ĐÁNH GIÁ NỒNG độ 2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TĂNG THỊ HẠNH NHÂN

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp
này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt

thời gian học tập và hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển – Trưởng
khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập tại khoa và thực hiện đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn, các anh chị bác sĩ,
điều dưỡng và toàn thể nhân viên Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã
hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.Đặng Thị Việt Hà –
người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và Khoa Thận Tiết Niệu- Lọc
Máu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang – nơi tôi công tác đã tạo điều kiện cho
tôi có thời gian học tập tốt nhất.
Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu, sự biết ơn với gia đình và bạn bè
luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015

Tăng Thị Hạnh Nhân


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi Tăng Thị Hạnh Nhân, học viên Cao học khóa 22, chuyên
ngành Nội khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan
-

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự

-

hướng dẫn của TS. Đặng Thị Việt Hà.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

-

khác đã công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực và khách quan đã được xác nhận và chấp nhận
của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những lời cam kết nay.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Tác giả

Tăng Thị Hạnh Nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


4

BMI

Chỉ số khối cơ thể

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

LMB

Lọc màng bụng

M0

Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

M1

Thời điểm sau 3 tháng bắt đầu nghiên cứu

THA

Tăng huyết áp

β2-M

β2 microglobulin

MỤC LỤC


5

6

DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính, tiến
triển dần tới bệnh thận giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút.
Bệnh thận giai đoạn cuối cần có các biện pháp điều trị thay thế thận suy như
thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo và ghép thận bên cạnh điều trị bảo tồn [1],
[2],[3]. Bệnh thận giai đoạn cuối, thận mất khả năng bài tiết các chất cặn bã
được sinh ra từ quá trình chuyển hóa, mất khả năng điều chỉnh cân bằng nội
môi dẫn đếntích tụ các độc chất, nước và điện giải trong cơ thể người bệnh
gây ra tổn thương nhiều cơ quan, dẫn đến một loạtnhững biến loạn về sinh
hóa cũng như lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể, trong đó có sự biến đổi
về nồng độ β2 microglobulinhuyết thanh [1], [3], [4], [5], [6].
β2 microglobulin lần đầu tiên được Berggarn và Bearn nhận dạng và
phân lập từ nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lý ống thận

năm 1968 [7].

β2 microglobulin huyết thanh tăng trong nhiều bệnh lý thận như viêm cầu
thận cấp, viêm cầu mạn tính, thận đa nang, xơ mạch thận- xơ cầu thận do tăng
huyết áp, bệnh lý thận do đái tháo đường.Các nghiên cứu chỉ ra rằng có mối
tương quan chặt chẽ giữa nồng độ β2 microglobulin và các chỉ số creatinin và
acid uric huyết thanh ở nhóm bệnh nhân suy thận, mức lọc cầu thận suy giảm

dần thì nồng độ β2 microglobulin huyết thanh càng tăng cao.β2 microglobulin
tăng ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế cũng như nhóm
bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đã được điều trị thay thế thận suy bằng
thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng[4],[5],[6],[7],[8],[9].Tăngβ2 microglobulin
huyết thanh dẫn đến hiện tượng lắng đọng β2 microglobulin ở nhiều cơ quan
trong cơ thể biểu hiện dưới dạng thoái hóa dạng bột. Thoái hóa dạng bột do
β2 microglobulin có thể biểu hiệnở nhiều cơ quan nhưng ở hệ cơ xương khớp
là rõ nét và thường gặp nhất.Tổn thương hệ cơ xương khớp do β2
microglobulin làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
bệnh thận mạn mặc dù đây không phải là một biến chứng gây tử vong cho


8

người bệnh. Hội chứng đường hầm cổ tay là thể điển hình nhất của thoái hóa
dạng bột do lắng đọng β2 microglobulin gây chèn ép thần kinh giữa [8],[10].
Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Italia năm 1995 trên 212 bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú, nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng cao
với chỉ số trung bình là 27,0 ± 12,8 mg/l, trong đó có 18% bệnh nhân gặp hội
chứng đường hầm cổ tay [10]. Theo một nghiên cứu khác của Hee Kyu Kwon
và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2011 thì tỷ lệ hội chứng đường hầm cổ tay ở
bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục còn cao hơn là 25%[11].
Tại Việt Nam, lọc màng bụng được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại
Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp, năm 2000 lọc màng bụng liên
tục ngoại trú được áp dụng điều trị bệnh thận giai đoạn cuối.Theo thống kê
năm 2013 cả nước có 22 trung tâm lọc màng bụng ngoại trú, có khoảng1100
người bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng phương pháp
này chiếm khoảng 15% bệnh nhân được lọc máu [12].Lọc màng bụng là
phương pháp điều trị bệnh thận giai đoạn cuối hiệu quả, đơn giản và góp phần
chống quá tải nhu cầu điều trị thay thế thận suy [13],[14]. Trên thế giới đã có

