Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma - viết tắt là NPC ) là
khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp tế bào biểu mô phủ vòm mũi họng với
các độ biệt hóa khác nhau. Ung thư vòm mũi họng hiếm gặp ở các nước Âu
Mỹ, nhưng lại rất phổ biến ở một số nước châu Á, đặc biệt miền nam Trung
Quốc, các nước Đông Nam Á và một số nước Bắc Phi với tỷ lệ mắc dao động
từ 30-40/100.000 dân[1-3].
Tại Việt Nam, ung thư vòm họng là một trong 10 loại ung thư hàng đầu
và là ung thư hay gặp trong ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ 5 trong các bệnh
ung thư nói chung. Trong giai đoạn 2004 - 2008, tỷ lệ mới mắc trên 100.000
dân tại các thành phố lớn như Hà Nội, Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh
lần lượt là 6,9, 7,1 và 4,6/100.00 dân[4]. Theo ước tính, mỗi năm có từ 250 300 bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện K [5].
Hiện nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò và chụp cộng hưởng từ (MRI) với
từ lực cao đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ
xâm lấn và di căn hạch vùng cổ trong ung thư vòm họng. MRI là phương
pháp chẩn đoán không dùng tia X, chụp trực tiếp ba mặt phẳng (mặt phẳng
ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang) và với sự ưu việt hơn
trong đánh giá tổ chức phần mềm so với chụp CLVT nên ngày càng được áp
dụng rộng rãi hơn[6].Đây là phương tiện chủ yếu để phát hiện NPC giai đoạn
sớm, xếp giai đoạn khối u nguyên phát, và đánh giá hạch bệnh lý sau hầu và
vùng cổ. MRI được dùng để kiểm soát bệnh nhân sau điều trị nhằm phát hiện
tái phát u và các thay đổi liên quan đến xạ trị ở mô mềm và xương. Chẩn đoán
hình ảnh có giá trị để phân biệt NPC với các tổn thương khác.


2

Mặc dù có nhiều ý kiến ủng hộ việc sử dụng PET/CT để xác định giai

đoạn của ung thư vòm họng, vì nó giúp làm tăng độ chính xác của việc đánh
giá di căn cũng như thay thế các kỹ thuật chụp ảnh thông thường khác vốn chỉ
được sử dụng để sàng lọc di căn ở những nơi xa bên ngoài đầu và cổ [7]. Tuy
nhiên, trong trường hợp này PET / CT được thực hiện như một phương thức
chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho MRI, bởi vì MRI tỏ ra ưu việt hơn để đánh
giá mức độ khối u chính và các hạch vùng thanh quản[8]. Ngoài ra, cộng
hưởng từ còn được chứng mình là đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc
phân biệt tái phát u và xơ hóa, điều mà CT và PET/CT không thể thực hiện
được [9].
Mặc dù có nhiều ý nghĩa trong việc hỗ trợ chẩn đoán, phân loại và theo
dõi điều trị ung thư nói chung và ung thư vòm họng nói riêng nhưng vẫn còn
ít các nghiên cứu ở Việt Nam tìm hiểu về giá trị của phương pháp này trong
việc đánh giá đáp ứng điều trị tại thời điểm trước và sau hóa xạ trị đồng thời.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò
của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng” với hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư vòm họng.
2. Đánh giá giai đoạn (T , N ) và đáp ứng sau điều trị (tối thiểu 1 tháng) của
ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ..


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM MŨI HỌNG [10]

1.1.1. Giới hạn giải phẫu của vòm mũi họng.

Hình 1.1. Cấu trúc liên quan các thành của vòm mũi họng
Vòm mũi họng là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ, phía sau cửa
mũi sau.
- Thành trên của vòm mũi họng chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2mm.
Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ và thân xương bướm. Vùng
này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy sọ:
Khe trên hốc mắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI.
Lỗ tròn: nơi chui ra của dây V (nhánh hàm trên)
Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới)
Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây V


4

Lỗ đơn nằm trong xương thái dương, có dây IX, X, XI chui ra khỏi đáy
sọ. Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của xương thái dương.
Ung thư vòm mũi họng lan rộng có thể phá hủy đáy sọ và gây ra các
triệu chứng liệt dây thần kinh sọ trên lâm sàng.
- Thành bên: mỗi thành bên của vòm họng có một lỗ thông thương với
hòm nhĩ qua một ống gọi là ống vòi nhĩ hay ống Eustachian. Ung thư vòm
mũi họng ăn lan bít lỗ vòi nhĩ sẽ gây ra các triệu chứng giảm thính lực, ù tai.
Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên và
thành sau của vòm mũi họng. Đây được xem là nơi xuất phát điểm đầu tiên
của carcinôm vòm mũi họng. Hố Rosenmuller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc
và là điểm yếu nhất của vòm mũi họng, ung thư dễ dàng phá hủy lớp niêm
mạc này và sớm ăn lan ra khoang cạnh hầu
- Giới hạn trước của vòm mũi họng: vòm mũi họng tiếp giáp phía trước
với cửa mũi sau và vách mũi.

- Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm mũi họng tiếp giáp với khối cơ
trước cột sống cổ. Ung thư vòm mũi họng có thể xâm lấn khối cơ này gây
triệu chứng cứng gáy trên lâm sàng.
- Giới hạn dưới của vòm mũi họng: là mặt trên của vòm khẩu cái mềm
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết của vòm[11].
Vùng đầu cổ có một mạng lưới bạch huyết rất phong phú, và ung thư
vòm mũi họng cũng như các loại ung thư vùng đầu cổ khác có thể di căn hạch
ngay cả khi bệnh ở giai đoạn rất sớm. Vì vậy hiểu biết giải phẫu bình thường
của các hạch bạch huyết vùng cổ là rất quan trọng trong ung thư đầu cổ. Năm
1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbin được đề xuất bởi nhóm
Memorial Sloan Kettering Cancer Group và được thông qua bởi ủy ban phẫu
thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ. Hệ thống này phân chia hệ thống hạch cổ thành
6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu


5

cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh. Hệ thống Robin được chấp nhận
rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thư đầu cổ. Một số cấu trúc như
mạch máu, dây thần kinh không nhìn thấy rõ trên phim chụp CT và MRI vùng
đầu cổ. Do đó xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu cảu các nhóm hạch cổ
trên phim CT và MRI là cần thiết cho các nhà xạ trị khi lập kế hoạch xạ trị.
Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ trên phim CT được thông qua với
sự đồng thuận cao của các học giả đến từ các tổ chức ung thư lớn như
EORTC, RTOG.

Hình 1.2. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin
Nhóm hạch vị trí hạch.
Ia: Nhóm dưới cằm
Ib: Nhóm dưới hàm

II: Nhóm cảnh cao
III: Nhóm cảnh giữa
IV: Nhóm cảnh dưới
V: Nhóm tam giác cổ sau
VI: Nhóm trước khí quản


6

Hình ảnh hạch ác tính trong ung thư vòm họng là những hạch nằm ở sau
hầu, vùng cảnh - cơ nhị thân, hạch trên đòn, hạch trong hố thượng đòn có tính chất
như sau:
- Đường kính trục ngắn >=10mm.
- Hạch biểu hiện hoại tử trung tâm.
- Hạch có biểu hiện lan tràn ra ngoài vỏ
- Hạch ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
1.2.

DỊCH TỄ HỌC

1.2.1. Sự phân bố theo địa lý.
* Trên Thế giới
Ung thư vòm họng là bệnh có đặc điểm vùng, trên thế giới hình thành ba
khu vực địa lý có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau [12] bao gồm:
- Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao: Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông
- Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh trung bình và có xu hướng tăng cao là các nước
Đông Nam Á, Bắc Phi.
- Khu vực có tỉ lệ mắc thấp: Châu Âu, Châu Mỹ.
Loại ung thư này chiếm 18% trong tất cả loạiung thư ở Hồng Kông, nhưng
chỉ chiếm từ 1-2% ở Hoa Kỳ. [13]. Tỷ lệ mắc trên thế giới chỉ chưa tới 1/100000

dân, tại châu Âu: tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng<2/100000 dân, và các
nước Nam Âu có tỷ lệ mắc cao hơn các nước Bắc Âu.
Trung Quốc tỷ lệ mắc,mỗi năm 2-3/100000 dân trong khi đó ở Hồng
Kong- Quảng Đông có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 20-50/100000 dân, nhất là
những người được sinh ra và lớn lên ở Quảng Đông.


7

Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc Ung thư vòm mũi họng tại một số nước (tỷ lệ tính trên
100.000 dân)[14]
Khu vực

Nam

Nữ

Hồng Kông (người Hoa)

26,8

10,4

Sigapore (người Hoa)

18,5

7,5

Trung Quốc (Thượng Hải)

103

4,8

Việt Nam (Hà Nội)

7,3

4,7

Úc (Victoria)

0,8

0,3

Nhật (Osaka)

0,6

0,2

Mỹ (SEER)

0,5

0,2

* Tại Việt Nam

Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình, theo đó thì ung
thư vòm họng là bệnh đứng hàng đầu trong các loại ung thư đầu cổ và là loại
ung thư phổ biến thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và đứng thứ 8 ở nữ
giới[5]. Một nghiên cứu của Neda Mahdavifar và cộng sự (2016) đã chỉ rằng số
ca mắc ung thư vòm họng trong năm 2012 ở các quốc gia lần lượt là: (1) Trung
Quốc 33,198 trường hợp; (2) Indonesia 13,084 trường hợp; (3) Việt Nam
4,931 trường hợp; (4) Ấn Độ 3,947 trường hợp; (5) Malaysia 2,030 trường
hợp; và chỉ riêng 5 quốc gia trên đã chiếm tới 83% (57,190 trường hợp) tổng
số ca mắc mới trên toàn Châu Á[15].


