KHẢO sát NỒNG độ VITAMIN b12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂNCAO TUỔI có VIÊM TEO NIÊM mạc dạ dày THEO PHÂN LOẠI KIMURA TAKEMOTO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----------***-----------

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ HỒNG PHƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN B12 HUYẾT THANH
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ
DÀY THEO PHÂN LOẠI KIMURA-TAKEMOTO

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN THI VÂN HỒNG

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội và thực
tập tại bệnh viện Bạch Mai .Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS
Nguyễn Thị Vân Hồng ,người đã tận tâm hướng dẫn và truyền động lực học
tập cho em trong suốt quá trình làm luận văn tại khoa Tiêu hóa bệnh viện
Bạch Mai.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường,Ban chủ nhiệm và
các thầy cô bộ môn Nội tổng hợp, Phòng đào tạo sau đại học các thầy cô, anh

chị công tác bên trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn giảng dạy để em
được học tập các kiến thức y khoa cập nhật,được biết đến và tuân thủ theo các
quy định học tập và nghiên cứu khoa học trong y học.
Em gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnh
viện Bạch Mai, các thầy cô, các bác sỹ , các anh chị điều dưỡng nhân viện
làm việc tại quý bệnh viện đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và thu nhập
số liệu nghiên cứu đề tại này.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đóng góp ý kiến để em hoàn
thành được luận văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu.
Và cảm ơn sâu sắc tới cha- mẹ, anh-chị, các em đã giúp sức cho em hoàn
thành khóa học này.
Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2017
Trần Thị Hồng Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Trần Thị Hồng Phương, học viên cao học khóa 24,Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nôi khoa ,tôi xin cam đoan:
-Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng.
-Luận văn được sự chấp thuận và xác nhận của cơ sở nghiên cứu các
thông tin nghiên cứu là trung thực .
-Kết quả nghiên cứu không trùng lặp và chưa được công bố trong bất kỳ
luận văn nào khác.
Học viên

Trần Thị Hồng Phương

GIỚI THIỆU CHỮ VIẾT TẮT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

HT
BN
Hb
MCV
MCHC
DSR
BCĐNTT
VDD
OLGA

Huyết thanh
Bệnh nhân
Hemoglobin
Thể tích trung bình hồng cầu
Nồng độ Hemoglobin trung bình hồng cầu
Dị sản ruột
Bạch cầu đa nhân trung tính
Viêm dạ dày

Operative link for gastritic assessment

10.MBH

Mô bệnh học

11. BTNM

Bờ teo niêm mạc

12. VDDM

Viêm dạ dày mạn

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn tính là bệnh có tỉ lệ mắc mới cao và tăng lên cùng tuổi
đạt 78% người trên 50 tuổi và hầu như 100% sau tuổi 70. Ở người bệnh trẻ tuổi

