Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau thần kinh hông

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh hông là một hội chứng thường gặp ở người Việt Nam
cũng như trên thế giới. Đã có nhiều thống kê cho thấy đau thần kinh hông
chiếm khoảng 50% trong tổng số các bệnh dây thần kinh ngoại vi phải nằm
điều trị tại bệnh viện. Ở Việt Nam theo điều tra đau thần kinh hông chiếm 2%
(khoảng 1998/100.000 người) trong nhân dân và chiếm 17% ở những người
trên 60 tuổi [1].
Đau thần kinh hông là một bệnh rất phổ biến gặp nhiều ở lứa tuổi trưởng
thành và tuổi trung niên [2]. Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm. Ở
người cao tuổi đau thần kinh hông cũng là bệnh thường gặp, nguyên nhân đau
thần kinh hông ở người cao tuổi có thể khác ở người trẻ và trung niên.
Hà Nam là một tỉnh nằm ở vùng đồng bằng sông Hồng. Dân cư chủ yếu
làm nông nghiệp và khai thác khoáng sản, có trên 91% dân số trong tỉnh sống
ở khu vực nông thôn. Kinh tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp và các khu công
nghiệp (khai thác đá, sản xuất xi măng, vật liêu xây dưng,…).
Những năm trước đây do kinh tế xã hội chưa phát triển, chưa có điều
kiện đầu tư các trang thiết bị hiện đại cho bệnh viên nên việc chẩn đoán, điều
trị và xác định nguyên nhân cho các bệnh trong đó có bệnh đau thần kinh
hông còn gặp nhiều hạn chế.
Từ đầu năm 2014 Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Hà Nam được trang bị máy
chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla. Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán hình
ảnh, đặc biệt có giá trị trong các bệnh thần kinh cột sống, do đó có điều kiện
tốt để chẩn đoán cho bệnh nhân.


2

2
Để phát huy vai trò của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ áp dụng vào thăm
khám và điều trị cho bệnh nhân ở Hà Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau
thần kinh hông”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của đau thần kinh hông.

2.

Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ và nguyên nhân đau thần kinh
hông.


3

3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu đau thần kinh hông
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
-

Mặc dù đau thần kinh hông đã được biết đến từ thời cổ đại.trung cổ, thời kì
phục hưng, nhưng người đầu tiên mô tả bệnh lý đau thần kinh hông một cách
chính xác là Domenici Cutugno vào năm 1764[3].

-

Năm 1914: Lasègue E., Brissaud. F và Déjerine J.J chứng minh đau thần kinh
hông là bệnh đau rễ chứ không phải do dây [2].

-

Năm 1934: Mixter và Barr ở Hoa Kỳ, Petit Dutaillis và Alajouanine ở Pháp đã
mô tả các thể đau dây hông cấp tính kèm theo liệt là do phình đĩa đệm [6].

-

Ngay trước thể chiến II, Stanilas De Sèze đã chứng minh phần lớn căn nguyên
đau dây thần kinh hông là do tổn thương đĩa liên đốt [3].
Từ năm 1940, sau công trình nghiên cứu của Mixter và Barr ở Hoa Kỳ,
các nhà phẫu thuật thần kinh cũng nhất trí: các trường hợp đau dây hông là do
thoát vị đĩa đệm [3].
Từ đó cho đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
đau dây hông gắn liền với sự ra đời và hoàn thiện của các phương pháp chẩn
đoán bằng hình ảnh trong ba thập kỷ qua: chụp tủy cản quang, chụp cắt lớp vi
tính (1971), chụp cộng hưởng từ (1976-1980). Trên cơ sở đó rất nhiều căn
nguyên gây đau thần kinh hông được tìm thấy như: hẹp ống sống lưng, u rễ
thần kinh, u màng tủy, viêm đốt sống…Tuy nhiên thoát vị đĩa đệm vẫn là
nguyên nhân chủ yếu được các nhà lâm sàng thần kinh nhấn mạnh đến trong
cơ chế gây đau thần kinh hông [3].

-

Đau dây thần kinh hông được Sigwald mô tả đầu tiên với các triệu chứng đau
vùng hông lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân. Vai trò của thoát vị đĩa

4

4
đệm chèn ép các rễ thần kinh gây đau thắt lưng hông được Mixter và Barr vào
năm 1934 khẳng định lần đầu tiên và xác định đây là nguyên nhân hàng đầu
của đau thần kinh hông [4].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước:
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về đau thần kinh hông.
Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị đau
thần kinh hông trong thực hành lâm sàng hằng ngày.
Theo Đặng Văn Chung, chẩn đoán đau thần kinh hông dựa vào triệu
chứng lâm sàng sau:
-

Đau thắt lưng khởi phát sau một sang chấn hoặc vận động quá mức. Đau lan
theo đường đi của dây thần kinh hông.