8

Hình 1.3. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư vòm họng ở châu Á
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Đức và cộng sự trong ba năm từ
2001 - 2004 tại 5 tỉnh thành lớn ở Việt Nam đã chỉ ra rằng ung thư vòm họng là một
trong 10 bệnh ung thư thường gặp ở Việt Nam, bệnh xếp vị trí 1-7 tùy theo từng địa
phương (Hải Phòng, Thái Nguyên xếp thứ 5, Hà Nội xếp thứ 6, Cần Thơ xếp thứ
7…) và chiếm tỷ lệ 3,3% trên tổng 15220 bệnh nhân ung thư [16].
1.2.2. Sự phân bố theo tuổi và giới.
Nhìn chung ung thư vòm họng gặp nhiều ở nam hơn nữ. Theo Parkin
và cộng sự tỷ lệ này là 2-3: 1[11]. Theo Chien và cộng sự, ở các nước ngoài
vùng dịch tễ, ung thư vòm họng gia tăng theo tuổi, trong khi ở các nước trong
vùng dịch tễ, tỷ lệ ung thư vòm họng gia tăng từ sau tuổi 30, đỉnh tuổi cao


9

nhất là 40-59 tuổi, và giảm dần sau đó.
Tại Việt Nam, kết quả từ các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tuổi trung

bình mắc ung thư vòm họng dao động mạnh với tuổi trẻ nhất mắc bệnh là 5
tuổi và già nhất là 80 tuổi, tuy nhiên tập trung ở độ tuổi từ 40-60 tuổi [17-19].
Trong các nghiên cứu về UTVH tỷ lệ nam giới mắc bệnh luôn cao hơn nữ giới.
Theo Chua và CS tỷ lệ này là 2,4/1 [20]; Ang và CS 3,1/1 [21, 22]. Ngô Thanh Tùng
2,7/1; Bùi Vinh Quang 1,97/1 [18]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ của chúng tôi là 3/1.
Có thể tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ giới là do nam giới chịu nhiều ảnh hưởng
của các yếu tố nguy cơgây ung thư như hút thuốc, uống rượu…
1.2.3. Yếu tố gia đình [23].
Ung thư vòm họng là loại ung thư có yếu tố gia đình. Nếu một thành
viên trong gia đình mắc bệnh ung thư vòm họng thì khả năng mắc bệnh này
của thành viên còn lại có thể tăng lên 4-10 lần so với gia đình không có người
mắc bệnh.Các đặc điểm về yếu tố di truyền này đều đã được nhiều tác giả ghi
nhận trong các y văn trước đây như Nevo (1971), Hồ (1972), Wiliams de Thé
(1974), Launnier (1993). Tại Việt Nam, tác giả Đoàn Hữu Nghị cũng ghi nhận
có 2 gia đình có nhiều người bị ung thư vòm họng vào năm 1989 [14]
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ.
•

Epstein- Barr virus (EBV)
Epstein- Barr virus ngày càng được khẳng định là một trong những yếu
tố nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư vòm[24], [25], [26]. EBV là virus
thuộc nhóm Herpes virus, được Epstein phát hiện vào năm 1964. Đây là virus
DNA, được cấu tạo bởi 1 chuỗi xoắn kép polynucleotide có trọng lượng phân
tử daltons, mã hóa cho khoảng 100 acid amin khác nhau.EBV có thể gặp ở
người khỏe mạnh bình thường (> 90%), và chúng hiện diện chủ yếu trong
dịch tiết của niêm mạc khẩu hầu. Nhiễm EBV có thể xảy ra khá sớm ở tuổi