viêm dạ dày chủ yếu ở hang vị , sau 15-20 năm toàn bộ niêm mạc dạ dày bị tổn
thương ở người già.Quá trình viêm dai dẳng kết hợp giảm tiết acid dạ dày tỷ lệ
với mức độ nặng tế bào nền bị phá huỷ và teo niêm mạc ở thân và đáy dạ dày.
Quá trình tiêu hoá và hấp thụ chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hoá bị suy giảm ảnh
hưởng đến sức khoẻ của người cao tuổi. Sự kém hấp thu các yếu tố vi lượng
vitamin và khoáng chất ảnh hưởng đến chuyển hoá ở người cao tuổi, đặc biệt
vitamin B12 bị sụt giảm rõ rệt ở bệnh nhân viêm dạ dày có teo niêm mạc. Do tế
bào viền giảm bài tiết yếu tố nội nên hấp thu tích cực Vitamin B12 cũng bị suy
giảm. Dẫn đến các biến đổi về huyết học và thần kinh đặc trưng của thiếu máu
ác tính. Thiếu vitamin B12 cùng với acid folate là vấn đề thường gặp ở người
cao tuổi nhưng ít được phát hiện và chẩn đoán [1].
Giảm Vitamn B12 huyết thanh có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan : hệ
miễn dịch, rối loạn sinh hồng cầu,tổn thương thoái hoá cột sống, tổn thương
dây thần kinh ngoại biên,tổn thương não bộ ở người lớn tuổi.[2].
Nồng độ vitamin B12 huyết thanh xu hướng giảm dần theo tuổi.Ở Mỹ
1999-2000 tỉ lệ thiếu Vitamin B12 ở lứa tuổi 20-39 là 3%, tuổi 40-59 tỉ lệ
thiếu 6%, ở người cao tuổi là 7%.Đặc biệt ở bệnh nhân viêm dày mạn tính cao
tuổi khi thời gian bệnh kéo dài dai dẳng cùng với tình trạng lão hoá nhiêu cơ
quan. Đánh giá được sự thiếu hụt và bổ sung kịp thời sẽ cải thiện chức năng
sống cho người cao tuổi, và góp phần đánh giá mức tổn thương của dạ dày.
Ngày nay nội soi dạ dày đã trở nên phổ biến với bệnh nhân nôi trú và
ngoại trú ở nhiều đối tượng bênh nhân và cả người cao tuổi. Phân loại viêm


9
dạ dày theo Kimura-Takemoto ra đời 1969 đến thập kỷ qua đã phát huy hữu
ích trong đánh giá tổn thương dạ dày viêm mạn tính bằng hình ảnh nội soi.
Với giá trị chẩn đoán hình ảnh có độ nhậy và độ đặc hiệu cao khi so sánh với
tổn thương mô bệnh học. Đặc biệt phân loại Kimura-Takemoto người cao tuổi
không bị nguy cơ chảy máu,cũng như không cần dừng các thuốc liên quan

đến đông máu. [1],[3],[4].

Để đối chiếu giá trị chẩn đoán hình ảnh tổn thương dạ dày theo phân loại
Kimura với các mức độ giảm nồng độ Vitamin B12 huyết thanh do phá huỷ tế
bào viền biểu hiện rõ ở người cao tuổi nghiên cứu này thực hiện với mục tiêu.
Nghiên cứu này hướng đến 2 mục tiêu
1. Khảo sát nồng độ vitamin B12 huyết thanh (HT) ở bệnh nhân cao
tuổi có viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura –Takemoto.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT ở bệnh nhân
cao tuổi và các mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại
Kimura-Takemoto.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Những vấn đề chung về viêm dạ dày mạn tính
1.1.1. Đại cường về viêm dạ dày mạn tính [1]
Định nghĩa viêm dạ dày: là tình trạng viêm ở niêm mạc dạ dày ở một nhóm
bệnh có biểu hiện chung ở niêm mạc dạ dày nhưng khác nhau về cơ chế bệnh
sinh, biểu hiện lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học
• Một vài phân loại để xem xét viêm dạ dày:
Phân loại theo tính chất cấp tính, mạn tính biểu hiện lâm sàng
Phân loại theo đặc điểm mô học đặc trưng cho viêm dạ dày
Phân loại theo giải phẫu của dạ dày
Phân loại theo sinh bệnh học trong nhóm viêm dạ dày mạn tính
• Viêm dạ dày mạn: là tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm trong niêm
mạc dạ dày,gồm chủ yếu các tế bào lympho và tương bào, có thể có
tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ưa acid. Tình trạng

