đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện saint paul từ 0107 đến 3112 năm 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ sơ sinh non tháng (SSNT) là những trẻ sơ sinh sống được sinh ra có
tuổi thai dưới 37 tuần. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG, WHO), hàng
năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh ra non tháng, với tỷ lệ khoảng hơn 1/10 số trẻ và
sinh ra sống, và con số này dự đoán sẽ còn tăng lên. Số liệu trên 184 quốc gia cho
thấy tỷ lệ trẻ SSNT chiếm khoảng từ 5%-18% trong tổng số trẻ sinh ra hàng năm
[1].
Tỷ lệ SSNT tăng cao kéo theo tăng chi phí cho việc điều trị và chăm
sóc. Ở các nước thu nhập thấp, đến một nửa số trẻ sinh ra với tuổi thai 32 tuần
tử vong bởi thiếu sự chăm sóc hiệu quả như giữ ấm, hỗ trợ sữa mẹ, và các
chăm sóc cơ bản cho các vấn đề nhiễm trùng và suy hô hấp. Ngược lại, ở các
nước thu nhập cao, hầu hết các trẻ này đều được cứu sống [1]. Do đó
TCYTTG đã nhấn mạnh rằng: với những chi phí, can thiệp hiệu quả hiện tại,
ba phần tư số trẻ này có thể được cứu chữa. Do đó những giải pháp hữu hiệu
đưa ra nhằm giảm tỷ lệ đẻ thiếu tháng, và giảm nguy cơ tử vong cho nhóm trẻ
này gồm sự chăm sóc thích hợp cần thiết trước và sau sinh cho cả mẹ và trẻ.
Trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và nguy cơ cao mắc hàng loạt
các vấn đề về sức khỏe cũng như phát triển hơn so với trẻ đủ tháng. Các vấn
đề về sức khỏe bao gồm các bệnh lý nhiễm khuẩn, các vấn đề về hô hấp, và
hậu quả của sự phát triển chưa hoàn thiện các cơ quan như thần kinh, tiêu hóa,
miễn dịch…Các biến chứng ở trẻ sinh non là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, khoảng 1 triệu trẻ sinh non tử vong hàng năm là bởi
các biến chứng của sinh non. Theo ước tính của TCYTTG năm 2011, trẻ sơ
sinh tử vong chiếm 60% tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi. Rất nhiều trẻ sống
sót sẽ phải đối mặt với cuộc sống như tàn tật, các vấn đề về thị lực, và thính
lực [1].


2

Ở Việt nam, tình trạng sức khỏe sơ sinh vẫn là nguyên nhân chính gây
tử vong ở trẻ em, đồng thời là nguyên nhân đứng thứ 5 gây tử vong chung.
Chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh non tháng cùng các bệnh lý kèm theo là một
trong những vấn đề quan trọng tại các bệnh viện Sản - Nhi hiện nay. Bộ Y tế
đã xác định sức khỏe sơ sinh là một ưu tiên trong ‘Kế hoạch hành động quốc
gia vì sự sống còn của trẻ em giai đoạn 2008-2015’.
Để khảo sát tình hình trẻ sơ sinh non tháng được điều trị và chăm sóc
tại một cơ sở y tế chuyên khoa tin cậy đầu ngành của Hà Nội, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu cơ bản là: đánh giá một số đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị tại
khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul từ 01/07 đến 31/12 năm 2015.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
1.1.1. Định nghĩa
Trẻ sơ sinh non tháng (SSNT) được xác định là trẻ sơ sinh có tuổi thai <
37 tuần [2-3] [5].
1.1.2.Phân loại
Trẻ SSNT được phân loại theo nhiều cách khác nhau. Theo cân nặng
khi sinh, các trẻ SSNT thấp cân được chia làm 3 nhóm: 1) Cân nặng thấp
(LBW):1500-2499 gram; 2) Cân nặng rất thấp(VLBW): 1000-1499 gram; 3)
Cân nặng cực kì thấp (ELBW): <1000 gram [4] [5]. Một số tài liệu, người ta
còn chia nhóm cân nặng đăc biệt thấp dưới 750 gram. Nhóm này được nhấn
mạnh khả năng sống sót sau khi sinh là rất thấp [2].
Theo tuổi thai, trẻ SSNT được chia làm 3 nhóm: 1) Trẻ sinh non: 32<37 tuần (moderate and late preterm); 2) Trẻ đẻ rất non: 28 - 31 tuần (very

preterm); 3) Trẻ đẻ cực kì non: <28 tuần (extremely preterm)[3]. Gần đây
người ta có xu hướng dùng thuật ngữ ”late preterm infants’’ để thay thế
chothuật ngữ ‘’near tearm infants”, là nhóm trẻ sinh ra có tuổi thai từ 34 tuần
đến 36 tuần 6 ngày [7] [2]. Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng trên những trẻ
này và kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng cao [2].
1.2. DỊCH TẾ HỌC
Sinh non là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh trên toàn
thế giới.Tỷ lệ sinh non thay đổi giữa các vùng cũng như các quốc gia. Tuy nhiên
trẻ sinh non và các biến chứng của nó thực sự là một vấn đề mang tính toàn cầu
[1,3].