10

thiếu niên nhưng thường không có triệu chứng. Theo Epstein, vai trò của EBV
đối với ung thư vòm họng được nêu lên bởi Odd và cộng sự vào năm 1966.
Odd nhận thấy nồng độ kháng thể kháng EBV trong huyết thanh tăng cao ở
nhiều bệnh nhân ung thư vòm họng. Bằng kỹ thuật lai tại chỗ người ta tìm
thấy sự hiện diện AND của Epstein- Barr virus trong nhân tế bào ung thư vòm
họng. Đây là chứng cứ rõ nét và vững chắc nhất về mối liên quan giữa EBV
và ung thư vòm họng. Mặc dù EBV tồn tại và gây nhiễm trong hầu hết dân số
nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ dân số mắc bệnh này, điều này có nghĩa là ung thư
vòm họng là một bệnh do nhiều căn nguyên. Theo Friborg nhiều yếu tố có thể
gây kích hoạt EBV, như các tác nhân sinh ung thư trong môi trường, khói
thuốc lá hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Cơ chế xâm nhập của EBV vào
trong tế bào biểu mô vòm vẫn chưa rõ.
•

Chế độ ăn uống, sinh hoạt[23].
Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng gây ung thư vòm là chế độ
ăn thức ăn ướp muối. Tập quán ăn cá hoặc thức ăn ướp muối rất phổ biến ở
miền nam Trung Hoa, các nước vùng Đông Nam Á và Bắc Phi. Các thức ăn
chế biến theo cách này đã được khẳng định có chứa chất sinh ung thư thuộc
nhóm N- nitrosamine. Đây là chất sinh ung thư được xếp vào nhóm I theo
phân loại các yếu tố sinh ung thư của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế.
Ngược lại ăn nhiều rau xanh và trái cây tươi có thể làm giảm nguy cơ ung thư
vòm, có thể do tác dụng bảo vệ của các thành phần chống oxy hóa và thành
phần kháng nitrosamine có trong các vitamin như E, C. Nghiên cứu của tác
giả Bùi Diệu tiến hành trên 935 bệnh nhân tại bệnh viện K Hà Nội năm 2009
chỉ ra rằng 16,9% bệnh nhân có thói quen thường xuyên ăn cá tôm khô hoặc
thịt muối, hun khói; thói quen ăn dưa cà muối chiếm 38,4% [4]. Kết quả
nghiên cứu cũng chỉ ra hút thuốc lá là một trong những nguyên nhân dẫn tới
ung thư vòm họng với 83,1% bệnh nhân là nam giới và 5,1% bệnh nhân là nữ
giới đã từng hút thuốc.

11
•

Ảnh hưởng của yếu tố gen
Các nghiên cứu về dịch tễ học carcinôm vòm hầu gợi ý yếu tố gen đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh carcinôm vòm hầu. Nhiều nghiên
cứu tập trung vào vai trò của kháng nguyên bạch cầu của người (HLAHuman Leucocyte Antigen). Đây là loại kháng nguyên thông qua cơ chế miễn
dịch của cơ thể tham gia vào việc đào thải các vật lạ khi có sự xuất hiện của
các thành phần lạ như polypeptide của virút.EBV luôn hiện diện trong hầu hết
các bệnh nhân carcinôm vòm hầu. Theo một số tác giả như Barnes [27] và
Hildesheim [28] nguy cơ carcinôm vòm hầu gia tăng nếu thành phần allele
của HLA không đủ sức nhận diện các thành phần của EBV. Các nghiên cứu
gần đây cho thấy thành phần HLA-A 2- Bw46 và B17 làm tăng nguy cơ
carcinôm vòm hầu gấp 2-3 lần, HLA-A11,B13 và A2 có thể giảm nguy cơ
carcinôm vòm hầu 1/3-1/2.Tác giả Bùi Diệu trong một nghiên cứu của mình
đã chỉ ra rằng có tới 4,1% bệnh nhân từng có người trong gia đình mắc ung
thư vòm họng[4].
1.3.

MÔ BỆNH HỌC
Vào năm 1978, dựa trên mức độ biệt hóa của tế bào, Tổ chức y tế thế

giới (WHO) đã chia carcinôm vòm họng thành 3 nhóm mô học khác nhau:
carcinôm tế bào vảy sừng hóa (WHO-típ1), carcinôm không sừng hóa (WHOtíp 2) và carcinôm không biệt hóa (WHO-típ 3). Năm 1991, bảng phân loại
của WHO đã được biến đổi, theo đó loại carcinôm tế bào vảy (carcinôm tế
bào vảy sừng hóa) vẫn được giữ nguyên là típ 1, trong khi 2 loại sau được gộp
chung thành một nhóm là carcinôm không sừng hóa, sau đó nhóm này mới
chia thành 2 nhóm nhỏ là biệt hóa và không biệt hóa. Phân loại WHO (năm

2005) hiện tại vẫn giữ tên gọi phân loại năm 1991 bao gồm carcinôm tế bào
vảy, carcinôm không sừng hóa (biệt hóa hoặc không biệt hóa) và bổ sung
thêm một phân loại nữa là carcinôm tế bào vảy dạng đáy [29] [30]. Carcinôm
tuyến không được xếp chung vào nhóm bệnh lý có tên gọi là carcinôm vòm
mũi họng.


