NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ≤ 3CM ở BỆNH NHÂN xơ GAN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong những ung thư hay
gặp hàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đa số liên quan đến xơ gan
(chiếm khoảng 80% các trường hợp). Nguyên nhân hay gặp hàng đầu của xơ
gan ở những bệnh nhân ung thư gan là viêm gan vi rút (viêm gan vi rút B ở
Châu Á và viêm gan vi rút C ở các nước phát triển Phương Tây và Nhật Bản).
Ngoài ra còn có các nguyên nhân thường gặp khác như nghiện rượu, viêm gan
do nhiễm mỡ, xơ gan mật...
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sinh bệnh học ung thư gan ở những
bệnh nhân xơ gan là một quá trình liên tục, trải qua các bước biến đổi khác
nhau bắt đầu từ các tổn thương tiền ung thư đến ung thư . Do đó việc theo dõi,
sàng lọc định kỳ bằng siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm UTGNP trên những
bệnh nhân xơ gan .
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UTGNP là mô bệnh học, tuy nhiên
có thể chẩn đoán bệnh dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có sử
dụng thuốc đối quang như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hay siêu âm tương
phản .
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ung thư gan sớm trên bệnh
nhân xơ gan sử dụng các phương tiện siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng
hưởng từ trong đó cộng hưởng từ được thấy là phương pháp hiệu quả có
nhiều ưu điểm.
Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị
của siêu âm, cắt lớp vi tính cũng như cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư
gan. Tuy nhiên đa số nghiên cứu về ung thư gan nói chung, bao gồm cả u lớn


2
và nhỏ, trên đối tượng xơ gan cũng như không xơ gan . Với mục đích bổ

sung thêm hiểu biết về ung thư gan sớm ở bệnh nhân xơ gan trên hình ảnh
chụp cộng hưởng từ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư gan nguyên phát ≤ 3
cm ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan
nguyên phát ≤ 3 cm ở bệnh nhân xơ gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UTGNP
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học của UTGNP:
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan
đứng thứ năm trong số các ung thư thường gặp ở nam giới (522000 ca, 7,9%
tổng số ung thư) và đứng thứ bảy trong các ung thư hay gặp ở nữ (226000 ca,
6,5% tổng số ca) trên bình diện toàn cầu. Số trường hợp tử vong do UTGNP
trong năm 2008 ước tính là 696000 (478000 nam, 218000 nữ). Do tỉ lệ tử
vong cao (tỉ số tử vong/mới mắc khoảng 0,97) nên UTGNP là nguyên nhân
gây tử vong hay gặp thứ ba trên toàn cầu .
Tại Việt Nam, trong giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004, số liệu thu
thập ở 5 tỉnh thành phố khác nhau trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cs
cho thấy ung thư gan là đứng thứ 6-7 trong số các ung thư hay gặp nhất ở nữ
nhưng lại là 1 trong 3 loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới .
* Các yếu tố nguy cơ
Khoảng 70% - 90% UTGNP phát triển liên quan đến tình trạng xơ gan
hoặc bệnh lý gan mạn tính. Các nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan và bệnh
gan mạn tính bao gồm viêm gan vi rút B và C (VGB, VGC), bệnh gan do

rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Các yếu tố nguy cơ khác thêm vào
bao gồm tiêu thụ thực phẩm nhiễm alphatoxin, tiểu đường, béo phì, mốt số rối
loạn chuyển hóa bẩm sinh hay di truyền như bệnh nhiễm sắt .


4
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTGNP.
* Những triệu chứng lâm sàng phổ biến và nổi bật nhất là: mệt nhọc,
gầy sút, toàn trạng suy sụp, đau vùng gan, gan to và phát triển nhanh (dấu
hiệu này đi song hành với đau gan, phần lớn gan có mật độ rất cứng, thường
có nhiều cục lổn nhổn).
* Ngoài những triệu chứng nổi bật và phổ biến trên còn có những
triệu chứng hay gặp khác: sốt, cổ trướng, vàng da (là triệu chứng đến muộn
đặc biệt trên bệnh nhân không có xơ gan), tuần hoàn bàng hệ, phù chi (do
xơ gan, suy mòn).
Nhìn chung khi đã có biểu hiện lâm sàng thì bệnh thường ở giai đoạn
tiến triển. Những trường hợp phát hiện sớm chủ yếu do kiểm tra sàng lọc định
kì viêm gan hoặc xơ gan .
1.1.3. Vai trò của xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư gan-Alpha Foeto
Protein (AFP)
Liên quan đến UTGNP, chỉ điểm ung thư được sử dụng phổ biến và
rộng rãi nhất là AFP, ngoài ra một số chỉ điểm ung thư khác cũng đã được báo
cáo và thể hiện vai trò nhất định trong theo dõi và chẩn đoán UTGNP.
* Vai trò của AFP trong theo dõi sàng lọc UTGNP
Theo đánh giá của hội nghiên cứu về gan của Mỹ (AASLD) trong
guidelines năm 2010 thì ngưỡng giá trị AFP huyết thanh 20ng/ml cho sự
cân bằng lý tưởng về độ nhạy và độ đặc hiệu của test chẩn đoán. Với giá trị
này, độ nhạy của test vào khoảng 60%. Khi tăng giá trị AFP lên 100ng/ml
thì độ nhạy từ 41-62% và độ đặc hiệu 97-98%, còn với ngưỡng AFP là
200ng/ml thì độ nhạy vào khoảng 32-52% đồng thời độ đặc hiệu tăng lên