-

Khám lâm sàng có hội chứng cột sống và hội chứng rễ [5].
Nguyễn Văn Đăng đưa ra bảng tiêu chuẩn gồm tám câu hỏi và tám dấu
hiệu (bốn dấu hiệu cột sống và bốn dấu hiệu rễ) [2].
Ngô Thanh Hồi nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đã đề xuất
mười lăm dấu hiệu có giá trị chẩn đoán thoát vị đĩa đệm/ cột sống thắt lưng
với độ tin cậy 95%, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán ở
các cơ sở trước khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần
thiết [6].
Trần Thị Lệ Khanh đã áp dụng bơm khí ngoài màng cứng chẩn đoán thoát

vị đĩa đệm/ cột sống thắt lưng thể ra sau 40 bệnh nhân thấy kết quả chụp bơm
khí có giá trị chẩn đoán so với chụp X quang bao rễ thần kinh là 65% [7].
Theo Trần Ngọc Ân, đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm / cột sống thắt
lưng chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh
viện Bạch Mai (1991 - 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp [8].
Vài năm gần đây đã có một số nghiên cứu ban đầu về ứng dụng chụp
CHT trong chẩn đoán và đề xuất phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm là


5

5
nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa. Thoát vị đĩa đêm cột sống thắt
lưng chủ yếu xảy ra ở vị trí L4-L5 và L5-S1, phù hợp với nhận xét của các tác
giả trên thế giới và y văn:
Năm 2001 Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu 34 bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm / cột sống thắt lưng thấy thoát vị đĩa đệm chiếm 41,1% vị trí hay gặp nhất
là vị trí L4-L5 (32,3%). thoát vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh ở trong ống
sống và lỗ liên hợp chiếm 58,73%. Đối chiếu với phẫu thuật, các vị trí thoát vị
đĩa đệm hoàn toàn tương ứng với hình ảnh CHT ở 100% trường hợp [9].
Năm 2004 Nguyễn Thành Hưng và cộng sự nghiên cứu trên 150 bệnh
nhân mổ thoát vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng nhận thấy thường gặp thoát vị
đĩa đệm tầng L4-L5 và L5-S1 (84%), gặp 50,66% chèn ép rễ L5; 33,33%
chèn ép rễ S1. Đối chiếu kết quả CHT với lâm sàng và với kết quả phẫu thuật
các vị trí thoát vị, vị trí chèn ép rễ thần kinh; thể và mức độ thoát vị hoàn toàn
tương ứng 100% [10].
Năm 2007, Trần Trung nghiên cứu trên 400 trường hợp thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng trên hình ảnh CHT cho thấy thoát vị đĩa đệm chủ yếu xảy
ra ở vị trí L4-L5 và L5-S1 (75,5%) trong đó thoát vị địa đệm thể ra sau là chủ
yếu chiếm 89,3% [11].

Các nguyên nhân gây đau thần kinh tọa ít gặp hơn là viêm đĩa đệm cột
sống và u. Hoàng Đức Kiệt, Phạm Đức Hiệp nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
của CHT của u thần kinh tủy sống trên 33 bệnh nhân có nhận xét trong số u
thần kinh tủy sống phát hiện được trên phim CHT thì có 53% ở cột sống thắt
lưng. Diễn biến lâm sàng của u thần kinh tủy sống được chia làm hai giai
đoạn: giai đoạn chèn ép rễ và giai đoạn chèn ép tủy. Đau rễ thường là triệu
chứng đầu tiên của bệnh, đôi khi là triệu chứng duy nhất của bệnh. Ở giai
đoạn ép tủy, tùy theo mức độ chèn ép mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau:
Có thể thấy liệt một vài nhóm cơ nào đó của chi, bại yếu chi và mất vận động


6

6
hoàn toàn hai chân hoặc tứ chi nếu chèn ép tủy hoàn toàn. Theo tác giả độ
nhạy cảm của CHT trong xác định đặc điểm hình ảnh học của u thần kinh tủy
sống đạt 100% [12].
Một số nghiên cứu của các tác giả về các kết quả điều trị đau thần kinh
tọa do thoát vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng bằng phương pháp phẫu thuật,
điều trị nội khoa, phục hồi chức năng, châm cứu xoa bóp bấm huyệt cho kết
quả tốt:
Trần Đức Thái và cộng sự nghiên cứu 45 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm
/ cột sống thắt lưng thấy kết quả đạt tốt và khá đạt 91,12%, tỷ lệ nhiễm khuẩn
và tái phát sau mổ thấp (2,2%) [13].
Năm 2007 Trần Thái Hà đã nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị thoát
vị đĩa đệm / cột sống thắt lưng bằng phương pháp điện châm, xoa bóp kết
hợp vật lý trị liệu trên 60 bệnh nhân cho kết quả giảm đau tốt, chỉ 3,3% không
đạt kết quả.
Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng
từ ngày càng được chỉ định rồng rãi, nhờ đó chất lượng của chẩn đoán, xác định

