ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u LÀNH TÍNH TUYẾN nước bọt dưới hàm tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội từ năm 2010 đến 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU HOÀNG ĐẠO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U LÀNH TÍNH TUYẾN
NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG
HÀ NỘI TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2015
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK60720805

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI – 2015


LêI C¶M ¥N
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ
Lê Ngọc Tuyến Phó khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt bệnh viện RHMTWHN,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Thầy dạy tôi không chỉ kiến thức chuyên
môn mà cả đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng, Giám đốc Viện
đào tạo Răng Hàm đã nhiệt tình giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin được trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Lê Văn Sơn Chủ nhiệm bộ
môn Phẫu thuật hàm mặt Viện đào tạo Răng Hàm Mặt,Trưởng khoa phẫu
thuật tạo hình hàm mặt bệnh viện RHMTWHN đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi
điều kiện thuận lợi, cung cấp nhiều tài liệu cũng như đóng góp những ý kiến
quý báu cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Dương Châu. Ts Đặng Triệu
Hùng, các nhà khoa học trong và ngoài hội đồng vì những quan tâm động
viên cũng như những ý kiến đóng góp quý báu đã giúp tôi hoàn thành tốt luận
văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại
học, Viên đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc,
Phòng kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng Bệnh viện RHMTWHN đã giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Răng Hàm Mặt, phòng
Kế hoạch tổng hợp bệnh viện ĐK tỉnh Bắc Giang, đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi đi học sau đại học
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn gia đình và những người thân yêu,bạn
bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập. Tôi mãi mãi ghi nhớ công lao đó.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Triệu Hoàng Đạo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Triệu Hoàng Đạo, học viên Chuyên khoa cấp II khóa 27,
chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy Tiến sĩ Lê Ngọc Tuyến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Triệu Hoàng Đạo


CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

C.T scanner

: Chụp cắt lớp vi tính

CLVT

: Cắt lớp vi tính

FNA

: Chọc hút kim nhỏ.

GPB

: Giải phẫu bệnh

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

MRI

: Chụp cộng hưởng từ.

PT

: Phẫu thuật

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới.

TDH

: Tuyến dưới hàm

TK

: Thần kinh

TNB

: Tuyến nước bọt

U TDH

: U tuyến dưới hàm.

UT

: Ung thư

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

XHD

: Xương hàm dưới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Tuyến nước bọt.......................................................................................3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Mô học 3
1.1.3. Giải phẫu
4
1.1.4. Sinh lý 8
1.2. U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm.....................................................8

1.2.1. Dịch tễ học 8
1.2.2. Nguyên nhân 9
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................................9
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 9
1.3.2. Cận lâm sàng 10
1.4. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh..........14
1.4.1. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm
14
1.4.2. Khối u tuyến nước bọt dưới hàm 14
1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyến dưới hàm...................................15
1.5.1. Phân loại theo mô học
15
1.5.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh 16
1.5.3. Hóa mô miễn dịch 18
1.6. Điều trị u tuyến nước bọt dưới hàm lành tính.......................................19
1.7. Kết quả điều trị.....................................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
24
2.2.3. Thu thập thông tin 24
2.2.4. Phương tiện nghiện cứu
32
2.2.5. Xử lý số liệu 33
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
34
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u TDH..........................................34
3.1.1. Giới và tuổi 34
3.1.2. Triệu trứng đầu tiên và thời gian khởi phát bệnh.
35
3.1.3. Đặc điểm u 35
3.1.4. Vị trí, kích thước và mật độ u
36
3.1.5. Tính chất u
36
3.1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến hàm dưới
37
3.1.7. Đặc điểm siêu âm u tuyến dưới hàm.
37
3.1.8. Đối chiếu siêu âm với lâm sàng của u TDH
38
3.1.9. Đặc điểm chụp CLVT của u tuyến dưới hàm. 39
3.1.10. Đối chiếu đặc điểm của u trên lâm sàng và chụp CLVT
40
3.1.11. Đánh giá khả năng chẩn đoán u vùng tuyến dưới hàm của siêu âm
và CLVT so với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh
42
3.2. Kết quả điều trị u tuyến dưới hàm........................................................46
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật 46
3.2.2. Biến chứng sau mổ 47
3.2.3. Kết quả điều trị sau 1 tháng 47
3.2.4. Kết quả điều trị sau 3 tháng 48
3.2.5. Kết quả điều trị sau 6 tháng.
49