viêm lỗ trỗ, phân bố không đều
Phân loại tế bào học: Dựa trên sự thay đổi bất thường tế bào học của niêm
mạc dạ dày. Tổn thương ban đầu ở bề mặt và các tuyến của niêm mạc dạ dày,
dần dần phá huỷ các tuyến làm giảm nặng số lượng tuyến teo niêm mạc, cũng
như thay đổi cấu trúc niêm mạc dạ dày –dị sản ruột
Viêm dạ dày nông: là hình thái tổn thương lớp lamina của màng nhày bề
mặt, kèm theo thâm nhập tế bào viêm và phù tách các tuyến dạ dày. Là giai
đoạn đầu của viêm dạ dày mạn tính,các tuyến được bảo tồn và thâm nhập
viêm bị giới hạn bởi lớp lamina. Có thể giảm chất nhày niêm mạc và giảm
gián phân các tế bào tuyến.
Viêm dạ dày teo: là giai đoạn sau của viêm dạ dày mạn, tình trạng thâm
nhiêm tế bào viêm lan tới các phần sâu của màng nhày, các tuyền dần dần bị


11
vặn vẹo phá huỷ và bị tách biệt. Vị trí bắt đầu thường ở hang vị lan rộng vào
phía gần của thân và đáy dạ dày
Giai đoạn cuối cùng viêm dạ dày mạn là teo dạ dày,các cấu trúc tuyến bị
mất sâu sắc do tác động của mô liên kết,tình trạng thâm nhiễm viêm giảm
nhiều hoặc không còn. Niêm mạc bị mỏng thường để lộ các mạch máu nằm
dưới nổi lên khi thăm khám nội soi
Tiến triển viêm dạ dày mạn : có thể biến đổi hình thái phân tử ở các
tuyến dạ dày. Dị sản ruột là hình thái chuyển các tuyến dạ dày thành các
tuyến nhày ruột non chứa các tế bào hình cốc. Dị sản ruột có thể ốm đốm
hoặc lan rộng trong niêm mạc dạ dày. Dị sản tuyến giả môn vị , các tuyến ở
thân dạ dày mang bộ dạng các tuyến môn hang vị và môn vị xuất hiện ở viêm
dạ dày teo hoặc teo dạ dày
Phân loại viêm dạ dày mạn theo sự phân bố trong niêm mạc dạ dày phối
hợp với bênh sinh
Type A: ít phổ biến,đặc tính liên quan thân và đáy dạ dày ít liên quan

hang vị. Có thể dẫn đến thiếu máu ác tính. Liên quan đến miễn dịch do kháng
thể chống tế bào viền ,chống yếu tố nội có trong huyết tương và độc với tế
bào niêm mạc dạ dày, qua trung gian tế bào làm tổn thương tế bao nhày trong
thiếu máu ác tính. Kháng thể chống tế bào viền tìm thấy hơn 50% type A và
gần 90% ở bệnh nhân có thiếu máu ác tính
Type B: là hình thái phổ biến của viêm dạ dày mạn tính. Ở người trẻ chủ
yếu viêm hang vị, trong khi đó người già tổn thương toàn bộ dạ dày, ước tính
mất 15 đến 20 năm cho sự chuyển tiếp đó. Viêm dạ dày chủ yếu là type B có
tỷ lệ mắc mới tăng lên cùng tuổi,đạt 78% ở người trên 50 tuổi và hầu như
100% sau tuổi 70.
Helicobacter pylori là tác nhân gây viêm dạ dày mạn type B làm quá
trình viêm dai dẳng và giảm tiết acid dạ dày. Điều trị diệt Hp tình trạng tế bào
học được cải thiện, ngừng điều trị các biến đổi viêm tái phát và vi sinh vật lại


12
xuất hiện.Khi tiến triển đến teo dạ dày thì số lượng Hp ít hoặc hiếm thấy ở
niêm mạc.
Trào ngược mạn tính dịch tuỵ- mật acid mật,đặc biệt lysolecithin là yếu
tố tiềm năng làm phát sinh viêm dạ dày mạn type B.
1.1.2. Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính [3],[5],[6]
Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System
Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảng
phân viêm dạ dày và đến tháng 9/1994 có sửa đổi và bổ xung với mục đích
thống nhất các phân loại viêm dạ dày đang sử dụng ở nhiều quốc gia.Hệ
thống này có 2 phần gồm hệ thông phân loại dựa trên nội soi và hệ thống
phân loại MBH, trong đó hệ thống phân loại MBH được chú trọng hơn
Tổn thương viêm dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi
Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (hang
vị, thân vị, toàn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ

(nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương qua
sát được trong khi soi trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 type viêm dạ dày sau
+ Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần
sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nông trên
có giảmạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có
trợt nông.
+ Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu
khi bơm hơi căng. Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới dạng
những đốm trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.


