], [6]. Như vậy việc sờ nắn đánh giá hạch CB trong
quá trình phẫu thuật là việc làm rất quan trọng, tránh bỏ sót những hạch nhỏ

dưới 1cm mà CĐHA không thấy được.Trên thế giới những quốc gia phát triển
việc xác minh tình trạng hạch CB trước điều trị thông qua phẫu thuật nội soi
(lấy mẫu hạch chủ bụng sinh thiết hoặc vét hạch CB) là việc làm thường qui


15

trong UT cổ tử cung và UT nội mạc tử cung. Đây cũng là một công đoạn của
việc đánh giá chính xác giai đoạn đối với UT cổ tử cung, UT buồng trứng giai
đoạn sớm, UT nội mạc tử cung giúp tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị
phù hợp [1], [2], [4], [7].
Về vị trí di căn hạch chủ bụng: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
nhóm hạch CB di căn cao nhất là hạch dưới ĐMMTTD 56%. Nhóm chỉ di
căn hạch phía trên ĐMMTTD có 7 BN chiếm tỷ lệ 28%. Về giải phẫu UT cổ
tử cung, UT nội mạc tử cung thường di căn nhóm hạch dưới chỗ xuất phát của
ĐMMTTD trước khi di căn lên phía trên, tuy nhiên UT buồng trứng có thể di
căn nhóm trên ĐMMTTD mà không có di căn nhóm dưới ĐMMTTD do tĩnh
mạc buồng trứng trái đổ trực tiếp về tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch buồng
trứng phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch chủ bụng. Trong nghiên cứu của chúng
tôi trong 7 BN di căn hạch phía trên ĐMMTTD thì có tới 5 BN UT buồng
trứng (3 BN UT buồng trứng giai đoạn sớm, 2 BN UT buồng trứng tái phát).
Nghiên cứu của Suk Joong Chang và CS [8] trên 124 BN UT buồng trứng giai
đoạn u khu trú ở tiểu khung trong đó 69 BN được vét hạch CB cho thấy 6 BN
(8,7%) di căn hạch CB phía trên ĐMMTTD.
Về mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch chủ bụng và di căn
hạch chậu: Trong 59 BN được vét hạch CB có 55 BN được vét đồng thời cả
hạch chậu và hạch CB, 4 BN còn lại chỉ lấy hoặc vét hạch CB đơn thuần. Tỷ
lệ di căn hạch CB ở nhóm có di căn hạch chậu cao hơn so với nhóm BN
không có di căn hạch chậu (51,9% vs 28,6%).Tuy nhiên sự khác biệt chưa có
ý nghĩa thống kê (p=0,078> 0,05). Trong UT cổ tử cung thông thường hạch di

căn theo tuần tự theo các nhóm hạch bắt đầu từ hạch xung quanh cổ tử cung
và parametre, đến nhóm hạch chậu trong và chậu ngoài, hạch chậu gốc, hạch
CB và cuối cùng di căn lên hạch thượng đòn trái. Đôi khi hạch di căn theo
kiểu nhảy cóc, nghĩa là có thể thấy di căn hạch CB trước khi có di căn hạch


16

chậu [4]. Trong UT buồng trứng di căn hạch CB có thể độc lập với di căn
hạch chậu do đặc điểm giải phẫu như đã nói ở trên. Tỷ lệ di căn hạch chậu sau
mổ là 49,1% (27 trong tổng số 55 BN), tỷ lệ di căn hạch CB ở nhóm không có
di căn hạch chậu là 28,6%, điều này được giải thích là do đối tượng nghiên
cứu của chúng tôi phần lớn là nhóm BN UT cổ tử cung đã được xạ trị tiểu
khung trước mổ, vô hình chung đã làm thay đổi tình trạng hạch chậu di căn
sau mổ. Hơn nữa, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã có sự chọn lọc nguy
cơ cao di căn hạch CB, bao gồm những BN có di căn hạch chậu trong mổ
(xác minh qua sinh thiết tức thì) hoặc những BN sờ thấy hạch CB nghi ngờ di
căn trên đại thể, hoặc phát hiện trước mổ qua CĐHA.
Đối với các trường hợp UT buồng trứng giai đoạn sớm: Các nghiên
cứu đã chỉ ra rằng, có khoảng 30 % số BN có tổn thương vượt quá khung
chậu nếu được đánh giá đầy đủ trong phẫu thuật bao gồm làm xét nghiệm tìm
tế bào UT trong dịch rửa tầng trên ổ bụng, sinh thiết các điểm phúc mạc và
vét hạch chủ bụng một cách hệ thống, và do đó làm thay đổi giai đoạn từ I-II
sang giai đoạn III. Tỷ lệ di căn hạch trong những BN này là 10-25 % tùy
thuộc vào các nghiên cứu [7], [8], [9], [10], [11]. Trong nghiên cứu của chúng
tôi có 17 BN UT buồng trứng giai đoạn sớm, trong đó 16 BN (94,1%) được
vét đồng thời cả hạch chậu và hạch CB, 1 BN (5,9%) chỉ được vét hạch CB.
Tỷ lệ di căn hạch CB là 29,4%, trong đó 2 BN (11,8%) di căn đồng thời cả
hạch chậu và hạch CB, 1 BN (5,9%) chỉ di căn hạch chậu, 3 BN (17,7%) chỉ
di căn hạch CB. Nghiên cứu của Grabowski và CS [12] trên 35 BN UT buồng