3.2.6. Kết quả điều trị sau 9 tháng 50
Chương 4: BÀN LUẬN 51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u TDH.............................................51
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng u TDH. 51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến dưới hàm 56
4.2. Kết quả điều trị.....................................................................................63
4.2.1. Kết quả điều trị phẫu thuật sau 1 tháng và 3 tháng
64
4.2.2. Kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng
66
KẾT LUẬN
68
KIẾN NGHỊ
70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.

Phân bố theo tuổi 34
Triệu trứng đầu tiên và thời gian khởi phát bệnh 35
Dấu hiệu đau tại chỗ, khô miệng, tê lưỡi lúc khám 35
Vị trí, kích thước và mật độ u 36
Độ di động, ranh giới u 36
Đặc điểm giải phẫu bệnh u TDU
37
Đặc điểm, kích thước, tính chất u tuyến dưới hàm trên siêu âm
37
Đặc điểm kích thước và tính chất cua u TDH trên CLVT 39
siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán
42
Đối chiếu CLVT và phẫu thuật trong chẩn đoán vị trí u 42
Đối chiếu siêu âm và phẫu thuật trong chẩn đoán số lượng u
43
Đối chiếu CLVT và phẫu thuật trong chẩn đoán số lượng u

43
Sự phù hợp giữa siêu âm và CLVT về đánh giá vị trí u
44
Sự phù hợp giữa siêu âm và CLVT về số lượng khối u
44
Một số đặc điểm khối u trên siêu âm và GPB 45
Một số đặc điểm của khối u giữa CLVT và GPB 46
Phương pháp phẫu thuật 46
Biến chứng sau mổ47
Kết quả điều trị sau 1 tháng
47
Đối chiếu kết quả điều trị và phương pháp phẫu thuật:
48
Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng 48
Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng 49
Đối chiếu kết quả điều trị và phương pháp phẫu thuật
49
Tỷ lệ tái phát
50



DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3:
Biều đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5:
Biểu đồ 3.6:

Phân bố giới
34
Kích thước u sau mổ
38
Ranh giới 39
Về kích thước
40
Về ranh giới
41
Về vị trí của u trên lâm sàng và CLVT

41


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.
Hình 1.6.
Hình 2.1:
Hình 2.2
Hình 2.3
Hình 2.4
Hình 2.5
Hình 2.6.
Hình 4.1