5
đến 97-100% . Tuy nhiên AFP vẫn được coi là một test sàng lọc không
thích hợp cho UTGNP nên bị AASLD loại trừ khỏi danh sách các test theo
dõi sàng lọc . Hội nghiên cứu Châu Á Thái Bình Dương về gan trong
khuyến cáo của mình vẫn xác nhận dùng AFP trong chương trình theo dõi
sàng lọc nhưng không xác định rõ ngưỡng giá trị sử dụng của AFP . Trong
hướng dẫn thực hành của mình, Hội nội khoa ung bướu Châu Âu(ESMO)
cũng không nhấn mạnh việc bắt buộc phải sử dụng AFP như là một phần
test sàng lọc UTGNP .
* Vai trò của AFP trong chẩn đoán UTGNP
Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP không
dựa vào AFP mà chỉ dựa vào hai tiêu chuẩn: đặc điểm huyết động học
trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học . Hội nghiên
cứu Châu Á Thái Bình Dương về gan vẫn khuyến cáo sử dụng AFP như là
một công cụ chẩn đoán UTGNP nhưng với giá trị ngưỡng là 200ng/ml .
Hơn nữa khuyến cáo còn được đưa ra đó là AFP không được sử dụng để
chẩn đoán UTGNP một cách đơn lẻ. Vai trò của AFP được nhấn mạnh hơn
trong hướng dẫn thực hành của Hội nội khoa ung bướu Châu Âu. Theo đó
thì chẩn đoán xác định UTGNP có thể dựa vào mức tăng AFP lý tưởng
(>400ng/ml). Ví dụ một khối nghi ngờ trên nền xơ gan kèm theo tính chất
tăng tưới máu trên hình ảnh và có kích thước đủ lớn (> 2cm) có thể được
chẩn đoán xác định là UTGNP nếu AFP > 400ng/ml mà không cần phải có
xét nghiệm mô bệnh học (chọc hút tế bào hay sinh thiết). Một khối có thể
cắt bỏ được và kèm theo AFP > 400ng/ml có thể được phẫu thuật mà
không cần kết quả mô bệnh học .
1.1.4. Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

6
* Sinh thiết hút kim nhỏ (Fine - Needle Aspiration Biopsy- FNA)
Sinh thiết hút kim nhỏ có giá trị cao trong phát hiện tổn thương ác
tính gan. Độ nhạy của phương pháp xung quanh 90% và độ đặc hiệu
khoảng 100% . Độ nhạy thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố như sinh thiết
dưới hướng dẫn hay sinh thiết mù, số lần xuyên kim, kĩ năng của người
thực hiện, chất lượng của bệnh phẩm và người đọc kết quả. Nhìn chung,
giá trị dự báo dương tính và độ chính xác của phương pháp vào khoảng
100% và 92,4% nhưng giá trị dự báo âm tính lại chỉ khoảng 59% do vậy
tiến hành làm lại FNA trong trường hợp âm tính là cần thiết. Tỉ lệ dương
tính giả rất hiếm. Nguyễn Bá Đức và cs đã báo cáo kết quả nghiên cứu cho
thấy độ chính xác, độ nhạy, và độ đặc hiệu của phương pháp chọc hút tế
bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm lần lượt là 97,7%; 93,7% và
100% .
* Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các ung thư nói chung
và ung thư gan nguyên phát nói riêng. Hiện nay hay dùng nhất là phương
pháp sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính
(CLVT), vừa an toàn vừa đảm bảo được chẩn đoán mô bệnh học. Độ nhạy, độ
đặc hiệu, độ chính xác của phương pháp lần lượt là 89,3%; 100% và 90,3%.
Giá trị dự báo dương tính là 100%, trong khi đó giá trị dự báo âm tính chỉ là
48% .