13
+ Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên có
các đốm giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các
nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
Viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học
Cách đánh giá mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của
Whitehead. Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhất bao
gồm hai loại chính.
* Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân
và bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các
tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
* Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các

tuyến.Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích
và số lượng các tuyến
Mức độ viêm teo: Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia các loại
viêm teo nhẹ, vừa, nặng.
+ Viêm teo nhẹ: Có tổn thương tế bào tuyến, giảm thể tích nhưng ít.
+ Viêm teo vừa: Hình ảnh trung gian giữa viêm teo nhẹ và viêm teo
nặng. Niêm mạc trở nên mỏng hơn do teo tuyến, do giảm số lượng tuyến,
khoảng cách giữa các tuyến trở nên xa nhau, có dị sản ruột xuất hiện.
+Viêm teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn, các tuyến còn
lại phân bố theo nhóm, có nơi tế bào tuyến kém biệt hóa, chiều dày niêm mạc
giảm rõ. Dị sản ruột thường gặp và lan rộng.
Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế
bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào)
+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải
rác trong mô đệm.
+Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân
bố rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường


14
+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố
đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm
Mức độ viêm hoạt động: Xác định mức độ viêm hoạt động dựa vào sự có
mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)
trong mô đệ m, trong các khe và trong lớp biểu mô phủ bề mặt, biểu mô tuyến.
+ Hoạt động nhẹ: Khi BCĐNTT chỉ rải rác ở 1/3 trên của khe và biểu
mô phủ.
+ Hoạt động vừa: Khi BCĐNTT không nhiều phân bố ở mô đệ m, các
khe, có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe.
+ Hoạt động nặng: Khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm trong

các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thành các đám
các ổ thâm nhiễ m>2/3 độ sâu của khe.
+ Không hoạt động: khi không có xâm nhập BCĐNTT.
* Dị sản ruột (DSR): là sự biến đổi một phần hay toàn bộ cấu trúc của biểu
mô niêm mạc dạ dày sang biểu mô niêm mạc ruột.
+ DSR typ I (DSR hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang
niêm mạc ruột với các tế bào hấp thu có riềm bàn chải và các tế bào hình đài
tiêt sialomucin,các khe tuyến tương đối thẳng cấu trúc đều.
+ DSR typ II (DSR không hoàn toàn): Niêm mạc vùng DSR vẫn còn giữ
một phần tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế hình đài tiết sialomucin
và các tế bào hình trụ (tế bào trung gian) tiết mucin trung tính và mucin acid,
có ít hoặc không có tế bào hấp thu. Cấu trúc của tuyến bị biến đổi với mức độ
khác nhau.
+ DSR typ III: gần giống DSR typ II nhưng sulfomucin nhiều hơn, có tế
bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài tiết sialomucin hoặc
sulfomucin.Cả 3 typ DSR này đều có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân
Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA
Sau 20 năm áp dụng hệ thống phân loại Sydey System đã bộc lộ những
bất cập quan trọng là không giúp thầy thuốc lâm sàng nhận ra đối tượng bệnh
nhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao để lập kế hoạch theo dõi và điều trị ngăn


15
ngừa. Năm 2008 một nhóm các nhà bệnh lí học thế giới đề nghị một hệ thống
phân chia các 12 giai đoạn của VDD mạn teo đó là Hệ thống phân loại OLGA
(Operative Link for Gastritis Assessment) .
Hệ thống OLGA chia VDDMT thành 5 giai đoạn từ 0-IV: Không teo
(viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách cộng điểm đánh giá mức
teo độ viêm niêm mạc vùng hang vị và thân vị, theo cách phân loại này các
nhà MBH định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng mất các tuyến thích hợp

