NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG CHẨN đoán một số u GAN THƯỜNG gặp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước đây, xác định đặc tính các tổn thương gan bằng CHT từ trường
thấp gặp nhiều hạn chế do các yếu tố tác động gây nhiễu như nhịp thở, nhu
động, nhiễu của dòng chảy, tín hiệu giữa mô gan lành và các tổn thương của
gan gần tương tự nhau... Từ những năm gần đây, việc xuất hiện cộng hưởng
từ 1,5 Tesla kết hợp áp dụng công nghệ phần mềm mới, sử dụng kĩ thuật
chuyên sâu trong các chuỗi xung nhanh, bổ sung các chuỗi xung khuếch tán
và một số chất tương phản chuyên biệt đã giúp cho cộng hưởng từ gan ngày
càng có vị trí quan trọng cho lâm sàng, bao gồm phát hiện, đánh giá đặc điểm
tổn thương, phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u. Theo một nghiên
cứu tại Mỹ, từ năm 1996 đến năm 2010, ứng dụng chụp CHT trong tổn
thương gan khu trú đã tăng lên đến 4 lần, tăng 10% qua mỗi năm [1, 2].
Theo thống kê, có bốn loại tổn thương nguyên phát khu trú tại gan
thường gặp chia thành hai nhóm, u lành tính gồm u mạch gan và tăng sản khu
trú dạng nốt (TSKTDN), u ác tính gồm ung thư biểu mô tế bào gan
(UTBMTBG) và ung thư biểu mô tế bào đường mật (UTBMTBM) [3]. Trong
các loại u trên, u mạch gan có tỉ lệ lưu hành khá cao từ 0,4 - 20% trên tử thiết
[4, 5], đa số được phát hiện tình cờ dễ dàng nhờ siêu âm. Tuy nhiên có khoảng
11 -14% u mạch có triệu chứng và dưới 1% các u mạch là dạng không điển
hình [6, 7] cần được khảo sát thêm bằng các kĩ thuật cao như CLVT và CHT.
Loại u lành thường gặp thứ hai là TSKTDN, có tỉ lệ lưu hành 0,4% và chiếm
khoảng 8% trong các loại u nguyên phát [3], u có dạng đặc nên vấn đề chẩn
đoán gặp khó khăn hơn khi cần phân biệt với các loại u ác tính khác. Trong
nhóm u ác tính nguyên phát ở gan, UTBMTBG là loại thường gặp nhất, có
xuất độ bệnh ngày càng tăng. Tổ chức Y tế Thế giới đã ghi nhận đây là loại
ung thư có tử suất cao nhất và số ca tử vong hàng năm vào khoảng 1250000


2

trường hợp [8]. Riêng ở Việt Nam, từ năm 1997, UTBMTBG đã đứng hàng
thứ nhất ở giới nam và hàng thứ sáu ở giới nữ, cùng xếp trong mười loại ung
thư phát hiện nhiều nhất [9]. U thường gặp tiếp theo là UTBMTBM, có tỉ lệ
0,85/100000 vào năm 2015 tại Mỹ [10], thấp hơn khoảng 10 lần so với
UTBMTBG, nhưng đây là loại u ác tính đứng hàng thứ hai tại gan, trong đó tỉ
lệ u dạng tạo khối chiếm ưu thế và đôi khi gây khó khăn trong chẩn đoán với
UTBMTBG hoặc các dạng u đặc khác.
Tham khảo y văn trên thế giới và trong nước, chúng tôi ghi nhận có khá
nhiều nghiên cứu riêng lẻ về đặc điểm hình ảnh CHT cho từng loại u, với số
lượng bài báo chiếm đa số thường là liên quan đến UTBMTBG, tuy nhiên
không có nhiều nghiên cứu tổng hợp để so sánh về đặc điểm hình ảnh giữa
các loại u gan nguyên phát khác nhau khi ứng dụng các chuỗi xung CHT mới
hoặc các chuỗi xung động học với các thuốc đối quang.
Bối cảnh này đã thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán một số u
gan thường gặp” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh một số u gan nguyên phát thường gặp trên
cộng hưởng từ 1.5 Tesla.
2. Xác định giá trị của cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán một số u
gan nguyên phát thường gặp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Mô bệnh học một số u gan thường gặp
1.1.1. Phân loại mô bệnh học và định danh u gan
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u gan được chia theo các

nhóm sau [11]:
1.1.1.1. Các u có nguồn gốc biểu mô
* Lành tính
- U tuyến tế bào gan.
- Tăng sản khu trú dạng nốt.
- U tuyến đường mật trong gan.
- U nang tuyến đường mật trong gan.
- U nhú đường mật.
* Ác tính
- Ung thư biểu mô tế bào gan.
- Ung thư biểu mô tế bào đường mật trong gan.
- Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật.
- Ung thư biểu mô tế bào gan - đường mật kết hợp.
- U nguyên bào gan.
- Ung thư biểu mô không biệt hóa.
1.1.1.2. Các u có nguồn gốc không phải biểu mô
* Lành tính
- U cơ mỡ mạch máu.
- U bạch mạch.
- U mạch máu.