7
1.1.5. Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.1.5.1. Siêu âm
 Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên siêu âm đen trắng :
Tính chất âm của UTGNP rất đa dạng với nhiều hình thái khác nhau.
Tăng âm hay gặp nhất, tiếp theo có thể gặp hỗn hợp âm và giảm âm. Hình ảnh

u với cấu trúc âm dạng khảm, đồng âm ít gặp. Ngoài ra còn có thể thấy tính
chất âm như hình mắt trâu. Những tính chất này không đặc hiệu cho UTGNP
do có thể gặp với nhiều tổn thương khu trú khác của gan, nguyên phát cũng
như thứ phát.
Những tính chất âm quanh khối u cũng được báo cáo. Thường gặp nhất
là hình ảnh viền giảm âm xung quanh u có thể do cấu trúc vỏ bao quanh
UTGNP. Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh giảm âm trung tâm và tăng âm sau
khối u.
 Siêu âm Doppler:
Siêu âm Doppler cung cấp thông tin đáng tin cậy về tình trạng tăng sinh
mạch và tăng tưới máu của UTGNP .
Đa số UTGNP có nhiều tín hiệu mạch và có phổ xung động mạch. Tín
hiệu phổ xung động mạch có thể được thấy ở quanh u (tương ứng với động
mạch cấp máu cho u) và/hoặc trong u. Ngoài ra có thể thấy tín hiệu phổ tĩnh
mạch trong hoặc quanh u tương ứng với dòng chảy tĩnh mạch cửa biểu hiện
shunt động tĩnh mạch cửa trong u. Những dấu hiệu này trên siêu âm đã được
thấy tương quan với tính chất giàu mạch trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và
chụp mạch . Do đó tính chất giàu mạch là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan
trọng cho UTGNP.


8
Dấu hiệu xâm lấn hay huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhân
UTGNP trên Doppler màu được thể hiện chủ yếu bởi sự không nhìn thấy
dòng chảy tĩnh mạch cửa. Dấu hiệu dòng đập bên trong huyết khối là đặc
trưng bệnh của huyết khối ung thư với độ nhạy và độ đặc hiệu cao .
1.1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Những đặc điểm hình ảnh của UTGNP trên CLVT :
- Hình ảnh đặc trưng của UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với các
loại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì

tĩnh mạch cửa và thì muộn.
- Vỏ bao xơ của UTGNP có thể gặp hoặc không, nếu có thì được thấy rõ
trên thì động mạch và tĩnh mạch cửa là một viền giảm tỉ trọng ranh giới rõ,
thì muộn biểu hiện bằng hình ảnh bắt thuốc.
- Có thể gặp hình ảnh các tổn thương nốt vệ tinh quanh khối u có tính
chất bắt thuốc tương tự u.
- Shunt động mạch-tĩnh mạch cũng có thể thấy và là tiên lượng không
thuận lợi cho điều trị nút mạch hóa chất khối u.
1.1.5.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
 Đặc điểm của UTGNP nhỏ
UTGNP nhỏ là những tổn thương có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng
2cm. Những đặc điểm của UTGNP nhỏ được thấy là:
- Hình ảnh nốt trong nốt (nodule within nodule - Hình 1.1): UTGNP
phát triển bên trong một nốt tăng sản. Trên hình ảnh T2, hình ảnh nốt trong
nốt này bao gồm nốt lớn giảm tín hiệu và trong đó có một hoặc nhiều ổ tăng


9
tín hiệu. Trên T1 gradient echo thấy một nốt lớn có tín hiệu giảm rõ rệt so với
nhu mô gan xung quanh với vài ổ đồng tín hiệu so với nhu mô gan ở trung
tâm. Đây là một hình ảnh quan trọng cần nhận biết trên nền gan xơ cho phép
phát hiện sớm UTGNP .
Bệnh nhân nam 50 tuổi, viêm
gan B. Trên ảnh T2 HPT VI có
nốt lớn giảm tín hiệu với ổ nhỏ
tăng tín hiệu bên trong. Trên
ảnh T1 xóa mỡ nốt lớn tăng tín
hiệu với ổ giảm tín hiệu bên
trong. Thì động mạch ổ nhỏ bắt
thuốc sớm mạnh, phần còn lại

của nốt lớn không bắt thuốc.
Thì tĩnh mạch cửa nốt nhỏ thải
thuốc.

Hình 1.1. Hình ảnh nốt trong nốt của UTGNP trên cộng hưởng từ. Trích
dẫn từ Radiopedia.org
- UTGNP nhỏ cũng có thể biểu hiện như là những vùng nhỏ tăng tín hiệu
nhẹ so với nhu mô gan xung quanh trên T2. Trên T1 các tổn thương này có
thể giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu so với nhu mô gan.
- Sau tiêm thuốc đối quang ở thì động mạch, đa số UTGNP bắt thuốc
mạnh và gợi ý chẩn đoán đến sự xuất hiện tổn thương ác tính thay thế các tổn
thương lành tính sẵn có. Tính chất này biểu hiện sự tăng sinh mạch trong khối
u
- Trên chuỗi xung khuếch tán - Diffusion, UTGNP nhỏ có thể tăng tín
hiệu trên hình ảnh Diffusion biểu hiện giảm sự khuếch tán của các phân tử