(appropriate glands) và dị sản ruột cũng có biểu hiện mất các tuyến thích hợp
và được xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản (metaplastic atrophy).
Cách đánh giá trên đã đạt được sự thống nhất cao hơn và giúp cho tiên lượng
nguy cơ ung thư dạ dày dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng.
Vị trí lấy mẫu sinh thiết:
Hệ thống OLGA không khác với protocol Houston năm 1996, đề nghị
lấy 5 mảnh sinh thiết từ các vị trí sau (hình 1):
- Bờ cong lớn và nhỏ của hang vị (A1-A2 = niêm mạc tiết muco)
- Góc bờ cong nhỏ (A3)
- Mặt trước và mặt sau thân vị (C1-C2 = niêm mạc oxyntic)
5 mẫu sinh thiết dạ dày (3 được lấy từ vùng tiết nhầy (mucosecreting) và
2 từ vùng tiết acid (oxyntic) ở vùng thân vị và hang vị. Mỗi mẫu sinh thiết
được đánh dấu theo vị trí nguồn gốc (hang vị = A, thân vị = C) và bao gồm 10
đơn vị tuyến.
Sử dụng hệ thống OLGA để xác định giai đoạn tiến triển của VDD:


16
Hệ thống OLGA coi teo dạ dày là tổn thương đánh dấu tiến triển của
bệnh VDD. Các giai đoạn của VDD được xác định qua đánh giá mức độ teo
bằng MBH và kết hợp vị trí teo xác định bởi sinh thiết (bảng 1.1).


17
Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA
Đánh giá teo
Không teo (0 điểm)
(bao gồm góc
Hang

BCN)
Teo nhẹ (1 điểm)

vị

(bao gồm góc
BCN)
Teo vừa (2 điểm)
(bao gồm góc
BCN)
Teo nặng (3 điểm)
(bao gồm góc
BCN)

Thân vị
Teo nhẹ
Teo vừa

Teo nặng

(0 điểm)

(1 điểm)

(2 điểm)

(3 điểm)

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

0

I

II

II

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

I

I

II

III

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

II

II

III

IV

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

III

III

IV

IV

Không teo

Phân loại tổn thương dạ dày mạn tính theo Kimura-Takemoto
Dựa trên vị trị của bờ teo niêm mạc, đây là ranh giới giữa phần dạ dày
không teo và phần dạ dày có teo niêm mạc. Trên nội soi có thể nhận ra bờ teo
niêm mạc (BTNM) nhờ màu sắc và độ cao của niêm mạc giữa hai vùng: vùng
niêm mạc teo nhạt màu và thấy được mao mạch nằm phía bên dưới,niêm mạc
vùng không teo có màu đồng nhất và trơn láng.
Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là dạng đóng và dạng mở (closed
type và Opened type). Khi bờ teo niêm mạc còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi
là dạng C,khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà lan rộng ra thành
trước và thành sau thì gọi dạng O.
Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura tương tự
như trong các nghiên cứu đoàn hệ đã ứng dụng phân loại Kimura để đánh giá
mức độ teo niêm mạc dạ dày bao gồm:
Mức độ nhẹ (C1,C2).


18
Trung bình (C3,O1).
Nặng (O2, O3).
Phân loại Kimura: Dựa trên bờ teo niêm mạc

Dạng đóng: C1,C2,C3 Dạng mở: O1,O2,O3
C1: BTNN đi qua góc bờ cong nhỏ.Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở hang vị
C2: Bắt đầu ở phía bờ cong lớn của hang vị BTNM tiến đến mặt trước của dạ dày và
băng ngang bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kin gần như đối xứng.Các dấu hiệu teo
niêm mạc xuẩt hiện theo hình parabol phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt

quá ½ dưới thân vị
C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như C2 nhưng vượt quá ½ dưới thân vị
O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày,song song với trục dọc của dạ
dày trên bờ cong nhỏ
O2: BTNM nằm giữa thành trước dạ dày
O3: BTNM nằm giữu thành trước và bờ cong lớn

