Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da trong bệnh lý sỏi đường mật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác
trên khắp thế giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, thậm
chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Cao Cường (2010), tỷ lệ sỏi mật ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí
Minh là 6,3% [1].
Ở các nước Âu - Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật ít gặp hơn và
thường là thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật. Nguyên nhân
chính là rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, chế độ ăn, lối sống gây ra rối loạn
bài tiết cholesterol.
Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác thì ngược lại,
hay gặp sỏi ống mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và kí sinh trùng
đường mật, đặc biệt là giun đũa. Bản chất của sỏi chủ yếu là sỏi bilirubinat
canxi. Tỷ lệ gặp sỏi trong gan cao gây ra nhiều khó khăn trong điều trị, đặc
biệt là phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ và tái phât sau mổ còn cao.
Vào những thập niên 60 - 70, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu
thuật, với nhiều kỹ thuật khác nhau như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưu
Kehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao, tỷ lệ sót
sỏi và tái phát sỏi sau mổ còn cao. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày
càng có những phương pháp điều trị mới ra đời như nội soi mật tụy ngược
dòng lấy sỏi. Tuy nhiên phương pháp này chỉ lấy được sỏi kích thước nhỏ và
ở vùng thấp của đường mật, đối với sỏi trong gan thì phương pháp này lại có
những hạn chế nhất định.


2

Dẫn lưu đường mật qua da là phương pháp được thực hiện từ những

năm 30 của thế kỷ trước, tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này khá
nhiều bao gồm rò rỉ mật và chảy máu, do đó phướng pháp này đã bị lãng quên
trong một thời gian. Với sự ra đời của siêu âm, tỷ lệ thành công của thủ thuật
cao và biến chứng rất ít. Trong bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt trên những cơ
địa già yếu, phẫu thuật nhiều lần, sỏi trong gan khó can thiệp, phương pháp
lấy sỏi qua da là một biện pháp đầy hứa hẹn. Trong các nghiên cứu mới tỷ lệ
thành công cao và tỷ lệ tai biến của thủ thuật thấp.
Ở Việt Nam, các kỹ thuật điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da mới
bắt đầu được vài cơ sở áp dụng, số lượng còn chưa nhiều.
Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá hiệu quả của
phương pháp lấy sỏi qua da trong bệnh lý sỏi đường mật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số liên quan về giải phẫu gan và đường mật
1.1.1. Sự phân chia thùy gan
Gan chia làm hai phần: Gan phải và gan trái.
Thùy gan phải và thùy gan trái.
Gan phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch trên
gan giữa. Rãnh này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờ
trái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật. Ở mặt dưới, là đường kẻ từ khuyết
túi mật qua chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùy
đuôi, thùy Spigel).
Thùy gan phải và thùy gan trái cách nhau bởi rãnh rốn - cửa, là rãnh
duy nhất thấy rõ ở mặt gan: Từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ống

Aurantius ở mặt dưới và mạc chằng liềm ở mặt trên.
Gan chia thành 5 phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy
giữa, phân thùy lưng, phân thùy bên.
Gan phải được chia làm 2 vùng mà các tác giả Anh - Mỹ gọi là phân
thùy trước và sau. Hai phân thùy này cách nhau bởi rãnh bên phải, tương ứng
với tĩnh mạch trên gan phải, là tĩnh mạch trên gan lớn nhất, bằng 1/2 tĩnh
mạch cửa, dài 11 - 12cm.
Gan trái được chia thành 2 vùng bởi rãnh rốn - cửa (dây chằng tròn,
mạc chằng liềm; tĩnh mạch Aurantius). Các tác giả Anh - Mỹ gọi 2 vùng này
là phân thùy giữa và bên.


4

* Chia gan thành 8 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.
1.1.2. Giải phẫu đường dẫn mật
1.1.2.1. Đường dẫn mật trong gan
Đường dẫn mật trong gan bao gồm tất cả các ống mật nằm trong nhu
mô gan: bắt đầu từ các vi quản mật đến các ống gan phải và ống gan trái.
* Đường mật trong gan phải
+ Các ống mật của phân thùy trước:
Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy V chạy theo hướng từ trước
ra sau và lên trên. Đôi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải của mặt dưới
gan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang cả vùng phân thùy sau.
Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy VII chạy theo hướng xuống dưới và ra
trước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước.
+ Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật của hạ phân thùy VI hợp
lưu với các ống của hạ phân thùy VII tạo thành ống phân thùy sau. Ống phân
thùy sau hợp lưu cùng với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải.
Phần lớn các trường hợp, ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường

vòng cung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thùy trước, rồi lại ra trước để
đổ vào sườn trái, theo hướng gần như thẳng góc với ống này. Cung này được
gọi là quai hay móc Hjörstjo.
+ Ống gan phải: Là một ống ngắn, thường khoảng 1cm, do hợp lưu từ 2
ống phân thùy trước và phân thùy sau trong gan phải mà thành. Có trường
hợp không có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước và sau đổ trực tiếp
vào ống gan chung.
* Đường mật trong gan trái:
Ống mật hạ phân thùy II đi theo hướng đi sau ra trước và sang phải.