10
nước bên trong u, tương đương hình ảnh giảm tín hiệu trên bản đồ khuếch tán
ADC (Apparent of Diffusion Coefficient).
 Đặc điểm của UTGNP lớn
UTGNP lớn có thể có thể ở dạng khối đơn độc, dạng nhiều khối hoặc
dạng thâm nhiễm lan tỏa.
* UTGNP lớn dạng khối
UTGNP lớn dạng khối có một số đặc điểm đặc trưng trên CHT như là
hình ảnh thể khảm, vỏ bao u, sự lan tràn ngoài u với sự hình thành của các nốt
vệ tinh, xâm lấn mạch máu và lan tràn ngoài gan (bao gồm hạch bạch huyết
và các di căn xa) .
- Hình ảnh thể khảm là biểu hiện của sự hợp lưu của các nốt (được ngăn
cách nhau bởi các vách xơ mảnh) và những vùng hoại tử trong u.

- Tính chất hay gặp của UTGNP tiến triển: tăng tín hiệu trên T2,
Diffusion, giảm tín hiệu trên T1.
- Sau tiêm thuốc, UTGNP có hình ảnh bắt thuốc động học đặc trưng
tương tự như đã thấy trên CLVT: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc ở
thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
- Vỏ bao u, một dấu hiệu đặc trưng của UTGNP lớn, biểu hiện trong
khoảng 60% - 82% các trường hợp. Trên các phân tích mô bệnh học, vỏ bao
gồm hai lớp, lớp xơ bên trong và lớp ngoài chứa các mạch máu và đường mật
bị đè ép. Vỏ bao đồng tín hiệu cả trên T1 lẫn T2 trong hầu hết các trường hợp,
mặc dù những vỏ bao dày trên 4mm có thể có lớp ngoài tăng tín hiệu trên T2.


11
Sự lan rộng ra ngoài vỏ bao của u, với lồi một phần ra khỏi bao hoặc hình
thành các nốt vệ tinh lân cận được thấy trong khoảng 43% - 77% các UTGNP.
- Xâm lấn mạch máu thường xảy ra trên bệnh nhân bị UTGNP và có thể
gây tổn thương cả tĩnh mạch cửa cũng như tĩnh mạch gan. Tổn thương xâm
lấn vi thể thường được quan sát trên thăm khám mô bệnh học. Xâm lấn đại
thể có thể thấy trên hình ảnh CHT. Hệ tĩnh mạch cửa bị xâm lấn nhiều hơn hệ
tĩnh mạch gan.
* UTGNP thể thâm nhiễm
UTGNP thể thâm nhiễm có đặc điểm huyết động học điển hình: bắt
thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn.
Tuy nhiên UTGNP thể thâm nhiễm cũng có thể không rõ trên T1 và sau
tiêm thuốc làm cho việc phát hiện trở nên khó khăn. May mắn là đa số
UTGNP thể thâm nhiễm được thấy rõ hơn trên T2, do tăng tín hiệu hơn so với
nhu mô bình thường xung quanh.
Hơn nữa CHT có thể cho thấy rõ hơn sự xâm lấn mạch máu-điều
thường thấy với đa số UTGNP thể thâm nhiễm.
1.1.6. Phân chia giai đoạn của UTGNP

Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau như Phân giai đoạn Okuda,
phân loại Pháp, thang điểm CLIP, JIS, phân độ TNM. Hệ thống phân loại
Barcelona được xem là một hệ thống phân độ toàn diện và có ý nghĩa định
hướng điều trị cho bệnh nhân UTGNP .
1.1.7. Chẩn đoán và điều trị UTGNP
1.1.7.1. Chẩn đoán


12
Tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán UTGNP là đặc điểm khối bắt thuốc
mạnh thì Động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn trên các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh có dùng thuốc đối quang.
Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP dựa vào
tiêu chuẩn huyết động học trên hình ảnh và mô bệnh học. Sơ đồ chẩn đoán
như Hình 1.2 .
Khuyến cáo của hội nội khoa Ung bướu Châu Âu ngoài hình ảnh và
mô bệnh học còn dựa vào AFP. Nếu một khối tính chất giảu mạch trên
hình ảnh, kích thước lớn hơn 2cm trên bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan
có AFP > 400ng/ml thì có thể chẩn đoán xác định UTGNP mà không cần mô
bệnh học .
Nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thấy đặc điểm bắt
thuốc điển hình của một ổ tổn thương khu trú có đường kính nhỏ hơn 2 cm,
guidelines khuyến cáo sử dụng sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán trong
trường hợp này .
Hội nghiên cứu các bệnh về gan Châu Á năm 2010 khuyến cáo việc
chẩn đoán UTGNP có thể dựa vào tiêu chuẩn huyết động học điển hình không
phụ thuộc vào kích thước. Một tổn thương trên xơ gan có đặc điểm bắt thuốc
và thải thuốc điển hình thì được chẩn đoán là UTGNP. Những tổn thương bắt
thuốc không điển hình cần được thăm khám tiếp .

