Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày bằng nẹp khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự gia tăng đột biến của các phương tiện giao thông với sự
bùng nổ dân số tại các thành phố và trung tâm lớn của cả nước, cả sự bất cập
về cơ sở hạ tầng cũng như ý thức chấp hành của người tham gia giao thông.
Tai nạn giao thông (TNGT) vẫn còn một vấn đề nghiêm trọng và bức xúc
cùng sự lo âu của toàn xã hội.
Gãy mâm chày là loại gãy nội khớp, diện gãy nằm trong phạm vi của
khớp gối, loại gãy này chiếm khoảng 60 - 80% trong các nguyên nhân gãy
mâm chày [1], [2], [3].
Gãy mâm chày là loại gãy xương cho tới hiện nay vẫn có nhiều khó khăn
trong điều trị và phẫu thuật. Gãy mâm chày thường kèm theo các biến chứng
nặng nề và hay để lại di chứng. Đó là các tổn thương mạch máu, thần kinh,
các tổn thương xương làm cho diện khớp mất vững.
Cơ chế dẫn tới gãy mâm chày thường do cơ chế trực tiếp như va đập gối
xuống nền cứng sau tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn khi chơi
thể thao. Ngoài ra gãy xương chày còn do tác động của cơ chế gián tiếp như
chân bị xoắn vặn khi ngã hoặc ngã cao. Gãy mâm chày và các tổn thương
phối hợp nếu không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng qui cách,
thường để lại di chứng nặng nề như lệch trục, ngắn chi, hoại tử hay thiểu
dưỡng các nhóm cơ, hội chứng khoang…
Chẩn đoán gãy mâm chày dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang. Ngày nay với sự hỗ trợ của CT Scanner, MRI giúp rất nhiều cho chẩn
đoán và điều trị, giúp cho công tác phẫu thuật nhằm khôi phục, tạo hình lại
các diện gãy, khắc phục khuyết hổng xương và diện sụn khớp.
Điều trị loại hình gãy xương này đã được rất nhiều các tác giả trên thế
giới và Việt Nam quan tâm từ nhiều chục năm nay. Từ những hình thức điều


2

trị bảo tồn cho tới phẫu thuật, từ phẫu thuật mổ mở cho tới phẫu thuật ít xâm
lấn. Nhằm mục đích phục hồi tối đa về giải phẫu cũng như chức năng của
khớp gối.
Các thế hệ của các dụng cụ và phương tiện kết hợp xương cũng được cải
tiến nhằm phục vụ cho loại gãy xương này. Khung cố định ngoài, nẹp vít,
dụng cụ kết hợp xương tối thiểu, vít tự do, nẹp vít có nén ép, nẹp vít khóa với
vật liệu nhẹ như titan. Mỗi phương tiện đều chứng minh được hiệu quả riêng.
Sự hoàn hảo về kỹ thuật phẫu thuật cũng như sự hoàn thiện về vật tư sử dụng
đã cho phép điều trị gãy mâm chày đạt được kết quả cao hơn, nhất là có sự hỗ
trợ của Xquang di động, màn hình tăng sáng đã được thực hiện tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức nhiều năm nay. Nhiều nghiên cứu và báo cáo đã chỉ ra
rằng, sử dụng nẹp khóa đạt được nhiều kết quả vượt trội, kết hợp xương vững
chắc, ít gây di lệch thứ phát, ít gây tổn thương xương. Bệnh nhân tập vận
động khớp gối sớm.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu
thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày bằng nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức" nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân gãy kín
mâm chày được kết hợp xương bằng nẹp khóa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy kín mâm chày bằng
nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng gối
1.1.1. Đầu trên xương chày

- Đầu trên xương chày to, hình khôi vuông, dài về bề ngang, trông như
hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi gọi là mâm chày. Mâm chày lõm
hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong. Giữa hai ổ chảo có hai
gai chày là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang liên ổ thành
diện trước gai và diện sau gai [4],[5].
* Mâm chày gồm:
- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau so
với mâm chày ngoài.
- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên mâm có hình bầu dục.
- Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi.
- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài, ở phía trước có một rãnh ngang, có
gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm đế gân thẳng của cơ
đó bám.
- Lồi cầu ngoài ở phía sau và ngoài, có một diện khớp tròn hay bầu dục,
tiếp khớp với xương mác.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ.


4

Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ chày trước
(Tuberisotas tibia) để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt
hóa tạo nên. Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi,
nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều
giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy
hay củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào
đó [6].
- Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng của mâm
chày là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.

- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở
những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,
nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng
nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của
mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía
dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau [7], [8].
- Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn
thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Gãy mâm chày ngoài, gãy
mâm chày trong hoặc gãy cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy
lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y.
1.1.2. Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồi cầu đùi lồi hơn, nên ở giữa hai xương có sụn chêm,
sụn chêm ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.


5

Hình 1.1. Bề mặt của khớp gối [9]
Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi,
làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây
chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi gấp
khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ


6

trước ra sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của động
mạch chày trước và động mạch chày sau... Các mạch máu đi vào từ bao khớp,
gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục

hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thế tự liền được và điều này
có thể xảy ra trong gãy mâm chày. Vì vậy khi điều trị gãy mâm chày nếu sụn
chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ
để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [7] [10].
1.1.3. Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi
vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại
vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không
còn khả năng hồi phục.
1.1.4. Dây chằng
Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng
* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.