trứng u giới hạn ở tiểu khung .Sau khi đánh giá giai đoạn đầy đủ bằng phẫu
thuật 50% BN có tăng giai đoạn và trong số đó có 65% BN ở giai đoạn IIIC,
tỷ lệ di căn hạch CB là 32%. Nghiên cứu của Suk Joong Chang [8] trên 124
BN UT buồng trứng giai đoạn u khu trú ở tiểu khung, phân loại giai đoạn sau
mổ có 87 BN (70,2%) giai đoạn I, 37 BN (29,8%) ở giai đoạn II và III. 69 BN


17

được vét hạch chậu và hạch CB, có 17 BN có di căn hạch (24,6%). Tỷ lệ di
căn hạch CB là 17,4 % trong đó: 5 BN (7,2%) chỉ di căn hạch chậu, 8 BN
(11,6%) chỉ di căn hạch CB và 4 BN (5,8%) di căn đồng thời cả hạch chậu và
hạch CB. Tác giả đi đến kết luận một số lượng đáng kể BN UT buồng trứng
giai đoạn sớm thực chất đã ở giai đoạn muộn hơn nếu được đánh giá đầy đủ
về tình trạng di căn hạch chậu và hạch CB thông qua phẫu thuật vét hạch.
Trong số những bệnh nhân trải qua nạo vét hạch, khoảng 1/4 số BN đã có di
căn hạch, và 3/4 số BN di căn hạch cạch động mạch CB có di căn hạch phía
trên ĐMMTTD. Phẫu thuật vét hạch CB đến ngang mức mạch thận có thể
phát hiện những hạch vi di căn giúp ích cho việc thiết lập phác đồ điều trị bổ
trợ sau mổ.
Đối với các trường hợp BN UT cổ tử cung giai đoạn IB-IIA: Theo
Michael Frumovitz [4] và CS tỷ lệ di căn hạch CB đối với giai đoạn IB là 8%,
IIA là 12%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ di căn hạch CB đối với giai
đoạn này là 40,9%, tỷ lệ này khá cao. Điều này được giải thích là do đối
tượng nghiên cứu của chúng tôi đã có sự chọn lọc nguy cơ cao di căn hạch
CB, bao gồm những BN có di căn hạch chậu trong mổ (xác minh qua sinh
thiết tức thì) hoặc những bệnh nhân sờ thấy hạch CB nghi ngờ di căn trên đại
thể, hoặc phát hiện trước mổ qua CĐHA.
Biến chứng trong và sau mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7
BN gặp biến chứng sớm trong và sau mổ chiếm tỷ lệ 11,9%; không có BN

nào gặp biến chứng nặng hoặc tử vong. Có 2 BN (3,4%) chảy máu trong mổ
do rách tĩnh mạch chủ được khâu phục hồi kịp thời, 2 BN (3,4%) phù bạch
huyết chi dưới, 1 BN (1,7%) tắc ruột sớm sau mổ phải mổ cấp cứu, 1 BN
(1,7%) tắc tĩnh mạch chậu sau mổ, 1 BN (1,7%) nang bạch huyết vùng chậu
sau mổ không có triệu trứng không cần can thiệp. Phù bạch huyết là biến
chứng hay gặp nhất sau vét hạch chậu và vét hạch CB, dao động từ 1,5 -28%


18

tùy thuộc vào từng nghiên cứu [13], [14]. Xạ trị sau mổ và việc mở rộng
trường vét hạch làm tăng nguy cơ các biến chứng này. Một biến chứng khác
cũng thường thấy sau vét hạch chậu và hạch CB là nang bạch huyết vùng
chậu hoặc cạnh bó mạch chủ bụng. Một nghiên cứu hồi cứu trên 800 BN được
vét hạch chậu và hoặc hạch CB trong UT phụ khoa, tỷ lệ nang bạch huyết sau
mổ là 20%, tỷ lệ nang bạch huyết có triệu trứng là 6% [1]. Nghiên cứu của
Nick M. Spirtos và CS [2] trên 35 BN ung thư phụ khoa được vét hạch chậu
và hạch CB bằng phẫu thuật nội soi, có 2 BN (5,7%) tắc ruột sau mổ và 2 BN
(5,7%) huyết khối tĩnh mạch sâu phải nhập viện điều trị.