13

Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đoán theo AASLD 2011
1.1.7.2. Điều trị
Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt căn (cắt bỏ khối u,
ghép gan, tiêm cồn qua da hoặc đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạch
hóa chất qua đường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng.
Định hướng chiến lược điều trị nhìn chung tuân theo phân loại của hội
Barcelona (BCLC) như minh họa trong Hình 1.3. Ngoài ra quyết định điều trị
còn phụ thuộc theo từng ca cụ thể.


14

Chú thích: TT: thể trạng; ĐSCT: đốt sóng cao tần; PT: phẫu thuật
Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn điều trị cho UTGNP áp dụng theo phân loại
Barcelona .
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN VÀ CÁC NỐT TRÊN GAN XƠ .
1.2.1. Đại cương về xơ gan
1.2.1.1. Định nghĩa xơ gan:
Xơ gan là hậu quả của bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác
nhau nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và diễn tiến qua giai đoạn xơ
gan còn bù và xơ gan mất bù.
Theo tổ chức Y tế thế giới xơ gan là một quá trình tổn thương lan tỏa
với sự thành lập tổ chức sợi (xơ hóa) và đảo lộn cấu trúc tế bào gan để rồi tái
tạo thành từng nốt nhu mô gan mất cấu trúc bình thường.


15

1.2.1.2. Quá trình tạo xơ gan
Dù cho nguyên nhân khác nhau nhưng quá trình tạo xơ gan giống nhau.
Sự phát triển sợi xơ của gan phản ánh tình tràng thay đổi cân bằng của việc
sản xuất và thoái biến cơ chất ngoại bào của tế bào gan. Các chất ngoại bào
do các tế bào hình sao ở quanh tế bào gan sản xuất để nâng đỡ tế bào gan. Khi
gan bị tổn thương sẽ hoạt hóa tế bào hình sao biến thành các tế bào dạng
collagen. Sự lắng đọng các chất này làm thu nhỏ dần khoảng cửa và dần dần
gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cùng với đó là mô liên kết tăng sinh tạo thành
các vách ngăn nối khoảng cửa với trung tâm tiểu thùy tạo thành các sợi xơ
không hồi phục. Các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường, làm phá vỡ
đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan, tạo thành các nốt tái sinh mất chức năng. Các
nốt tái sinh này làm bóp nghẹt mạch máu, làm tăng áp lực bên trong mạch
máu, phì đại và xơ hóa thành mạch làm nhu mô gan bị thiếu máu và hoại tử
nhu mô gan còn lại. Các tiểu quản mật cũng tân sinh phản ứng làm hẹp đường
mật trong gan. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã tạo thành các đường nối tắt bên
trong gan càng làm cho nhu mô gan thiếu máu, tổ chức xơ càng phát triển và
cuối cùng toàn bộ nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ mất chức năng.
1.2.1.3. Phân loại xơ gan
Theo phân loại của hội nghị quốc tế về gan mật năm 1974, phân loại xơ
gan dựa vào theo nguyên nhân và hình thái.
* Phân loại xơ gan dựa trên hình thái:
Về mặt hình thái xơ gan được chia làm xơ gan nốt nhỏ, xơ gan nốt lớn
và hỗn hợp (Hình 1.4).
- Trong xơ gan nốt nhỏ (micronodule) tất cả các cấu trúc nốt có đường
kính dưới 3mm, có thể gặp trong xơ gan rượu, tắc mật, tắc nghẽn tĩnh mạch gan.
- Xơ gan thể nốt lớn (macronodule) có nhiều nốt đường kính trên 3mm,
tuy nhiên đường kính rất khác nhau và có nốt có thể lên đến vài xăng ti mét.


16

Các nốt có thể được chia cách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn bởi các vách
xơ. Thể này hặp trong viêm gan vi rút và viêm gan nhiễm độc và thường có
biến chứng ung thư hóa hơn xơ gan nốt nhỏ.

Xơ gan nốt nhỏ ở bệnh nhân
xơ gan rượu, các nốt đều nhỏ
hơn 3mm

Xơ gan nốt lớn ở bệnh nhân
viêm gan B nhiều năm, các
nốt đều lớn hơn 3mm

Hình 1.4. Hình minh họa xơ gan nốt nhỏ và nốt lớn .
- Thể hỗn hợp có sự hiện diện của cả nốt nhỏ và nốt lớn với tỉ lệ
tương ương.
* Phân loại xơ gan theo nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, một số nguyên nhân vẫn còn
chưa biết rõ. Những xơ gan theo nguyên nhân hay gặp là: xơ gan rượu, xơ
gan nhiễm trùng, xơ gan do chuyển hóa, xơ gan do ứ mật trong và ngoài
gan kéo dài, xơ gan do nghẽn tĩnh mạch, xơ gan do rối loạn miễn dịch, xơ
gan do thuốc.