4

Theo tổ chức Y tế thế giới WHO, mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu
trẻ sinh non, chiếm từ 5% đến 18% trong tổng số các trẻ được sinh ra. Trong
đó, 60% các trường hợp sinh non xảy ra ở khu vực Châu Phi và Nam Á. Cũng
theo thống kê của tổ chức này, tỷ lệ trẻ sinh non ở các nước thu nhập thấp hơn
mức trung bình là 12 %, trong khi ở các nước có thu nhập cao tỷ lệ này cao
hơn mức trung bình là 9% [3]. Năm 2010 theo điều tra của Blencowe H và
cộng sự, ba nước có số lượng trẻ sinh non cao nhất thế giới lần lượt là Ấn Độ
(3.519.100 trẻ), Trung Quốc (1.172.300 trẻ) và Nigeria (773.600 trẻ) [5][3].
Trong tổng số trẻ SSNT, 5% các trường hợp trẻ sinh non xảy ra trước 28
tuần, 15% các trường hợp có tuổi thai từ 28-31 tuần, 20% các trường hợp có tuổi
thai 32-33 tuần, và 60-70 % số trẻ SSNT được sinh ra có tuổi thai 34-36 tuần
[6].
Sinh non và thấp cân là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ tại các nước phát triển. Đặc biệt, sinh non là nguyên nhân
đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới
(2013) [1].Ở Việt Nam, sinh non là nguyên nhân đứng thứ 5 gây tử vong sau

đột quỵ, tai nạn giao thông, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và viêm gan C
[1].
Năm 2013, 0,74 triệu trẻ tử vong do nguyên nhân sinh non và các biến
chứng của nó. Con số này đã giảm đi khá nhiều so với năm 1990 (1,57 triệu
trẻ) [4]. Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh sinh non giảm dần qua các thập kỉ được
giải thích do các tiến bộ trong sản khoa, chuyên khoa sơ sinh, đặc biệt là tiến
bộ trong công tác chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng [8].
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở
TRẺ SSNT
1.3.1. Hạ thân nhiệt ở trẻ SSNT
Hạ thân nhiệt là tình trạng thay đổi nhiệt độ thường xảy ra ở trẻ sơ sinh,
đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Hạ thân nhiệt sơ sinh khi thân nhiệt trung


5

tâm dưới 36,50C [9].
Theo WHO, hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh được chia làm 3 mức độ với tiên
lượng và thái độ xử trí khác nhau: [9]
- Hạ thân nhiệt nhẹ: 36,0-36,40C, cần chú ý nguyên nhân.
- Hạ thân nhiệt vừa: 32,0-35,90C, nguy hiểm,cần làm ấm cho trẻ ngay lập
tức.
- Hạ thân nhiệt nặng: <32,00C, nguy kịch,cần khẩn cấp chăm sóc trẻ.
Trẻ sơ sinh dễ bị hạ thân nhiệt hơn so với người lớn là do: 1) Khối
lượng cơ thể tương đối nhỏ so với diện tích bề mặt cơ thể nên quá trình mất
nhiệt sẽ tăng lên trong môi trường lạnh; 2) Trẻ không có khả năng nhận thức
để nhận biết và tránh các điều kiện nguy hiểm khi môi trường thay đổi; 3) Trẻ
không có khả năng tăng sinh nhiệt bằng run cơ; 4) Dự trữ glycogen có hạn để
tăng sản xuất nhiệt chống lạnh trong khi quá trình mất nhiệt lại tăng lên [10].
Ở trẻ sơ SSNT: 1) Tình trạng mất nhiệt rất nhanh, nhanh hơn khả năng duy trì

nhiệt của cơ thể; 2) Lượng chất béo nâu thấp; 3) Khả năng co mạch yếu trong
những ngày đầu, do đó máu tập trung ở vùng ngoại vi, nơi quá trình mất nhiệt
xảy ra [11].
1.3.2. Giảm albumin máu.
Albumin là loại protein nhiều nhất lưu hành trong huyết tương người
khỏe mạnh, chiếm khoảng 50% tổng lượng protein trong cơ thể. Albumin
đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát áp lực keo trong lòng mạch, vận
chuyển các chất không tan như bilirubin, axit béo, vitamin A, sắt và một số
thuốc [14]. Albumin không được dự trữ ở gan mà được bài tiết trực tiếp vào
hệ bạch huyết và các xoang gan [12].
Tình trạng hạ albumin máu thường gặp ở các trẻ sơ sinh non tháng. Hạ
albumin máu khi nồng độ albumin huyết thanh nhỏ hơn 3g/dL [12] [13] [14].
Nồng độ albumin huyết thanh ở các trẻ sinh non thấp hơn so với trẻ đủ tháng