4
- U tế bào nội mơ mạch máu ở trẻ em.
* Ác tính
- Ung thư tế bào nội mơ mạch máu.
- Ung thư liên kết ống mạch.
- Ung thư liên kết phơi bào.
- Sarcoma cơ vân.
1.1.1.3. Các loại u khác

- U hỗn hợp (U đơn sợi, U qi, ung thư liên kết Kaposi…).
- U có nguồn gốc tạo máu.
- Các u thứ phát.
- Các bất thường biểu mơ (dị sản tế bào gan, nốt dị sản, các bất thường
đường mật…).
- Các tổn thương hỗn hợp (U mơ thừa, nốt chuyển dạng, viêm giả u).
Về tần suất một số loại u thường gặp thì ung thư có nguồn gốc biểu mơ
chiếm khoảng từ 93,1% đến 98% tổng số ung thư gan ngun phát (UTGNP),
trong đó UTBMTBG chiếm khoảng từ 82,3% đến 90% tổng số UTGNP,
UTBMTBM chiếm khoảng 9,7% - 12% tổng số UTGNP, còn lại là các ung
thư có nguồn gốc tế bào biểu mơ khác và các ung thư có nguồn gốc khơng
phải tế bào biểu mơ.
1.1.2. Mơ bệnh học một số u gan thường gặp
Gan là tuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể với
những chức năng rất đa dạng và quan trọng. Vào
ngày thứ 22, nội bì thành trước tá tràng dày lên
thành nụ gan. Từ nụ gan này sẽ phát triển thành


5
dây gan, túi thừa gan, xoang tónh mạch gan…. Các tế
bào gan và ống dẫn mật có nguồn gốc từ nội bì,
mô liên kết còn lại của gan thì có nguồn gốc từ
trung bì lá tạng [12].
Đơn vò cấu trúc gan là tiểu thùy gan, kích thước
từ 0,5 - 1mm, gồm một tónh mạch trung tâm tiểu thùy
từ đó các dãy tế bào gan tỏa ra hình nan hoa. Giữa
các tiểu thùy là khoảng mô liên kết (khoảng cửa)
có các nhánh động mạch gan, tónh mạch cửa và
ống mật. Giữa các dãy tế bào gan là các xoang

mao mạch lót bởi tế bào nội mô và tế bào Kupffer.
Tế bào gan có hình đa diện hoặc khối vuông, chúng
liên kết với nhau bằng phức hợp liên kết. Nhân tế
bào hình cầu nằm ở trung tâm. Bào tương tế bào
có lưới nội bào không hạt phát triển, ti thể phân
bố khắp tế bào [12]. Tế bào Kupffer là những đại
thực bào hình sao, có nguồn gốc từ đơn bào, chúng
có khả năng di chuyển và thực bào, đặc biệt vi
khuẩn từ ruột, do đó bào tương của tế bào có cấu
tạo rất giống đại thực bào.
Trong phạm vi luận án, từ mơ học gan bình thường, chúng tơi trình bày tiếp
theo một số đặc điểm mơ bệnh học của các loại u gan ngun phát thường gặp.
1.1.2.1. U mạch gan
U mạch thường đơn độc, nhỏ hơn 5 cm và giới hạn rõ, một số có cuống.
Những u mạch khổng lồ thường khơng đồng nhất và có xơ hay vơi hóa. Một
số khối có thể trở nên xơ hóa tồn bộ [13].


6
Về mặt đại thể (hình 1.1), u mạch có kích thước từ vài milimet đến
những khối u kích thước rất lớn gọi là "u mạch khổng lồ" có thể chiếm gần
như toàn bộ nhu mô gan. U mạch thường có dạng khối đơn độc, mềm hoặc
sóng sánh. Khi bị cắt ra, khối u xẹp xuống do máu thoát ra ngoài và có dạng
xốp. Xuất huyết mới, các cục máu đông mô hóa, mô sợi và canxi cũng có thể
thấy trong tổn thương. U dạng nốt mềm, đường kính 1 đến 2 cm, màu xanh
đỏ, dễ gây nhầm lẫn với các ổ xuất huyết nhỏ, nhất là khi u nằm dưới bao gan.

Hình 1.1. Đại thể u mạch gan
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
Về mặt mô học (hình 1.2), u mạch gồm các kênh mạch máu kích thước

khác nhau lót bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, bao quanh là mô đệm nguyên
bào sợi lỏng lẻo và được collagen hóa ở các mức độ khác nhau. Các cục huyết
khối ở các giai đoạn mô hóa khác nhau và những vùng nhồi máu có thể thấy
trong tổn thương. Những tổn thương cũ hơn có thể có cả mô sợi và vôi hóa. Ở
những u mạch bị xơ cứng, hầu hết các kênh mạch bị tắc và thình thoảng bắt
màu thuốc nhuộm cho mô đàn hồi.


7

Hình 1.2. Hình vi thể u mạch gan
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
1.1.2.2. Tăng sản khu trú dạng nốt
TSKTDN được xem như một đáp ứng của gan trước một bất thường
động tĩnh mạch sẵn có. Những động mạch của TSKTDN xuất phát từ động
mạch gan và các tĩnh mạch dẫn lưu vào tĩnh mạch gan. Do vậy, TSKTDN
không chứa các mạch máu thuộc hệ tĩnh mạch cửa [14].
Biểu hiện đại thể của TSKTDN được đặc trưng bởi bờ đa cung và những
nốt được bao quanh bởi các vách xơ hình nan hoa xuất phát từ sẹo trung tâm
có chứa một động mạch lớn - nơi các dòng máu chảy ly tâm ra ngoại biên của
tổn thương (Hình 1.3).


8
Hình 1.3. Hình ảnh đại thể của TSKTDN
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
Về mặt mô học, TSKTDN điển hình được đặc trưng bởi sự tăng sinh các
tế bào gan, các tế bào Kupffer, các tiểu quản mật và những mạch máu được
sắp xếp bất thường (Hình 1.4).
Có hai loại TSKTDN: loại điển hình (80%) và loại không điển hình (20%).

Khác với TSKTDN điển hình là một khối đặc tăng sinh mạch có bờ đa
cung, giới hạn rõ, với sẹo trung tâm và các vách xơ ở ngoại biên; TSKTDN
không điển hình có biểu hiện đại thể không đồng nhất hơn và không có sẹo
trung tâm.