5

Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thùy
bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, tới vị trí sau - trong ngách
Rex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo một hướng gần
vuông góc với ống này để tạo thành ống gan trái.
Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan
trái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III).
Ống gan trái: Ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải. Từ vị
trí hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy II và III, nó đi ra trước và sang phải,
trong rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung.
* Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel):
Thường có 2 - 3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi riêng rẽ, theo
hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉ
vào ống gan phải hay trái (25%).
* Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật trong gan:
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan.
Nhiều tác giả đưa ra các cách định dạng khác nhau: Healey và Schroy (1953),
Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998). Chúng tôi

xin giới thiệu hai cách phân loại của sau đây:
+ Phân loại theo Tôn Thất Tùng [2]:
Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốn
gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, các
ống hạ phân thùy II, III và IV. Như ở hình 1.1 dưới đây:


6

Hình 1.1 . Các thay đổi về giải phẫu đường mật ở vùng rốn gan
Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T):
Ống gan trái. 1. Kiểu thông thường; 2. Chia ba; 3. Ống phân thùy sau sang trái
(19%); 4. Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); 5. Ống hạ phân
thùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); 6. Ống hạ phân thùy III và
IV hợp lưu thành một thân chung rồi đổ vào ống phân thùy sau (1%)
+ Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn (1998) [3]:
Loại I: Chỉ có một ống duy nhất cho gan phải và một ống duy nhất cho
gan trái.
Loại II: Có hai ống mật ở một trong hai gan phải hoặc trái.
IId: Như IIc1, ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II.
Loại III: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái.
Gồm có các dạng sau:


7

Hình 1.2.
1.1.2.2. Đường dẫn mật ngoài gan
* Ống mật chủ, ống gan chung:

Hai ống gan phải và trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang ở
trước các ống mạch rồi hợp lưu ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch gánh,
theo một góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống gan chung.
Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơi
chếch sang trái, dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 4cm. Khi tới bờ trên tá
tràng thì hợp lưu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ. Ống mật chủ tiếp
tục chạy xuống, ra phía sau tá tràng và tụy, đổ vào đoạn 2 tá tràng, tại vị trí
của nhú tá lớn.
Người ta chia ống mật chủ thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng; Đoạn sau
tá tràng; Đoạn sau tụy; Đoạn trong thành tá tràng.
Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tụy chính Wirsung cùng với thành
tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn.
Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ống
tụy chính. Cơ có các phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng cho
ống tụy và phần chung cả cho đường dẫn mật - tụy.
* Túi mật, ống túi mật:
Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên một
diện khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dưới
túi mật..
Túi mật được chia thành 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.


8

Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4cm,
rộng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, đoạn
cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm..
1.2. Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam
1.2.1. Thành phần của sỏi mật
Hai yếu tố quan trọng trong căn nguyên hình thành sỏi mật tại Việt

Nam là: nhiễm trùng và nhiễm ký sinh trùng đường mật, đặc biệt là giun đũa.
Bình thường dịch mật là vô khuẩn. Tình trạng viêm nhiễm làm thay đổi
môi trường dịch mật, tăng tạo men beta – glucouronidase phân giải bilirubin
kết hợp thành bilirubin tự do kết hợp với canxi tại thành sỏi bilirubinat canxi.
1.2.3. Đặc điểm của sỏi:
Ở Việt nam, hay gặp sỏi đường mật hơn túi mật. Thường hay kết hợp
giữa sỏi trong gan và sỏi ngoài gan. Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi vẫn
là sắc tố mật [4]. Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng,
mật độ mềm và dễ vỡ .
Số lượng sỏi thường kích thước khác nhau.
1.2.4. Tổn thương gan và đường mật trong bệnh sỏi đường mật:
1.2.4.1. Tắc mật cấp tính
1.2.4.2. Tắc mật mạn tính
1.2.4.3. Áp – xe đường mật
1.2.4.4. Ung thư đường mật
1.2.4.5. Viêm tụy cấp do sỏi
1.2.5. Chẩn đoán và điều trị


9

1.2.5.1. Chẩn đoán
Lâm sàng: Tam chứng Charcot.
Cận lâm sàng: Công thức máu, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp,
AST, ALT, GGT
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm
Nội soi mật tụy ngược dòng
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cộng hưởng từ đường mật