6

[14]. Hạ albumin máu cũng thường xảy ra ở các trẻ mắc các bệnh lý cấp
tính,viêm ruột hoại tử, chảy máy nội sọ, suy hô hấp, phù, loạn sản phế quản phổi
[14].
1.3.3. Hạ đường huyết sơ sinh.
Glucose có vai trò quan trọng trong cung cấp năng lượng cho cơ thể.
Sự ôxy hoá hoàn toàn 1 mol glucose cung cấp 38 mol ATP [15]. Trong điều
kiện bình thường, nguồn nguyên liệu duy nhất cho não hoạt động là glucose.
Vì thế tình trạng hạ glucose máu kéo dài làm giảm chuyển hóa ở các mô thần
kinh, gây tổn thương não và để lại các di chứng[16]. Khi trẻ được 2-3 giờ
tuổi, nồng độ glucose trong máu giảm dần và đạt ngưỡng thấp nhất, sau đó sẽ
tăng dần và đạt giá trị 50 mg/dL hoặc hơn sau, 12-24 giờ [15].
Hạ glucose máu được định nghĩa là khi đường máu dưới 50mg/dL (giá
trị này cao hơn 10-15 % nếu được đo trong huyết thanh hoặc huyết tương )

[15]. Ở trẻ sơ sinh, không phải lúc nào tình trạng hạ glucose máu cũng biểu
hiện rõ trên lâm sàng. Vì thế mặc dù trẻ không có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng, chúng ta cũng không nên loại trừ trẻ này không bị hạ glucose máu.
Ngoài ra, người ta chứng minh rằng: tình trạng thiếu ôxy và thiếu máu làm
tăng nguy cơ tổn thương não vĩnh viễn. Trong số các trẻ mới sinh, ước tính tỷ
lệ của các trường hợp hạ glucose máu có triệu chứng là 1-3/1000 trẻ [15].
Trẻ sinh non và cân nặng thấp sau sinh rất dễ rơi vào tình trạng hạ
đường huyết. Điều này được giải thích là do ở trẻ sinh non và cân nặng thấp
1) nguồn dự trữ glucose ở gan là glycogen không có hoặc có ít; 2) sự thiếu hụt
protêin ở cơ và chất béo trong cơ thể dẫn đến thiếu các chất cần thiết trong
quá trình chuyển hóa [15].

1.4. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
1.4.1. Định nghĩa


7

Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng
28 ngày đầu của cuộc sống. Nhiễm khuẩn sơ sinh được chia ra thành nhiễm
khuẩn sơ sinh sớm (xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống) hay còn gọi là
nhiễm khuẩn từ mẹ sang con và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trong
những ngày sau)[17].
Yếu tố quan trọng nhất ở trẻ sơ sinh liên quan đến nhiễm trùng là sinh
non và/hoặc thấp cân. Trẻ sinh non và/hoặc thấp cân có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao
gấp 3 đến 10 lần so với trẻ sơ sinh đủ tháng và có cân nặng bình thường. Điều
đó có thể được giải thích là do: 1) nhiễm trùng đường sinh dục mẹ được coi
là một yếu tố gây sinh non, đồng thời có sự gia tăng nguy cơ lây truyền mầm
bệnh cho trẻ mới sinh; 2) Tần suất nhiễm khuẩn trong màng ối tỷ lệ nghịch
với tuổi thai; 3) Hệ thống miễn dịch ở trẻ sinh non là chưa hoàn thiện; 4) Các

thủ thuật xâm lấn thường được tiến hành ở trẻ sinh non với một tần suất cao
hơn [18].
1.4.2. Khái quát một số đặc điểm miễn dịch ở trẻ sơ sinh [25] [26] [33]
Ở trẻ sơ sinh, sự chưa hoàn thiện của hệ thống miễn dịch làm cho đứa
trẻ dễ bị nhiễm khuẩn. Ở trẻ sinh non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ
thống miễn dịch càng yếu, trẻ lại càng dễ bị nhiễm khuẩn hơn. Da trẻ SSNT
kém đáp ứng với các phản ứng viêm, không có khả năng khu trú ổ viêm.
Niêm mạc không có các IgA.
Khả năng sản xuất bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp nhiễm
khuẩn yếu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng. Các đại thực bào chưa trưởng
thành về hình thái cũng như chức năng, còn yếu trong việc sản xuất các
cytokine và các yếu tố hoá ứng động. Hoạt tính các tế bào “diệt’’ tự nhiên yếu.
Khả năng sản xuất các lymphokin của các tế bào lympho T kém, dẫn đến sự
hoạt hoá không hiệu quả các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào, và ngay cả
trên lympho T.