nhiều nghiên cứu về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh và hậu quả của sự
lắng đọng β2 microglobulin ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối được lọc
màng bụng liên tục ngoại trú, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên
cứu về β2 microglobulin huyết thanh ở nhóm bệnh nhân này vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài: “Đánh giá nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh
nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” tại bệnh viện Bạch Mai với 2 mục
tiêu sau:
1.

Khảo sát nồng độ β2 microgglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc

2.

màng bụng liên tục ngoại trú.
Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh
với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân này.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1Bệnh thận giai đoạn cuối
1.1.1 Định nghĩa.
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận
mạn. Các biểu hiện gặp trên lâm sàng là hậu quả của tình trạng tích tụ các độc
chất, nước, điện giải trong máu. Các độc tố này khi thận bình thường được
thải qua thận. hậu quả cuối cùng biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng ure máu
cao. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai
đoạn V với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút[2],[15].

Bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế thận.
1.1.2. Điều trị triệu chứng.
Điều trị triệu chứng ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng của bệnh
thận giai đoạn cuối gây ra[1],[16],[17].
Điều trị triệu chứng gồm:
- Chế độ ăn: chế độhạn chế nước dựa vào cân bằng nước ra vào của
nước,đủ năng lượng, đủ viatamin, bổ xung calci, hạn chế thức ăn nhiều kali
và phosphate.
- Kiểm soát huyết áp: mục đích nên duy trì HA ở mức <130/80 mmHg.
- Điều trị rối loạn nước điện giải: chủ yếu điều trị tình trạng tăng kali máu.
- Điều trị thiếu máu: sử dụng erythropoietin tái tổ hợp đồng thời bổ
sung sắt nếu thiếu.Chỉ truyền máu khi bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc bệnh
nhân không đáp ứng với điều trị erythropoietin.
- Điều trị cường cận giáp và tổn thương xương…


10

1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận suy.
a.

Ghép thận:
Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận được xem là phương
pháp mạng lại hiệu quả nhất ghép nếu ghép thành công.Sau khi ghép thận,
chức năng bài tiết được thận ghép thực hiện đồng thời chức năng nội tiết của
thận được hồi phục, bệnh nhân trở lại cuộc sống gần bình thường. Tuy nhiên
vấn đề ghép thận hiện nay còn hạn chế do nguồn cho còn rất hiếm.Người cho
thận là người sống cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, người mất
não chết lâm sàng.Sau ghép bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép[16], .

b.

Lọc máu ngoài thận.
Chỉ định lọc máu ngoài thận khi mức lọc cầu thận <15 ml/phút/1,73m 2.
Lọc máu ngoài thận bao gồm 2 phương pháp: thận nhân tạo và lọc màng bụng
[1],[16],[18].

•

Thận nhân tạo chu kỳ:

-

Là phương pháp dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt
nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể.

-

Nguyên lý của phương pháp: dựa trên 2 nguyên lý chủ yếu là khuếch tán và
siêu lọc.

-

Phương pháp đòi hỏi đường vào mạch máu là catheter hoặc nối thông động tĩnh
mạch, chỉ tiến hành được ở các cơ sở y tế có trang thiết bị và nhân lực cần đào
tạo chuyên sâu,đòi hỏi dùng thuốc chống đông trong quá trình lọc máu.

•

Lọc màng bụng: phương pháp điều trị hiệu quả, đơn giản, được thực hiện tại

nhà. Phương pháp đòi hỏi ít nhân lực và cơ sở vật chất hơn thận nhân tạo, phù
hợp với những bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa , góp phần chống quá tải cho
thận nhân tạo và bảo tồn được chức năng thận còn lại.