12

1.4.

CHẨN ĐOÁN

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm: các triệu chứng ở giai đoạn này thường nghèo nàn, bệnh
nhân thường không để ý và hay nhầm với các triệu chứng bênh tai mũi họng.
Các dấu hiệu thường là đau đầu âm ỉ không thành cơn, ù tai một bên, ù tiếng
trầm như tiếng xay thóc, ngạt tắc mũi một bên, có thể xì máu mũi một bên.
Các dấu hiệu này có tính chất một bên và tăng dần, đôi khi xuất hiện hạch cổ
ngay từ đầu, hạch nhỏ, di động.
Giai đoạn muộn.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâm lấn
của khối u và tình trạng di căn xa.
- Hạch cổ: Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám và
khoảng 43% bệnh nhân có hạch cổ khi đến viện[1, 31], [32],. Thường gặp là
có hạch cổ cùng bên ở vị trí cao phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch.
Một số trường hợp có nổi hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ bên đối diện. Một số
tác giả nhận xét u ở nóc vòm thường có hạch cổ 2 bên, u ở hố Rusenmuller
thường có hạch cổ cùng bên.
- Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm sang bệnh

lý khác. Biểu hiện ngạt tắc mũi một bên thời kỳ đầu không thường xuyên, thời
gian sau liên tục. Kèm theo bệnh nhân có thể chảy máu mũi, xì ra nhầy lẫn
máu do hoại tử u. Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng này[28].
- Triệu chứng tai[1]: [33], Triệu chứng thường gặp nhất là nghe kém do tràn
dịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù tai
tiếng trầm một bên.
- Triệu chứng mắt: Ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép thần kinh II, III,
IV, VI bệnh nhân có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi, giảm thị lực...
- Triệu chứng thần kinh: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn


13

muộn, phụ thuộc vào vị trí xâm lấn của khối u. Tổn thương các dây thần kinh
hay gặp nhất là dây V, VI. Các hội chứng thường gặp là: hội chứng khe bướm,
hội chứng đỉnh hố mắt, hội chứng đá bướm Jacod, hội chứng lỗ rách sau của
Vernet, hội chứng lồi cầu lỗ rách sau cảu Colet và Sicart, hội chứng Garcin
liệt 12 dây thần kinh sọ cùng bên về khối u.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Soi vòm họng bằng ống soi mềm: là phương pháp tốt nhất để đánh giá tổn
thương qua đó sinh thiết u một cách chính xác. Góc độ quan sát của ống soi
mềm có thể đạt tới hướng nhìn là 360 độ. Dưới sự phóng đại của ống soi mềm
cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và phát hiện các tổn thương khi còn nhỏ,
thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt niêm mạc.

Hình 1.4. Hình ảnh u vòm qua nội soi tai mũi họng ống mềm
- Sinh thiết: sinh thiết khối u vòm là cần thiết để chẩn đoán xác định ung thư
vòm mũi họng. Với đặc điểm vòm mũi họng nằm ở vị trí sâu, các tổn thương
ở dạng u sùi, hoại tử hay ở dạng thâm nhiễm dưới da nên sinh thiết có thể
phải làm nhiều lần mới có kết quả mô bệnh học dương tính.

- Xét nghiệm tế bào học: đây là xét nghiệm đơn giản dễ làm và có thể thực
hiện được cả hai vị trí khối u và hạch cổ. Chẩn đoán tế bào học chỉ có tác