Hình 4.2

Mô hình đơn vị chế tiết
4
Hình ảnh u tuyến dưới hàm .
5
Hình ảnh tuyến dưới hàm trên siêu âm. 12
Hình ảnh u Warthin tuyến dưới hàm
12
Hình ảnh CLVT bình diện axial, coronal qua vùng tuyến dưới hàm
13
Đường mổ cổ bên 21
Hình ảnh u tuyến dưới hàm Trái 25
Chuẩn bị phẫu trường đường mổ cổ bên 27
Đường rạch cổ bên 27
Hình ảnh cắt khối u và tuyến
28
Khâu đóng và đặt dẫn lưu. 29
Hình ảnh u tuyến dưới hàm và toàn bộ tuyến được lấy ra sau khi
phẫu thuật
30
Mô bệnh học u tuyến đa hình.
58
U tuyến đa hình
58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt (TNB) có đặc điểm lâm sàng, bệnh học phức tạp [1],
cũng là loại u hay gặp chiếm từ 3% đến 10% trong tổng số các u vùng đầu
mặt cổ [2]. Trung bình từ 4 đến 5,4 ca/100.000 dân, u ác tính từ 0,5 đến 1,3
ca/100.000 dân [3]. Trong đó, u tuyến dưới hàm (TDH) là loại u thường gặp
chỉ sau u tuyến mang tai (TMT), chiếm khoảng 8% đến 12% trong tổng số u
tuyến nước bọt và đa phần là lành tính [3]. Y văn thế giới ghi nhận 30% đến
35% u tuyến dưới hàm ác tính.
U tuyến dưới hàm dễ nhận biết, dễ phát hiện khi u đã to. Tuy nhiên, biểu
hiện lâm sàng của nó lại âm thầm, kéo dài, không đau, thường gây lầm lẫn với
các tổn thương không do u mạn tính khác [2], [4]. Thêm nữa, mô bệnh học
của u tuyến nước bọt nói chung, u tuyến dưới hàm nói riêng có đặc điểm
phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc mô học khác nhau góp
phần làm sai lệch kết quả giải phẫu bệnh (GPB) [5]. Gần đây, xét nghiệm hoá
mô miễn dịch với nhiều loại chất chỉ điểm (markers) đã giúp cải thiện tính
chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy chưa có một
loại chất chỉ điểm nào có đủ tính chuyên biệt và độ tin cậy tuyệt đối cho chẩn
đoán [6], [7], [8]. Do đó, việc chẩn đoán đúng vẫn là vấn đề khó khăn đối với
các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh [2], [9].
Điều trị u tuyến dưới hàm chủ yếu bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến,
hay cắt phần tổn thương [9], [10]. Tuy nhiên, phẫu thuật luôn có nguy cơ tổn
thương nhánh hàm dưới của thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh
lưỡi cũng như cấu trúc cơ, mạch máu khác [2], [6], [11].
Trên thế giới và tại Việt Nam đã công bố nhiều báo cáo cho thấy sự cải
thiện đáng kể kết quả chẩn đoán, điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa


2

số các công trình đó chủ yếu tập trung nghiên cứu tuyến mang tai [12], [13].

Với u tuyến dưới hàm, các báo cáo chưa đầy đủ hoặc tỷ lệ về biến chứng, di
chứng trong sau mổ chưa được thống kê đầy đủ, và vẫn còn nhiều quan điểm
chưa thống nhất nhau về việc xác định bệnh, chỉ định và phương pháp điều
trị. Do vậy, chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý này là vấn đề cần được
nghiên cứu them [14], [15].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị
phẫu thuật u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương từ năm 2010 đến 2015”, với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học u lành tính tuyến
dưới hàm từ năm 2010 đến năm 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị u lành tính tuyến nước bọt dưới hàm từ năm
2010 đến 2015 tại viên Răng Hàm Mặt Trung ương.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tuyến nước bọt
1.1.1. Phôi thai học
Theo quan niệm cổ điển trước năm 1983, TNB bắt đầu ở tuần thứ 6 đến
thứ 8 của bào thai, khi ngoại bì ở cung mang miệng (oral ectodermal) ấn lõm
sâu vào trung bì tạo chỗ cho các TNB chính phát triển. Sự phát triển này qua
3 giai đoạn: Giai đoạn đầu hiện diện miệng nguyên thuỷ và sự thành lập các
nụ ống tuyến. Giai đoạn hai xuất hiện tiểu thuỳ và các ống tuyến. Giai đoạn ba
có sự trưởng thành của vùng chế tiết và ống tuyến xen lẫn nhau. Những nụ tuyến
này nằm trong tam giác dưới hàm phát triển thành TDH. Bao tuyến có nguồn
gốc từ trung mô xuất hiện lúc ba tháng cuối thai kỳ [2], [13], [16].
Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 trên chuột cho thấy quá

trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thai của
các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận [15],.
1.1.2. Mô học
TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chế
tiết và ống tuyến [16], [17], chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ.
Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có
bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh bởi ty thể và lưới nội bào
có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi. Tế bào tiết nhày hình
khối vuông, nhân ở đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa
nước. Và tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết thanh dịch, tuy nhiên luôn có
tính chất nào đó vượt trội [16], [18].