11

1.2Lọc màng bụng
Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu sử dụng chính màng
bụng của chính người bệnh như một màng bán thấm để đào thải các sản phẩm
chuyển hóa ra ngoài cơ thể thông qua dịch lọc.
1.2.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng.
Màng bụng là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa, thanh mảnh và
không ổ định. Màng bụng gồm hai lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các
tạng bụng- tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu nuôi dưỡng
của các động mạch mạc treo; lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông
và cơ hoành. Ổ màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô
rồi đến mô liên kết, tế bào sợi, mao mạch. Ở người lớn diện tích khoang màng
bụng khoảng 1-2 m2 nhưng diện tích lọc màng bụng khoảng 22000 cm2, lớn hơn
diện tích lọc của các cầu thận (khoảng 18000 cm2)[18],[19],[20].
Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn định, dao động từ 50 đến 100
ml/phút.
Màng bụng là màng bán thấm, nó cho phép một số chất qua lại. Có
được điều này là do trên màng bụng có các lỗ lọc với kích thước khác nhau.
Các lỗ lọc được phân làm 3 loại[19],[20]:
-

Lỗ siêu nhỏ: đường kính < 0,8 nm, chỉ vận chuyển nước.

-

Lỗ nhỏ: có đường kính từ 4 - 6 nm, chiếm khoảng 90-93% tổng số lỗ trên
màng bụng, cho phép vận chuyển các chất tan có trọng lượng phân tử nhỏ như
ure, creatinin, Na+, K+… và nước.

-

Lỗ lớn: đường kính 20 - 40 nm, nằm giữa các khe của tế bào nội mô, các
proteinlớn được vận chuyển qua lỗ này theo cơ chế đối lưu.


12

1.2.2 Nguyên lý của lọc màng bụng.
Sự vận chuyển các chất qua màng bụng trong lọc màng bụng gồm 2
quá trình: vận chuyển nước và vận chuyển các chất hòa tan[18],[19],[20].
Vận chuyển các chất hòa tan nhờ 2 cơ chế chủ yếu:
-

Cơ chế khuếch tán: khuếch tán là sự vận chuyển các chất qua màng do sự
chênh lệch về nồng độ, vận chuyển các chất từ nơi có nồng độ cao sang nơi có
nồng độ thấp. Vận chuyển theo cơ chế này chủ yếu vận chuyển các chất hòa
tan trọng lượng phân tử thấp (<6000 dalton) như ure, creatinin, acid uric,
kali…..Vận chuyển theo cơ chế khuếch tán phụ thuộc vào diện tích bề mặt,
bản chất màng bụng và trọng lượng phân tử chất hòa tan.

-

Cơ chế đối lưu: sự chênh lệch áp lực dẫn đến lọc nước, các chất hòa tan được
vận chuyển cùng với nước. Vận chuyển theo cơ chế này quan trọng với các

phân tử protein (trọng lượng phân tử > 50000 dalton).
Các phân tử có trọng lượng phân tử từ 6000 đến 50000 dalton được vận
chuyển theo cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu.
Sự siêu lọc hay sự vận chuyển nước qua màng bụng do sự chênh lệch
áp lực chủ yếu là áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo
ra do có sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di
chuyển của glucose vào máu rất chậm hơn các chất điện giải như natri,
chlor… Vì vậy dịch màng bụng trong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với
huyết tương dẫn đến rút nước từ huyết tương tới dịch lọc. Sự chênh lệch nồng
độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của
buổi lọc nên sự siêu lọc giảm theo thời gian.Đây là cơ chế thải trừ nước, rút
nước ở bệnh nhân bị phù. Siêu lọc trong lọc màng bụng phụ thuộc vào: sự
chênh lệch về nồng độ của các chất tạo ra áp lực thẩm thấu, diện tích màng
bụng, tính thấm của màng bụng, sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh.


13

1.2.3 Dịch lọc màng bụng.
Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc.
Dịch lọc màng bụng phải đáp ứng các nhu cầu: thích hợp để điều chỉnh các
thay đổi về hóa sinh của cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toankiềm của máu; thích hợp để điều chỉnh thể tích của cơ thể; dịch lọc màng
bụng phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, hòa hợp sinh học với màng
bụng[17],[18],[19] [20].
- Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm
thấu.Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).
Loại dịch có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và
loại bỏ dịch càng nhiều. Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này.
- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose[21]. Áp
lực thẩm thấu được tạo ra bởi icodextrin thay vì Glucose.

- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose. Nhược
điểmcủa dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy, phải
theo dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thường xuyên.
Dịch incodextrin, amino-acid chưa được sử dụng tại Việt Nam.
Bảng 1.1. Thành phần dịch lọc Dianeal low calcium.
Loại dịch
Glucose(mmol/l)
Natri(mmol/l)
Calci(mmol/l)
Magie(mmol/l)
Chlor(mmol/l)
Lactat(mmol/l)
ALTT(mosmol/l)
pH

1,5%
15
132
1,75
0,75
102
35
340
5,5

2,5%
25
132
1,75
0,75

102
35
390
5,5

4,25%
42,5
132
1,75
0,75
102
35
480
5,5

Dịch dianeal low calcium đang được sử dụng tại khoa Thận Tiết Niệu
Bệnh viện Bạch Mai. Glucose trong dịch lọc tạo áp lực thẩm thấu cho dịch lọc.
Dịch chứa glucose cần có độ pH thấp để chống thủy phân glucose trong quá


14

trình vô khuẩn bằng nhiệt.Nồng độ glucose cao có thể dẫn đến glycosyl hóa
protein ảnh hưởng xấu lên thành phần cấu trúc và chức năng của màng bụng.
Trong dịch màng bụng không có kali cho phép vận chuyển kali từ huyết
tương sang dịch lọc (vận chuyển 38-48 mmol kali/ngày) duy trì kali máu một
cách ổn định.
1.2.4 Các phương pháp lọc màng bụng.
Có 4 hình thức của lọc màng bụng[16],[17],[22]:
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (continuous ambulatoryperitoneal

Dialysis: CAPD). Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB để điều trị
thay thếcho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được
thay dịch 3-5 lần/ngày (thông thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch
(thông thường 2 lít). Ổ bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi
chất và nước, vì vậy đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa
vào ổ bụng, sau 4-6 giờ được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất,
dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý
trọng lực, không cần máy bơm dịch.
- Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (continuous Cycling peritoneal
dialysis: CCPD): sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3-5 lần lọc trong
đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian
lưu trữ kéo dài suốt trong cả ngày.
- Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (nightly intermittent peritoneal
dialysis: NIPD): giống như lọc màng bụng chu kỳ liên tục nhưng số lần lọc trong
đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn) và ổ bụng được giữ khô trong suốt ban
ngày. Loại lọc màng bụng này thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm
cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.


15

- Lọc màng bụng tự động (APD): là phương thức nhờ một máy điều
khiển tự động dịch vào và dịch ra khỏi ổ bụng.
1.2.5 Chỉ định và chống chỉ định của lọc màng bụng.
a. Chỉ định của lọc màng bụng[18].
- Suy thận cấp:
+ Vô niệu, phù.
+ Ure máu > 30 mmol/l.
+ Creatinin máu > 800 µmol/l.
+ Kali máu > 6,5 mmol/l.

+ Natri máu < 120 mmol/l.
+ Kiềm dư < -10 mmol/l.
- Suy thận mạn giai đoạn cuối: mức lọc cầu thận < 15 ml/phút.
b. Chống chỉ định lọc màng bụng[18].
- Viêm phúc mạc có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc.
- Sẹo mổ cũ vùng bụng.
- Thoát vị cơ hoành, rốn, thành bụng.
- Bệnh thận đa nang, thận quá to.
- Bệnh nhân rối loạn tâm thần, người quá lớn tuổi, thị lực kém (chống
chỉ định tương đối).
1.2.6 Các biến chứng của lọc màng bụng.
Các biến chứng của lọc màng bụng bao gồm các biến chứng sớm và
biến chứng muộn[18],[20],[23],[24].
- Đau bụng.


16

- Chảy máu.
- Thủng tạng.
- Tắc catheter, di lệch catheter, rò ổ bụng tại chân catheter.
- Thoát vị bẹn.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn ở chân catheter, ở đường hầm, viêm phúc
mạc, nhiễm khuẩn huyết.
- Suy dinh dưỡng: suy dinh dưỡng do mất protein và acid amin trong
dịch lọc, do ăn kém ăn không ngon miệng do sự hiện diện trong dịch màng
bụng nhiều glucose.
- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạch vành, tai biến mạch
máu não, viêm động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng.
- Thiếu máu.