Chụp đường mật qua da
1.2.5.2. Tình hình về điều trị bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam:
Phương pháp điều trị chủ yếu sỏi đường mật ở Việt Nam vẫn là phẫu
thuật mở. Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật và các
phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ sống sót và biến chứng đã được cải thiện tuy
vậy vẫn còn cao.
1.2.6. Vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi:
Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao. Trần Đình Thơ (2006), nghiên cứu kết quả
phẫu thuật 117 bệnh nhân sỏi đường mật trong gan, có siêu âm và nội soi
đường mật trong mổ, tỷ lệ sót sỏi là 35,8% [5].
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật
1.3.1. Nguyên tắc điều trị


10

Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật có thể được xác định theo hai
hình thái lâm sàng chủ yếu là: có biểu hiện viêm đường mật cấp (điều trị cấp
cứu) và không có biểu hiện viêm đường mật cấp (không cấp cứu).
* Trường hợp điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi:
Kết hợp điều trị bằng nội khoa tích cực với dẫn lưu, giảm áp đường mật
cấp cứu.
Điều trị lấy sỏi triệt để có thể không đồng thời với dẫn lưu giảm áp
đường mật cấp cứu. Nếu gặp trường hợp sỏi phức tạp và tình trạng bệnh nhân
không cho phép thì có thể chỉ dẫn lưu đường mật, để lại việc lấy sỏi cho lần
đau, trong một điều kiện đã được chuẩn bị tốt hơn.
Các phương pháp dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu có thể là: dẫn
lưu đường mật qua nội soi tá tràng, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da hoặc
phẫu thuật cấp cứu. Dùng phương pháp nào, đó là tùy thuộc vào từng điều
kiện cụ thể và đặc điểm bệnh. Nhưng cần chú ý là, một kỹ thuật xâm nhập

nhỏ trong điều kiện cấp cứu nặng nên được lựa chọn ưu tiên hàng đầu.
* Trường hợp điều trị bệnh sỏi đường mật theo chương trình ( phiên )
Nguyên tắc điều trị cơ bản đối với bệnh sỏi đường mật không cấp cứu
là: lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông dường dẫn mật.
1.3.2. Các phương pháp điều trị.
1.3.2.1. Điều trị nội khoa.
+ Kháng sinh: Nên chọn kháng sinh phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn
gram âm, có khả năng vào dịch mật tốt. Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Hoằng
(1999) trên 101 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi : Dịch mật cấy mọc


11

vi khuẩn ái khí : 86.11% trong đó E.coli : 48.54 %, Enterobacter : 25.0 %.
Dịch mật cấy mọc vi khuẩn kỵ khí : 54.28 % trong đó Bacteriodes fragilis :
28.57 %, Fusobacterium : 23.81 %, Clostridium : 23.81 % [6]. Thực tế kháng
sinh thường được chọn là Cephalosporin kết hợp với nhóm Imidazol hoặc
Aminoglycoside.
+ Thuốc chống co thắt cơ Oddi: Buscopan, Visceralgin, Nospa, Papaverin...
+ Hồi sức và điều trị biến chứng: Chống sốc, chống suy thận, điều trị
viêm tuỵ cấp.
+ Các biện pháp khác: hạ sốt, an thần, nuôi dường.
1.3.2.2. Điều trị phẫu thuật.
* Phẫu thuật bụng mở, mở ống mật lấy sỏi.
+ Trường hợp cấp cứu:
Khi xảy ra biến chứng: viêm phúc mạc mật; thấm mặt phúc mạc; chảy
máu đường mật nặng điều trị nội khoa thất bại thì phẫu thuật cấp cứu là một
chỉ định bắt buộc.
Mở ống mật chủ, lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật mổ cấp cứu
thường được áp dụng. Các kỹ thuật khác có thể được thực hiện khi có chỉ định

và tình trạng chung của ngưòi bệnh cho phép là: mở nhu mô gan lấy sỏi, xử trí
chít hẹp đường mật, nối mật - ruột, cắt gan...
+ Trường hợp phẫu thuật theo chương trình (phiên):
Phẫu thuật bụng mở, mở vào ống mật lấy sỏi là một kỹ thuật kinh điển,
được bắt đầu từ Ludwig Courvoisier - 1890. Nhưng hơn hai chục năm gần