1.1.3. Dịch tễ học viêm dạ dày mạn tính [7],[8],[9],[10],[11].
Trước kia, một nghiên cứu ở Phần Lan cho biết tỷ lệ mắc VDDM chung
là 28%. Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và tùy từng vùng địa lý. Tỷ lệ mắc ở
người Nhật trên 50 tuổi là 79%, trong khi ở Mỹ là 38%, trên 60 tuổi ở Châu
Âu là 30 - 50%.
Có nhiều yếu tố nguyên nhân được kể đến nhưng chưa xác định rõ:
- Tuổi: Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi.
- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer.


19
- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,
thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các
bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính.
- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDDM trong viêm đa khớp dạng thấp, luput
ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes.
- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày.
- Các yếu tố miễn dịch - tế bào
- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng
NSAIDs, các thuốc hại dạ dày.
Gần đây vai trò của H.pylori trong VDDM đã được chứng minh. Tỷ lệ
nhiễm H.pylori trong dân số từ 30 - 60% và có thể hơn, sự lây nhiễm từ lúc
còn nhỏ (<5 tuổi) và kéo dài đến suốt đời nếu không được điều trị sẽ dẫn tới

VDDM, loét DDTT và UTDD.
VDDMT có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số ở các nước công
nghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển. Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm
53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu hóa. Tỷ lệ nhiễm H.P đang
giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn
cao. Ở Việt Nam chưa có theo dõi trên cộng đồng lớn, chưa có theo dõi dọc,
chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong các cộng
đồng nhỏ. Tỷ lệ nhiêm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56%- 75,2% với xét nghiệm
huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào
khoảng 53-89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm H.P trong
viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí
Minh 64,7%.


20
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [7],[8],[12].
Tiêu hóa:
- Đau bụng vùng thượng vị xuất hiện ngay sau ăn, đau liên miên hàng
giờ, cường độ có thể tăng lên dần (do dạ dày bị căng ra, từng nhu động theo
từng đoạn, co thắt tâm vị, môn vị)
- Buồn nôn , nôn ra thức ăn
- Giảm cảm giác ngon miệng
- Rối loạn tiêu hóa : cảm giác đầy bụng, trướng hơi, đau quặn bụng, táo
bón hay tiêu chảy.
Toàn thân:
- Ít thay đổi
- Tính tình cáu gắt
- Kém chịu lạnh hay ra mồ hôi tay chân
- Suy nhược thần kinh
- Dấu hiệu thiếu vitamin: lở mép, da khô nẻ, rụng tóc, chảy máu chân răng...

- Sốt nếu viêm dạ dày do nhiễm trùng
Khám:
- Lưỡi bẩn trắng hoặc màu trắng vàng
- Bụng mềm, sờ thượng vị đau khu trú
- Nếu viêm xuất huyết sẽ có hiện tượng thiếu máu tương ứng với tình
trạng mất máu