14

dụng giúp định hướng chẩn đoán không có vai trò quyết định trong chẩn
đoán. Nó có vai trò nhất định trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư, có thể
phát hiện ở tuyến y tế cơ sở.
- Chẩn đoán mô bệnh học.
Ba loại mô học được xác định dựa trên hình ảnh chiếm ưu thế.
Ung thư biểu mô tế bào vảy: thông thường có đặc điểm là sự sừng hóa và
cầu nối gian bào và được xếp vào loại biệt hóa cao, vừa hoặc kém biệt hóa.
Ung thư biểu mô không sừng hóa : có ít hoặc không sừng hóa và có hình thái
phát triển giống ung thư biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồm các tế
bào lát tầng và đường giới hạn rõ với mô đệm xung quanh.
Ung thư biểu mô không biệt hóa: chiếm khoảng 63% các loại ung thư
biểu mô vòm họng ở Mỹ, trong khi ở Việt Nam hầu hết các ung thư biểu mô
vòm họng thuộc loại này. Loại ung thư biểu mô không biệt hóa cũng là loại
chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nhóm bệnh nhi. Các tế bào u có đặc điểm nhân tròn,
hạt nhân rõ ưa toan, chất nhiễm sắc của nhân phân tán và bào tương nghèo nàn,
ưa toan đến cả hai màu. Không có sừng hóa, nhân chia tăng, bao gồm cả các
thể không điển hình. Ở Việt Nam tỷ lệ ung thư biểu mô không biệt hóa chiếm
86,6%.
Hóa mô miễn dịch: đây là phương pháp làm bộc lộ kháng nguyên của
mô bằng kháng thể đặc hiệu. Sau khi có được sự kết hợp kháng nguyênkháng thể, phức hợp này sẽ được nhận diện thông qua phản ứng hóa mô tạo
màu để có thể nhìn dược dưới kính hiển vi quang học.


15

Hình 1.5. Hình ảnh hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô không biệt hóa dương
tính với cytokeratin với độ phóng đại 200 lần [30]
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh:
 Chụp MRI: chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm, nó đặc
biệt có giá trị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ thống
hạch cổ. Chụp MRI cho các hình ảnh chi tiết nhất ở T1, trong khi T2 cho ra
ảnh có độ đối quang cao giữa các tổ chức khác nhau, vì vậy cho phép phân
loại giai đoạn u và hạch, đặc biệt là giúp đánh giá kết quả sau điều trị.

Hình 1.6. Hình ảnh u vòm và hạch sau hầu trên MRI


16

- Siêu âm: siêu âm vùng cổ phát hiện các tổn thương hạch cổ, số lượng,
kíchthước, tính chất của hạch. Siêu âm ổ bụng phát hiện di căn các tạng trong
ổ bụng.
- Chụp CT: Đây là phương pháp chụp hiện đại giúp đánh giá được kích thước,
vị trí, mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận và hạch cổ 2 bên, đặc biệt là đánh
giá mức độ xâm lấn xương. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là hình
ảnh có độ phân giải phần mềm thấp hơn so với chụp MRI, nhưng lại ưu việt
hơn trong việc đánh giá tổn thương xương. CT còn áp dụng trong việc mô
phỏng cho quá trình điều trị.
- Xạ hình xương: đánh giá những tổn thương di căn xương.
- PET/CT: có khả năng phát hiện tổn thương và các biến đổi bất thường trong
cơ thể ở những giai đoạn rất sớm- mức độ phân tử- đặc biệt là sự hình thành,
phát triển và di căn của các khối u. Các kết quả ghi bằng PET/CT góp phần
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư, đặc biệt là đánh giá được
đáp ứng của bệnh sau mỗi đợt điều trị. Tuy nhiên, giá thành cao và bệnh nhân

phải chịu liều xạ lớn.
- Chụp XQ quy ước: thường sử dụng 2 tư thế là Blondeau và Hirtz.
Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh: tổn thương mờ khối
xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xương thành xoang có liên tục hay
không. Tổn thương mờ hốc mũi.
Trên phim Hirtz có thể thấy: tăng vôi bất thường hoặc mất các vân
xương bình thường của xương chân bướm hàm; tổn thương rộng các lỗ xương
nền sọ và mất tính liên tục của bờ xương; tổn thương mờ các xoang sàng.
- Chụp XQ phổi phát hiện di căn phổi.
1.4.4. Xét nghiệm
- Huyết học: đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu, sinh hóa
máu. Các phản ứng huyết thanh tìm hiệu giá kháng nguyên- kháng thể với
virus Epstein- Barr trước, trong và sau điều trị để đánh giá tiên lượng bệnh.
1.4.5. Chẩn đoán xác định


17

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng và mô bệnh học.
1.4.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế AJCC 2010 [34]
T: khối u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
T1: u giới hạn trong vòm họng, hoặc xâm lấn khẩu hầu và hoặc khoang
mũi, chưa xâm lấn khoang cạnh hầu
T2: u xâm lấn khoang cạnh hầu
T3: u xâm lấn xương và/ hoặc các xoang cạnh mũi.
T4: u xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh, hố thái dương
dưới, hạ họng hoặc hốc mắt.

N: hạch vùng
Nx: không xác định được di căn hạch vùng.
N0: không di căn tại hạch vùng.
N1: Di căn hạch 1 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, trên hố thượng đòn.
N2: Di căn hạch 2 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, trên hố thượng đòn,
N3: Di căn hạch lớn hơn 6cm, hoặc di căn hạch trên đòn.
N3a: Hạch lớn hơn 6cm.
N3b: Di căn hạch thượng đòn.
Di căn xa (M)
Mx: Không xác định di căn xa.
M0: Không có di căn xa.