12

đây, các phương pháp lấy sỏi mới, ít xâm hại ra đời, đang được áp dụng ngày
càng rộng rãi thì chỉ định mổ mở lại bị thu hẹp.
* Phẫu thuật nối mật - ruột:
Là một phương pháp được áp đụng khá phổ biến. Mục đích của các
phẫu thuật loại này là tạo đường lưu thông mật - ruột, giúp cho sỏi có thể di
chuyển xuống qua miệng nối, hạn chế mổ lại. Ngoài ra còn để tạo lập sẵn một
đường vào cho việc lấy sỏi lần sau.
+ Nối ống mật chủ - tá tràng.
+ Nối ống mật chủ - hỗng tràng.
* Phẫu thuật cắt gan:
Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, đã được nhiểu tác giả
áp dụng, cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi phải rất chặt chẽ vì sỏi thường ở nhiều
vị trí trong gan, nguy cơ tái phát lớn. Các chỉ định thường được áp dụng là:
sỏi trong gan có chít hẹp đường mật bên dưới sỏi; một phần gan xơ teo hoặc
áp xe; chảy máu đường mật; sỏi mật đồng thời với ung thư đường mật.
* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi:
Sau P. Mouret (1987) với ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, phẫu thuật nội
soi càng ngày càng được phát triển một cách rộng rãi, phương pháp này cũng
được áp dụng cho lấy sỏi đường mật.
Đây là một phẫu thuật ít xâm hại, có nhiều ưu điểm: hồi phục sau mổ
nhanh, ít đau, hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ và thẩm mĩ...

Chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ, ống gan chung đơn thuần hoặc
kết hợp với sỏi túi mật.


13

1.3.2.3. Điều trị bằng các phương pháp can thiệp không phẫu thuật:
* Các phương pháp điều trị qua đường nội soi tá tràng:
+ Trường hợp cấp cứu: Dẫn lưu giảm áp đường mật qua nội soi mậttuỵ ngược dòng.
Thực hiện nội soi tá tràng vổi ống soi nhìn bên, tìm núm ruột lớn, cắt
hoặc nong cơ Oddi, lấy sỏi. Trường hợp chưa thể lấy sỏi được thì tiến hành
đặt một catheter vào đường mật, qua tá tràng, dạ dày, thực quản, rồi qua mũi
người bệnh ra ngoài (dẫn lưu mật-mũi). Cũng có thể dẫn lưu bằng cách đặt
ống thông bên trong, vượt qua trên và dưới chỗ tắc để thoát lưu mật xuống tá
tràng hoặc kết hợp vối đặt stent.
Đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng, phù hợp vối điều kiện cấp cứu mà tình
trạng bệnh nhân lại nặng, các bệnh nhân nếu phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó
khăn. Tuy nhiên, thường chỉ áp dụng kỹ thuật này khi vị trí tắc mật ở thấp (sỏi
ống mật chủ), khó thực hiện nếu tắc mật ở cao, nhất là tắc đường mật trong
gan. Mặt khác, đường dẫn lưu rất dài và phải qua mũi người bệnh nên khó
duy trì được lâu ngày.
So với dẫn lưu đường XGQD, dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng không
có các biến chứng rò mật hay chảy máu vào bụng. Nhưng có thể gây viêm tuy
cấp, thùng tá tràng...
+ Trường hợp không cấp cứu: Lấy sỏi qua nội soi tá tràng.
Ở Việt Nam, Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng bắt đầu được áp dụng
năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, sau đó là ở bệnh viện Việt Đức và Bạch
Mai (1996). Tỷ lệ lấy sỏi thành công 70%- 100% [7].

14

Ngày nay, phương pháp này được coi là lựa chọn hàng đầu để lấy sỏi ở
ống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân có nguy
cơ cao hoặc gặp khó khăn nếu phẫu thuật. Nhưng thực hiện với sỏi trong gan
thì rất khó khăn, tỉ lệ hết sỏi thấp, kể cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con”một thiết bị đắt tiền, điều khiển phức tạp và dễ hỏng hóc.
Tỉ lệ biến chứng là 4-30% (viêm tuỵ cấp, viêm đường mật cấp, chảy
máu, thủng tá tràng); tử vong 0,5-1,7% [7]. Đối với kỹ thuật nội soi tá tràng,
nong cơ Oddi lấy sỏi thì đạt tỉ lệ thành công thấp hơn nhưng ít biến chứng
hơn, đặc biệt là không có biến chứng chảy máu và thủng tá tràng.
* Các phương pháp điều trị đường qua da:
+ Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:
Kỹ thuật lấy sỏi sót đường mật theo đường hầm Kehr, không có nội soi
đường mật được Mondet thực hiện đầu tiên từ năm 1962. Kỹ thuật được thực
hiện nhờ sử dụng các dụng cụ lấy sỏi chuyên biệt như: catheter có thể điều
chỉnh được hướng đi, sonde Dormia và quan sát dưới màn huỳnh quang tăng
sáng. Đối với sỏi có kích thước lớn, không thể lấy ra được qua đường hầm, sẽ
được bóp vỡ thành những mảnh nhỏ, chủ yếu bằng cách xiết rọ. Ngoài ra, có
thể tán sỏi bằng điện thuỷ lực hoặc bằng siêu âm, nhưng còn ít được áp dụng.
Năm 1974, Yamakawa (Nhật) thực hiện lần đầu tiên nội soi đường mật
ống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sót sau mổ.
Kỹ thuật là: sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3-5 tuần, đường hầm Kehr đã
tạo lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật, lấy sỏi.