- Loạn dưỡng xương: loãng xương, nhuyễn xương, cường cận giáp
thứ phát.
- Bệnh amyloidosis do β2 microglobulin.
- Tổn thương thần kinh, rối loạn tâm thần.
1.3Biến đổi nồng độβ2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận
mạn.
1.3.1 Cấu trúc, tổng hợp và chuyển hóa β2-microglobulin.
Năm 1968 lần đầu tiên, Berggard và Benarn đã nhận dạng và phân lập
được β2 microglobulin từ nước tiểu bệnh nhân bệnh kẽ ống thận. Sau đó, vai
trò của β2 microglobulin được nghiên cứu rộng rãi trong các lĩnh vực khác
trên các bệnh nhân Kahler, các bệnh ung thư, bệnh nhân HIV… Đặc biệt các


17

nghiên cứu về β2 microglobulin ở bệnh nhân suy thận mạn, bệnh nhân lọc
máu chu kỳ, bệnh nhân lọc màng bụng[7],[25].
β2microglobulin là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợp miễn
dịch chính, có mặt trên tất cả các tế bào có nhân. Ở người β2 microglobulin
được mã hóa bởi gen β2 microglobulin nằm trên chuỗi α3trên bề mặt tế bào.
Nó là chuỗi đơn polypeptide gồm 100 amin với cấu trúc là một hình cầu liên
kết với nhau bằng cầu nối disulfide bởi 2 cystein ở vị trí 25 và 80, có trọng
lượng phân tử 11800 dalton, mang điện tích âm.
β2microglobulin là phân tử có kích thước nhỏ, bán kính 16A o cho phép
gắn kháng nguyên lên bề mặt của phân tử MHC lớp I và đóng vai trò như một
đơn vị kháng nguyên. Một phần của β2 microglobulin gắn với protein mang
tạo thành một phức hợp không thể đi qua cầu thận và sẽ giáng hóa ngoài
thận.β2microglobulintự do được lọc qua cầu thận và vị trí giáng hóa duy nhất
của β2 microglobulin tự do là thận.β2microglobulin được tổng hợp và được
giải phóng vào tuần hoàn dưới dạng chuỗi đơn.β2microglobulin không chỉ có

trong máu mà còn có trong dịch khớp, dịch não tủy, thủy tinh dịch, tinh dịch,
nước ối…
Bình thường β2 microglobulin được các tế bào có nhân tổng hợp với
mức độ hằng định và được giải phóng vào dịch của cơ thể trong quá trình
thoái hóa tự nhiên của tế bào. β2 microglobulin được tổng hợp từ 50-200
mgtrong một ngày. β2microglobulin dễ dàng lọc qua cầu thận và gần như
hoàn toàn được hấp thu và phân hủy bởi tế bào ống lượn gần. Hàng ngày có
dưới 400 ng β2 microglobulin huyết thanh được thải qua nước tiểu
[25] ,[26].

[7],


18

Bảng1.2. Nồng độ β2 microglobulin trong một số dịch cơ thể người.
Dịch sinh học

Đối tượng

β2 microglobulin (mg/l)

Trẻ sơ sinh

<5

10 ngày tuổi – dậy thì

< 1,5

Người trưởng thành

<2

Trẻ sơ sinh

< 0,3

10 ngày tuổi – dậy thì

<1

Người trưởng thành

< 0,1

Dịch não tủy

Người trưởng thành

< 2,5

Dịch khớp

Người trưởng thành

<3

Dịch mật

Người trưởng thành

< 2,5

Huyết thanh

Nước tiểu

Bình thường β2 microglobulin ở dạng tự do không có hoạt tính sinh
học. Khi tăng β2 microglobulin các phân tử kết hợp với nhau tạo thành các
chuỗi protein dài lắng đọng ở khớp và các tạng khác. Lắng đọng gây viêm các
tổ chức và rối loạn chức năng các cơ quan khác.
1.3.2 Sự thay đổi nồng độβ2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính.
β2 microglobulin có vai trò quan trọng trong phát hiện và theo dõi bệnh
thận. β2 microglobuin huyết thanh tăng cao trong nhiều bệnh lý của thận như:
viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, bệnh thận đái tháo
đường…[7],[25].
Bài tiết β2 microglobulin qua nước tiểu tăng khi có tổn thương ống
thận như: hoại tử ống thận cấp, viêm khe thận, hoại tử ống thận do tắc nghẽn
do nhiễm khuẩn do nhiễm độc thuốc.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ
β2 microglobulin huyết thanh với nồng độ creatin và acid uric huyết thanh ở