Hình 1.4. Hình ảnh vi thể của TSKTDN
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
Cả TSKTDN điển hình và không điển hình đều chứa các tế bào gan và tế
bào Kupffer; tuy nhiên, trong TSKTDN không điển hình chỉ có sự tăng sinh
các tiểu quản mật mà không có các mạch máu dị dạng hoặc cấu trúc dạng nốt
- là những biểu hiện luôn luôn có ở TSKTDN điển hình. Ngay từ những năm
1989, Wanless và cộng sự đã báo cáo những biểu hiện bệnh học của một dạng
TSKTDN không điển hình, gọi là TSKTDN giãn mao mạch (telangiectatic


9
FNH) [14]. Theo những tác giả này, có hai sự khác biệt giữa TSKTDN loại
giãn mao mạch và TSKTDN điển hình:
a) Trong TSKTDN giãn mao mạch, các động mạch có lớp cơ phì đại
nhưng không tăng sinh nội mạc như ở thể điển hình.
b) Trong TSKTDN giãn mao mạch, những mạch máu bất thường này
dẫn lưu trực tiếp vào các xoang lân cận, trong khi ở TSKTDN điển hình, hầu
như không thấy liên quan đến các xoang.
1.1.2.3. Ung thư biểu mô tế bào gan
Hình ảnh đại thể của ung thư tế bào gan nguyên phát phụ thuộc vào thể
thương tổn, ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng của nhu mô gan nền, theo
thống kê của Giáo sư Tôn Thất Tùng và Vũ Công Hoè thì có đến 80 - 85%
UTBMTBG ở Việt Nam xảy ra trên nền gan xơ. Nói chung, ung thư gan
nguyên phát là tổ chức màu vàng sáng hoặc màu trắng sáng với mật độ mềm,
hình dạng và phân bố thay đổi tùy thuộc vào các thể sau đây, theo phân loại

của Eggel từ năm 1901, sau đó có bổ sung phân loại của Tổ chức y tế thế giới
[15, 16] (Hình 1.5):
+ Thể nốt, thể này có thể là một nốt hoặc nhiều nốt (thông thường là
nhiều nốt) có đường kính dưới 5cm, phân bố các nốt này rải rác trong gan
hoặc vùi sâu trong nhu mô gan hoặc định vị trên bề mặt; u có phân giới tương
đối rõ với nhu mô gan xung quanh, thường u có vỏ xơ bao quanh khi u phát
triển trên nền gan xơ.
+ Thể khối, trong thể này thì kích thước khối thường lớn hơn 5cm, khối
UTGNP chiếm lấy một phần hay toàn bộ một thùy của gan, thường trong các
khối lớn có hiện diện tình trạng xuất huyết, hoại tử và hay có ứ mật.
+ Thể thâm nhiễm lan toả, trong đó toàn bộ gan bị thay thế bởi tổ chức ung
thư là các nốt có kích thước từ vài mm đến 1 - 2cm với hình thức thâm nhiễm lan


10
tỏa, trên diện cắt cho thấy các nốt nhỏ này được bao quanh bởi vành xơ, thông
thường các tổ chức thâm nhiễm này phân bố lan tỏa làm khó phân biệt với tổ
chức gan xơ, đặc biệt là đôi khi các nốt nhỏ này tập trung lại tạo thành thể giả
khối, trong thể giả khối cũng có hiện tượng xuất huyết và hoại tử.
Dựa vào đặc tính mô học, có thể phân độ biệt hóa của UTBMTBG
nguyên phát theo 4 mức độ khác nhau từ độ I đến độ IV [17, 18]:
- Biệt hóa rõ (Hình 1.6), thường gặp ở u nhỏ hơn 2 cm, hiếm gặp ở giai
đoạn muộn, mô u và tế bào u gần giống như mô gan và tế bào gan, tăng nhẹ
số lượng tế bào không điển hình, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng nhẹ, bè tế bào
mỏng, u thường có cấu trúc giả tuyến nang và biến đổi mỡ.

A: Thể nốt; B: Thể khối; C: thể thâm nhiễm; D: thể nhiều nốt
Hình 1.5. Hình ảnh đại thể các loại UTBMTBG
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]

11

Hình 1.6. UTBMTBG biệt hóa rõ
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
- Biệt hóa vừa (Hình 1.7), thường gặp ở u lớn hơn 2 cm, mô u và tế bào u
khác biệt tương đối rõ rệt với mô gan và tế bào gan, tỉ lệ nhân trên bào tương
tương tự như tỷ lệ nhân trên bào tương của tế bào gan, bè tế bào u thường
nhiều hơn 3 dãy tế bào, u thường có cấu trúc giả tuyến nang và biến đổi mỡ.
- Biệt hóa kém (Hình 1.8), loại này rất ít gặp trong giai đoạn sớm, mô u
và tế bào u rất khác biệt với mô gan và tế bào gan, tế bào u phát triển dày đặc
nên không còn nhận diện ra các xoang mạch xen kẻ giữa chúng hoặc chỉ là
các khe nhỏ; tỉ lệ nhân trên bào tương gia tăng rõ, tế bào thì đa hình thái và
xuất hiện các tế bào khổng lồ kỳ quái.
- Thể không biệt hóa, các tế bào u không biệt hóa thì có bào tương ít,
nhân tròn hoặc hình thoi ngắn, thể này rất hiếm gặp chỉ vào khoảng 2%.


12

Hình 1.7. UTBMTBG biệt hóa vừa
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]

Hình 1.8. UTBMTBG biệt hóa kém
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
1.1.2.4. Ung thư biểu mô tế bào đường mật
UTBMTBM có thể bắt nguồn từ biểu mô đường mật tại bất cứ vị trí nào, từ
các tiểu quản tận cho tới nhú Vater cũng như các tuyến xung quanh đường mật.