18

M1: Di căn xa.
Xếp theo giai đoạn.
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn của ung thư vòm họng
Giai đoạn
I
II

T
T1
T1

N
N0
N1

M
M0
M0

III

T2
T1, T2

N0, N1
N2

M0
M0

IVA
IVB
IVC

T3
T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N0, N1, N2
N0, N1, N2
N3
Bất kỳ N

M0

M0
M0
M1

1.5. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG:
1.5.1. Hình ảnh MRI vòm họng bình thường

Hình 1.7. Vòm họng bình thường trên MRI (trên chuỗi xung T1W) [35]
1.5.2. Hình ảnh MRI khối u ung thư vòm họng
 Giai đoạn T1:


19

Hình 1.8. Hình ảnh ung thư vòm nhỏ bên trái, khối chỉ khu trú ở bề mặt vòm
(T1) [36]
 Giai đoạn T2:

Hình 1.9. Hình ảnh ung thư vòm họng lan vào khoang cận hầu trái (T2) [36]
Mũi tên đỏ: cơ nâng khẩu cái.
Mũi tên xanh: cơ căng khẩu cái.
Mũi tên đen: mạc nền - hầu.
Mũi tên vàng: mỡ bình thường.
 Giai đoạn T3:


20

Hình 1.10. Hình ảnh ung thư vòm họng giai đoạn T3 [36]
Mũi tên cong: ung thư vòm lan ra mặt dốc.

Đầu mũi tên: ung thư vòm lan ra phía sau xâm lấn vào các cơ dài.
 Giai đoạn T4:

Hình 1.11. Hình ảnh ung thư vòm họng xâm lấn nền sọ qua lỗ bầu dục vào
xoang hang (T4) [36]
Mũi tên thẳng: khối u vòm họng.
Mũi tên cong: xoang hang.
Đầu mũi tên: lỗ bầu dục.


21

Hình 1.12. Hình ảnh ung thư vòm họng xâm lấn hố chân bướm khẩu cái
(vòng tròn), khe chân bướm hàm (mũi tên) và ống chân bướm (đầu mũi tên)
[36]
1.5.3. Hình ảnh MRI hạch di căn ung thư vòm họng

Hình 1.13. Hình ảnh hạch di căn vị trí sau hầu


22

Hình 1.14. Hình ảnh hạch di căn vị trí cảnh cao
1

ĐIỀU TRỊ

1.6.1. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp điều trị chính và chủ yếu hiện nay của ung thư
vòmhọng vì đây là loại ung thư nhạy cảm với tia xạ. Theo Chow[37],

Chua[38]khả năng chữa khỏi bằng xạ trị đơn thuần thay đổi từ 40%- 80% tùy
theo giai đoạn. Mức độ xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát đặc biệt xâm lấn
vào các cơ quan trọng yếu như dây thần kinh sọ, hốc mắt và kích thước lớn
của hạch là những yếu tố hạn chế kiểm soát tại chỗ, tại vùng bằng xạ trị.
1.6.1.1. Thể tích xạ trị:
Bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau: u nguyên phát và các thể tích xâm
lấn của u vào các cấu trúc lân cận, 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, đáy sọ,
hai bên và thành sau khẩu hầu, hạch sau hầu, hạch cổ và hạch trên đòn hai bên.


23

1.6.1.2. Kỹ thuật xạ trị.
* Chỉ định: giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn 0 và I) bao gồm T1, N0, M0.
Mặc dù ung thư vẫn chưa lan đến các hạch bạch huyết ở những giai
đoạn này, nhưng các hạch bạch huyết gần đó ở cổ vẫn thường được điều trị
bằng xạ trị. Đây được xem như là xạ trị phòng ngừa (dự phòng). Bởi vì một
số bệnh nhân có thể có các tế bào ung thư ở những hạch bạch huyết không thể
phát hiện được. Mặc dù số lượng tế bào ung thư trong các hạch bạch huyết ít,
không đủ để làm cho chúng được mở rộng nhưng các tế bào này có thể tiếp
tục phát triển và lan rộng nếu không bị phá hủy bởi xạ trị [39].
* Các phương pháp xạ trị :
• Xạ trị áp sát.
Xạ trị áp sát là phương pháp đưa nguồn phóng xạ trực tiếp vào mô đích.
Trong xạ trị ung thư vòm, đây là kỹ thuật nhằm tập trung liều cao vào u
nguyên phát, hạn chế vào mô lành như tuyến nước bọt mang tai, tủy xương. Ít
khi sử dụng xạ áp sát đơn thuần mà thường phối hợp với xạ ngoài. Nguồn xạ
sử dụng có thể là suất liều thấp như cesium, iridium 192.
• Xạ trị ngoài
Xạ trị chiếu ngoài (hay còn gọi là xạ trị từ xa) là phương pháp phổ biến