15

Ở Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên năm 1999 ở bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, sau đó là ở một số cơ sở khác, đều
cho kết quả tốt.

+ Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột, đầu ruột dưới da:
Để tạo đường vào qua da cho lấy sỏi lần sau, Fagkan và ChouTsoung
(1977) thực hiện kỹ thuật nối ống gan chung - hỗng tràng trên quai chữ Y, đầu
ruột dưới da. Miệng nối ống gan chung - hống tràng có thể là tận - bên hoặc
bên - bên. Đầu ruột có thể được đưa ra ngoài như một hậu môn nhân tạo,
được đặt ngay dưới da hoặc khâu đính với thành bụng trên một diện rộng.
Nội soi lấy sỏi đường mật sẽ được thực hiện sau nối mật ruột 2 tuần đối
với các trường hợp sót sỏi sau mổ. Khi sỏi tái phát, bằng một đường rạch da
nhỏ tại vị trí đã được đánh đấu, quai ruột sẽ được bộc lộ và qua đó, tiếp tục
nội soi lấy sỏi.
* Làm tan sỏi bằng dung môi
Năm 1935. Pribram áp dụng phương pháp nhỏ giọt hỗn dịch ether với
dầu Oliu hoặc với Parafin qua Kehr để điều trị sót sỏi mật sau mổ.
Alien (1985), Teplick và Brandon (1988) dùng MTBE (Methyl-TetraButyl Ether) để nhỏ giọt đường mật, hoà tan sỏi, đặc biệt với sỏi Cholesterol.
Có một số dung môi có tác dụng hoà tan sỏi khá tốt, nhưng đều có nhược
điểm là độc tính cao, dễ gây viêm và chảy máu đường mật, chảy máu ống tiêu
hoá, nên đã không được sừ dụng rộng rãi.
* Tán sỏi ngoài cơ thể:


16

Năm 1985, Sauerbruch, lần đầu tiên thực hiện tán sỏi mật ngoài cơ thể.
Sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng phương pháp này: Sackmann (1988);
Rambow (1989); Stoelzel (1992)... Chỉ định ban đầu đối với sỏi túi mật, sau
đó là với cả sỏi đường mật chính.
Các dạng năng lượng dùng để tán sỏi là sóng siêu âm, điện thuỷ lực, áp
điện động, sóng điện từ.
* Lấy sỏi qua da
1.4. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và lấy sỏi qua da dưới hướng

dẫn của điện quang:
1.4.1. Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.
1.4.1.1. Chụp đường mật qua da thời kỳ 1921 - 1969.
Kỹ thuật chụp đường mật bằng cách chọc kim qua da vào túi mật, bơm
thuốc cản quang được H. Burchardt và W. Muller thực hiện lần đầu tiên năm
1921. Sau đó, năm 1932, L.Royer thực hiện phương pháp tương tự nhưng
dưới hướng dẫn của nội soi ổ bụng. Các kĩ thuật này không được hưởng ứng
rộng rãi vì dễ rò mật vào ổ bụng và cho hình ảnh x-quang đường mật không
rõ ràng.
Năm 1937, P. Huard và Đỗ Xuân Hợp tiến hành chọc kim qua da, xuyên
gan vào đường mật trong gan để chụp đường mật cho một bệnh nhân bị vàng
da tắc mật. R.Caster và Saypol (1952) thực hiện lại phương pháp này và nêu
lên những giá trị của nó trong thực hành lâm sàng. Sau đó, chụp đường mật
qua da được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công còn hạn chế, tỉ lệ
tai biến và tử vong cao. Các tai biến thường gặp là: rò mật gây viêm phúc
mạc; chảy máu ổ bụng; sốc mật; nhiễm khuẩn huyết…


17

1.4.1.2. Chụp đường mật và dẫn lưu đường mật qua da thời kỳ 1969-1980.
Năm 1969, kim Chiba ra đời đánh dấu một bước phát triển mới của chọc
đường mật xuyên gan qua da - một loại kim đặc biệt do trường đại học tổng
hợp Chiba (Nhật bản) nghiên cứu, chế tạo. Kim được làm bằng hợp kim, nhỏ,
dễ uốn, dài 15cm, đường kính ngoài 0.7mm, đường kính trong 0.5mm và có
nòng ở trong. Biến chứng chủ yếu vẫn là: rò mật, chảy máu, sốc mật, nhiẽm
khuẩn huyết…
Ở Việt Nam, các nghiên cứu đầu tiên về kỹ thuật chụp đường mật xuyên
gan qua chủ yếu ở giai đoạn này: Đỗ Đức Vân, Phạm Gia Khánh (1968);
Nguyễn Xuân Thụ, Vương Hùng (1975); Nguyễn Thuyên (1977); Trần Gia