7

Hình 1.2. Khớp gối phải [9]
Hình A - Nhìn từ trước

Hình B - Nhìn từ sau

1- Lồi củ chày

6- Dây chằng chéo sau

2- Dây chằng bên chày

7- Lồi cầu ngoài

3- Dây chằng ngang gối

8- Dây chằng bên mác

4- Sụn trên trong

9- Dây chằng chêm đùi

5- Dây chằng chéo trước
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương đùi.


8

* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch
xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày
[4],[6].
1.1.5. Bao hoạt dịch
Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây
chằng bắt chéo.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh
chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ
tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 10cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa
nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [6].
1.1.6. Động mạch khoeo
Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra
ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo.
Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp
thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu
nhât và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong gãy mâm chày.
Động mạch khoeo cho bẩy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ động
mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra


9

trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang mức

đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới dây
chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào
mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy
trên mặt phẳng xương khó chun giãn, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ
lệ hoại tử căng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy
xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần
được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [4],[5].
Chú thích:

18

1

17
16
15

2

14

3

13

4

12

5

11

6
7
8

10
9

1. ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép
2. ĐM gối trên ngoài
3. Đám rối bánh chè
4. ĐM gối dưới ngoài
5. ĐM mạch quặt ngược chày sau
6. ĐM mũ mác
7. ĐM chày trước
8. Màng gian cốt
9. ĐM mác
10. ĐM chày sau
11. ĐM quặt ngược chày trước
12. ĐM gối dưới trong
13. ĐM gối giữa
14. ĐM khoeo
15. ĐM gối trên trong
16. Nhánh hiển
17. Nhánh khớp
18. ĐM gối xuống

Hình 1.3. Động mạch khoeo và các nhánh bên [9]


10

1.1.7. Tĩnh mạch khoeo
Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao mạch chung
bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách động mạch
và tĩnh mạch rất'khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại thành của
tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch [6].
1.1.8. Thần kinh
Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh khoeo tách thành
hai nhánh là dây thần kinh chày và dâv thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giác của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi
ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần
kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi
phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn
thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung.
[13]. Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này.
1.2. Tầm vận động của khớp gối
Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay
chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [5],[11].
- Độ gấp - duỗi:
Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác
lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt
trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi
duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa...) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì

sụn này không trượt kịp ra sau.


11

- Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25° thì có thể xoay ngoài
được 40°, xoay trong được 30°.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25° và dây chằng bắt chéo ít căng.
- Chức năng vận động khớp gối
Tầm vận động chủ yếu là gấp - duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi,
động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy răng:
- 0° duỗi và 65° gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.
- 75° gấp để đi lên thang gác.
- 90° gấp để đi xuống thang gác.
- 110° gấp để đi xe đạp, xe máy.
- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0° - gấp 140 °.
1.3. Cơ chế gãy mâm chày
Gãy mâm chày là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu
ngoài đè lên mâm chày với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra. Lực đơn thuần
hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối.
Lực ép thăng đứng như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây gãy mâm chày có
hình chữ Y hoặc chữ T [12] [13].
Khi bệnh nhân đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật
cản thì gãy mâm chày do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường
gây góc vẹo ngoài. Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi
cầu đùi và xương chày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực
của mâm chày ngoài. Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của mâm
chày sẽ đè lên vùng xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề

12

ngoài của diện khớp xương chày gãy trong ra ngoài và có thể có một hoặc
nhiều mảnh gãy kéo dài xuống thân xương chày, đôi khi kèm theo gãy đầu
trên xương mác [14],[15],[16],[17],[18].

Hình 1.4. Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [14]
1.4. Phân loại gãy mâm chày
1.4.1. Phân loại của Duparc và Ficat [19]
Chia gãy mâm chày dựa vào vị trí gãy:
- Gãy một mâm chày.
- Gãy hai mâm chày.


13

- Gãy gai và mâm chày trong.
- Gãy bờ sau mâm chày.
1.4.2. Phân loại của Hohl [8], [20], [21], [22].
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.

Hình 1.5. Phân loại gãy mâm chày theo Hohl [21]

14

1.4.3. Phân loại theo Schatzker. J
Chia thành 6 loại
Loại 1: Gãy mâm chày ngoài ít lệch, không lún

Hình 1.6. Gãy mâm chày ngoài it lệch, không lún
Loại 2: Gãy mâm chày ngoài, không lún

Hình 1.7. Gãy mâm chày ngoài, không lún
Loại 3: Lún mâm chày ngoài

Hình 1.8. Lún mâm chày ngoài


15

Loại 4: Gãy mâm chày trong

Hình 1.9. Gãy mâm chày trong
Loại 5: Gãy hai mâm chày

Hình 1.10. Gãy hai mâm chày
Loại 6: Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương

Hình 1.11. Gãy hai mâm chày kèm gãy tách rời mâm chày thân xương


16

1.4.4. Phân loại gãy mâm chày theo hệ thống AO – ASIF [11],[18]
Chia gãy mâm chày làm hai nhóm chính B và C. Mỗi nhóm lại được
chia thành các nhóm nhỏ trên cơ sở phát triển từ phân loại của Schatzker.
Loại B: Gãy một phần khớp.
B1: Gãy tách một phần mâm chày.
B2: Chỉ lún một phần mâm chày.
B3: Gãy tách kết hợp với lún.
Loại C: Gãy phạm khớp.
C1: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy đơn giản hành xương.
C2: Bao gồm gãy đơn giản mâm chày và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: Gãy hoàn toàn mâm chày thành nhiều mảnh.