nguyên nhân và điều trị đau thần kinh tọa được nâng lên một cách rõ rệt.
1.2. Đặc điểm các cấu trúc giải phẫu có liên quan với dây thần kinh hông.
Cột sống được cấu tạo từ 32 đến 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn
theo chức năng đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng
(năm đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3-4 đốt). Các đốt sống nằm chồng
lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riêng giữa
CI- CII và đoạn cùng - cụt không có đĩa đệm.
Cột sống thay đổi về hình dạng, kích thước và chi tiết ở các đoạn khác
nhau phù hợp với chức năng của từng đoạn. Riêng đoạn thắt lưng là đoạn đốt
sống chịu lực lớn nhất cơ thể nên có cấu tạo đặc biệt liên quan đến khả năng


7

7
này. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi sẽ trình bày sâu về cấu tạo giải phẫu
và hoạt động sinh lý của cột sống thắt lưng.
Như các đoạn khác của cột sống, đoạn cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn
vị chức năng, gọi là đoạn vận động. Theo khái niệm của Junghanns và
Schmorl (1968), đó là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống mà
thành phần cơ bản là khoang gian đốt, đĩa đệm (với các thành phần nhân
nhày, vòng xơ và mâm sụn), nửa phân thân đốt sống lân cận dây chằng trước
và sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, các bộ
phận ở cùng đoạn cột sống tương ứng ở ống sống lỗ liên hợp và các khe khớp
liên mấu gai sau và gai ngang của đốt sống.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu cột sống thắt lưng [14]
1.2.1. Thân đốt sống.
Chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối cùng
có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau nên khi nhìn từ phía bên giống

như một cái nêm. Chân cung to, khuyết trên của chân cung nông, tiếp dưới


8

8
sâu. Mỏm ngang dài và mảnh, mỏm gai rộng, thô dày ở đỉnh. Mặt khớp của
mỏm nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế trái ngước với mỏm
khớp trên. Do cấu trúc chức năng vận động bản lề nên quá trình bệnh lý liên
quan đến các yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây, nhất là ở các đốt cuối L4-L5.

Hình 1.2. Hình ảnh đốt sống thắt lưng [14 ]
1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng.
Đoạn cột sống thắt lưng có năm đốt sống, bốn đĩa đệm, hai đĩa đệm
chuyển đoạn (thuộc đoạn thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng).
Đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng là to nhất, dày 9-10mm, trong khi
đoạn ngực chỉ dày 4mm để phù hợp với chức năng của cột sống thắt lưng.
Các đĩa đệm mỏng nhất là đĩa đệm D5 và D6. Độ cao của các đĩa sát dưới
tăng dần đều đặn cho đến tận L4-L5. Mỗi đĩa đệm cấu tạo bởi một nhân nhày
chứa mucoprotein, một vòng xơ và một mâm sụn.


9

9
-

Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng liên quan đến chức năng
dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn đảm bảo cho khoang gian đốt nhờ
khuếch tán.

-

Vòng sợi: Gồm nhiều sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sụn rất chắc
và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó xơ của vòng sợi tạo
thành nhiều lớp, Giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và bên vòng sợi mỏng
chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đây là điểm yếu nhất của
vòng sợi. Đó là một yếu tố để giải thích cho thoát vị đĩa đệm chủ yếu ra sau.

-

Nhân nhày: Có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau
của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt
của đĩa đệm cắt ngang. Nhân nhày bằng chất gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu
quả với các chấn thương cơ giới. Khi vận động (nghiêng, cúi, ưỡn), nhân nhày
di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây
cũng là một trong những nguyên nhân làm cho nhân nhày ở đoạn cột sống thắt
lưng dễ lồi ra sau.

-

Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: Rất nghèo nàn, các sợi thần kinh cảm
giác phân bố cho đĩa đệm ít mạch máu nuôi dưỡng cho đĩa đệm chủ yếu xung
quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu. Do đó, đĩa đệm chỉ được cấp
máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán.