Khánh…
1.4.1.3. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da thời kỳ từ 1980 đến nay:
Thời kỳ này, nhiều thành tựu khoa học và công nghệ được ứng dụng
trong y học đã làm thay đổi lớn đối với kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan
qua da. Trong đó đặc biệt quan trọng là: sự ứng dụng siêu âm hướng dẫn, nội
soi đường mật bằng ống soi mềm, công nghệ camera truyền hình kỹ thuật số
và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể (intracorporeal lithotripsy).
Chỉ định của dẫn lưu đường mật XGQD trong thời kì này trước hết là để
phục vụ cho các mục đích điều trị, còn áp dụng chẩn đoán chỉ là sự kết hợp
đồng thời. Đối với bệnh sỏi đường mật thì có hai chỉ định chủ yếu: dẫn lưu
giảm áp đường mật cấp cứu trong viêm đường mật cấp và lấy sỏi.
Kỹ thuật: chọc và đặt dẫn lưu mật XGQD dưới hướng dẫn của siêu âm
hoặc siêu âm kết hợp với X-quang truyền hình tăng sáng.
1.4.2. Các phương pháp lấy sỏi qua da:


18

Năm 1979, Perez MR và Dotter thực hiện lần đầu tiên kỹ thuật lấy sỏi
đường xuyên gan qua da, dưới hướng đản của X-quang truyền hình tăng sáng.
Tác giả tiến hành chụp và đặt dẫn lưu đường mật XGQD. Sau đó, đường hầm
được nong đến kích thước 7- 8F. Luồn một catheter có thể điều chỉnh được
hướng đi để tiếp cận sỏi vào ống mật theo đường hầm, trong lòng catheter có
sonde Dormia. Điều khiển dụng cụ để “bắt” sỏi vào rọ. Sỏi sẽ bị đẩy qua cơ
Oddi hoặc bị xiết vỡ ở ống mật chủ bằng rọ rồi đẩy xuống tá tràng. Phương
pháp được chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ và đạt tỷ lệ thành công là
95.7 % đối với sỏi ống mật chủ và 61.5 % đối với sỏi trong gan [11].
Năm 1981, Nimura, lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nội soi lấy sỏi đường
mật XGQD bằng ống soi mềm. Khác với Perez, ông nong đường hầm xuyên
gan qua da lên kích thước lớn hơn, đủ để đưa được ống soi có đường kính

5mm vào đường mật.
Các phương pháp tán sỏi mật trong cơ thể cũng bắt đầu được được ứng
dụng trong thời kì này. Nhất là, kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực và tia
Laser đều cho hiệu quả làm vỡ sỏi tốt và có thể thực hiện được qua nội soi
đường mật ống mềm.
Nguyễn Thị Vân Hồng (2004) thấy chọc đường mật xuyên gan qua da
dưới hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công 99 % đối với đường mật
giãn, tỷ lệ thành công ngay lần chọc đầu tiên cao 70.1 %, tai biến của chọc
đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 7.2 % bao gồm: viêm phúc mạc
(2.1%), nhiễm trùng đường mật (5.1%), độ nhạy trong chẩn đoán sỏi mật là
100% [8]
Đặng Tâm (2004) báo cáo vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da
bằng điện thủy lực, tỷ lệ sạch sỏi là 84.7 % sau 3.60 ± 2.73 lần thủ thuật, tỷ lệ


19

biến chứng 12.9 %, tỷ lệ tái phát sỏi 23.1 % sau trung bình 25.92 ± 16.77
tháng [9].
Bùi Tuấn Anh (2008) nghiên cứu nội soi đường mật qua da trong điều trị
lấy sỏi đường mật cho thấy tỷ lệ hết sỏi đạt 88.3 %, số lần nội soi lấy sỏi trung
bình 2.9 ± 1.1 lần, biến chứng sau nội soi lấy sỏi: 8.3 % ( tụ dịch trong gan, tụ
dịch dưới cơ hoành, viêm tụy cấp ) [10]

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân sỏi đường mật có chỉ định điều trị bằng phương pháp lấy sỏi
qua da dưới hướng dẫn của điện quang từ năm 2016 đến năm 2017 tại Khoa
Tiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai và Khoa Nội Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp hồi cứu và tiến cứu
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ:
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân sỏi đường mật có chỉ định lấy sỏi qua da:
* Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đường mật
bên dưới sỏi.
* Sỏi ống mật chủ, ống gan chung không lấy được qua nội soi tá tràng.