17
Các nguyên nhân nhân khác: giang mai sơ sinh, nhiễm sán máng, bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu...
1.2.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng:
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi theo từng giai đoạn:
- Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện
nhờ khám sức khỏe định kỳ hoặc theo dõi điều tra những đối tượng có yếu tố

nguy cơ. Triệu chứng cơ năng kín đáo. Triệu chứng thực thể gồm sao mạch,
hồng ban lòng bàn tay, gan lách to bờ chắc. Xét nghiệm có biến đổi men gan.
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.
- Giai đoạn mất bù: có nhiều biến chứng, biểu hiện qua 2 hội chứng là
hội chứng suy gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng suy
gan có nhiều biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm thể hiện sự suy giảm chức
năng tổng hợp, điều hòa và đào thải của gan. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa biểu hiện lách to, cổ trướng, áp lực tĩnh mạch cửa tăng trên 25cm nước,
độ chênh áp tĩnh mạch gan tăng, đường kính tĩnh mạch cửa > 13mm và đường
kính tĩnh mạch lách > 11mm.
1.2.1.5. Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố
- Tiền sử có bệnh gan mãn tính.
- Lâm sàng: dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng
suy gan.
- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan.


18
1.2.1.6. Biểu hiện xơ gan trên chẩn đoán hình ảnh
Đa số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có thể phát hiện và chẩn
đoán xơ gan . Trong đó siêu âm làm một phương tiện đơn giản, giá rẻ nhưng
lại rất hiệu quả.
Những dấu hiệu bề mặt gan không đều, phì đại thùy đuôi, và mất dòng
chảy tĩnh mạch gan trên siêu âm Doppler có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
xơ gan, trong đó riêng dấu hiệu bề mặt gan dạng nốt có độ đặc hiệu lên đến
95% .
Những dấu hiệu khác như gan to, lách to, tốc độ dòng chảy tĩnh mạch
cửa cũng được thấy có giá trị chẩn đoán cao từ 82 - 88% . Dấu hiệu biến đổi
hình thái (teo gan phải, phì đại thùy đuôi) thông qua chỉ số chiều ngang gan
phải/ chiều ngang thùy đuôi có độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 94% chẩn

đoán xơ gan .
Trên cộng hưởng từ những dấu hiệu biến đổi hình thái xơ gan cũng
được thấy rõ: bề mặt gan dạng nốt co kéo, teo gan phải và phì đại thùy đuôi
dẫn đến tăng tỉ số thùy đuôi - gan phải, rộng khoảng cửa và giường túi mật,
nhu mô gan không đều, giảm đường kính tĩnh mạch gan phải (< 7mm), những
dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa, tuần
hoàn bàng hệ cửa - chủ, cổ trướng) (Hình 1.5). Độ đặc hiệu và chính xác
trong chẩn đoán xơ gan của cộng hưởng từ được thấy tương tự CLVT .
Các tổn thương dạng nốt hay gặp trong xơ gan
* Các nốt tân tạo
Nốt tân tạo được thấy có chứa một hoặc nhiều nhánh tĩnh mạch cửa,
nằm trong một nhu mô gan bất thường cấu trúc. Do Cấp máu của nốt tân tạo
chủ yếu từ tĩnh mạch cửa và rất ít từ động mạch gan . Do vậy trên cộng hường
từ sau tiêm thuốc thì động mạch các nốt này không bắt thuốc . Trên hình ảnh
T1, T2 các nốt này đồng tín hiệu nên không dễ phát hiện, tuy nhiên có thể


19
tăng tín hiệu trên T1 so với nhu mô gan xung quanh (Hình 1.6). Nguyên nhân
có thể do có thành phần kim loại hoặc mỡ bên trong nốt . Nốt tân tạo cũng có
thể chứa sắt (còn được gọi là nốt siderotic) nên giảm tín hiệu trên cả T1, T2 .
A. bề mặt gan dạng nốt (mũi
tên trắng), phì đại thùy đuôi
(dấu sao), lách to (mũi tên
đen); B. Nhu mô gan không
đều dạng đá cuội sau tiêm
(mũi tên trắng), dịch cổ
trướng (mũi tên đen). C, D,
E, F: Chuỗi xung Diffusion
b800 và ADC: nhu mô gan

hạn chế khuếch tán không
đều.