Hình 1.3. Đĩa gian đốt sống [14 ]

10

10
1.2.3. Các dây chằng.
Có nhiệm vụ gia cố, làm tăng độ vững chắc của cột sống đảm bảo chức
năng vận động. Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau và liên
gai. Dây chằng dọc trước phủ thành trước của thân đốt sống, dây chằng sau
phủ phần sau của phần sợi đĩa đệm song không phủ hết để lại phần sau bên
của phần tự do nên hay gây thoát vị đĩa đệm ở vùng này nhất.
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống góp phần gia cố cho ống
sống và các dễ thần kinh. Vì thế, sự phì đại của dây chằng vàng cũng gây đau
rễ thắt lưng.

Hình 1.4. Hình ảnh các dây chằng cột sống [14]


11

11
1.2.4. Lỗ liên đốt.
Các lỗ liên đốt đoạn cột sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi
một phần của hai thân đốt sống kế tiếp và đĩa đệm, trên và dưới bởi các cuống
cung của hai thân đốt sống kế tiếp nhau tạo thành cạnh trên và cạnh dưới của
lỗ, phía sau là diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Đường kính của lỗ liên
đốt to gấp năm đến sáu lần đường kính của đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ.
Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía sau bên sẽ làm hẹp lỗ liên đốt, chèn
ép rễ thần kinh gây đau.
1.2.5. Khớp đốt sống
Các khớp đốt sống là các diện khớp ở sát sau các lỗ liên đốt. Những thay
đổi của diện khớp cũng gây hẹp các lỗ liên đốt. Ngoài ra các yếu tố khác như

bất thường về chu vi đĩa đệm, di lệch cột sống cũng ảnh hưởng đến rễ thần
kinh qua lỗ, gây đau thần kinh hông.
1.2.6. Ống sống thắt lưng.
Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa
đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các
cuống vòng cung và lỗ liên đốt. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng,
rễ thần kinh và nhu mô quanh màng cứng, vì vậy các rễ thần kinh không bị
chèn ép bởi các thành xương của ống sống cả khi vận động cột sống thắt lưng
với biên độ lớn [14]. Ống sống có ba quãng hẹp ở ngang đốt C2-C3, ngang
đốt D5 và ngang đốt L4-L5 hoặc đốt L5-S1 [15]. Đường kính ngang của ống
sống từ L1-L5 giảm dần từ 21,27mm đến 20,46mm và đường kính trước - sau
giảm dần từ 16,04mm đến 15,19mm [16]. Sự thay đổi độ rộng của ống sống
thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế phát sinh của chứng đau thần kinh hông
do hẹp ống sống thắt lưng (bẩm sinh hoặc mắc phải) [17].


12

12
Sở dĩ hội chứng rễ vùng thắt lưng hay xảy ra ở hai đoạn vận động L4-L5
và L5-S1 là do sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và tác động cơ
học đặc biệt của cột sống thắt lưng.
1.3. Giải phẫu chức năng của dây thần kinh hông to.
Dây thần kinh hông to (còn gọi là dây thần kinh tọa, dây thần kinh
ngồi) là một dây thần kinh to nhất trong cơ thể. Dây thần kinh này được tạo
bởi thân thắt lưng cùng do một phần ngành trước rễ L4, toàn bộ ngành
trước rễ L5 và ngành trước của các rễ S1, S2, S3 hợp thành. Thần kinh tọa
có thiết diện cắt ngang hình oval, kích thước 16-20 mm ở người trưởng
thành. Khi các rễ L5-S1 hợp nhau lại thành thần kinh hông to để đi ra ngoài
ống sống phải qua một khe hẹp là khe gian đốt - đĩa đệm - dây chằng. Khe

này có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên là cuống giới
hạn lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng. Các thành phần trên bị tổn thương
đều có thể gây đau thần kinh hông do chèn ép hoặc dày dính. Trong vùng
chậu hông, thần kinh tọa chui qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông. Tiếp đó
thần kinh tọa đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương khoeo trong
(thần kinh chảy) và hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở trên đỉnh
của khoeo chân. Phần lớn các sợi hông khoeo trong rễ S1, còn các sợi hông
khoeo ngoài thuộc rễ L5.


13

13

Hình 1.5. Thần kinh tọa (thần kinh hông to, thần kinh ngồi) [14].
Thần kinh hông to chi phối vận động các cơ mông, cơ ở phần sau đùi, cơ
cẳng chân và các cơ ở bàn chân. Rễ L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chi phối
vận động các cơ ở ngón chân, đi trên gót chân và chi phối cảm giác một phần
mặt sau đùi mặt trước ngoài cẳng chân, ngón chân cái và các ngón lân cận. Rễ
S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ cẳng chân sau thực
hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngòn chân, đi trên đầu ngón
chân và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân
và gan chân.