19

5. KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ di căn hạch CB trong UT cổ tử
cung giai đoạn IB-IIA, UT buồng trứng giai đoạn sớm, UT nội mạc tử cung là
tương đối cao. Việc lấy mẫu hạch CB chẩn đoán hoặc vét hạch CB hệ thống
trong những trường hợp này là rất có ý nghĩa vừa xác minh chính xác giai
đoạn vừa giúp thiết lập phác đồ điều trị phù hợp cũng như tiên lượng cho BN
trong quá trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic cancers.Up-to-date
version 2016.
2. Nick M. Spirtos, M.D,(A) John B, et al. Laparoscopic bilateral pelvic and
para-aorotic lymph node sampling.
3. Augusto Pereira, Javier F. Magrina et al. Pelvic and aortic lymph node
metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology 105
(2007) 604–608.
4. Michael Frumovitz et al. Invasive cervical cancer: Staging and evaluation
of lymph nodes. Jun 30, 2014.
5. Choi HJ, Roh JW, Seo SS, et al. Comparison of the accuracy of magnetic
resonance imaging and positron emission tomography/computed
tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in
patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study.Cancer.
2006;106(4):914.
6. Loft A, Berthelsen AK, Roed H, et al. The diagnostic value of PET/CT
scanning in patients with cervical cancer: a prospective study. Gynecol
Oncol. 2007;106(1):29.
7. Kleppe M, Wang T, Van Gorp T, et al. Lymph node metastasis in stages I
and II ovarian cancer: a review. Gynecol Oncol 2011; 123:610.
8. Suk-Joon Chang, Robert E. Bristow et al. Analysis of para-aortic
lymphadenectomy up to the level of the renal vessels in apparent earlystage ovarian cancer. J Gynecol Oncol Vol. 24, No. 1:29-36.


9. Ilana Cass, M.D, Andrew J. Li, M.D et al. Pattern of Lymph Node
Metastases in Clinically Unilateral Stage I Invasive Epithelial Ovarian
Carcinomas. Gynecologic Oncology 80, 56–61 (2001).

10.Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards
BK, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA
1983;250:3072-6.
11.Le T, Adolph A, Krepart GV, Lotocki R, Heywood MS.The benefits of
comprehensive surgical staging in the management of early-stage
epithelial ovarian carcinoma.Gynecol Oncol 2002;85:351-5.
12.Grabowski JP, Harter P, Buhrmann C, Lorenz D, Hils R, Kommoss S, et al.
Re-operation outcome in patients referred to a gynecologic oncology
center with presumed ovarian cancer FIGO I-IIIA after sub-standard
initial surgery. Surg Oncol 2012;21:31-5.
13.Matsuura Y, Kawagoe T, Toki N, et al. Long-standing complications after
treatment for cancer of the uterine cervix-clinical significance of medical
examination at 5 years after treatment. Int J Gynecol Cancer 2006;
16:294.
14.Todo Y, Yamamoto R, Minobe S, et al. Risk factors for postoperative
lower-extremity lymphedema in endometrial cancer survivors who had
treatment including lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2010; 119:60.


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K
=======

ĐỀ TÀI CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GẦN CỦA PHẪU THUẬT
VÉT HẠCH CHỦ BỤNG TRONG MỘT SỐ BỆNH
UNG THƯ PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN K.

Nhóm nghiên cứu:

ThS.BS. Nguyễn Trọng Diệp
PGS.TS. Nguyễn Văn Tuyên
ThS. Lê Trí Chinh
ThS. Trần Giang Châu
ThS. Phạm Thị Diệu Hà
ThS. Trần Thành Long

HÀ NỘI - 2016


MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................3
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................3
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................3
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................3
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................4
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................4
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................4
2.2.3. Xử lý số liệu....................................................................................6
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................7
3.1. Đặc điểm di căn hạch chủ bụng..........................................................7
3.2. Biến chứng gần của phẫu thuật.........................................................12
4. BÀN LUẬN................................................................................................13
5. KẾT LUẬN................................................................................................19
TÀI LIỆU THAM KHẢO