4

Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau đó vào các ống:
(1) Trung gian được lót bởi tế bào vảy. (2) Ống có vạch lợp bởi biểu mô hình
tháp hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria. (3) Ống bài
xuất nhiều tế bào có chân rải rác giữa các tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc
miệng đổi thành biểu mô lát tầng không sừng hoá [19], [20], [21].
TDH tiết thanh dịch và nhày, tuy nhiên thanh dịch chiếm 90%, chất nhày
chiếm 10% [20].

Hình 1.1: Mô hình đơn vị chế tiết
(Nguồn: Salivary Gland Disorders) [7]
1.1.3. Giải phẫu
TDH (gồm hai tuyến) là một trong ba cặp TNB chính nằm dọc thân
xương hàm dưới (XHD), trong tam giác dưới hàm được xác định bởi thân
trước và thân sau cơ nhị thân, bờ dưới XHD. TDH nặng 7 đến 16 gr. Tam
giác dưới hàm còn chứa hạch lympho, động tĩnh mạch mặt, cơ hàm móng, TK

lưỡi, hạ thiệt, hàm móng. Thường TDH nằm sau ngoài cơ hàm móng. Trong
quá trình PT vùng này, cơ hàm móng phải được kéo ra trước để bộc lộ TK


5

lưỡi và hạch sau hàm. TK này thường nhỏ hơn ống tuyến, chạy dọc theo lưỡi,
hướng lên trên vào khoang miệng ở độ sâu ngang với cơ hàm móng [ 6], [10],
[14], [18], [19].

Hình 1.2. Hình ảnh u tuyến dưới hàm [2].
Ống tuyến
TDH chứa cả hai loại tế bào chế tiết thanh dịch và nhày cùng đổ vào ống
TDH. Ống này hướng về phía lưỡi, khi đến vị trí ngang TK lưỡi thì vào nhu
mô tuyến dưới lưỡi. Ống TDH tạo thành ống Wharton’s tại vị trí giữa cơ
móng lưỡi (hyoglossus muscles), cơ hàm móng (mylohyoid muscles) và phía
trên cơ cằm lưỡi (genioglossus muscle). Ống Wharton’s dài 4 đến 5cm có vị
trí phía trên TK hạ thiệt và phía dưới TK lưỡi. Nó dẫn nước bọt đổ vào hai
bên hãm lưỡi tại cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng ngay sau răng cửa hàm dưới.
Lưu ý, lỗ đổ của tuyến dưới lưỡi nằm trong nếp dưới lưỡi ở bụng lưỡi, có vị
trí gần đường giữa hơn so với lỗ đổ của TDH [14], [19], [22].


6

Động mạch nuôi tuyến
Cả hai TDH và tuyến dưới lưỡi đều được cấp máu nuôi bởi động mạch
dưới cằm, động mạch dưới lưỡi là những nhánh của động mạch mặt và lưỡi.
Động mạch mặt, nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, cấp máu chủ yếu
cho TDH. Đường đi của nó theo hướng vào trong đến bụng sau cơ nhị thân,

uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra ở bờ trên tuyến ngang
mức bờ dưới XHD. Sau đó nó lên trên ngay sát với nhánh hàm dưới TK mặt.
Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần: Lần 1 tại vị
trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân [14], [19].
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt trước dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động
mạch mặt khi nó xuống dưới và ra sau. Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm
dưới của TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt
trước lên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này.
Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch trên và dưới ổ mắt. Tĩnh
mạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau kết hợp tại vị trí khoảng giữa TDH tạo
thành tĩnh mạch mặt chung. Tĩnh mạch mặt chung đi từ trong tuyến, thoát
khỏi tam giác dưới hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh ngoài [14], [19].
Hạch bạch huyết
Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí giữa TDH và bao tuyến nhưng
không xuyên qua nhu mô tuyến. Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt ở mặt
trên tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu và cảnh. Trong quá trình
PT, khi buộc động mạch mặt và đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàm
dưới của TK mặt có vị trí rất gần những cấu trúc này.