14

14
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng đau thần kinh
hông to

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng
-

Đau lưng, điển hình sau mang vác vật nặng thấy đau nhói ở thắt lưng hoặc ít
giờ, ngày sau thấy lưng tiếp tục đau lên, lan theo đường đi của rễ thần kinh bị
kích thích tùy theo vị trí chèn ép của các rễ L4, L5 hoặc S1 (đau rễ L4: đau
mặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân, đau rễ L5: đau thắt lưng lan xuống
mông, mặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và mu chân, đau rễ S1: đau thắt
lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân và gan chân). Có thể
đau âm ỉ hoặc dữ dội như dao đâm, đau tăng lên về đêm, giảm khi nằm trên
giường cứng.

-

Cảm giác kiến bò, tê cóng như kim châm ở bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân
đến ngón cái (rễ thắt lưng V), ở gót chân hoặc ngón út (rễ cùng I).

-

Có thể đau vùng sinh dục hoặc đau khi đại tiểu tiện.
Thực thể:



Triệu chứng về cột sống:

•

Cột sống mất đường cong sinh lý.

•

Tư thế vẹo người, tư thế chống đau.

•

Khoảng cách tay đất tăng, nghiệm pháp Schöber dương tính.

•

Ấn có điểm đau cạnh sống.


•

Triệu chứng của đau rễ:
Nghiệm pháp nâng chân thẳng (dấu hiệu Lasègue): người bệnh nằm ngửa hai
chân duỗi thẳng, nâng từng chân người bệnh lên khỏi mặt giường trong khi


15

15
vẫn giữ chân thẳng tạo với mặt giường một góc 90 0. Mức độ triệu chứng được
đo bằng góc chi dưới tạo với mặt giường khi xuất hiện đau.
•

Các điểm đau Walleix: là các điểm xuất chiếu của dây thần kinh hông, gồm
các điểm (điểm giữa đường nối ụ ngồi- mấu chuyển lớn, điểm giữa nếp lằn

mông, điểm giữa mặt sau đùi, điểm giữa nếp khoeo và điểm giữa cung cơ dép
cẳng chân.

•

Dấu hiệu bấm chuông: khi ấn vào điểm đau cạnh sống thắt lưng, xuất hiện đau
lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng.

•

Một số nghiệm pháp khác có ý nghĩa triệu chứng học như dấu hiệu Lasègue:
nghiệm pháp Neri, Bonnet.


•

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương ép các rễ thần kinh hông:
Chèn ép rễ L4:
+ Yếu cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân gối.
+ Vùng mất hoặc giảm cảm giác mắt cá trong.
+ Vị trí vùng đau: mặt trước đùi

•

Chèn ép rễ L5:
+ Yếu cơ duỗi ngón cái
+ Mất hoặc giảm cảm giác ngón chân cái.
+ Đau mặt sau đùi.

•

Chèn ép rễ S1:
+ Yếu cơ sinh đôi, cơ dép.
+ Mất hoặc giảm cảm giác vùng bàn, gót chân.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân gót.
+ Đau mặt sau đùi và mặt sau cẳng chân.


16

16


Các triệu chứng khác:
+ Giảm trương lực cơ và teo cơ bên tổn thương: mông xệ, nếp lằn mông
mờ (do tổn thương các nhánh mông trên và mông dưới). Có thể giảm trương
lực hay teo các cơ vùng sau đùi, khối cơ cẳng chân trước hoặc cẳng chân sau
tuỳ theo mức độ tổn thương nặng nhẹ.
+ Cơ lực: yếu các nhóm cơ cẳng chân trước ngoài (tổn thương rễ L5),
bệnh nhân không đứng được bằng gót hoặc trong trường hợp yếu các cơ cẳng
chân sau (tổn thương rễ S1) bệnh nhân không đứng bằng mũi chân được.
+ Mất hay giảm phản xạ gân gối khi tổn thương rễ L4 hoặc gót khi tổn
thương rễ S1.
+ Rối loạn cám giác: Thường gặp sau giai đoạn tổn thương kích thích rễ.
Biểu hiện tê bì, dị cảm, giảm cảm giác nông (đau, nóng, lạnh, cảm giác xúc
giác) tại các vùng da tương ứng với các rễ thần kinh.
+ Rối loạn thần kinh thực vật: giảm tiết mồ hôi, giảm nhiệt độ da, rối
loạn vận mạch, mất phản xạ dựng lông, rối loạn dinh dưỡng…

-

Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, chủ yếu các dấu hiệu:
+ Đau dọc theo đường đi của dây hông
+ Tư thế chống đau
+ Các nghiệm pháp căng dây hông như: Lasègue, Bonnet, Neri, ấn điểm
Walleix dương tính.
Các xét nghiệm cận lâm sàng.
1.4.1.1. Chụp Xquang thường:
Các tư thế thẳng, nghiêng, chếch ¾ cho phép hướng tới một số nguyên
nhân gây chèn ép rễ thần kinh hông trong một số trường hợp như:

-

Trượt đốt sống


17

17
-

Hình ảnh thái hóa

-

Dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm: hẹp khe liên đốt sống.
1.4.1.2. Chụp cản quang:

-

Chụp đĩa đêm: theo kỹ thuật Lindlom 1948, ngày càng ít được dùng để chẩn đoán.
Dùng phối hợp trong phương pháp điều trị tiêu nhân bằng hóa chất.