nhất trong kỹ thuật xạ trị. Người ta thường tiến hành với chùm tia photon,
thông thường đó là chùm tia X mang năng lượng cao được tạo ra bởi máy gia
tốc tuyến tính. Nhưng người ta cũng có thể dùng chùm tia gamma tạo ra từ máy
Cobalt-60 và các tia X mang năng lượng trong khoảng 50-300kV. Thêm vào
đó, chùm tia electron ở năng lượng megavolt cũng được sử dụng để điều trị các
khối u tương đối nông như hạch cổ. Một số phát triển mới đây trong kỹ thuật xạ trị
ngoài đã tăng nhờ sử dụng máy tính. Chúng không chỉ có khả năng lập kế hoạch
tính toán trong không gian ba chiều mà còn có khả năng điều khiển thiết bị điều trị
sao cho vùng liều cao có thể biến đổi cho phù hợp với thể tích bia trong không


24

gian ba chiều. Sự phát triển này song song với các kỹ thuật tạo ảnh như chụp cắt
lớp điện toán bằng tia X, chụp ảnh cộng hưởng từ MRI, ảnh PET, SPECT.
Các kĩ thuật xạ trị ngoài
Cho tới thời điểm hiện nay các kỹ thuật xạ trị ngoài phổ biến tại Việt
Nam bao gồm: kỹ thuật xạ trị 2D thông thường, kỹ thuật xạ trị “thích hợp” 3
chiều, kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ chùm bức xạ [40].

Hình 1.15. Các kỹ thuật xạ ngoài
- Kĩ thuật xạ trị thông thường (Conventional Radiotherapy): Đây là kĩ
thuật này phổ biến trước đây. Với kĩ thuật này, chùm bức xạ phát ra có dạng
hình chữ nhật hoặc hình vuông.
- Kỹ thuật xạ trị “thích hợp” ba chiều (Threedimensions Conformal
RadioTherapy 3D-CRT): Xạ trị theo hình dạng khối u cho phép phân bố mức
liều tối ưu tại thể tích bia, trong khi giảm thiểu liều cho các tổ chức lành và vì
vậy giảm các biến chứng phụ do xạ trị. Tác giả Fang FM và cs (2007) [41] đã
so sánh kết quả điều trị ung thư vòm họng bằng xạ trị kinh điển và xạ trị 3
chiều theo hình dạng khối u tại bệnh viện Chang Gung Đài Loan. Các tác giả

rút ra nhận xét xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u làm tăng chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân sau điều trị. Khi nghiên cứu kết quả xạ trị 3 chiều theo


25

hình dạng khối u trên 87 bệnh nhân ung thư vòm họng từ tháng 3 năm 2001
đến tháng 4 năm 2004 tác giả Tang YQ và cs (Quảng Châu Trung Quốc) (2006)
[42] thấy rằng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng 3 năm là 90,2%. Tỷ lệ biến
chứng muộn độ III,IV trên 62 bệnh nhân sống thêm không bệnh 12 tháng là
9,7%.Tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ và không bệnh tương ứng là 88,2% và
80,3%. Các tác giả rút ra kết luận xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u ung thư
vòm họng làm tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, và giảm tỷ lệ biến chứng muộn.
- Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ chùm bức xạ (Intensity Modulation
Radiation Therapy - IMRT):
Kĩ thuật xạ trị IMRT xuất hiện trong điều trị lâm sàng như là kết quả của
sự phát triển kĩ thuật xạ trị thích ứng ba chiều trong những năm 1980.Đến
những năm 1990, IMRT đã được thừa nhận và ứng dụng tại Mỹ. Về mặt vật
lý, tính năng chung của IMRT là cố gắng tăng cường việc kiểm soát phân bố
liều ba chiều thông qua sự chồng chập của các trường chiếu nhỏ độc lập nhau
trong một hướng của chùm tia. Nói cách khác, trong kĩ thuật này, cường độ
chùm tia chiếu ra được điều biến, không đồng nhất. Nhờ đó, việc lập kế hoạch
điều trị có nhiều kết quả tốt hơn khi tạo ra phân bố liều bao sát được những
khối u có hình dạng phức tạp.

Hình 1.16. Sự phân bố liều của kỹ thuật 3D- CRT và IMRT