19

nhóm bệnh nhân suy thận. Khi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng thì
nồng độ creatin, ure huyết thanh cũng tăng[3],[27].
Tích lũy β2M liên quan đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở người. Các

nhà nghiên cứu đã phát hiện ra có rất nhiều loại protein có thể tạo thành
những thể “tinh bột” tích tụ trong cơ thể. Có 2 loại liên quan đến bệnh thận,
đó là “thoái hoá dạng tinh bột nguyên phát”, sự sản sinh ra protein dị thường
ở giai đoạn đầu tiên và có thể gây ra bệnh thận; loại thứ 2 là “thoái hoá dạng
tinh bột liên quan đến lọc máu” [28].
Khi chức năng thận giảm đặc biệt bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối
phải điều trị thay thế thận suy, β2 microglobulin được tĩnh lũy trong máu bệnh
nhân. Ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế nồng độ β2
microglobulin huyết thanh tăng gấp từ 10 đến 20 lần người bình thường. Ở
bệnh nhân thận nhân tạo nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng gấp
khoảng 60 đến 70 lần bình thường. Bệnh nhân lọc màng bụng nồng độ
β2microglobulin huyết thanh thấp hơn trong thận nhân tạo có thể do chức
năng thận tồn dư, có thể sự lọc β2microglobulin của màng bụng tốt hơn so với
lọc máu chu kỳ[8],[29].
Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đã được
điều trị thay thế bằng lọc màng bụng , nồng độ β2 microglobulin có mối
tương quan nghịch với chức năng thận tồn dư, tương quan thuận với thời gian
lọc màng bụng và có mối tương quan thuận với creatin máu, ure máu. Trong
nhóm bệnh nhân lọc màng bụng, nhóm bệnh nhân viêm phúc mạc có nồng độ
β2 microglobulin huyết thanh cũng cao hơn nhóm chưa từng viêm phúc
mạc[27],[30],[31].


20

Trong những năm gần đây các kỹ thuật lọc máu phát triển mạnh, màng
lọc high plux ra đời. Có nhiều nghiên cứu chỉ rằng màng lọc high plux có hiệu
quả cao trong đào thải β2 microglobulin hơn lọc màng bụng[32],[33].
Ngoài ra nồng độ β2microglobulin huyết thanh còn được nhận thấy
tăng lên ở hầu hết các bệnh lý liên quan đến sự hoạt hóa của hệ thống miễn

dịch như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh crohn, HIV, u
lympho tế bào dòng B, đa u tủy xương và các bệnh ung thư máu khác….mặc
dù chưa có suy thận[25],[29].
1.3.2.2 Các nghiên cứu về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân
suy thận mạn.
Theo nghiên cứu của Hà Phan Hải An nồng độ β2-microglobulin huyết
thanh ở bệnh nhân suy thận mạn là 22,3 ± 8,5 mg/l, có mối tương quan chặt
chẽ giữa nồng độ β2microglobulin huyết thanh với creatinin và acid uric
huyết thanh ở bệnh nhân suy thận[3].
Theo nghiên cứu của Phan Ngọc Tam và cộng sự năm 2007, nồng độ
β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là
53,10 ± 14,65 mg/l [6]. Trong một nghiên cứu khác của nhóm nghiên cứu trên
tại Bệnh viện Trung Ương Huế cũng chỉ ra nồng độ β2 microglobulin huyết
thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tăng cao, có tương quan với ure và creatinin
máu. 26 bệnh nhân suy thận mạn được lọc màng bụng có nồng độ β2
microglobulin huyết thanh là 25,91 ± 9,39 mg/l. Nồng độ β2 microglobulin
huyết thanh ở bệnh nhân sau ghép thận giảm nhanh và bình thường hóa vào
những ngày đầu sau ghép[5].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền năm 2008 tại bệnh viên Bạch
Mai nồng độ β2-microglobulin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn IV là 20,79 ±
7,66 mg/l, ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn V là 35,89 ± 11,49 mg/l; có


21

mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ β2microglobulin huyết thanh
và mức lọc cầu thận[4].
Nghiên cứu của Hồ Hà Linh tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai
năm 2009 nhận thấy nồng độ β2microglobulin huyết thanh tăng rất cao với
lọc máu HD là 72,7 ± 21,27 mg/l[34].