7

Hạch bạch huyết dưới hàm nằm trong tam giác dưới hàm có 3 đến 6
hạch. Hạch của Stahr nằm trên động mạch mặt thường gặp nhất khi PT. Các
hạch nhỏ khác đôi khi tìm thấy ở mặt sâu TDH. Ngoài ra còn nhiều hạch khác
bao gồm: Hạch cổ sâu trên nằm dưới cơ ức đòn chũm. Hạch này gồm: Hạch
cảnh - nhị thân, các hạch lưỡi. Hạch cảnh - vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu
dưới, nằm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyết
dưới cằm, dưới hàm, hạch cổ sâu trên [19], [22].

Thần kinh liên quan
TDH được chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm của TK VII. TK
đối giao cảm nguyên uỷ từ nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) ở cầu
não, hợp với TK mặt xuyên qua trung não vào lỗ tai trong, tiếp với TK thừng
nhĩ trong đoạn chũm của TK mặt, sau đó xuyên qua tai giữa, khe đá nhĩ đến
hố dưới thái dương. TK giao cảm từ đám rối cổ tuỳ hành với động mạch lưỡi
đến TDH kiểm soát hoạt động bài tiết dịch nhày.
TK lưỡi là nhánh của TK hàm dưới thuộc TK V3 thu nhận cảm giác vị
giác 2/3 trước lưỡi. Nó đi giữa cơ chân bướm trong và cành cao XHD vào
khoang miệng. Ở vị trí R8 hàm dưới, TK này bắt chéo cơ móng lưỡi dọc theo
sàn miệng ngay dưới niêm. Một nhánh vận động nhỏ tách ra ở phía dưới
XHD, đi ra sau chi phối cơ hàm móng. PT lấy TDH thường làm tổn thương
những TK này [20], [22], [23], [24].
TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn bộ các cơ trong và ngoài lưỡi
trừ cơ khẩu cái lưỡi. Từ kênh hạ thiệt ở nền sọ, TK hướng xuống cổ qua
nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài, sau đó chạy sâu xuống bụng sau cơ
nhị thân, vào tam giác dưới hàm. Ở đây, nó nằm ở vị trí sau trong tam giác
này, được che phủ bởi lớp màng mỏng. Từ đây, TK hướng lên trên ra trước
đến TK lưỡi và cơ hàm móng [14], [25], [26], [27]. Khi PT vùng đầu cổ, PT
viên cần lưu ý bảo vệ TK này.


8

1.1.4. Sinh lý
Nước bọt có vai trò tiêu hoá đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin là
α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic của đường thành maltose,
maltotriose và á-limit dextrins. Lingual lipase có chức năng phân giải
triglycerides.
Tính kháng khuẩn của nước bọt chủ yếu do thành phần có nguồn gốc