8

Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của
trẻ sau sinh, đặc biệt SSNT cũng còn kém: IgG có vai trò chống lại một số vi
khuẩn gram dương và virus. Còn IgM liên kết với nội độc tố trực khuẩn gram
âm mạnh hơn nhiều so với IgG. Chỉ có IgG và IgM mới có khả năng liên kết
và hoạt hoá bổ thể. Lượng IgM còn rất thấp sau sinh. Còn IgG truyền từ mẹ
sang con chỉ tăng mạnh từ tuần 36 của thời kì thai nghén. Trẻ càng sinh non,
càng thiết hụt kháng thể bị động IgG [33]. Bên cạnh đó, nồng độ bổ thể thấp
hằng định ở bào thai dưới 33 tuần, chỉ tăng dần sau giai đoạn này [26].
Khi trẻ SSNT bị nhiễm khuẩn, khả năng bảo vệ cơ thể còn giảm hơn
nữa.
1.4.3. Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh thường do các vi khuẩn gram
âm.
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: là những trường hợp trẻ sinh ra bị nhiễm khuẩn do
liên quan đến mẹ và quá trình chuyển dạ [17]. Thông thường vi khuẩn từ mẹ
vào thai qua đường máu khi mẹ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm nội mạc tử cung,
nhiễm khuẩn bánh rau. Trong trường hợp vỡ ối sớm trong tháng cuối thời kì
mang thai, vi khuẩn qua màng ối gây nhiễm khuẩn ối, từ đó gây nhiễm khuẩn
thai, hoặc khi chuyển dạ, trẻ tiếp xúc với chất tiết âm đạo bị nhiễm khuẩn
[17].
Nhiễm khuẩn muộn sau sinh liên quan đến môi trường và sự chăm sóc
từ người mẹ, nhân viên y tế, người chăm sóc trẻ, đồ dùng [17].
1.4.4. Triệu chứng lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc
hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Trong nhiễm khuẩn sơ sinh có thể gặp các triệu
chứng lâm sàng sau đây: [17] [22]
- Sốt hoặc hạ nhiệt độ.


9

- Triệu chứng về huyết động: Tăng hoặc giảm nhịp tim, tím đầu chi, nổi
vân tím, thời gian hồng da trở lại tăng, độ bão hoà oxy giảm, suy tuần
hoàn, huyết áp trung bình động mạch thay đổi.
- Dấu hiệu ở da gồm vàng da sớm, xuất huyết dưới da, hồng ban, phù cứng
bì.
- Triệu chứng về hô hấp gồm thở rên, thở nhanh, ngừng thở và suy hô
hấp, các tổn thương thực thể ở phổi.
- Triệu chứng thần kinh gồm thóp phồng, li bì, kích thích, rối loạn trương
lực cơ, co giật.
- Triệu chứng tiêu hoá gồm bỏ bú, bú kém, nôn, chướng bụng, tiêu chảy,

gan lách to.
1.4.5. Triệu chứng cận lâm sàng.
 Xét nghiệm máu:
- Số lượng bạch cầu tăng (> 20 000/mm 3) hoặc giảm (< 5000/mm3) khi
đẻ hoặc ≥ 30 000/mm3 trong vòng 12 - 24 giờ sau đẻ, hoặc ≥ 21 000/mm3 sau
48 giờ sau đẻ có độ nhạy cao trong chẩn đoán NKSS [29].
- Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bình thường 45 - 65%, trong nhiễm
khuẩn sơ sinh bạch cầu đa nhân trung tính có thể trong giới hạn bình thường,
nhưng tỉ lệ bạch cầu non/bạch cầu trung tính (I/T) thường cao hơn bình
thường > 0,2, có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn [18].
- Protein phản ứng C (CRP) là một globulin miễn dịch, có giá trị phân biệt
nguyên nhân do vi khuẩn hay do virus, CRP không qua được rau thai [30].
 X quang giúp chẩn đoán mức độ tổn thương. Ví dụ trong viêm phổi, ta
thấy những nốt mờ rải rác tập trung ở vùng rốn phổi [31].
Xét nghiệm vi khuẩn học
- Cấy dịch tỵ hầu: được thực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn


10

hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ.
- Cấy máu dương tính là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán nhiễm trùng
huyết ở trẻ sơ sinh khi nghi ngờ trẻ bị nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, kết quả cấy
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như số lượng vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy,
kỹ thuật cấy, thể tích máu lấy và việc sử dụng kháng sinh trong đẻ.
Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết và/hoặc
trước khi cho kháng sinh.
- Xét nghiệm dịch não tuỷ : quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho
chẩn đoán viêm màng não[28].
- Cấy nước tiểu có giá trị giúp chẩn đoán, tuy nhiên do kết quả cấy nước