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Dũng ở bệnh nhân lọc máu tại
khoa thận nhân tạo Bạch Mai và viện quân y 103 nhận thấy nồng độ β2
microglobulin huyết thanh tăng dần theo thời gian và có mối tương quan chặt
với CRP máu, β2 microglobulin huyết thanh có nồng độ cao hơn ở nhóm có
nồng độ albumin thấp. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh giảm mạnh khi
bệnh nhân lọc máu thông thường được xen kẽ với thẩm tách siêu lọc máu 2
tuần 1 lần [35].
Theo nghiên cứu của Carol R. Diraimondo và cộng sựnăm1987, nồng
độ β2microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc màng bụng là 73,2 ± 20,9
mg/l và nồng độ β2 microglobulin ở bệnh nhân thận nhân tạo là 100,3 ± 24,7
mg/l[36].
Trong nghiên cứu của Michael J và cộng sự tại Autralia năm 1989 trên
30 bệnh nhân CAPD và 30 bệnh nhân thận nhân tạo chỉ ra rằng nồng độ β2
microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân CAPD là 34 ± 2,4 mg/l, nồng độ β2
microglobulin huyết thanh ở nhóm còn nước tiểu thấp hơn nhóm vô niệu và
nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc màng bụng thấp hơn ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có ý nghĩa thống kê[37].
Nghiên cứu của A.Kandoussi và cộng sự bệnh nhân lọc màng bụng liên
tục nồng độ β2 microglobulin huyết thanh là 23,6 ± 5,5 mg/l trong khi nồng
độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân thận nhân tạo cao hơn khoảng 2
lần (41,3 ± 13,3 mg/l)[38].


22

Nghiên cứu của Amici G và cộng sự năm 1993 tại Italia trên 32 bệnh
nhân lọc màng bụng chỉ ra rằng nồng độ β2 microglobulin huyết thanh
26,58 ± 12,32 mg/l; nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tương quan thuận
với

nồng độ creatin máu (r = 0,76), tương quan thuận với ure máu

(r = 0,573) và chức năng thận tồn dư có vai trò quan trọng trong việc đào thải
β2 microglobulin[27].
Một nghiên cứu lớn 212 bệnh nhân lọc màng bụng trên 13 trung tâm tại
Italia năm 1995 nồng độ β2 microglobulin huyết thanh là 27,0 ± 12,8 mg/l và
tỷ lệ hội chứng đường hầm cổ tay chiếm18% bệnh nhân lọc màng bụng[10].
Nghiên cứu của Suguru Yamamoto và cộng sự năm 2003 trên 24 bệnh
nhân lọc màng bụng và 24 bệnh nhân thận nhân tạo dùng quả lọc high plux
chỉ ra rằng: nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc màng
bụng tương quan thuận với thời gian lọc màng bụng, tương quan nghịch với
chức năng thận tồn dư (r = -0,71; p < 0,001), và nồng độ β2 microglobulin
huyết thanh ở bệnh nhân lọc màng bụng cao hơn nhóm bệnh nhân thận nhân
tạo sử dụng màng lọc high plux[33].
1.3.2.3. Hậu quả của tăng cao và lắng đọngβ2 microglobulin ở bệnh nhân
suy thận mạn được điều trị lọc máu.
β2microglobulin huyết thanh thường thấy tăng trong suy thận mạn. Một
số nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng ngay cả khi chức năng thận
mới giảm rất nhẹ thì nồng độ β2 microglobulin huyết thanh đã tăng cao hơn
bình thường[3],[25],[29].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ β2microglobulin tăng cao ở bệnh
nhân lọc máu điều trị thay thế thận suy. Biểu hiện hội chứng đường hầm cổ
tay được quan sát thấy ở bệnh nhân suy thận mạn sau 3 đến 5 năm lọc máu và


23

xuất hiện ở 100% bệnh nhân sau 20 năm lọc máu bằng phương pháp thận
nhân tạo [10], [25],[39].
Khi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng cao gây lắng đọng ở

xương, khớp, sụn, màng hoạt dịch, cơ và dây chằng gây nên những tổn
thương về cơ xương khớp cho bệnh nhân biểu hiện bộ ba đặc trưng: đau khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay, tổn thương các cơ gấp ở bàn tay[8],[29],
[40].
-