-

Chụp bao rễ: đây là một kỹ thuật đơn giản, trước giai đoạn chụp cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ là phương pháp tốt để chẩn đoán.
Ngày nay chủ yếu ta dùng với thuốc cản quang tan trong nước không ion hóa
(Amipaque, Ommipaque, Iopamirone). Trên phim ta có thể phát hiện dễ dàng:
+ Hình ảnh thoát vị đĩa đệm: có thể thoát vị trung tâm hoặc thoát vị bên.
+ Hình ảnh chèn ép do tổn thương xương.
+ Hình ảnh hẹp ống sống.
+ Có khi là hình ảnh viêm dày dính hoặc các chèn ép khác.
1.4.1.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống và đĩa đệm.
Thông thường không cần bơm thuốc cản quang nhưng nếu bơm thuốc
cản quang sẽ thấy hình ảnh rõ hơn.
Trên các lớp cắt ngang có thể thấy:

-

Hình ảnh thoát vị đĩa đệm: thoát vị trung tâm, thoát vị sau - bên, thoát vị trong
lỗ liên hợp, thoát vị ngoài lỗ liên hợp.

-

Hình ảnh hẹp ống sống do thoái hóa.

-

Hình ảnh phì đại dây chằng vàng.

-

Tổn thương thân đốt sống và các tổn thương khác.
Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế là khó tái tạo rõ hình ảnh theo chiều dọc.
1.4.1.4. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Kỹ thuật chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng
trong lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX với tên gọi ban đầu là cộng
hưởng từ hạt nhân vì các tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ các hạt nhân nguyên
tử hydrogen trong các mô cơ thể. Do lợi ích của CHT đối với chẩn đoán bệnh


18

18
và tính không độc hại, công nghệ CHT phát triển rất nhanh chóng [18], [19],
[20], [21].
Ở Việt Nam, chiếc máy chụp CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu đặt
tại thành phố Hồ Chí Minh (7/1996) và máy chụp CHT dùng nam châm siêu
dẫn đặt tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội (12/1996). Cho đến nay nhiều máy
CHT mới được lắp đặt tại các thành phố lớn, các bệnh viện trung tâm tuyến
tỉnh đã góp phần to lớn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt trong
bệnh lý tủy sống.
a.

Tính ưu việt của phương pháp CHT
- CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho các thông tin đầy đủ,
chính xác và trung thực về mặt giải phẩu trong đa số các trường hợp. CHT có
thể thăm khám các mô với các lớp cắt rất mỏng và tạo ảnh theo các chiều

trong không gian.
- Cho phép quan sát cùng một bệnh lý với nhiều hình ảnh tương phản
nhau, giúp thấy rõ khu vực tổn thương và ảnh hưởng đối với mô kế cận. Khi
cần thiết có thể bơm thuốc đối quang từ, sẽ cho những thông tin giá trị. Ngoài
ra các chương trình đa dạng của máy CHT giúp thầy thuốc có khá đầy đủ
thông tin về tổn thương.
- Sự vô hại của phương pháp chụp CHT do không sử dụng bất cứ một
loại tia ion - hóa nào.

b.

Vai trò chụp CHT trong các bệnh lý cột sống
Với các bệnh lý cột sống, tủy sống thông thường hay áp dụng một số
chuỗi xung cơ bản nhất định gồm: Xung T1W, xung T2W. Quy trình chụp đầu
tiên chụp ảnh định hướng, ảnh T1W cắt đứng dọc (T1 weighted sagital), ảnh
T2W cắt đứng dọc (T2 weighted sagital), ảnh T1W cắt ngang (T1 weighted
axial), T2W cắt ngang (T2 weighted axial); khi có nghi ngờ cần khám xét kỹ
hơn người ta có thể dung xung T1W, T2W cắt đứng ngang (T1,T2 weighted


19

19
coronal), xung STIR (short time inversion recovery- xung xóa mỡ), MRmyelography (chụp cộng hưởng từ tủy sống), chụp có tiêm đối quang từ [22].
c.