tiểu dương tính ở trẻ NKSS thấp và khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên
xét nghiêm này không phải là thường quy [32].
1.5. SUY HÔ HẤP SƠ SINH
Suy hô hấp là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến trẻ
cần được chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực ở cả trẻ sơ sinh non tháng và đủ
tháng. Các triệu chứng suy hô hấp bao gồm tím và các biểu hiện khó thở như:
thở nhanh, rút lõm lồng ngực nặng, co rút cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi.
Các nguyên nhân gây suy hô hấp bao gồm các bệnh lý tại đường hô hấp, bệnh
lý tim mạch, bệnh lý thần kinh trung ương, và các rối loạn khác. Đôi khi khó
phân biệt suy hô hấp do tổn thương đường hô hấp hoặc do các nguyên nhân
ngoài đường hô hấp nếu chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Cần đánh giá khí
máu của bệnh nhân và chụp X quang ngực [24].
Nguyên nhân gây suy hô hấp hay gặp nhất là nhiễm khuẩn hô hấp,
viêm phế quản phổi. Hai cơ chế nhiễm bệnh ở phổi xảy ra và nó giải nghĩa
cho những bệnh cảnh lâm sàng hay gặp [23]:
- Nhiễm khuẩn qua đường máu (sau nhiễm khuẩn huyết ở mẹ): suy hô
hấp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết sớm sau đẻ, kèm mọi phủ tạng đều


11

tổn thương. Ngay giai đoạn đầu bệnh, thở nhanh như là một triệu chứng xuất
hiện đầu tiên, là một triệu chứng báo động.
- Nhiễm khuẩn trong khi sinh: do trẻ nuốt hay hít chất dịch mầm
bệnh.Dấu hiệu suy hô hấp xuất hiện chậm và từ từ hơn, không có sự lan tràn
mầm bệnh gây tổn hại các cơ quan khác mà chỉ khu trú ở hệ hô hấp.


12

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Đề tài được thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện đa khoa Saint – Paul,
từ ngày 01/07/2014 đến 31/12 năm 2014.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán sơ sinh non tháng, đã hoàn thành quá
trình điều trị tại khoa Sơ sinh - Bệnh viện đa khoa Saint-Paul từ ngày 01 tháng
07 năm 2014 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu
Xác định đối tượng nghiên cứu
Để chẩn đoán trẻ SSNT trên lâm sàng có thể dựa vào ngày đầu của kì
kinh cuối. Tuy nhiên cách đánh giá này không đáng tin cậy, vì độ chính xác
không cao. Xác định tuổi thai dựa vào siêu âm thai trong 3 tháng đầu đưa lại
kết quả chính xác hơn. Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện dị tật, đa thai, vị
trí nhau thai…[19]. Việc xác định tuổi thai có thể dựa vào các thăm khám các
đặc điểm về thể chất và thần kinh thông qua thang điểm Dubowitz, bao gồm
12 mục [20]; thang điểm Ballard có bổ sung thêm cách tính tuổi thai của các
trẻ có cân nặng cực kì thấp [21].
Cỡ mẫu
84 trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul.


13

2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu

A. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
1. Tuổi thai của trẻ SSNT
Ở trẻ SSNT, tuổi thai được chia làm 4 mức độ (WHO):


<28 tuần



28– 31 tuần



32– 33 tuần



34- 36 tuần

2. Cân nặng lúc sinh
Cân nặng lúc sinh được chia làm 4 nhóm (WHO):


< 1000gram



1000 – 1499gram



1500 – <2500gram



≥ 2500gram

3. Giới
Được chia thành 2 nhóm nam và nữ.
B. Đặc điểm lâm sàng
1. Lý do vào viện
Lí do vào viện được khai thác từ phần bệnh sử trong bệnh án nghiên cứu.
2. Chẩn đoán bệnh đi kèm
Chẩn đoán được xác định khi trẻ xuất viện.
3. Đặc điểm thân nhiệt của trẻ SSNT khi vào viện
Trẻ được đo nhiệt độ ở hậu môn. Hạ thân nhiệt khi thân nhiệt của trẻ
dưới 36,50C đo ở hậu môn.
4. Triệu chứng của suy hô hấp
Chẩn đoán suy hô hấp khi trẻ sơ sinh có khó thở và tím.Khó thở gồm
các triệu chứng: nhịp thở nhanh > 60 lần/phút, chậm và/hoặc ngừng thở, rút


14

lõm lồng ngực nặng và/hoặc co kéo cơ hô hấp phụ.
C. Các chỉ số xét nghiệm
1. Công thức máu
Các chỉ số bao gồm: số lượng hồng cầu (1012/mm3), nồng độ
hemoglobin trong máu (gram/lít), số lượng bạch cầu (109/mm3).
Các chỉ số huyết học được thu thập tại các thời điểm: 1-3 ngày, 4-6

ngày, và ≥7 ngày tuổi.
2. Nồng độ albumin trong máu
Đơn vị là gram/lít.
Xác định hạ/giảm albumin máu khi albumin máu <30 gram/lít. Thông
tin về số lần truyền albumin khi bệnh nhân nằm viện được thu thập vàchia
làm 3 nhóm: 1 lần, 2-4 lần, và ≥5 lần.
3. Đường máu khi vào viện
Đơn vị là mmol/lít.
Chúng tôi đo nồng độ glucose của bệnh nhân trong máu tĩnh mạch. Xác
định hạ glucose máu khi glucose máu <50 mg/dL [37][39].
2.3.4.Công cụ và quy trình thu thập dữ liệu
Thu thập số liệu từ các bệnh án của trẻ sơ sinh non tháng thông qua
mẫu hồ sơ nghiên cứu được thiết kế riêng cho nghiên cứu này (xin xem phần
phụ lục 1).
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng các phương pháp thống kê thông thường: tính tỷ lệ %, tính giá
trị trung bình, so sánh 2 tỷ lệ bằng test thống kê y học.