13
Hầu hết các khối u này là Carcinom tuyến (95%). Thường là rất khó phân biệt
UTBMTBM với các u carcinom tuyến di căn đến gan về mặt mô học.
Ba dạng của UTBMTBM gồm ngoại vi (20 - 25%), rốn gan (50 - 60%)
và ngoài gan (20 - 25%) được chia làm ba thể bệnh riêng rẽ vì có lâm sàng,
phương pháp điều trị và đặc điểm hình ảnh khác nhau. Tuy nhiên điều này còn
gây tranh cãi. Việc phân biệt u ngoại vi và u vùng rốn gan đôi khi rất khó vì
UTBMTBM ngoại vi có thể lan đến vùng rốn gan và ngược lại u rốn gan có
thể thâm nhiễm vào đường mật trong gan. Thêm vào đó, việc phân biệt
UTBMTBM rốn gan và ngoài gan cũng chưa được định nghĩa rõ ràng [19].
Tiên lượng của dạng tạo khối và thâm nhiễm thường dè dặt, trong khi đó
loại phát triển vào trong đường mật lại có tiên lượng khá tốt sau phẫu thuật.
Biểu hiện sinh học của các khối u có lẽ phụ thuộc vào vị trí, kích thước của
chúng tại thời điểm chẩn đoán [20]. Các xét nghiệm phân tử và sinh học cần
được thực hiện thêm để ủng hộ quan điểm cho rằng các UTBMTBM đều có
đặc điểm sinh học giống nhau vì cùng bắt nguồn từ biểu mô đường mật.
Trong phạm vi luận án viết về tổn thương khu trú trong gan, chúng tôi
chỉ trình bày dạng ở ngoại vi.
UTBMTBM dạng tạo khối là thể phổ biến nhất của UTBMTBM. Khối u
bắt nguồn từ tuyến nhầy của ống mật ở vị trí ngoại vi hay ở vùng rốn gan, xâm
lấn và phá vỡ thành ống mật, lan đến các dải tế bào gan, lan rộng vào xoang gan
và phát triển rộng theo không gian ba chiều. Tương tự như UTBMTBG, các tế
bào u cũng có khuynh hướng xâm lấn vào các nhánh tĩnh mạch cửa dưới dạng
huyết khối tĩnh mạch. Khi khối u nguyên phát và các tổn thương vệ tinh trong
tĩnh mạch cửa phát triển, chúng hòa lẫn và tạo thành một khối lớn, có thể đến 15
cm đường kính. Về mặt đại thể, khối u chắc, trắng xám vì có lượng lớn chất nền
mô sợi và cũng có thể có vùng hoại tử ở trung tâm. Bờ khối u thường đa thùy
hay uốn lượn nhưng ranh giới với xung quanh rõ [18] (Hình 1.9).

14
Một đặc tính quan trọng về cấu trúc mô học của UTBMTBM là tế bào
sắp theo nhiều hình thái khác nhau trên nền mô đệm xung quanh giàu chất xơ,
tổ chức xơ tập trung nhiều ở trung tâm còn mật độ tế bào thì thưa thớt, nhưng
càng tiến ra dần ngoại vi thì mật độ tế bào dày đặc hơn nhưng mô xơ vẫn còn
hiện diện; mật có thể hiện diện trong các ống mật bị tắc nhưng bao giờ cũng ở
ngoại bào (điều này khác với UTBMTBG). Tổ chức ung thư phát triển lan
rộng xung quanh chèn ép tế bào gan và xâm nhiễm dọc theo xoang mạch,
khoang cửa (Hình 1.10).

Hình 1.9. Hình ảnh đại thể UTBMTBM thể ngoại vi

Hình 1.10. Mô bệnh học UTBMTBM
Nguồn: World Health Organization Classification of Tumours [11]
1.2. Cộng hưởng từ gan
CHT là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và có độ chính xác cao, là phương
pháp khảo sát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan, đặc biệt đối với các


15
khối tổn thương khu trú tại gan.
1.2.1. Các kĩ thuật trong chụp CHT gan [21-24]
Bản chất là các chuỗi xung T1W, T2W với nhiều kĩ thuật ghi hình
khác nhau, chủ yếu khảo sát các tính chất về tín hiệu của gan và các tổn
thương khu trú trên T1W, T2W, cung cấp thêm thông tin về các dấu hiệu như
sẹo trung tâm, viền vỏ bao, xuất huyết hoặc các sản phẩm của máu qua nhiều
giai đoạn, hoại tử, mỡ trong u...
Tùy theo nhà sàn xuất, mỗi loại thiết bị có những tên chuỗi xung riêng
biệt và khác nhau, tuy nhiên kĩ thuật ghi hình là tương tự nhau. Một số kĩ
thuật thường dùng đối với T1W và T2W trong chụp cộng hưởng từ gan:

(1) Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): xung này làm tăng tín hiệu mỡ
nên thường kết hợp với các kĩ thuật xóa mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết
kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động.
(2) Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): nhạy với
dòng chảy, thường dùng đánh giá tình trạng mạch máu.
(3) Chuỗi xung T1W đồng pha và T1W đối pha [25]: mức độ thấp của mỡ
trong nội bào được phát hiện trên chuỗi xung đối pha, thuận lợi trong khảo sát
các mô bệnh học chứa hỗn hợp protons mỡ và nước trong cùng một thể tích. Một
thể tích chứa mỡ hoặc nước sẽ giảm tín hiệu trên hình ảnh đối pha. Như vậy tổn
thương chứa mỡ nội bào sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W đồng pha, giảm
tín hiệu trên T1W đối pha.
(4) Chuỗi xung 3D SGE: Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ
khảo sát tốt các tổn thương của gan có tăng sinh mạch cũng như có thể kết hợp
khảo sát tổn thương ở lách, tụy và thận. Khảo sát động học với các thì động
mạch, tĩnh mạch cửa và thì muộn.
(5) Chuỗi xung khuếch tán Diffusion: sự hạn chế khuếch tán của phân tử
nước trong tổn thương biểu hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu và ngược lại. CHT
khuếch tán là chuỗi xung rất quan trọng có độ nhạy cao trong phát hiện u gan,