Trích dẫn:
Trên nền xơ gan, ngoài những biến đổi hình thái chung thì rất thường gặp
những tổn thương dạng nốt. Hay gặp nhất là các nốt tân tạo, nốt loạn sản
Hình 1.5. Hình ảnh xơ gan trên cộng hưởng từ. Tài liệu trích dẫn .
* Các nốt loạn sản
Nốt loạn sản được định nghĩa là những nốt tân tạo chứa các tế bào
không điển hình có nhân không đều, nốt có các tiểu động mạch không cặp đôi
hoặc mao mạch nhưng lại không có dấu hiệu nào xác định của tổn thương ác
tính. Nốt loạn sản bậc cao có mức độ dị sản trung bình hoặc cao và có thể có


20
phân bào . Các nốt loạn sản thường đồng tín hiệu trên T1 và T2 so với nhu mô
gan xung quanh, nhưng tăng tín hiệu T1 cũng có thể gặp giống như nốt tân tạo
kể trên. Các nốt loạn sản bậc thấp chủ yếu bắt thuốc điển hình giống nhu mô
gan trên tất cả các thì sau tiêm thuốc; vì chúng chủ yếu vẫn được cấp máu bởi
nguồn tĩnh mạch cửa. Nốt loạn sản bậc thấp không được coi là tổn thương
tiền ung thư. Khi tổn thương tiến triển, nguồn cấp máu chủ yếu đến từ nguồn
động mạch nên cho hình ảnh bắt thuốc có thể giống UTGNP. Tuy nhiên
nguồn cấp máu từ hệ cửa và động mạch gan cho các nốt loạn sản bậc thấp và
bậc cao lại rất thay đổi và không hằng định .
A. Chuỗi xung T1: nốt tăng tín
hiệu đẩy lồi bao gan (mũi tên);
B,C. Sau tiêm thì động mạch và
tĩnh mạch cửa: nốt đồng tín hiệu
với nhu mô gan, không có hình
ảnh bắt thuốc hay thải thuốc; C.

Chuỗi xung T2: nốt không tăng
tín hiệu, thậm chí giảm tín hiệu
hơn so với nhu mô gan lân cận
(mũi tên).

Hình 1.6. Hình ảnh nốt tân tạo. Tài liệu trích dẫn:
Các nốt loạn sản bậc cao được coi là các tổn thương tiền ung thư và có
xu hướng bắt thuốc sớm mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ và trở về đồng tín
hiệu, không có hiện tượng rửa thuốc vì nguồn cấp máu từ tĩnh mạch cửa còn
tương đương so với nhu mô gan xung quanh Hình 1.7 .
Sự hình thành UTGNP bên trong nốt loạn sản có thể chỉ trong vòng 4
tháng . Khi đó thường thấy là nốt loạn sản tăng kích thước và có ổ thải thuốc
thì muộn bên trong, điều này cho phép chẩn đoán xác định UTGNP Hình 1.8.


21
A,B,C. Chuỗi xung T1 xóa
mỡ trước (A) và sau tiêm
thuốc đối quang từ thì động
mạch (B) và thì tĩnh mạch
cửa (C): nốt HPT VII đồng
tín hiệu trước tiêm, bắt
thuốc sớm mạnh thì động
mạch, đồng tín hiệu thì tĩnh
mạch cửa; D. Chuỗi xung
T2 xóa mỡ: nốt đồng tín
hiệu.

Hình 1.7. Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao. Tài liệu trích dẫn
UTGNP phát triển trong nốt loạn sản cũng được mô tả với hình ảnh

điển hình là nốt trong nốt: một ổ tăng tín hiệu trên T2 nằm trong một nốt giảm
tín hiệu, có thể có bắt thuốc hoặc không sau tiêm Gadolium Hình 1.1 .
A,B: Chuỗi xung T1 xóa mỡ
sau tiêm thuốc thì động mạch
và tĩnh mạch thấy ổ bắt thuốc
sớm mạnh sau đó đồng tín
hiệu so với nhu mô gan xung
quanh (mũi tên). C, D: 4
tháng sau thấy tổn thương
tăng kích thước, bắt thuốc
sớm mạnh sau tiêm Gadolium
và có thải thuốc.

Hình 1.8. Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao tiến triển thành UTGNP .


22
Theo guildelines của hội nghiên cứu về bệnh gan Châu Âu (EASL) và
Mỹ (AASLD) thì điều trị và quản lý các nốt loạn sản không giống như ung
thư gan. Các hội trên khuyến cáo theo dõi trong vòng 3 tháng đối với các nốt
loạn sản .
Một hình ảnh giả u hay gặp và có thể gây nhầm lẫn trong thăm khám
xơ gan là shunt động - tĩnh mạch. Biểu hiện của shunt là hình ảnh bắt thuốc
sớm mạnh thì động mạch sau tiêm Gadolium, sau đó đồng tín hiệu so với nhu
mô xung quanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Shunt động - tĩnh mạch dễ
phân biệt với nốt loạn sản bậc cao bởi nó nằm ở ngoại vi, có hình chêm hoặc
hình nón. Tuy nhiên nó có thể gây chẩn đoán nhầm với nốt loạn sản hoặc
UTGNP khi nó có hình tròn hoặc oval.
1.3. NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG
CHẨN ĐOÁN SỚM UTGNP TRÊN XƠ GAN.