Hình ảnh CHT cột sống thắt lưng.
Đánh giá bước đầu của CSTL phải bắt đầu bằng việc đánh giá hình thái
chung, tình trạng chung hoặc toàn bộ của cột sống:
- Độ cong cột sống/dây chằng.

- Các cấu trúc chứa tủy xương.
- Đánh giá 3C: tủy (cord), nón tủy (conus medullarir), các rễ thần kinh
chum đuôi ngựa (cauda equine nerve roots).
- Các khớp và ống sống (các trung tâm và ngách bên).
- Thành phần khác (mô mềm sau phúc mạc, xương cùng, khớp cùng
chậu) [22],[23]
c.1. Hình ảnh các đốt sống
Trên hình ảnh CHT, phần vỏ xương của than đốt sống quan sát thấy viền
giảm tín hiệu xung T1W, tủy xương có tín hiệu cao hơn và đồng nhất trên cả
T1W và T2W. Tín hiệu trên CHT tạo thành do các bè xương chứa các tổ chức
tạo máu và số lượng ít tổ chức mỡ. Các thân đốt sống sắp xếp cân đối, mềm
mại theo đường cong tự nhiên (đoạn cổ và thắt lưng cong ra trước, đoạn ngực
và đoạn cùng cụt cong ra sau).
c.2. Hình ảnh các đĩa đệm
- Trên phim CHT, đĩa đệm là tổ chức đồng nhất nằm giữa khe liên đốt
sống; chiều cao tăng dần theo hướng từ trên xuống dưới, lồi ở phía trước hơn
phía sau.
- Nhân nhầy của đĩa đệm chứa 90% nước, vòng xơ chiếm 80% do vậy
trên CHT thấy tín hiệu có 2 phần: phần tăng tín hiệu mạnh là nhân nhầy ở
giữa, vòng bao xơ có tín hiệu giảm hơn trên ảnh T2W; bản sụn trên và dưới
của đĩa đệm có tín hiệu giảm; bản sụn- xơ lồng sâu vào nhân nhầy giống như
một vết nứt hình chữ U với phần mỡ quay ra trước.


20

20
- Bình thường, đĩa đệm có ranh giới rõ rệt, mềm mại, được giới hạn phía
trước là dây chằng dọc trước, phía sau là dây chằng dọc sau, phía trên và dưới
là bản sụn của các đốt sống liền kề.

c.3. Hình ảnh ống sống
- Ống sống có đường kính trung bình 15-18mm, nếu ống sống <12mm
được gọi là hẹp.
- Trong ống sống có chứa dịch não tủy do vậy tín hiệu là đồng nhất, tín
hiệu trên xung T2W, giảm trên xung T1W. Trên lát cắt đứng dọc (sagital) thấy
cột tủy mềm mại giống cấu trúc của một mô mềm; trên xung cắt ngang (axial)
có thể nhận thấy hình ảnh các rễ thần kinh trong ống sống, các thành phần mô
mềm khoang ngoài mang cứng cũng như lỗ tiếp hợp, có thể quan sát được rễ
thần kinh và mức độ chèn ép các khối thoát vị vào các rễ thần kinh khác của
đuôi ngựa trong ống sống.
c.4. Hình ảnh các rễ thần kinh
Các rễ trước và sau từ mô xám tủy sống nhập lại thành rễ chung chui qua
lỗ tiếp hợp đi ra phía ngoài ống sống. Do tính chất tự nhiên đối quang của
dịch não tủy và các rễ thần kinh nên ta có thể quan sát rõ trên lát cắt ngang.
c.5. Các cấu trúc khác
Các cấu trúc khác như dây chằng, đốt liên mấu, lỗ tiếp hợp, phần mềm
quanh ống sống và các khối cơ vùng phụ cận có thể quan sát được chi tiết trên
phim CHT.
d.

Một số thuật ngữ phân loại về bệnh lý đĩa đệm và cột sống theo ASNR, ASSR
và NASS [24].
Năm 2001 Hội điện quang thần kinh Hoa Kỳ (ASNR- American society
of Neuroradiology), Hội điện quang cột sống Hoa Kỳ (ASSR- American
Society of Spine Radiology) và Hội cột sống Bắc Mỹ (NASS- North
American Spine Society) đã thống nhất cho ra đời tiêu chuẩn danh pháp về
thuật ngữ phân loại bệnh lý cột sống và đĩa đệm. Tiêu chuẩn này cũng được


21

21
sự đồng thuận của Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS- The
American Acedemy of Orthopaedic Surgeons), Đại học điện quang Hoa Kỳ
(ACA- The American College of Radiology) và Hiệp hội điện quang thần
kinh Châu Âu (ESNR- The European Society of Neuroradiology) [25],[26],
[27],[28],[29].
- Một số thuật ngữ phân loại:
d.1. Lồi đĩa đệm (protrusiom)
Nếu khoảng cách của đáy khối thoát vị lớn hơn khoảng cách từ đáy đến
đỉnh khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì được gọi là
lồi đĩa đệm.