16
đánh giá tình trạng di căn tốt. Hệ số khuếch tán biểu kiến là thông số định lượng
đang được nghiên cứu nhiều và có ý nghĩa nhất định trong đánh giá các tổn
thương tại gan, khu trú hoặc lan tỏa.
(6) Một số kĩ thuật chụp nhanh: Thời gian chụp hình lâu là một trong những
trở ngại căn bản của kĩ thuật chụp cộng hưởng từ, do đó các kĩ thuật chụp nhanh
đã được nghiên cứu và ứng dụng, góp phần quan trọng trong ứng dụng các chuỗi
xung khảo sát tính khuếch tán. Có nhiều chiến lược được sử dụng trong kỹ thuật
chụp nhanh như rút ngắn thời gian TR, giảm bớt một số thành phần không cần
thiết trong chuỗi xung, chụp cùng lúc nhiều lớp cắt, tạo và ghi nhận nhiều điểm

vang và thay đổi chiến lược điền dữ liệu vào không gian k [26].
1.2.2. Chất đối quang trong chụp CHT gan
Sử dụng trong khám CHT gan có 2 mục tiêu:
- Phát hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô
lành với mô bệnh.
- Đặc điểm ngấm thuốc của các loại tổn thương khác nhau.
Tùy theo cách phân bố sinh học, có nhiều cách phân loại, dựa vào tính
chuyên biệt và phân bố vào các khoang nội - ngoại mạch, có thể chia các chất
đối quang từ dùng trong khám xét gan thành các nhóm:
(1) Chất đối quang dạng ngoại bào: được sử dụng phổ biến hiện nay. Hai
chất Gd - DTPA và Gd- DOTA được sử dụng đầu tiên, có dược động học
giống chất cản quang iode, phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc
qua mao mạch để vào khoang ngoài tế bào. Các chất chứa gadolinium không
ion cũng đã được đưa vào sử dụng. Gadolinium tạo đối quang phân biệt rất tốt
các tổn thương giàu mạch hay nghèo mạch so với mô gan lành. CHT với
thuốc đối quang từ gadolinium có độ nhạy cao hơn CLVT với thuốc tương
phản iod trong chẩn đoán các tổn thương gan. Liều khuyến cáo sử dụng của
gadolinium chelate cho khảo sát gan là 0,1 mmol/kg hoặc 0,2 ml/kg, thường
tiêm tĩnh mạch nhanh 2-3ml/s. Gadolinium được thải trừ gần như hoàn toàn
qua thận. Ở liều thấp, chelate gadolinium rất an toàn. Tác dụng phụ bao gồm


17
đau đầu thoáng qua, buồn nôn và nôn; Sốc phản vệ là cực kỳ hiếm. Nghiên cứu
chúng tôi dùng loại chất đối quang này để khảo sát động học vì tính thuận lợi,
phổ biến, giá thành phù hợp trong tình hình thật tế tại Việt Nam hiện nay.
(2) Chất đối quang từ chuyên biệt hệ thống lưới nội mô: nhắm vào hệ
thống lưới nội mô, đặc biệt là gan và lách. Sự hấp thu của các thuốc đối quang
từ này tương ứng với số lượng đại thực bào hoạt động. Thuốc đối quang từ
của hệ thống lưới nội mô hiện trong lâm sàng thường sử dụng bao gồm những

hạt phân tử oxit sắt siêu thuận từ (SPIO). Các hạt có đường kính 30-150 nm.
Hạt SPIO được thực bào bởi các đại thực bào khắp cơ thể nhưng được ưu tiên
với các tế bào Kupffer, không ngấm vào tổn thương làm giảm tín hiệu T2 của
mô gan, làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp làm tăng tín hiệu
T1 mô gan nên thuận lợi cho phát hiện tổn thương. Liều thường dùng của là
0,56mg/kg hoặc 0,05 ml/kg. Các nhà sản xuất khuyến cáo pha loãng liều
trong 100ml dung dịch dextrose 5% và truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút,
hình ảnh khảo sát thường được thực hiện 1-4 giờ sau khi truyền. Tuy nhiên
gần đây do các tác dụng phụ liên quan đến độc tính của sắt nên chất đối quang
loại này đã hạn chế sử dụng [27].
(3) Chất đối quang từ chuyên biệt gan mật gồm: Mn - DPDP, GdBOPTA, Gd-EOB-DTPA, được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion)
vận chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời
gian khám xét rộng. Đây là những hợp chất thuận từ được hấp thụ bởi tế bào
gan hoạt động và bài tiết qua mật, làm tăng cường độ tín hiệu của gan, ống
dẫn mật và một số tổn thương tế bào gan trên ảnh T1W. Ngấm thuốc gan bắt
đầu từ khoảng 1 phút sau khi tiêm xong, đỉnh vào khoảng 15 phút và vẫn tồn
tại trong vài giờ. Thuốc được đào thải thông qua hệ thống đường mật và một
mức độ thấp hơn qua thận. Tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua bao gồm: mặt đỏ
bừng, buồn nôn, tăng huyết áp, tăng nhịp tim và chóng mặt [28].
(4) Chất đối quang từ nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều
tiêm vào mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải
trong máu của chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch


18
máu với thì nhu mô. Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian
bán thải trong lòng mạch tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng
máu lớn hơn theo đơn vị thể tích (mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u
đặc) [29].
(5) Chất đối quang từ tổng hợp: là thuốc đối quang từ mới hiện nay.