C1

C2

C3

Hình 1.12. Phân loại gãy mâm chày theo AO - ASIF [11],[18].


17

1.5. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau
thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối
quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn
của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh học.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và

các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào
xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương,
mọi rối loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương.
Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiều cách đáp ứng của các
nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và
nhiều yếu tố khác....
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá
trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung
gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào
vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu
và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào,
nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.
Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền
xương qua cơ chế trung gian, có những điềm khác so với những hiểu biết kinh
điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,
đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.


18

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt gãy. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa
trên mô hình sụn. Ket quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình

thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương
nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì
sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [23].
Có hai kiểu liền xương:
1.5.1. Liền xương kỳ đầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp khóa.
Mạch máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy,
tạo can xương yếu.
1.5.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ kết hợp xương vv...can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.5.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy
xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp


19

tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được

giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào
xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực
hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa
học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội
mạch và tế bào sợi non.
1.5.2.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt,
qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những
sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn
tông hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được
thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm
và dễ gãy.


20

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo
xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao
mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu
gãy được nối liền với nhau.
1.5.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố
trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm
là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định

hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa
chữa can xương.
1.5.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa
cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban
đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa
chữa [24].
1.5.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.


21

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giai thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép
xương hoặc chất thay thế xương.
Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu
thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu [25],[26].
1.5.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều
khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra
chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh
dập nát nhiều, nhiễm trùng v.v... là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.


22

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có
thể được bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gãy các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình
liền xương [27].
1.6. Chẩn đoán

1.6.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không
thể đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối
vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như:


23

Dấu hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn
thương dây chằng chéo.
- Khám phát hiện hội chứng khoang:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định.
- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay
mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu [15],
[16],[28].
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ
lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn
thương gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch

xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [28].
Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún của mặt khớp, độ vụn mà
X-quang thường không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dùng mâm bàn
quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng mm [2].
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể xác định chính xác các đường gãy,
các mảnh gãy và có thể dựng hình 3D tổn thương của mâm chày.


24

- Chụp MRI để chẩn đoán tổn thương phối hợp như dây chằng, mạch
máu sụn chêm.
1.7. Các thể lâm sàng
1.7.1. Gãy mâm chày có hội chứng khoang
Sau tai nạn
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân.
+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón.
Khi có hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [24],[29].
1.7.2. Gãy mâm chày có biến chứng mạch máu:
Động mạch khoeo ở sâu giáp nền xương, khi tổn thương vùng gối, mâm
chày dễ bị tốn thương mạch máu. Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép
khoang hoặc xử lý tổn thương mạch máu. Lâm sàng mạch mu chân yếu hoặc
không bắt được, doppler mạch hay chụp mạch để phát hiện [16],[30].
Có thể có các thương tổn động mạch khoeo:
+ Đứt đôi.
+ Rách bên.
+ Tổn thương nội mạch, tắc mạch từ từ.
1.7.3. Gãy mâm chày có biến chứng tổn thương dây thần kinh mác chung

Khi tới chỏm xương mác dây thần kinh mác chung vòng qua cổ xương
mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây thần kinh chày


25

trước và dây cơ bì. Vì vậy khi tổn thương mâm chày dễ gây tổn thương dây
thần kinh mác chung, nhất là gãy mâm chày có kèm theo gãy cổ xương mác
[16],[24].
1.8. Điều trị [31]
1.8.1. Điều trị bảo tồn
Với gãy loại 1, loại 2 theo phân loại của Schatzker gãy không di
lệch hoặc khe gãy ở mặt mâm chày dưới 2mm, bất động bằng bột đùi
cẳng bàn chân, sau 4 tuần tháo bột tập vận động khớp gối, tỳ chân sau 8
tuần có nạng đỡ.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
Gãy mâm chày được cố định bằng các phương tiện kết hợp xương khác
nhau tuỳ theo mức độ thương tổn, loại gãy, điều kiện, nhưng đều theo nguyên
tắc là:
- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày.
- Cố định bên trong vững chắc.
- Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và mô mềm.
- Vận động sớm và phục hồi tốt chức năng của khớp gối [15],[24],
[32],[33].
- Gãy mâm chày Shatzker II trở lên dùng kết hợp xương nẹp khóa cố
định xương vững chắc, ít di lệch thứ phát.
1.8.2.1. Đường mổ
Đường mổ trước ngoài mâm chày
Đường mổ trước trong mâm chày