Hình 1.6. Hình ảnh lồi đĩa đệm [25]
Lồi đĩa đệm có hai dạng:
- Lồi đĩa đệm khu trú (focal protrution): khi liên quan của khối thoát vị
nhỏ hơn 25% (hoặc <90º hay < 1/4) chu vi của đĩa đệm.
- Lồi đĩa đệm đáy rộng (broad-based protrution): khi liên quan của khối
thoát vị từ 25%- 50% (từ 90º- 180º hay từ 1/4-1/2) chu vi của đĩa đệm.
d.2. Thoát vị đĩa đệm thực thụ (extrusion)
Nếu khoảng cách từ đáy đến đỉnh của khối thoát vị lớn hơn khoảng cách
đáy khối thoát vị khi được xác định trên cùng một mặt phẳng thì được gọi là
thoát vị đĩa đệm thực thụ


22

22

Hình 1.7. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm thực thụ [25]

- TVĐĐ có mảnh rời (sequestration): là đĩa đệm bị bong khỏi đĩa đệm
gốc.
- TVĐĐ di trú (migration): đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm bị di lệch ra xa
khỏi vị trí thoát vị nhưng vẫn còn liên tục với đĩa đệm gốc. Phần thoát vị di
chuyển lên trên hay xuống dưới so với đĩa đệm trên mặt phẳng dọc.

Hình 1.8. Thoát vị thực thụ di trú xuống dưới và thoát vị có mảnh rời [28]
- Thoát vị Schmorl hay thoát vị vào thân đốt sống: đĩa đệm thoát vị vào
bờ trên hoặc bờ dưới của thân đốt sống [30]
d.3. Phình đĩa đệm (bulging disc).
Bình thường, đĩa đệm không vượt quá bờ của vòng mấu xương
(apọhyses ring); khi đĩa đệm phát triển vượt quá mấu vòng từ 50-100% chu vi
đĩa đệm (hơn 180º) hoặc toàn bộ đĩa đệm, thường ít hơn 3mm thì gọi là phình
đĩa đệm. Phình đĩa đệm không được gọi là thoát vị đĩa đệm và phân thành 2
loại:


23

23

Hình 1.9. Phình đĩa đệm bất đối xứng (A)[25]

Hình 1.10. Phình đĩa đệm đối xứng (B) [25]
- Phình bất đối xứng (asymmetric bulging disc);
- Phình đối xứng (symmetric bulging disc).

Hình 1.11. Hình ảnh phình đĩa đệm đối xứng[28]

24

24
d.4. Vị trí thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang (axial).
Trên mặt phẳng cắt ngang (axial) được phân chia thành các vùng tương
ứng với thể thoát vị đĩa đệm. Bao gồm:
- Thể trung tâm;
- Thể cạnh trung tâm;
- Thể vào lỗ ghép;
- Thể ngoài lỗ ghép.

Hình 1.12. Vị trí thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang [26]
d.5 Phân độ theo chèn ép rễ.
Pfirrman và cộng sự (2004) phân chia [31]:
Bảng 1.1: Phân độ chèn ép rễ
Mức độ

Đĩa đệm và rễ thần kinh

Lớp mỡ

Chèn ép rễ, vị trí rễ

Độ 0

Đĩa đệm không tiếp xúc

Không xâm lấn

Không có chèn ép

Độ I

Đĩa đệm chớm tiếp xúc

Mất lớp mỡ

Vị trí bình thường

Độ II

Đĩa đệm chèn đẩy

Mất lớp mỡ

Rễ bị đẩy ra sau

Độ III

Đĩa đệm chèn ép mạnh

Mất lớp mỡ

Khó phân biệt rễ


25

25

Hình 1.13. Các mức độ chèn ép rễ thần kinh [31]
d.6. Hẹp ống sống
Phân loại của NASS, ASNR, ASSR (2001) thì hẹp ống sống được đánh
giá bằng đo chiều trước-sau (d) của ống sống. Có thể đánh giá cả trên bình
diện axial và coronal trên CHT cột sống thắt lưng. Hẹp ống sống được chia ra
3 mức độ [26],[29]:
- Hẹp nhẹ: đường kính ống sống từ 10- <12mm;
- Hẹp vừa: đường kính ống sống từ 7 - <10mm;
- Hẹp nặng: đường kính ống sống < 7mm.
Với hẹp lỗ ghép cũng được phân chia tương tự như hẹp ống sống.