15

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tỷ lệ trẻ sinh non nhập viện

6.13%
Trẻ sinh non tháng
Bệnh khác
93.87%

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ trẻ sinh non vào nhập viện
Nhận xét: Trong 6 tháng từ 7-12 năm 2015 có 1371 trẻ vào nhập khoa. Số trẻ
đẻ thiếu tháng là 84 bệnh nhân, chiếm 6,13% tổng số trẻ vào viện.
3.1.2. Giới
35.70%

64.30%

Nữ
Nam

Biểu đồ 3.2. Phân bố trẻ sơ sinh non tháng theo giới.
Nhận xét: Trong số 84 trẻ được nghiên cứu, có 54 trẻ nam chiếm 64,3% và
30 trẻ nữ chiếm 35,7 %.


16

3.1.3. Tuổi thai
Bảng 3.1. Sự phân bố SSNT vào viện theo tuổi thai
Tuổi thai
< 28 tuần

Số trẻ (n)
0

Tỷ lệ %
0

28 - 31 tuần

7

8,33

32 – 33 tuần
34-<37 tuần

33
44

39,29
52,38

Nhận xét: hơn một nửa (52,38%) số trẻ SSNT vào điều trị tại khoa có tuổi
thai từ 34-<37 tuần. Không có trẻ nào sinh quá non, tuổi thai <28 tuần.
3.1.4. Phân bố trẻ sơ sinh đẻ non theo cân nặng lúc sinh
Bảng 3.2. Sự phân bố SSNT vào viện theo trọng lượng khi sinh
Trọng lượng khi sinh
< 1000g
1000 – 1499g
1500 – <2500g
≥ 2500g
Tổng số

Số trẻ
0
1
72

11
84

Tỷ lệ %
0
1,19
85,71
13,10
100

Nhận xét: 85,71% số trẻ SSNT nhập viện có cân nặng từ 1500 - 2500 gram.
Không có trẻ SSNT cân nặng rất thấp (<1000 gram).

3.1.5. Mối liên hệ giữa cân nặng và tuổi thai


17

Bảng 3.3. Sự tương quan giữa tuổi thai và trọng lượng khi sinh
của trẻ SSNT
Cân nặng(g)
Tuổi thai
28 - 31 tuần(n=7)
32 – 33 tuần(n=33)
34-<37 tuần(n=44)

1000-1499
n
%

1500-2499
N
%

≥2500
n
%

1
0
0

6
33
33

0
0
11

1,19
0
0

8,32
39,29
39,29

0
0

13,10

Nhận xét: Chúng tôi không thấy có trường hợp nào đẻ sinh rất non (<28 tuần)
cân nặng rất thấp (1000 gram) vào viện. Hầu hết các trẻ sinh non vào khoa có
tuổi thai từ 32-<37 tuần, và có trọng lượng khi sinh trong khoảng 1500 - 2499
gram. Trong đó toàn bộ trẻ sơ sinh có tuổi thai 32-33 tuần có trọng lượng từ
1500-2499 gram. Đáng lưu ý trong nhóm 34-<37 tuần, có 11 trẻ (13%) có cân
nặng ≥ 2500 gram.


18

3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẺ SSNT
3.2.1. Các lý do vào viện hay gặp ở trẻ SSNT
Bảng 3.4. Phân bố theo các dấu hiệu bệnh lý của trẻ SSNT khi nhập viện
Lí do vào viện

Số bệnh nhân(n=84)

Tỷ lệ %

Thể trạng non yếu

8

9.52%

Ho

9

10.71%

Thở rên

13

15.48%

Cơn tím

15

17.86%

Khó thở

10

11.90%

Vàng da

8

9.52%

Bỏ bú hoặc bú kém

7

8.33%

Sốt

10

11.90%

Da tái

2

2.38%

Nôn trớ

2

2.38%

Nhận xét: Có rất nhiều biểu hiện khiến trẻ sơ sinh non tháng cần nhập viện,
có thể biểu hiện của suy hô hấp như tím, khó thở, hay biểu hiện của một
nhiễm trùng sơ sinh như sốt, da tái…hoặc do thể trạng non yếu.