Gadobenate dimeglumine đang được sử dụng phổ biến, tác dụng gần như bao
gồm đặc tính các thuốc đối quang từ ngoại bào, chuyên biệt gan mật và nội
mạch, là một chế phẩm của gadolinium và axit benzyloxypropionictetraacetic
đã được sử dụng tại Mỹ và các nước Châu Âu trong nhiều năm [28, 30].
Gadobenate dimeglumine liên kết với protein yếu, được hấp thu bởi các tế
bào gan và bài tiết qua mật. Gadobenate dimeglumine liên kết yếu và thoáng
qua với albumin huyết thanh trong không gian nội mạch. Do đó, nó tồn tại
trong nội mạch một thời gian dài hơn các chelate gadolinium khác. Hơn nữa,
sự liên kết protein này làm tăng thời gian thư giãn T1 so với chelate
gadolinium khác. Kết quả làm tăng cường độ tín hiệu trên T1W, do đó ứng
dụng tốt trong khảo sát cộng hưởng từ mạch máu.
1.2.3. Chuỗi xung khuếch tán trong CHT gan
Nhờ khả năng “nhạy cảm” với sự chuyển động, cộng hưởng từ đã được
kì vọng như một phương tiện giúp chúng ta đánh giá được chức năng của các
bộ phận, nghĩa là các quá trình hoạt động của chúng. Mặc dù đã được đặt ra
từ lâu nhưng do những hạn chế về phần cứng và kĩ thuật, kì vọng này gần đây
mới bắt đầu trở thành hiện thực, mở ra một lĩnh vực mới với tên gọi là máy
chụp cộng hưởng từ chức năng, bao gồm hai kĩ thuật cơ sở là kĩ thuật khuếch
tán và kĩ thuật tưới máu.
Cộng hưởng từ với kĩ thuật khuếch tán đã được mô tả trên lí thuyết từ
những năm 1950 - 1960 bởi Carr/Purcell [31] và Stejska/Tanner [32], được
thực hiện ứng dụng đầu tiên trên lĩnh vực hình ảnh học thần kinh vào năm
1988 do Le Bihan và cộng sự [33]. Kỹ thuật điểm vang đồng phẳng EPI (echo
planar imaging) được Peter Mansfield đề xuất từ năm 1977 nhưng do những


19
hạn chế về công nghệ phần cứng và khả năng xử lí của máy tính nên chỉ mới
được ứng dụng trong những năm gần đây [34, 35], nhờ kĩ thuật ghi hình
nhanh này mà hình ảnh trong cộng hưởng từ khuếch tán đã tránh được khá

nhiều những ảnh hưởng từ chuyển động bên ngoài khi khảo sát ổ bụng như
nhịp thở, nhịp tim, nhu động ruột…[36].
1.2.3.1. Hệ số khuếch tán:
Khi ở trạng thái lỏng, các phân tử nước chuyển động không ngừng và
khuếch tán hỗn loạn theo mọi hướng gọi là chuyển động Brown. Tốc độ
khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố của môi trường, đặc biệt là độ nhớt và
nhiệt độ môi trường.
Để lượng hóa khái niệm khuếch tán, người ta sử dụng một con số gọi là
hệ số khuếch tán với đơn vị là diện tích/thời gian. Hệ số này cho biết diện tích
một phân tử chất lỏng (ở đây là nước) có thể dịch chuyển (khuếch tán) trong
một đơn vị thời gian. Trong thực tế, hệ số khuếch tán được tính bằng đơn vị
cụ thể mm2/giây, ví dụ ở nhiệt độ 37 độ C, nước nguyên chất có hệ số khuếch
tán là 0,003 mm2/giây (trong luận văn này chúng tôi sẽ sử dụng các chữ giây,
sec hoặc s và xem như là như nhau tùy theo ngữ cảnh khi dùng đến đơn vị
mm2/giây hoặc giây/mm2).
Trong cơ thể, nước cũng khuếch tán khắp nơi, nghĩa là các phân tử
nước cũng luôn di chuyển không ngừng và hỗn loạn theo mọi hướng bằng
chuyển động Brown. Tuy nhiên, chuyển động Brown trong nước của cơ thể bị
hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu vi thể và các phân tử lớn có mặt trong mỗi
mô. Khi này, thay vì dùng hệ số khuếch tán, người ta đưa ra khái niệm hệ số
khuếch tán biểu kiến ADC. Hệ số ADC thay đổi tùy theo cấu trúc và tình
trạng bệnh lí trong mỗi mô. Mô có hệ số ADC càng lớn, khả năng khuếch tán
của nước trong mô càng mạnh.
1.2.3.2. Đặc tính cộng hưởng từ khuếch tán:


20
Do chuyển động Brown của các phân tử nước, hiện tượng khuếch tán
cũng là một nguyên nhân gây ra tình trạng lệch pha của các proton dưới tác
dụng của các xung và các thang từ trong quá trình chụp hình. Tình trạng lệch