21
1.1.5. Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính [7],[8],[12],
Dịch vị: tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có khác nhau nhưng đa số
có khuynh hướng giảm tiết và giảm toan.
Trong viêm dạ dày teo : dịch vị HCl và pepsin giảm
Trong viêm dạ dày sướt trợt: tổn thương tuyến không teo: dịch vị bình
thường hoặc tăng ít.
Protein và các chất sinh hóa của dịch vị:
Khi điện di trên giấy dịch vị của bệnh viêm dạ dày mãn thấy:
- Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml
- Xuất tiết chất gastron gây ức chế tiết dịch vị.
Xét nghiệm pepsinogen I và pepsinogen II trong huyết thanh:
Tỷ lệ pepsinogen I và pepsinogen II có tương quan chặt với viêm teo dạ
dày, đặc biệt là viêm teo dạ dày tự miễn và thiếu máu ác tính. pepsinogen I
chủ yếu được bài tiết từ tế bào chính và các tế bào niêm mạc cổ tuyến ở vùng
đáy vị, trong khi pepsinogen II còn được bài tiết ở hang vị. Do đó, khi có
viêm thân vị thì nồng độ pepsinogen I trong huyết thanh sẽ giảm tương đối so
với pepsinogen II.Ở dạ dày bình thường, tỷ lệ này khoảng 6,2 ± 0,2. Sử dụng
tỷ số này kết hợp với đo nồng độ chẩn đoán chính xác 70%.
X quang: Chụp dạ dày cản quang:
- Nếp niêm mạc thô, to
- Bờ cong lớn có hình răng cưa

X quang chỉ gợi ý, muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi và
sinh thiết.


22
Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày : tuỳ theo cơ sở thực hành lựa chọn hệ
thống đánh gía
Sinh thiết dạ dày qua nội soi
Mô bệnh học
1.2. Một số vấn đề về người cao tuổi [13],[14],[15]
1.2.1. Khái niệm về người cao tuổi.
- TheoTổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên là
người có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [11],[17]. Cũng vào năm 1980 Hội
nghị Lão khoa Thế giới quy ước về người cao tuổi khi tiến hành nghiên cứu
như sau [18]:
Trường phái Hippocrate:
* Thơ ấu: Trước 14 tuổi
* Trưởng thành: 15 - 42 tuổi
* Suy thoái: 43 - 60 tuổi
* Già: 60 tuổi trở lên
Theo WHO:
* Trung niên: 45 - 59 tuổi
* Người có tuổi: 60 - 74 tuổi
* Người già: 74 - 90 tuổi
* Người sống lâu: Trên 90 tuổi
Đại hội Thế giới về người già, lần đầu tiên trong lịch sử do Liên hiệp
quốc triệu tập tại Vienne năm 1982, đã thống nhất quy định người già là từ 60
tuổi trở lên. Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi dần dần được
dùng thay thế cho khái niệm người già.
Tuy nhiên việc quy định tuổi già ở các nước cũng có sự khác biệt, do căn

cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước đó.
Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số: 23/2000/PL-UBTVQH10
ngày 28/4/2000) quy định, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 trở lên.
* Để nghiên cứu bệnh lý người cao tuổi, các nhà chuyên môn phân lớp
tuổi 5 năm.


23
Tuổi: 60 - 64 tuổi; 65 - 69 tuổi; 70 - 74 tuổi; 75 - 79 tuổi; 80 - 84 tuổi; 85
- 89 tuổi; ≥ 90 tuổi.
* Khi nghiên cứu về khả năng hoạt động xã hội của người cao tuổi,
thường dùng cách phân chia như sau
- 45 - 59: tuổi tiền lão, hoạt động sung mãn có nhiều kinh nghiệm và
hiệu quả
- 60 - 74: người cao tuổi, hoạt động bắt đầu giảm linh hoạt.
- 75 -89: người già, thường giảm nhiều, ngừng các hoạt động xã hội
- Trên 90 tuổi, người quá già, các hoạt động đều cần có sự hỗ trợ của gia
đình, xã hội.
Các nghiên cứucho thấy bắt đầu từ tuổi trước già và nhất là tuổi già có
rất nhiều biến đổi về sinh học và tâm lý.
1.2.2.Thiếu máu người cao tuổi
•

Theo chuẩn đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ thiếu máu ở
người lớn tuổi dao động trong khoảng 8-30% và tăng dần theo tuổi.
Kết quả nghiên cứu từ nhiều quốc gia cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ở
nhóm tuổi 60-69 khoảng 8-15%, tăng lên 15-25% ở nhóm tuổi >69