Đau khớp vai: thường gặp cả hai bên, đau tăng khi nằm, giảm ở tư thế đứng
và ngồi, có thể hạn chế vận động nhất là khi giang tay, đôi khi thấy căng dây

-

chằng mỏm cùng vai mỏm quạ và cơ nhị đầu.
Hội chứng đường hầm cổ tay: nguyên nhân do lắng đọng β2 microglobulin
gây chèn ép thần kinh giữa. Bệnh nhân có cảm giác nóng bỏng, tê bì, dị cảm
(kiến bò ở đầu các ngón tay). Các cảm giác trên thường thấy ở ngón cái, ngón
trỏ, ngón giữa và bờ quay của ngón đeo nhẫn, đôi khi cả bàn tay. Cảm giác
đau nhức lan lên cả cẳng tay. Triệu chứng tăng lên vào đêm, khi co duỗi cổ
tay nhiều lần, trong lúc lọc máu. Ở những bệnh nhân điển hình thường có dấu
hiệu “Bàn tay chết lặng”, người bệnh bị thu hút hết tâm trí vào cảm giác đau
này. Đau giảm đi khi vẫy nhẹ bàn tay hoặc xoa ấm. Giai đoạn mới bệnh nhân
có thể không có cảm giác gì, các triệu chứng xuất hiện khi gõ nhẹ vào phía
gan bàn tay của rãnh cổ tay (dấu hiệu Tinel) hoặc khi bệnh nhân gập cổ tay
trong vòng một phút (dấu hiệu Phalen). Có thể yếu cơ giang ô mô cái và teo

-

cơ ô mô cái khi lọc máu lâu năm.
Co gấp ngón tay: β2 microglobulin lắng đọng dọc theo các cơ gấp bàn tay làm
cho các ngón tay co lại không duỗi thẳng bình thường được, dấu hiệu “ngón
tay lò xo”.

β2microglobulin còn lắng đọng ở hệ thống xương cột sống gây đau cột
sống cổ, gây đau cột sống thắt lưng, gây lệch trục cột sống. β2microglobulin


24

lắng đọng ở xương gây phá hủy xương tạo nên các nang xương và có thể gây
ra gãy xương bệnh lý. Ngoài lắng đọng ở hệ thống xương người ta còn thấy
lắng đọng ở các cơ quan nội tạng mà trên lâm sàng không có biểu hiện gì.
Chẩn đoán amyloidosis: dựa vào lâm sàng điển hình;dấu hiệu xương
khớp nang xương, hẹp khe khớp, ăn mòn đĩa đệm. Tuy nhiên tiêu chuẩn vàng
để chuẩn đoán amyloidosis là sinh thiết với dấu hiệu nhuộm đỏ Công gô(+).
Tổn thương tim mạch do lắng đọng β2 microglobulin: Suy tim ứ huyết
được ghi nhận ở 25% bệnh nhân lúc chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột
và sau đó thêm 10% bệnh nhân trong quá trình diễn biến của bệnh. Biểu hiện
trên siêu âm tim như dày vách liên thất, rối loạn chức năng tâm trương. Thay
đổi huyết áp tư thế cũng được ghi nhận ở bệnh nhân thoái hóa bột[41].
Tổn thương do lắng đọng β2 microglobulin trên đường tiêu hóa: giảm
nhu động ruột, tiêu chảy, xuất huyết…
Tổn thương khác: biến đổi da cơ, giả phì đại cơ….

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang
điều trị lọc màng bụng tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
-

Tuổi ≥ 16 tuổi.

-

Giới: không phân biệt nam, nữ.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.


25

-

Bệnh nhân mắc các bệnh ác tính: đa u tủy xương, u lympho Hodgkin, u
lympho non Hodgkin, các bệnh ung thư khác.

-

Bệnh nhân mắc các bệnh lý liên quan đến cơ chế tự miễn: viêm khớp dạng
thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Crohn, hội chứng Sjogren.

-

Bệnh sarcoidose.

-

Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính như suy gan cấp, nhồi máu cơ tim, suy
tim cấp,…

-

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch : HIV.
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán khác.

•

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp.
- Tất cả bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo đồng hồ. Bệnh
nhân được nghỉ ngơi ít nhất 10 phút. Huyết áp được đo ở cánh tay.