pha này tỉ lệ thuận với cường độ và thời gian áp đặt thang từ. Thế nhưng các
xung tái lập và các thùy hồi pha lại không điều chỉnh được nguyên nhân lệch
pha do khuếch tán vì tình trạng hỗn loạn vốn có của chuyển động Brown.
Như vậy, ngoài nguyên nhân hồi giãn ngang trong khoảng thời gian T2
làm mất dần tín hiệu vốn tồn tại ngay cả khi không có các thang từ, nguyên
nhân khuếch tán làm mất tín hiệu sẽ xảy ra khi có tác dụng của các thang từ.
Nghĩa là lúc này, cường độ tín hiệu cần phải được tính theo hai tham số độ lập
nhau: thời gian T2 và hệ số khuếch tán.
May mắn là trong những tình huống bình thường, các thang từ được sử
dụng có cường độ nhỏ nên ảnh hưởng của hiện tượng khuếch tán đối với tình
trạng mất tín hiệu có thể bỏ qua. Khi sử dụng các thang từ có cường độ mạnh
được thiết kế để đánh giá hiện tượng khuếch tán, ảnh hưởng lệch pha do
khuếch tán mới bộc lộ. Khi đó chúng ta cần đánh giá cả ảnh hưởng của T2 lẫn
của hiện tượng khuếch tán.
1.2.3.3 Hệ số nhạy cảm khuếch tán:
Để đánh giá được tình trạng khuếch tán của nước trong các mô cơ thể,
người ta sử dụng các thang từ chuyên biệt gọi là thang từ khuếch tán. Mức độ
nhạy cảm của các chuỗi xung đối với hiện tượng khuếch tán tùy thuộc vào
cường độ và thời gian áp dụng thang từ khuếch tán. Khi đó, để điều chỉnh tác
dụng của thang từ khuếch tán, người ta sử dụng hệ số nhạy khuếch tán b được
tính bằng đơn vị là giây/mm2. Giá trị b = 0 biểu thị chuỗi xung không nhạy
khuếch tán, nghĩa là một chuỗi xung bình thường không nhằm đo đạc mức độ
khuếch tán. Giá trị nhạy khuếch tán thường được sử dụng trong lâm sàng thay
đổi từ 500 đến 1500 giây/mm2.


21
1.2.3.4 Kĩ thuật và các hình khuếch tán:
Với những đặc tính đã nêu ở trên, hiện tượng khuếch tán trong cơ thể
vừa là hiện tượng vật lí vừa là hiện tượng sinh lí. Quá trình này xảy ra ở mức

phân tử với một tốc độ rất nhanh nên để có thể đo được hệ số ADC, người ta
hay sử dụng các chuỗi xung điểm vang đồng phẳng EPI vì khả năng chụp
nhanh của chúng. Bộ hình kinh điển để đánh giá hiện tượng khuếch tán gồm
có ba nhóm: hình trọng T2, hình trọng khuếch tán DW và hình bản đồ ADC.
- Các hình trọng T2 (T2W) được chụp bằng chuỗi xung điểm vang đồng
phẳng và được dùng làm cơ sở để so sánh và tạo lập hình bản đồ ADC. Trong bộ
xung chụp hình khuếch tán, hình trọng T2 là hình được chụp với giá trị b = 0.
- Các hình trọng khuếch tán DW được thực hiện bằng cách trước tiên áp
dụng thang từ khuếch tán theo mỗi trục x, y, z để có được ba hình trọng
khuếch tán DW theo mỗi trục. Sau đó “nhân” tín hiệu của ba hình khuếch tán
theo mỗi trục rồi lấy căn bậc ba của tích này, cho ra giá trị tín hiệu được dùng
để tạo ra hình trọng khuếch tán DW. Hình trọng khuếch tán này chưa loại bỏ
yếu tố làm mất tín hiệu do thời gian hồi giãn ngang T2 nên vẫn còn biểu hiện
một phần đặc thù trọng T2. Chẳng hạn độ tương phản giữa chất xám - chất
trắng trên hình trong khuếch tán DW chính là độ tương phản của chúng trên
hình trọng T2.
- Các hình bản đồ ADC biểu thị độ lớn thuần túy của hệ số khuếch tán
biểu kiến ADC, không có yếu tố tương phản trọng T2. Chúng có thể được tính
ra từ hình trọng khuếch tán DW và hình trọng T2 đã được chụp với giá trị b =
0. Với đặc điểm này, hình bản đồ ADC cho phép loại trừ các đặc thù trọng T2
“ăn theo” vốn có thể biểu hiện trên hình trọng khuếch tán DW.
Trong các hình trọng khuếch tán DW, vùng mô có hiện tượng khuếch
tán kém sẽ có tín hiệu cao (trắng hơn). Ngược lại trong các hình bản đồ ADC


22
vốn là hình biểu thị độ lớn của hệ số khuếch tán biểu kiến ADC, vùng mô
kém khuếch tán (ADC nhỏ) sẽ có tín hiệu thấp (đen hơn).
1.3. Đặc điểm hình ảnh một số u gan thường gặp
1.3.1. U mạch máu gan

U mạch là loại u lành tính thường gặp nhất ở gan. Tần suất của u mạch
trong dân số chung từ 1 - 2% đến 20% [37]. Tỉ lệ nữ - nam thay đổi từ 2: 1
đến 5: 1. U mạch có thể hiện diện ở tất cả các độ tuổi. Đa phần các u mạch
không có biểu hiện lâm sàng. Một vài bệnh nhân có triệu chứng do hiệu ứng
chèn ép khối, gây biến chứng hay đè ép các cấu trúc lân cận. Đa phần của
những triệu chứng này chỉ quan sát thấy trong các u mạch lớn. Bệnh sử của u
mạch rất đa dạng: phần lớn thường ổn định, chỉ có một số phát triển. Vai trò
của nội tiết tố sinh dục trong tăng kích thước bướu như trong thai kì hay phát
sinh triệu chứng còn đang bàn luận.
1.3.1.1. Siêu âm
Hình ảnh điển hình trên siêu âm của u mạch là khối mật độ đồng nhất
tăng phản âm, nhỏ hơn 3 cm với bờ rõ (Hình 1.11). Trung tâm có thể có phản
âm kém. U mạch điển hình không có viền echo kém xung quanh (hypo echoic halo) [38, 39]. U mạch ở gan có thể hiện diện các thành phần không
điển hình, thường gặp ở u với kích thước trên 3cm, biểu hiện phản âm kém
hay đồng phản âm trên siêu âm.
Trên siêu âm Doppler, không phát hiện mạch máu vì dòng chảy trong u
rất thấp để hiển thị, tuy nhiên một vài tín hiệu dòng chảy ngoại biên có thể
được nhìn thấy [40].