hữu cơ. Liên kết glycoprotein vào immunoglobulinA (IgA) tạo nên phức hợp
kháng nguyên kháng thể chống lại virus và vi khuẩn, lysozyme có khả năng
phân rã thành tế bào vi khuẩn, lactoferrin ngăn chặn sự trưởng thành của vi
khuẩn. Nhiều thành phần hữu cơ trong nước bọt vẫn đang được nghiên cứu
như: á-amylase, lingual lipase, mucus, lysozymes, glyco-proteins, lactoferrin,
phức hợp IgA, thành phần kháng thể nhóm máu A, B, AB và O, kallikrei.
Chức năng của tuyến nước bọt dưới hàm:
Với pH = 6,5 nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng, kim
chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
- Nước bọt có tác dụng vị giác.
- Nước bọt làm trơn ướt thức ăn và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất [19], [28].
1.2. U lành tính tuyến nước bọt dưới hàm.
1.2.1. Dịch tễ học
U tuyến nước bọt chiếm 3% các loại u vùng đầu mặt. U TNB gặp ở mọi
lứa tuổi tuy nhiên thường gặp ở độ tuổi 40 đên 70 tuổi. Tỷ lệ lành tính/ác tính
tương đương 1,3/1, tuy nhiên tỷ lệ u TNB ác tính có khuynh hướng ở người
lớn tuổi và nam giới.
Tỷ lệ mắc hàng năm của tuyến nước bọt trên thế giới là 0,4 - 6,5/
100.000 dân, trong đó khoảng 8% là u tuyến dưới hàm và đa phần trong số


9

này là lành tính [15]. U hỗn hợp tuyến nước bọt lành tính là loại u thường gặp
nhất của các tuyến nước bọt chính.
1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay vẫn chưa biết được nguyên nhân chính xác của u TDH tuy
nhiên một số yếu tố nguy cơ cao đã được báo cáo trong y văn. Uống rượu và
hút thuốc lá không gây u TDH trừ u Warthin’s [2], [17]. Yếu tố nguy cơ được

hiểu rõ nhất là phóng xạ. Những người phơi nhiễm chất phóng xạ hay xạ trị
có sự gia tăng u TDH. Những trẻ bệnh leukemia có đa hoá trị, hay kháng sinh
điều trị trong trường hợp viêm màng não cũng xuất hiện u TDH [6], [9].
Nhiễm EBV cũng có thể gây tổn thương ác tính ở TDH, thường xảy ra ở
người Eskimo và Trung Quốc nhiều hơn so với người phương tây. Tuy nhiên
nhiễm virus herpes, papilloma hay HIV thì không thấy tăng tỷ lệ bệnh. Không
có mối liên quan giữa UT vú và UT TDH, tuy nhiên có mối liên hệ giữa UT
vùng hầu họng, tuyến giáp, phổi với u TDH [2], [9].
Phân tích tế bào học u lành TDH thấy có bất thường liên quan đến bất
thường nhiễm sắc thể trisomy 8 hay hiện tượng chuyển vị, hoạt hoá gene sinh
ung (oncogenes) HMGIC, thường xảy ra ở vị trí 12q13 và PLAG1 trên
chromosome 8q12 [22], [23]. Ngoài ra chất thải công nghiệp, ô nhiễm môi
trường… cũng là những yếu tố nguy cơ của u TDH [2], [25], [29] .
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u tuyến dưới hàm thường rất nghèo nàn và dễ
bị bỏ qua. U lành tính không gây đau trừ phi có dấu hiệu nhiễm trùng, chảy
máu, hoặc gợi ý dấu hiệu của ác tính [15], [25].


10

* Dấu hiệu thực thể
U lành tình tính: biểu hiện u tròn, ranh giới rõ, mật độ chắc, di động, chỉ
khi u ở sâu hay xơ hóa thì di động hạn chế, không có dấu hiệu thần kinh hoặc
xâm lấn da.
Khám lâm sàng kỹ nhằm xác định u nằm trong tuyến hay ngoài tuyến,
hạch tại chỗ lành hay ác tính. Hạch lành tính thường di động, không có dấu
hiệu dính vào nhu mô xung quanh. Hạch ác tính thường cứng, dính, di động