Các hệ thống cộng hưởng từ 1,5Tesla được sử dụng ngày càng rộng rãi
trong chẩn đoán UTGNP cũng như các bệnh lý gan mật khác do ưu điểm
không bức xạ và có độ phân giải cao, khả năng chụp nhanh hơn so với các hệ
thống CHT từ lực thấp. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình
ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm UTGNP trên xơ gan.
Nhiều tác giả đã cố gắng phát triển những ứng dụng mới và mô hình chẩn
đoán mới nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán của CHT với UTGNP sớm trên
nền gan xơ.
Nghiên cứu cho thấy nếu áp dụng tiêu chuẩn huyết động điển hình để
chẩn đoán UTGNP sớm thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và


23
âm tính của CHT lần lượt là 61.7%, 96.6%, 97.4% và 54.9% ; 13,8% và 100%
; 15%, 90%, 93%, 21% .
Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy ngoài tiêu chuẩn huyết động
học thì những đặc điểm hình thái khác trên CHT cũng có ý nghĩa giúp phân
biệt những tổn thương UTGNP sớm và những tổn thương nguy cơ cao (loạn
sản bậc cao) với những tổn thương lành tính khác.
Chen-Te Chou và cộng sự thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tính chất
tăng tín hiệu trên T2 giữa các nốt lành tính và UTGNP sớm và gợi ý rằng tăng
tín hiệu trên T2 có thể là dấu hiệu chuyển dạng ác tính của các nốt lành tính
sang UTGNP .
Mai-Lin Chen và cs thấy rằng có sự khác biệt rõ ràng về tính chất tăng
tín hiệu trên Diffusion giữa UTGNP và các nốt loạn sản, kết hợp Diffusion và
tiêu chuẩn thường qui trên CHT giúp tăng tính chính xác cho chẩn đoán
UTGNP (86% so với 77%).
Asra S. Khan và cs thấy rằng, với những UTGNP giàu mạch nhỏ hơn
2cm thì dấu hiệu bắt thuốc viền thì muộn có độ nhạy cao hơn so với dấu hiệu
thải thuốc (độ nhạy lần lượt là 55% so với 44%; độ đặc hiệu lần lượt là 83%

so với 87%).
H Rhee và cs đã khảo sát về giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu trên
CHT để chẩn đoán sớm UTGNP, các dấu hiệu đó bao gồm: kích thước
>1,5cm; giảm tín hiệu T1; tăng tín hiệu trên T2; tăng tín hiệu trên Diffusion
(b500/ b1000); bắt thuốc thì ĐM; thải thuốc; giảm tín hiệu trên thì gan mật
(sử dụng thuốc đối quang đặc hiệu tế bào gan). Kết quả như cho thấy ở trên


24
rằng nếu chỉ sử dụng tiêu chí huyết động học như AASLD khuyến cáo thì độ
nhạy chẩn đoán UTGNP rất thấp (13,8%), độ đặc hiệu 100%, tuy nhiên nếu
kết hợp đồng thời ≥ 3 dấu hiệu trên sẽ tăng độ nhạy chẩn đoán UTGNP lên
57% trong khi độ đặc hiệu chẩn đoán vẫn đạt 100%.
Tại Việt Nam nghiên cứu về UTGNP trên siêu âm, cắt lớp vi tính có
nhiều nhưng những nghiên cứu trên cộng hưởng từ còn chưa nhiều. Huỳnh
Quang Huy và cs (2013) và Huỳnh Phương Hải và cộng sự (2009) đã nghiên
cứu về UTGNP trên CHT. Tuy nhiên các nghiên cứu này đề cập đến UTGNP
nói chung (cả u lớn và nhỏ), những đặc điểm của các UTGNP nhỏ chưa được
tập trung và nhấn mạnh.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 35 bệnh nhân UTGNP được chụp cộng
hưởng từ chẩn đoán và được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm
2014 đến tháng 7 năm 2015. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tuổi từ 32 đến

79 tuổi, trong đó có 30 nam và 5 nữ.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chụp CHT có hình ảnh xơ gan: bề mặt gan gồ ghề không đều, nhu mô
dạng nốt, biến đổi hình thái (teo HPT IV, phì đại HPT I), các dấu hiệu tăng áp
lực tĩnh mạch cửa...
Hoặc những bệnh nhân có tiền sử xơ gan hoặc có chẩn đoán lâm sàng
xơ gan.
- Chụp CHT trước điều trị có kích thước u ≤ 3 cm.
- Kết quả chẩn đoán ra viện UTGNP dựa vào mô bệnh học, tế bào học
hoặc theo xét nghiệm AFP và tiêu chuẩn huyết động học bắt thuốc đối
quang từ theo tiêu chuẩn Châu Âu và Mỹ (khi AFP ≥ 400ng/ml ; u bắt
thuốc sớm mạnh thì động mạch và có thải thuốc thì tĩnh mạch cửa hoặc thì
muộn ).
- Bệnh nhân có thông tin hồ sơ bệnh án đầy đủ.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Kích thước u > 3cm.
- Không có biểu hiện xơ gan trên CHT, lâm sàng hoặc không có tiền
sử bệnh.