[16-18].
• Tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi cũng có sự khác biệt đáng kể giữa các

chủng tộc. Trong cùng một điều kiện kinh tế xã hội, người da đen và
da vàng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với người da trắng [19].
• Về giới: Ở nhóm tuổi ≤75, nữ giới có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với
nam giới, nhưng ở nhóm tuổi >75, tỷ lệ ở nam giới lại lớn hơn. Tính
tổng thể, tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi nam giới cao hơn 1,1-1,5
lần so với nữ [16 20].
1.2.3. Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi:
•

Ở người lớn tuổi, kích thước và sức căng của màng hồng cầu có xu
hướng tăng lên nhưng thời gian sống rút ngắn hơn so với bình


24
thường (120 ngày). Tuy nhiên, tuổi tác không ảnh hưởng đến số
lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi, do đó
không làm thay đổi tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu.
• Quá trình sinh máu ở người lớn tuổi có những thay đổi cả về số
lượng và chất lượng với sự giảm sút số lượng các tế bào gốc, giảm
sản xuất các yếu tố kích thích sinh máu và giảm sự nhạy cảm của
tủy xương với erythropoietin, một loại hormone có tác dụng quan
trọng trong sự trưởng thành của hồng cầu.
• Bình thường, nồng độ erythropoietin trong máu khoảng 5-30
mU/mL và được kích thích sản xuất khi cơ thể bị thiếu máu hoặc
thiếu oxy. Các nghiên cứu cho thấy: nồng độ erythropoietin có xu
hướng tăng lên khi lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi giảm dưới
12 gam/dl.
• Do erythropoietin được sản xuất chủ yếu từ thận nên sự giảm sút
chức năng thận do quá trình lão hóa cũng góp phần làm giảm nồng
độ của hormone này ở người lớn tuổi.

• Ngoài ra, việc tăng số lượng của các cytokine viêm trong máu và
mô, một trong những biến đổi sinh lý thường gặp ở những người lớn
tuổi, cũng là nguyên nhân quan trọng gây giảm sự nhạy cảm của tủy
xương với erythropoietin ở nhóm tuổi này.
• Bên cạnh đó, một số cytokine tiền viêm như interleukin-1 (IL-1),
interleukin-6 (IL-6) và TNF có thể xuất hiện trong các bệnh mạn tính
hoặc thậm chí không rõ căn nguyên ở người lớn tuổi, gây giảm số
lượng erythropoietin và sự nhạy cảm của tủy xương với hormone này.
Các cytokine này có thể đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp
thiếu máu không rõ nguyên nhân ở người lớn tuổi [18, 20].


25
1.2.4. Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi:
•

Hai nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu ở người lớn tuổi là
do mất máu/ thiếu dinh dưỡng hoặc do các bệnh mạn tính như suy
thận, nhiễm trùng mạn tính, các bệnh máu, ung thư. Mỗi nhóm

nguyên nhân này chiếm khoảng 1/3 các trường hợp.
• Trong nhóm nguyên nhân thứ nhất, thiếu máu do thiếu sắt đơn thuần
hoặc phối hợp với thiếu axit folic chiếm > 60% và hầu hết các
trường hợp này gây ra do các bệnh lý ở đường tiêu hóa. Số còn lại là
do thiếu hụt vitamin B12 hoặc axit folic [21].

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi [16, 18]
Nhóm nguyên nhân

Tỷ lệ%

Các bệnh mạn tính:

30 - 40%

•

Suy thận mạn

8 - 10%

•

Các bệnh nhiễm trùng mạn tính: HIV/AIDS, bệnh tự miễn
dịch, nhiễm trùng máu mạn tính.

•

•

10 - 20%

Bệnh máu: Leucemia kinh, u lympho, hội chứng rối loạn 10 - 12%
sinh tủy.
Các bệnh mạn tính khác: bệnh ác tính, bệnh nội tiết, bệnh
gan

Do mất máu hoặc thiếu hụt dinh dưỡng:
Sau chảy máu

5 - 8%
25 - 34%
5 - 7%