kém hay rất ít, có thể xuất hiện một hay 2 bên, một hay nhiều hạch, giai đoạn
nặng có thể xâm lấn ra mô xung quanh gây thâm nhiễm hay có thể loét da tại
chỗ [2], [12], [29].
1.3.2. Cận lâm sàng
XQ:
XQ thường: không có giá trị trong chẩn đoán u tuyến nước bọt
Chụp cản quang tuyến nước bọt (Sialography)
Bơm thuốc cản quang vào ống tuyến nước bọt ống (Warton) rồi chụp
phim theo tư thế Hirtz. Ít có giá trị chẩn đoán
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
FNA là biện pháp chẩn đoán khá chính xác và đơn giản, giúp lập kế
hoạch điều trị hợp lý, cung cấp thông tin cho BN trước điều trị [22].
Tuy nhiên việc sử dụng kỹ thuật này vẫn còn đang bàn cãi. Nó có thể
gây chảy máu, khó đọc kết quả trên các mảnh sinh thiết GPB. Các mẫu sinh
thiết có thể không chính xác, đòi hỏi thực hiện lại nhiều lần làm chậm quá
trình chẩn đoán [15], [27]. Ngoài ra kết quả FNA có thể không ý nghĩa thực
tiễn vì không làm thay đổi kế hoạch điều trị [28], [30].


11

Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao
trong chẩn đoán. Trên siêu âm, tuyến dưới hàm bình thường tăng âm nhẹ so
với mô dưới da, mẫu hồi âm đồng nhất.
- Đặc điểm siêu âm khối u lành tính:
+ Bờ đều, sắc nét.
+ Đồng nhất
- Vai trò của siêu âm:
+ Khẳng định sự hiện diện của khối u

+ Phân định u ở trong nhu mô hay ở ngoài tuyến
+ Đưa ra nhận định ban đầu bản chất lành hay ác tính.
+ Siêu âm Doppler có thể đánh giá mức độ tăng sinh mạch trong u.
+ Siêu âm còn được dùng để dẫn đường khi chọc hút tế bào bằng kim
nhỏ hay sinh thiết.
Tuy nhiên siêu âm có hạn chế trong việc đánh giá thùy sâu tuyến. Mặt
khác việc đánh giá kết quả còn phụ thuộc vào một số yếu tố như: bệnh nhân
có cổ ngắn, người béo và cũng cần phải có chuyên gia siêu âm vùng đầu cổ.
Tuyến dưới hàm nằm ở phần sau của tam giác dưới hàm. Các cạnh của tam
giác dưới hàm được tạo bởi bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân
xương hàm dưới. Khoảng trước tuyến dưới hàm là mô liên kết và các hạch
bạch huyết. Thông thường, hình dạng của tuyến dưới hàm trong các mặt cắt
dọc và cắt ngang là hình tam giác [24], [30]. Tuyến dưới hàm có thể nối với
tuyến mang tai hoặc tuyến dưới lưỡi bằng các mỏm tuyến.


12

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến dưới hàm trên siêu âm [24].

Hình 1.4. Hình ảnh u Warthin tuyến dưới hàm [24]


13

Chụp CLVT, MIR
Là một phương tiện cần thiết trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, theo
dõi các khối u vùng đầu mặt cổ [2], [24], [30].
Trên phim chụp MRI, tuyến dưới hàm giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng tín
hiệu ở thì T2.

MRI có nhiều lợi thế hơn cắt lớp vi tính do không sử dụng tia X và đánh
giá tốt phần mềm. Nó không chỉ đánh giá tốt vị trí, kích thước, mật độ mà còn
cho hình ảnh có độ phân giải cao về tình trạng xâm lấn tổ chức xung quanh.
Kỹ thuật chụp:
Lấy theo hai bình diện cắt Axial và Coronal với đậm độ trong khoảng
+30-+60HU (Hounsfield units – đơn vị Hounsfield).
Tuyến dưới hàm người lớn bình thường có kích thước: 3.5x1.4x3.3
(cm). Trên CT nó có tỷ trọng cao hơn cơ. Tuyến chạy vòng quanh bờ sau cơ
hàm móng, và nằm trong hai khoang. Phần nông nằm trong hố dưới hàm,
phần sâu nằm trong khoang dưới lưỡi.