23

Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm điển hình của u mạch máu gan ().
Nguồn: Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation [19]
Siêu âm năng lượng có độ nhạy trong việc phát hiện các dòng chảy tĩnh
mạch trong u. Gần đây các nghiên cứu nhấn mạnh tiềm năng của siêu âm hòa âm
kết hợp thuốc tương phản trong việc đánh giá bản chất các tổn thương ở gan.
Đối với u mạch máu, dấu hiệu không có mạch trong u ở thì động mạch
và bắt thuốc ngoại vi dạng nốt ở thì tĩnh mạch là dấu chứng điển hình, được
quan sát thấy trong 76% và 88% (Hình 1.12).

Hình 1.12. Hình ảnh bắt thuốc điển hình của u mạch gan trên siêu âm với
chất tương phản
Nguồn: Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation [19]
Theo nghiên cứu của Isozaki và cộng sự từ năm 2003, độ nhạy, độ đặc
hiệu và độ chính xác dựa trên tính chất bắt thuốc này lần lượt là 88%, 99% và
98% [41]. Tuy nhiên, theo Quaia và cộng sự thì hình ảnh bắt thuốc dạng vòng


24
quanh ở thì tĩnh mạch và đồng âm thì muộn cũng thấy ở các trường hợp u
không điển hình với kích thước trên 3cm [42].
1.3.1.2. Cắt lớp vi tính
Một số dấu hiệu kinh điển trong việc chẩn đoán u mạch trên CLVT từ
trước khi có những kĩ thuật mới ra đời:
- Đậm độ thấp trên CLVT không thuốc đối quang.
- Bắt thuốc ngoại biên lấp dần vào trung tâm trên CLVT có tiêm thuốc
tương phản.
- Bắt thuốc đối quang ở thì muộn.
Kĩ thuật khảo sát CLVT động học 3 pha là kỉ thuật thích hợp trong chẩn
đoán u mạch máu gan. Theo Nino Murcia và cộng sự, sự hiện diện các ổ
ngoại biên ở thì động mạch có độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 99% và giá trị tiên
đoán dương u mạch tới 86% [43]. Khảo sát 100 tổn thương gan khu trú. Chỉ
có 1 trường hợp dương tính giả là di căn melanoma. Tương tự, Van Leeuwen
và cộng sự ngay từ những năm 1996, khảo sát trong 375 trường hợp đã ghi
nhận 86% (51/59) u mạch có bắt thuốc nốt ngoại biên thì động mạch và lấp
dần vào trung tâm ở các thì động mạch, tĩnh mạch và cân bằng. Trong nghiên
cứu này, không có trường hợp dương tính giả. 13.6% trường hợp u mạch
không điển hình: đậm độ thấp trên tất cả các thì hay đậm độ thấp ở cả thì động
mạch, tĩnh mạch và tăng đậm độ ở thì muộn, những trường hợp này có thể

nghĩ đến u mạch xơ hóa [44].
Một trong những chú ý quan trọng của u mạch ở gan là đồng đậm độ với
hệ thống động mạch. Trong các u mạch, những trường hợp khó khăn trong
chẩn đoán thường dưới 3cm, bởi vì chúng không nổi bật bắt thuốc dạng nốt
mà thường bắt thuốc đồng nhất ở thì động mạch hay tĩnh mạch [45].
1.3.1.3. Cộng hưởng từ
Từ những năm 1985, đã có 2 bài báo của Itai và Stark nhấn mạnh vai trò
quan trọng của CHT trong đánh giá đặc tính hình ảnh của u mạch máu ở gan [46]:
- Hầu hết các u mạch đồng nhất, bờ rõ.
- CHT có độ nhạy cao trong phát hiện các u mạch hơn bất kì kĩ thuật khác.


25
- CHT phát hiện được hầu hết các u mạch > 1cm,với độ nhạy 90%, đặc
hiệu 92%, độ chính xác > 90% [46, 47].
Gần đây, có nhiều bài báo của các chuyên gia hình ảnh học đều nhấn
mạnh vai trò của xung T2 và đề nghị CHT là phương pháp lựa chọn để phân
biệt u mạch với các tổn thương gan ác tính [48].
Hình ảnh điển hình của u mạch trên CHT là giảm tín hiệu trên T1W, tăng
tín hiệu mạnh đến rất mạnh trên T2W, cụ thể tín hiệu cao hơn khi so sánh với
tín hiệu của lách hoặc có tài liệu ghi nhận tín hiệu cao mạnh ngang với tín hiệu
của dịch não tủy hoặc túi mật trong các lát cắt tương ứng [24] (hình 1.13).
Một số bài báo đề xuất ngưỡng cut - off giá trị T2 để phân biệt u mạch
với các u ác tính. Tuy nhiên, ở hầu hết các trung tâm, đánh giá tổn thương dựa
vào định tính, hiếm khi định lượng. Gần đây, một số chuỗi xung khác được sử
dụng để có thể phân biệt một cách rõ ràng và dễ dàng u mạch với các tổn
thương khác. Ví dụ như sử dụng TE ngắn (90ms) và TE dài (600 - 700ms) có
thể phân biệt u mạch và nang [49].

Hình 1.13. U mạch trên T1W (Hình B) và T2W (Hình A)

Nguồn: Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation [19]
Ngày nay, việc sử dụng CHT động học với tiêm gadolinium cũng tương tự
như CLVT động học, có thể nhận diện u mạch với các đặc điểm (Hình 1.14).
- Tăng tín hiệu ngoại biên dạng nốt - thành ngay sau tiêm.
- Bắt dần vào trung tâm, thường lấp đầy ở thời điểm sau 90s.
- Bờ trong bắt thuốc không đều.