19

3.2.2. Các bệnh lý mắc phải ở trẻ SSNT
Bảng 3.5. Phân bố các bệnh lý mắc phải phải ở trẻ SSNT nhập viện

Chẩn đoán

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ %

Viêm phế quản phổi

52

61,91

Nhiễm trùng sơ sinh khác không phân loại

14#

16,67

Viêm ruột hoại tử

5*

5,95

Nhiễm trùng huyết

4§

4,76

Vàng da sơ sinh sớm

4

4,76

Đẻ non đơn thuần

3

3,57

Suy hô hấp

1

1,19

Thiếu máu

1

1,19

Tổng số

84

100

* kèm viêm phế quản phổi; § 4 nhiễm khuẩn huyết, cấy máu (+): 2 trường hợp (+) Candida
Parapsilosis; 1(+) với K. Pneumoniae; 1trường hợp (+) với P. Aeruginosa); # không tính 4
trẻ bị nhiễm khuẩn huyết

Nhận xét: Đa số các trẻ đẻ non nhập viện đều là các trẻ sơ sinh non tháng
bệnh lý (81trẻ, chiếm 96,43%). Trong số các trẻ SSNT nhập viện, viêm phế
quản phổi là bệnh lý hay gặp nhất (53 trẻ), chiếm tỷ lệ 63,1%.


20

3.2.3. Đặc điểm thân nhiệt trẻ SSNT khi vào viện

6
7.14%

31
36.90%

<36,5 độ C
36,5-37,8độ C
≥37,8 độ C

47
55.95%

Biểu đồ 3.3. Thay đổi thân nhiệt trẻ khi vào viện
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ có hạ thân nhiệt trong số các trẻ SSNT là 36,90 %.
Bảng 3.6. Tỷ lệ trẻ hạ thân nhiệt theo nhóm tuổi thai
Tuổi thai

Hạ thân nhiệt

28-31 tuần
n
%
3
9,68

32 – 33 tuần
n
%
12
38,71

34-<37 tuần
n
%
16
51,61

Nhận xét: Trong số 84 trẻ SSNT nhập viện, 51,61 % số trẻ SSNT bị hạ thân
nhiệt có tuổi thai từ 34 đến < 37 tuần.
3.2.4. Tình trạng thay đổi thân nhiệt ở trẻ SSNT có biểu
hiện nhiễm khuẩn
Trong 84 trẻ SSNT nhập viện, 75 trẻ có tình trạng nhiễm khuẩn. Tình
trạng nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm phế quản phổi, viêm
ruột hoại tử, và nhiễm khuẩn không phân loại khác.


21

Bảng 3.7. Phân bố trẻ sơ sinh có nhiễm khuẩn theo sự thay đổi thân nhiệt
Tình trạng thân nhiệt
Hạ thân nhiệt
Nhiệt độ bình thường
Sốt
Tổng

Số trẻ (n)
30
40
5
75

Tỷ lệ %
40,00
53,33
6,67
100

Nhận xét: 46,67% trẻ có sự thay đổi thân nhiệt trong đó 40% trẻ bị hạ thân
nhiệt và 6,67% trẻ bị sốt; sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kế
(p<0,05; test 2).

3.2.5. Đặc điểm suy hô hấp ở trẻ SSNT
Bảng 3.8. Các triệu chứng suy hô hấp ở trẻ SSNT
Dấu hiệu
Thở nhanh
Ngừng thở dài
Rút lõm lồng ngực nặng

Tím

Số bệnh nhân (n=84)
29
1
30
31

Tỷ lệ %
34,52
1,19
35,71
36,90

Nhận xét: Một phần ba các trường hợp trẻ vào viện có các biểu hiện của suy
hô hấp gồm khó thở và tím tái.

3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ SSNT
3.3.1. Sự thay đổi các chỉ số huyết học ở trẻ SSNT
Bảng 3.9. Theo dõi sự thay đổi một số chỉ số huyết học theo ngày tuổi


22

Chỉ số
HC(T/L)(n=23)
Hb (g/l)(n=24)
BC (G/L)(n=23)

1-3 ngày tuổi

4,02±0,56

4-6 ngày tuổi
3,70±0,58

≥7ngày tuổi
3,24±0,58

10,89±6,01

134,18±19,81
7,45±4,67

116,21±22,04
10,99±3,30

Nhận xét: Khi theo dõi sự biến đổi số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin,
số lượng bạch cầu theo ngày tuổi ở cùng 1 trẻ, chúng tôi nhận thấy: số lượng
hồng cầu, nồng độ hemoglubin giảm dần theo thời gian; số lượng bạch cầu
trong những ngày đầu (<7 ngày tuổi) giảm, nhưng sau 1 tuần tuổi lại tăng lên.
Bảng 3.10. Thay đổi các chỉ số huyết học ở trẻ SSNT
nhiễm khuẩn nhập viện
Ngày tuổi

1-3 ngày

4-6 ngày

≥1 tuần

Chỉ số
Trẻ sinh non 32-33 tuần
HC(x1012/mm3)
Hb (g/l)
BC (x109/mm3)

4,22±0,54

3,68±0,49
131,33±14,76
10,09±4,97
6,02±2,05
Trẻ sinh non 34-< 37 tuần

3,20±0,44
109,58±15,68
9,82±3,10

HC(x1012/mm3)
Hb (g/l)
BC (x109/mm3)