20

* Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều
lần (≥2 lần), mổ cắt đoạn dạ dày, mổ viêm tuỵ cấp, đã nối mật-ruột hoặc
không tìm thấy ống mật chủ khi phẫu thuật.
*Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, bệnh kết hợp,
có nguy cơ cao nếu phẫu thuật.
*Sót sỏi sau mổ, đã lấy sỏi theo đường hầm Kehr nhưng thất bại.
*Sau dẫn lưu mật XGQD điều trị viêm đường mật cấp do sỏi.
* Sỏi dường mật nhưng nguyện vọng của bệnh nhân không muốn điều trị
lấy sỏi phẫu thuật, không có chỉ định lấy sỏi qua nội soi tá tràng.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Sỏi đường mật nhưng có chống chỉ định của lấy sỏi qua da:
+ Viêm phúc mạc mật; thấm mật phúc mạc; viêm tụy cấp hoại tử hoặc có
viêm phúc mạc; chảy máu đường mật-điều trị nội khoa không có kết quả.
+ Rối loạn đông máu: thời gian máu đông >15 phút (phương pháp
Milian), thời gian máu chảy > 6 phút (phương pháp Duke), thời gian Howell
kéo dài quá 60 giây so với chứng, Tỉ lệ Prothrombin < 60%.
+ Bụng có dịch cổ chướng.
+ Đường mật trong gan không giãn (không nhìn thấy trên siêu âm).

+ Sỏi đường mật có chỉ định ERCP.
Sỏi túi mật.
2.4. Tính cỡ mẫu nghiên cứu:


21

Để đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp, ở độ tin cậy 95%, số N
của cỡ mẫu cần đạt:
N Z2

α
 1 
 2

.

p1  p 
95
Δ2

Trong đó: N là cỡ mẫu; Z = 1,96; α = 0,05 là mức ý nghĩa thống kê;
p = 0.9
2.5. Các biến số nghiên cứu:
2.5.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh.
2.5.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thủ thuật:
* Lâm sàng:
- Tuổi, giới và một số hoàn cảnh kinh tế - xã hội (nghề nghiệp, vùng cư trú).
+ Tiêu chuẩn: Đã được mổ sỏi mật 1 lần, 2 lần, trên 2 lần: bệnh kết hợp
khác (bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, suy tim, đái tháo đường ....).

+ Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn phải (đau nhẹ, đau dữ dội) – sốt <
380C; 38-390C; > 390C) – vàng da.
+ Tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu /24 giờ.
+ Tình trạng ổ bụng: gan to; túi mật to; đau điểm sườn – thắt lưng.
+ Tuần hoàn: Đếm tần số mạnh, đo huyết áp động mạch.
* Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Công thức máu: Số lượng bạch cầu. Sinh hóa máu;
định lượng bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, AST, ALT, Urê, Creatinin.


22

Đông máu cơ bản: Thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêng
phần hoạt hóa, định lượng fibrinogen).
+ Xét nghiệm nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật, arnylase.
+ Siêu âm gan và đường mật:
- Gan: Kích thước gan được xác định theo tiêu chuẩn của Nicderau.C.
- Đường mật: Đường mật giãn được xác định theo tiêu chuẩn: Giãn
đường mật: siêu âm đường kính ống mật chủ > 8mm; đường kính ngang túi
mật > 40mm; nhìn thấy đường mật trong gan trên siêu âm (theo Phạm Hải,
Phạm Duy Hiển - 1998).
- Sỏi mật: Vị trí, kích thước.
2.5.1.2. Nghiên cứu một số đặc điểm của dịch mật và sỏi mật
* Dịch mật:
+ Đại thể: Màu sắc, mùi, tính thuần khiết.
+ Cấy dịch mật: Ngay sau khi chọc kim vào đường mật, lấy 3ml dịch
mật đầu tiên, cho vào ống nghiệm đã được tiệt khuẩn, nút kín, gửi nuôi cấy
phân lập vi khuẩn tại labo xét nghiệm vi sinh vật.
* Sỏi mật:
+ Vị trí, kích thước của sỏi: Được xác định bằng siêu âm và x-quang

đường mật.
2.5.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da
2.5.2.1. Quy trình kỹ thuật
Gồm 2 thì:
Thì 1: Đặt dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da