Hình 1.5. Hình ảnh CLVT bình diện axial, coronal qua vùng tuyến dưới
hàm [24]


14

CT mang lại nhiều thông tin trong việc đánh giá u tuyến dưới hàm: Xác
định u vùng dưới hàm ở trong hay ở ngoài tuyến. Cần chú ý phân biệt với
hạch (nếu là hạch to thường có thể thấy một lớp mỡ mỏng ngăn cách với nhu
mô tuyến).
1.4. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh
1.4.1. Chẩn đoán u tuyến dưới hàm
Chẩn đoán đúng u TDH khó, đòi hỏi nhiều kỹ năng cũng như kiến thức,
kinh nghiệm của thầy thuốc. Chẩn đoán dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm
sàng, phối hợp đánh giá các kết quả cận lâm sàng giúp chẩn đoán. Kết quả
GPB của tổn thương được xem như là chuẩn vàng trong việc xác định bệnh.
Nó được xem như là chẩn đoán cuối cùng và có giá trị nhất [9], [31], [32].
Chẩn đoán phân biệt
Viêm tuyến dưới hàm

Viêm TDH thường biểu hiện là khối sưng đau, tuy nhiên 33% trong số
đó không triệu chứng. Viêm TDH thường do tắc nghẽn, hay gặp nhất là do sỏi.
Dấu hiệu đặc trưng là sưng phồng, đau, đặc biệt sau khi ăn, nhỏ dần kèm theo
trào nhiều nước bọt ở sàn miệng, hay tự hết sau khoảng thời gian nhất định.
Thỉnh thoảng tuyến viêm cấp, có tấy đỏ, đau nhiều. Khi sờ sàn miệng kỹ có thể
phát hiện sỏi, có thể có mủ chảy ra ở lỗ đổ ống Wharton’s. Chụp X.quang với
phim cắn (occlusal position) hay siêu âm cũng có thể thấy sỏi [25], [27], [33].
1.4.2. Khối u tuyến nước bọt dưới hàm:
+ Kích thước khối u ≤ 2cm.
+ Kích thước khối u < 4cm
+ Kích thước khối u > 4 cm


15

1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyến dưới hàm
1.5.1. Phân loại theo mô học
TNB là một cơ quan riêng biệt trong cơ thể, tuy nhiên u của nó có hình
ảnh GPB đa dạng, phong phú cả trong cùng một tổn thương [2], [34], [35].
Phân loại u của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1972 là phổ biến nhất, tuy
nhiên nó không phù hợp với nhiều trường hợp lâm sàng [36], [37]. Năm 1978,
Batsakit và Regezi đã đưa ra phân loại chi tiết hơn về u biểu mô TNB [25],
[34], [35]. Sau đó, WHO (1991) đã đưa ra phân loại hoàn chỉnh hơn. Phân
loại mô học u TDH theo WHO (2003) đang được áp dụng rộng rãi nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân loại u tuyến nước bọt dưới
hàm theo WHO (2003), AJCC (2010) [36], [37], [38].
 U tuyến đa hình (u hỗn hợp) (Pleomorphic adenoma).
 U biểu mô cơ (Myoepithelioma).
 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma).
 U tuyến lympho, u lympho tuyến nang (Warthin tumour).

 U tuyến tế bào ái toan (Oncocytoma).
 U tuyến tiểu quản (Canalicular adenoma).
 U tuyến dạng bã (Sebaceous adenoma).
 U hạch bạch huyết (Lymphadenoma).
o U có chứa chất bã (Sebaceous).
o U không chứa chất bã (Non-sebaceous).
 U nhú ống tuyến (Ductal papillomas).
o U nhú ống tuyến đảo ngược (Inverted ductal papilloma).
o U nhú trong ống tuyến (Intraductal papilloma).
o U tuyến nước bọt dạng nhú (Sialadenoma papilliferum).