4,15±0,67

3,39±0,72
123,65±23,57
10,91±4,06

12,26±6,10

3,95±0,66
144,31±24,72
9,01±4,43

HC: hồng cầu; Hb: huyết sắc tố hay hemoglobin; BC: bạch cầu; TC: tiểu cầu

Nhận xét: So với nhóm SSNT ≥ 34 tuần, lượng huyết sắc tố và số lượng bạch
cầu có xu hướng giảm hơn ở nhóm trẻ SSNT 32-33 tuần, tuy nhiên sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05, test 2).
Bảng 3.11. Số lượng tiểu cầu của trẻ SSNT khi vào viện


23

Số lượng

Số trẻ (%)

Số trẻ (%) có

Số trẻ (%)

tiểu cầu

có

SLTC 150 –

có

trung bình

SLTC<150

300

SLTC>300

Trẻ SSNT 32-33

(x1012/mm3)
216 ± 99,72

(x1012/mm3)
5 (6,49%)

(x1012/mm3)
18 (23,38%)

(x1012/mm3)
10 (12,98%)

tuần
Trẻ SSNT 34-<37

252 ± 94,76

4 (5,20%)

27 (35,07%)

13 (16,88%)

9 (11,69%)

45 (58,44%)

23 (29,87%)

Trẻ SSNT

tuần
Tổng số (n=77)

Nhận xét: Số lượng tiểu cầu trung bình của trẻ SSNT khi vào viện vẫn
nằm trong ngưỡng bình thường theo tuổi và không có sự khác biệt giữa các
nhóm tuổi (p>0,05, test 2). Có 11,69% số trẻ có số lượng tiểu cầu giảm <
150x1012/mm3 khi vào


24

3.3.2. Tỷ lệ prothrombin (PT) (%)
Trong số 84 trẻ được nghiên cứu, có 35 trẻ có tỷ lệ PT khi nhập viện giảm
dưới 70%.
Bảng 1. Tỷ lệ PT giảm theo tình trạng bệnh của trẻ SSNT vào điều tri
PT<70%

Tình trạng bệnh

Số trẻ
Tỷ lệ %
Nhiễm khuẩn (n=75)
33
94,28
Vàng da sớm (n=4)
1
2,86
SSNT đơn thuần (n=3)
1
2,86
Tổng số
35
100
Nhận xét: 97,14% trẻ SSNT bị nhiễm khuẩn có tỷ lệ PT giảm dưới 70%
3.3.3. Sự thay đổi albummin ở trẻ SSNT vào viện
Bảng 2. Nồng độ albumin trung bình khi vào viện theo tình trạng bệnh lý.
Tuần tuổi

Bệnh lý
SSNT đơn thuần
Nhiễm khuẩn
Vàng da

<1 tuần
Số *NĐ trung

1-2 tuần
Số
NĐ trung

≥2 tuần
Số NĐ trung

trẻ

bình (g/l)

trẻ

bình (g/l)

trẻ

bình

1
49
2

29,7
30,80±3,99
30,45±5,87

1
9
2

35,7
35,79±4,56

37,15±3,32

1
18
0

28,2
33,01±4,18
0

*NĐ: Nồng độ albumin

Nhận xét : Trẻ sinh non vào viện < 1 tuần có nồng dộ albumin thấp hơn so
với trẻ vào viện sau 2 tuần, tuy nhiên sau khi vào viện > 2 tuần, nồng độ
albumin lại giảm dần.


25

80
70
60
50

Albumin máu bình
thường
Hạ albumin máu

40
30

20
10
0

Khi vào viện

Sau 24 giờ vào viện

Biểu đồ 1. Tỷ lệ hạ albumin máu (%) thời điểm lúc mới vào viện và sau 24h
Nhận xét: Khi vào viện nhiều trẻ bị giảm albumin máu hơn sau 24h, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (test 2).
Tổng số trẻ có hạ albumin đã được truyền albumin khi nằm viện là 50 trẻ
(59,52% trẻ nằm viện).
Bảng 3. Số lần truyền albumin của các trẻ SSNT có albumin thấp khi nằm
viện
Số lần truyền
Số trẻ (n = 50)
Tỷ lệ %
1
30
60%
2-4
17
34%
≥5
3
6%
Nhận xét: 60% trong tổng số trẻ có hạ albumin máu hồi phục sau truyền
albumin 1 lần. Có 34% (17/50 bệnh nhân) cần phải truyền 2-4 lần, và có 3 trẻ
phải truyền nhiều hơn 4 lần.

3.3.4. Tình trạng hạ glucosemáu ở trẻ SSNT khi vào viện
Trong tổng số 84 bệnh nhân vào nhập khoa,có 45 bệnh nhân có tình
trạng hạ glucose máu.
Bảng 4. Tỷ lệ các trẻ hạ đường huyết khi vào viện