23

Thì 2: Lấy sỏi qua da dưới hướng dẫn của điện quang.
* Thì 1
- Phương tiện kỹ thuật:
+ Bộ dụng cụ chọc và đặt dẫn lưu, nong đường hầm xuyên gan qua da
Bao gồm: Kim luồn catheter 16G, dài 5-10cm, có vỏ catheter bọc ngoài kim.
Dây dẫn đường có đầu hình chữ J, đường kính 1mm, dài 40-50 mm. Bộ ống
nong tự tạo có kích thước đường kính 3-6 mm. Các sonde dẫn lưu đường mật
bằng polyetylen với các cỡ tương ứng.
+ Máy siêu âm Siemen hoặc Aloka SSD-2000, đầu dò tròn (sector) hoặc
đầu: dò hình quạt (convex) 3,5 Mhz và 5,5 Mhz: Để hướng dẫn cho chọc và
đặt dẫn lưu đường mật, siêu âm chẩn đoán sỏi mật trước kỹ thuật, kiểm tra
sau kỹ thuật đặt dẫn lưu đường mật.
+ Các dụng cụ khác: Bộ tiểu phẫu thuật, xăng-gạc vô khuẩn...
- Các bước tiến hành kỹ thuật:
+ Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ, tư thế người làm kỹ thuật:
Chuẩn bi bệnh nhân:
Chuẩn bị như trước một trường hợp mổ cấp cứu.
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn, ngoảnh mặt về hướng đối diện với
bên làm kỹ thuật, hai tay duỗi thẳng dọc theo thân người hoặc đưa lên ngang
đầu, có thể nghiêng nhẹ sang phải hoặc trái trong một số trường hợp.
Vô cảm: Tê tại chỗ bằng Novocain 1% hoặc Lidocain l%, kết hợp vối

giảm đau toàn thân bằng Mocphin 0,01 x1 ống, tiêm bắp trước 30 phút.


24

Chuẩn bị dung cụ: các dụng cụ để chọc đường mật, nong đường hầm
xuyên gan qua da và một số dụng cụ khác kèm theo.
Tư thế thủ thuật viên: Thường đứng hoặc ngồi ở bên phải người bệnh,
cùng bên và đối diện với màn hình siêu âm. Trường hợp chọc vào đường mật
trong gan trái có thể ở bên trái người bệnh.
+ Siêu âm trước kỹ thuật: Xác định vị trí sỏi, đánh giá tình trạng đường
mật, tình trạng nhu mô và các mạch máu gan.
+ Chọn vị trí dẫn lưu vào đường mật, vị trí chọc kim trên thành bụng:
Theo nguyên tắc thuận lợi và an toàn nhất (vị trí dễ thực hiện kỹ thuật nhất,
tránh được các vùng nguy hiểm có thể dẫn tới biến chứng: mạch máu lớn,
khoang màng phổi, ổ bụng vùng dưới gan).
+ Xác định hướng kim, nơi đặt đầu dò siêu âm hướng dẫn: Sử dụng kỹ
thuật siêu âm hướng dẫn “Bàn tay tự do” (Free - hand technique).
+ Chọc kim vào đường mật : Theo hướng đã xác định, quan sát trên màn
hình siêu âm, chọc kim qua da, qua gan vào vị trí đường mật đã chọn (dịch
mật sẽ tự chảy ra hoặc hút thừ có dịch mật).
+ Đánh giá đại thể, xét nghiệm dịch mật: màu sắc, tích chất, cấy khuẩn.
+ Nong đường hầm xuyên gan qua da: Luồn dây dẫn đường, dùng các
ống nong để nong đường hầm XGQD lên 3 - 4mm, vừa cho một catheter có
kích thước tương ứng, giúp dẫn lưu giảm áp tốt.
+ Đặt catheter: Luồn một catheter bằng polyetylen với kích thước tương
ứng theo đường hầm vào đường mật, cố định catheter bằng chỉ khâu với da,
nố với túi chứa vô khuẩn.

25

+ Chụp đường mật: Chụp đường mật sau đặt dẫn lưu để xác định lại vị
trí sỏi, vị trí dẫn lưu và hình ảnh toàn bộ cây đường mật.
- Đánh giá kết quả kỹ thuật:
+ Vị trí dẫn lưu vào đường mật: Là vị trí nằm trên thành của một ống
mật, nơi catheter đi qua để vào trong lòng đường mật.
+ Vị trí dẫn lưu qua thành bụng: Là vị trí trên thành bụng, nơi cathether
từ trong đường mật đi qua để ra ngoài.
+ Tỷ lệ thành công, tỷ lệ không thành công:
- Thành công: chọc và đặt được dẫn lưu vào đường mật, dịch mật chảy ra
qua catheter. Thành công ở lần thực hiện kỹ thuật thứ nhất, thứ hai, thứ ba...
- Không thành công: không đặt được dẫn lưu, phải thực hiện kỹ thuật lại
hoặc phải chuyển phương pháp điều trị khác.
+ Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong: Trong đó, các biến chứng bao gồm: sốc
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, chảy máu trong ổ bụng, rò mật vào ổ bụng,
áp xe gan, tụ máu nhu mô gan, viêm đường mật, chảy máu đường mật.
* Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da:
- Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ:
Chuẩn bi bệnh nhân: Siêu âm và chụp lại đường mật trước lấy sỏi. Nhịn
ăn trước 6 giờ.
Phương tiện dụng cụ:
- Kỹ thuật tiến hành: