THỰC TRẠNG RONG KINH, RONG HUYẾT ở PHỤ nữ độ TUỔI SINH đẻ đến KHÁM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2015

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

THỰC TRẠNG RONG KINH, RONG HUYẾT
Ở PHỤ NỮ ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ ĐẾN KHÁM
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài:
BSCKII. Nguyễn Thị Thu Phương
ThS. Bs. Đỗ Thị Thu Hiền

HÀ NỘI - 2015


i

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BTC

: Buồng tử cung

CTC

: Cổ tử cung

CTM

: Công thức máu

ĐT

: Điều trị

MBH

: Mô bệnh học

FSH

: Follicle Stimulating Hormon

GĐ

: Giai đoạn

GĐDT

: Giai đoạn dậy thì

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

Hb

: Hemoglobin

LH

: Luteinizing Hormone

KN

: Kinh Nguyệt

KQ

: Kết quả

NMTC

: Nội mạc tử cung

RK

: Rong kinh

RKRH

: Rong kinh rong huyết

RKRHCN

: Rong kinh rong huyết cơ năng

TC

: Tử cung

TSKN

: Tiền sử kinh nguyệt

KRLKN

: Không rong kinh nguyệt

RLKN

: Rối loạn kinh nguyệt


ii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1..........................................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................................................................................3
1.1. SINH LÝ KINH NGUYỆT.............................................................................................................3
1.1.1. Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ kinh nguyệt................................................3
1.1.2. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ.............................................................7
1.1.3. Những thay đổi về các yếu tố đông máu............................................................................8
1.1.4. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.......................................................................................9
1.2. RONG KINH, RONG HUYẾT......................................................................................................9
1.2.1. Một vài khái niệm rong kinh, rong huyết............................................................................9
1.2.2. Phân loại rong kinh cơ năng................................................................................................9
1.2.3. Sinh lý bệnh của RKRH.......................................................................................................11
1.2.4. Tính chất chu kỳ kinh.........................................................................................................12
1.2.5. Nguyên nhân gây RKRH.....................................................................................................13

1.3. CHẨN ĐOÁN RONG KINH......................................................................................................14
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng..........................................................................................................14
1.3.2. Các xét nghiệm thăm dò....................................................................................................15
CHƯƠNG 2.......................................................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu...............................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................18
2.2.2. Các vấn đề nghiên cứu......................................................................................................18
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu........................................................................................................20
2.2.4. Các biến số nghiên cứu.....................................................................................................21
2.2.5. Cỡ mẫu...............................................................................................................................22
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................................................................................22


iii

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................................................23
CHƯƠNG 3.......................................................................................................................................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................24
3.1.1. Phân bố theo nơi sống......................................................................................................24
3.1.2. Phân bố theo tuổi..............................................................................................................24
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp................................................................................................25
3.1.4. Đặc điểm về chỉ số cơ thể.................................................................................................25
3.2. ĐẶC ĐIỂM KINH NGUYỆT......................................................................................................26
3.2.1. Tuổi có kinh lần đầu...........................................................................................................26
3.2.2. Tiền sử kinh nguyệt của bệnh...........................................................................................26

3.2.3. Mức độ ra huyết trước lúc vào viện của bệnh nhân RKRH..............................................27
3.2.4. Số ngày ra máu của bệnh nhân trước khi đến khám tại bệnh viện.................................27
3.3. TIỀN SỬ SẢN KHOA...............................................................................................................28
3.3.1. Số lần mang thai của bệnh nhân.......................................................................................28
3.3.2. Số lần sinh của bệnh nhân RKRH......................................................................................28
3.3.3. Số lần nạo và sẩy thai của bệnh nhân RKRH.....................................................................29
3.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG.......................................................................................29
3.4.1. Siêu âm..............................................................................................................................29
3.4.2. Xét nghiệm máu.................................................................................................................29
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RONG KINH RONG HUYẾT TUỔI SINH ĐẺ......................32
3.5.1. Liên quan với thời gian ra huyết.......................................................................................32
3.5.2. Liên quan với mức độ ra huyết (phân này e chưa xử lý số liệu, chị xem hướng kết quả
như này đã ok chưa rối bảo e nhé)...............................................................................40
CHƯƠNG 4.......................................................................................................................................49
BÀN LUẬN.........................................................................................................................................49
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................49
4.2. THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN....................................................................51
4.2.1. Thực trạng rong kinh rong huyết của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản..............................51
4.2.2. Một số yếu tố liên quan rong kinh rong huyết của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.........52
KẾT LUẬN..........................................................................................................................................58


iv

TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................................60


v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân RKRHSĐ theo vùng sinh sống...................................................................24
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân RKRHSĐ.............................................................................24
Bảng 3.3. Tỷ lệ nghề nghiệp bệnh nhân RKRHSĐ................................................................................25
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân RKRHSĐ.........................................................................25
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi có kinh nguyệt lần đầu..............................................26
Bảng 3.6. Tiền sử kinh nguyệt.............................................................................................................26
Bảng 3.7. Mức độ ra huyết trước lúc vào viện....................................................................................27
Bảng 3.8. Số ngày ra máu của bệnh nhân trước khi đến khám..........................................................27
Bảng 3.9. Số lần mang thai của bệnh nhân RKRH...............................................................................28
Bảng 3.10. Số lần sinh của bệnh nhân RKRH.......................................................................................28
Bảng 3.11. Số lần sảy và nạo thai của bệnh nhân RKRH.....................................................................29
Bảng 3.12. Đánh giá nội mạc tử cung qua siêu âm.............................................................................29
Bảng 3.13. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu.................................................................................29
Bảng 3.14. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu.................................................................................30
Bảng 3.15. Đánh giá liên quan bệnh nhân thiếu máu dựa trên HC so sánh với Hst..........................30
Bảng 3.16. Liên quan nghề nghiệp với thời gian ra huyết..................................................................32
Bảng 3.17. Liên quan tuổi với thời gian ra huyết................................................................................32
Bảng 3.18. Liên quan chỉ số khối cơ thể với thời gian ra huyết..........................................................33
Bảng 3.19. Liên quan tuổi có kinh với thời gian ra huyết...................................................................34
Bảng 3.20. Liên quan giữa số lần sinh với thời gian ra huyết.............................................................35
Bảng 3.21. Liên quan giữa số lần mang thai với thời gian ra huyết...................................................35
Bảng 3.22. Liên quan giữa số lần nạo/sảy với thời gian ra huyết.......................................................36
Bảng 3.23. Liên quan đặc điểm vòng kinh đều với thời gian ra huyết...............................................37
Bảng 3.24. Liên quan độ dày nội mạc tử cung với thời gian ra huyết................................................37
Bảng 3.25. Liên quan mức độ thiếu máu dựa vào hồng cầu so với thời gian ra huyết.....................38
Bảng 3.26. Liên quan giữa mức độ thiếu máu dựa vào hồng cầu so với thời gian ra huyết.............39
Bảng 3.27. Liên quan nghề nghiệp với mức độ ra huyết....................................................................40
Bảng 3.28. Liên quan tuổi với mức độ ra huyết..................................................................................41
Bảng 3.29. Liên quan chỉ số khối cơ thể với mức độ ra huyết...........................................................42

vi

Bảng 3.30. Liên quan tuổi có kinh với mức độ ra huyết.....................................................................43
Bảng 3.31. Liên quan giữa số lần sinh với mức độ ra huyết...............................................................44
Bảng 3.32. Liên quan giữa số lần mang thai với mức độ ra huyết.....................................................44
Bảng 3.33. Liên quan giữa số lần nạo/sảy với mức độ ra huyết.........................................................45
Bảng 3.34. Liên quan đặc điểm vòng kinh đều với mức độ ra huyết.................................................45
Bảng 3.35. Liên quan độ dày nội mạc tử cung với mức độ ra huyết..................................................46
Bảng 3.36. Liên quan mức độ thiếu máu dựa vào hồng cầu so với mức độ ra huyết.......................47
Bảng 3.37. Liên quan giữa mức độ thiếu máu dựa vào hồng cầu so với mức độ ra huyết...............48


vii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Cấu tạo nội mạc tử cung ở giai đoạn tăng sinh [12], [19], [34]....................3
Hình 1.2. Nội mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết sớm, sau phóng noãn ngày thứ ba
[19], [42].........................................................................................................................4
Hình 1.3. Cơ chế điều khiển của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng [11],
[16].................................................................................................................................5
Hình 1.4. Chu kỳ kinh nguyệt.........................................................................................6
Hình 1.5. Nội mạc tử cung ở ngày đầu kỳ kinh.............................................................7
Sơ đồ 1.1. Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ liên quan đến kinh nguyệt [7],
[14], [35].............................................................................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình sức khỏe nội tiết của
người phụ nữ. Kinh nguyệt đều đặn chứng tỏ nội tiết của người phụ nữ đang ở
thời điểm hoạt động tốt, đảm bảo chức năng sinh sản cũng như duy trì nâng
cao chất lượng cuộc sống.
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ từ buồng tử
cung ra ngoài do sự bong niêm mạc buồng tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt
hooc môn sinh dục trong cơ thể người phụ nữ. Bình thường chu kỳ kinh
nguyệt kéo dài 25 đến 34 ngày, ngày hành kinh 3 đến 7 ngày. Hoạt động của
kinh nguyệt chịu sự tác động của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Ngoài ra nó còn chịu sự tác động của nhiều yếu tố khác như chủng tộc, xã hội,
môi trường và bệnh lý toàn thân.
Rong kinh là tình trạng hành kinh kéo dài đến trên một tuần, còn rong
huyết là hiện tượng ra máu từ bộ phận sinh dục không phải là kinh nguyệt, và
kéo dài trên một tuần, rong kinh nếu kéo dài trên 15 ngày thường biến thành
rong huyết, lúc đó gọi là rong kinh-rong huyết, trường hợp này rất hay gặp.
Rong kinh rong huyết có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ tuổi trẻ đến tuổi
mãn kinh. Mỗi một độ tuổi rong kinh rong huyết có đặc thù riêng. Rong kinh
rong huyết là triệu chứng của nhiều nhóm bệnh tuy nhiên hay gặp hai nhóm
chính đó là nhóm cơ năng và nhóm có tổn thương thực thể.
Rong kinh rong huyết cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, vì
nếu kéo dài gây mất máu ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày thậm chí nguy
hiểm đến tính mạng, không những thế rong kinh rong huyết kéo dài còn tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển dẫn đến viêm nhiễm cơ quan sinh
dục, là một trong những yếu tố góp phần gây nên vô sinh nữ.


2

Vấn đề rong kinh - rong huyết được rất nhiều nhà sản khoa quan tâm,

nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm, nguyên nhân và các phác đồ
điều trị rong kinh - rong huyết nhưng chủ yếu ở giai đoạn tuổi trẻ, tuổi tiền
mãn kinh và mãn kinh, còn khoảng thời gian tuổi sinh đẻ của người phụ nữ
chưa được đề cập nhiều. Để đánh giá được toàn cảnh bức tranh rong kinhrong huyết xuyên suốt cuộc sống người phụ nữ như thế nào, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Tình hình rong kinh - rong huyết ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đến
khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2015”.
Nhằm mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rong kinh rong huyết ở tuổi
sinh đẻ.
2- Nhận xét các yếu tố liên quan rong kinh rong huyết ở tuổi sinh đẻ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ KINH NGUYỆT

1.1.1. Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ kinh nguyệt
* Định nghĩa
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ
tử cung ra qua đường âm đạo ra ngoài, do có sự bong nội mạc tử cung dưới
ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesterone trong cơ thể [7], [12].
Đó là kết quả của một chu kỳ hoạt động sinh dục có phóng noãn nhưng
không thụ tinh, là biểu hiện hoạt động nội tiết của buồng trứng người phụ nữ
[51]. Sự bong nội mạc tử cung lại được tái tạo nay và vì thế khi bong xong
tòan bộ nội mạc tử cung cũng là lúc nội mạc tử cung được tái tạo xong, thời
gian kéo dài 3 - 4 ngày.
Dưới ảnh hưởng của các hormone buồng trứng, nội mạc tử cung có sự
biến đổi về cấu trúc và chức năng qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết và

thóai triển [19], [42].

Hình 1.1. Cấu tạo nội mạc tử cung ở giai đoạn tăng sinh [12], [19], [34]


4

Hình 1.2. Nội mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết sớm, sau phóng noãn ngày
thứ ba [19], [42]
Kinh nguyệt bình thường là biểu hiện kết quả hoạt động của buồng
trứng và thần kinh của người phụ nữ [51].
Chức năng sinh sản của người phụ nữ được thể hiện nhờ hoạt động của
bộ phận sinh dục, tức là chức năng đảm bảo thụ tinh, làm tổ và phát triển của
trứng trong tử cung. Tất cả hoạt động của bộ phận sinh dục chịu ảnh hưởng
của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ
biểu hiện kinh nguyệt hàng tháng. Nguyên nhân hoạt động có chu kỳ của
người phụ nữ là do cơ chế hồi tác (feed-back) [5], [7].


5

Hình 1.3. Cơ chế điều khiển của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng
trứng [11], [16]
Để có hành kinh đều đặn, người phụ nữ phải có hoạt động của trục dưới
đồi - tuyến yên - buồng trứng bình thường. Khởi đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt:
GnRH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết ra các hormone hướng sinh
dục như FSH, LH, FSH của tuyến yên kích thích các nang noãn phát triển
cùng với tác dụng của LH, nang noãn chế tiết estrogen. Khi estrogen đạt tới
mức độ nhất định sẽ tác động ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên làm tăng
tiết LH (hồi tác dương). Khi LH và FSH đạt nồng độ cao nhất, thì sự phóng

noãn sẽ xảy ra và sau đó hoàng thể được hình thành. Khi estrogen và
progesterone của hoàng thể tiết ra đủ cao sẽ ức chế vùng dưới đồi (hồi tác âm)
và hormone giải phóng GnRH giảm xuống, tuyến yên ngừng tiết các hormon
hướng sinh dục. Khi hoàng thể teo đi, estrogen và progesterol giảm xuống
làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt. Lúc này estrogen được tiết ra


6

và progesterone giảm xuống vùng dưới đồi không bị ức chế nữa và bắt đầu
chế tiết lại GnRH mở đầu cho một chu kỳ kinh nguyệt mới [1], [11], [16].

Hình 1.4. Chu kỳ kinh nguyệt
Chu kỳ kinh nguyệt, lượng máu kinh, thời gian hành kinh, ngoài ảnh
hưởng của hormone sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự đáp ứng của
nội mạc tử cung đối với hormone sinh dục.
Nội mạc tử cung không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung, vì
vậy thời gian hành kinh kéo dài từ 3 đến 7 ngày [12]. Nếu nội mạc tử cung
bong đều thì thời gian kinh sẽ ngắn hơn.
Dựa vào những nhận xét liên quan đến lâm sàng, tùy hoàn cảnh của sự
tụt estrogen hay tụt estrogen và progesterone mà có những cơ chế của chảy
máu kinh nguyệt khác nhau.
Chỉ riêng estrogen tụt đơn độc cũng gây chảy máu kinh nguyệt, ví dụ ở
vòng kinh không phóng noãn, vòng kinh nhân tạo chỉ có estrogen [37].
Estrogen và progesteron cũng tụt gặp ở vòng kinh có phóng noãn, vòng
kinh nhân tạo phối hợp estrogen và progesterone [12].


7

Hình 1.5. Nội mạc tử cung ở ngày đầu kỳ kinh
Máu kinh là hỗn hợp dịch máu không đông, trong có chứa cả chất nhầy
của nội mạc tử cung, CTC, vòi tử cung, những mảnh nội mạc tử cung, những
tế bào bong của âm đạo. Máu thực sự chỉ chiếm khoảng 40%, máu kinh chứa
một lượng quan trọng các chất protein, prostaglandin. Thông thường những
cục máu trong âm đạo không chứa sợi huyết mà chỉ là những tích tụ hồng cầu
trong chất nhầy [12], [55].
1.1.2. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ
Người ta lấy mốc cuộc đời chia hoạt động sinh dục của người phụ nữ
thành các thời kỳ khác nhau.

Sơ đồ 1.1. Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ liên quan đến kinh
nguyệt [7], [14], [35]


8

- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳ
kinh nguyệt đầu tiên, thông thường sau đẻ 13, 14 tuổi.
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh
dấu bằng chu kỳ kinh đầu tiên. Những vòng kinh đầu tiên của tuổi dậy thì
thường không có phóng noãn (trung bình 13 đến 15 tuổi) nhưng ở nông thôn
có muộn hơn. Hành kinh sớm trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm.
-Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời bộ phận sinh dục trưởng thành, phụ
nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản.
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi
mãn kinh thật sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt động
kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn.
- Lượng máu kinh thay đổi theo lứa tuổi, ở lứa tuổi càng cao, lượng
máu kinh nhiều hơn so với lứa tuổi trẻ. Lượng máu kinh nhiều vào những

ngày giữa chu kỳ kinh. Lượng máu kinh bình thường trong mỗi chu kỳ kinh
khoảng 60-80mL. Không có mối liên quan giữ độ dài của hành kinh và lượng
máu kinh. Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữa người này
và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiêu giữa các chu kỳ kinh của
mỗi người, khi niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dung của estrogen (vòng kinh
không phóng noãn) máu kinh là máu đông màu đỏ tươi. Trong những vòng
kinh có phóng noãn máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu, khi có tác
dụng của progesterone niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin và gây đau
bụng kinh.
1.1.3. Những thay đổi về các yếu tố đông máu
Thay đổi các yếu tố đông máu: Sự xuất hiện các sản phẩm chuyển hóa
của sợi huyết, hay sinh sợ huyết làm hoạt hóa mạnh hệ thống tiêu sợ huyết
trong máu kinh và cả trong huyết thanh của phụ nữ đang hành kinh. Sự tăng
bất thường các sản phẩm này gây cản trở quá trình đông máu để bít tắc các


9

đầu động mạch xoắn có thể làm chảy máu nhiều và kéo dài. Thường hay gặp
trong các bệnh về máu như giảm tiểu cầu vô căn, bệnh Thalessemie.
1.1.4. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung
Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung: Biểu hiện của nguy cơ không phóng
noãn estrogen cao kéo dài, nội mạc tử cung chịu tác dụng của estrogen lâu dài
là tiền đề của sự phát triển của ung thư nội mạc tử cung. Các trường hợp ung
thư chẩn đoán dưới tuổi 40 mà phần lớn xảy ra ở những bệnh nhân không
phóng noãn trong thời gian dài. Nguy cơ phát triển ung thư NMTC tăng gấp 3
lần ở các phụ nữ có vòng kinh không phóng noãn kéo dài so với phụ nữ có
vòng kinh bình thường. Sự tăng sinh nội mạc tử cung trong thời gian dài sẽ
phát triển thành quá sản tuyến nang, có thể dẫn đến quá sản tuyến nang không
điển hình, một điều báo trước của ung thư.

1.2. RONG KINH, RONG HUYẾT

Rong kinh, rong huyết là rối loạn hay gặp nhất trong rối loạn kinh
nguyệt, có thể gặp trong tất cả các giai đoạn kinh nguyệt của người phụ nữ.
1.2.1. Một vài khái niệm rong kinh, rong huyết
Rong kinh là hiện tượng hành kinh > 7 ngày. Rong huyết là hiện tượng
ra huyết từ tử cung không có chu kỳ kinh kéo dài trên 7 ngày.
Rong kinh rong huyết khó phân biệt RKRH ở ngươi có vòng kinh
không đều. Ngược lại có nhiều trường hợp ra huyết không theo chu kỳ kinh
vẫn mang tính chất nhầy máu, cơ thể chảy máu như chảy máu kinh nguyệt
nghĩa là do bong nội mạc tử cung dưới tác dụng của sự tụt đột ngột các
hormone sinh dục nữ estrogen hay cả estrogen và progesterone. Hiện tượng
kinh nguyệt không đều này hay gặp ở giai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì
hoặc tuổi tiền mãn kinh.
1.2.2. Phân loại rong kinh cơ năng
Có nhiều loại phân loại rong kinh cơ năng khác nhau:


10

+ Theo Tchanop phân loại theo sự chín muồi chức năng của sinh dục.
Rong kinh trong thời kỳ trưởng thành < 20 tuổi.
Rong kinh trong thời kỳ sinh đẻ (20 - 45 tuổi).
Rong kinh trong thời kỳ tiền mãn kinh được tính trung bình 45 - 52 tuổi.
+ Phân loại dựa vào biểu hiện của rối loạn chức năng.
Nhóm rong kinh có phóng noãn.
Nhóm rong kinh không phóng noãn.
Nhóm rong kinh không có quá trình phóng noãn đẩy đủ.
+ Dựa theo lâm sàng BVPSTW, phân loại rong kinh cơ năng:
Rong kinh tuổi trẻ < 20 tuổi.

Rong kinh tuổi sinh sản 20 - 45 tuổi.
Rong kinh tuổi tiền mãn kinh 45 - 52 tuổi.
+ Số ngày rong kinh chia làm 3 nhóm:
Nhóm ra kinh 7 - 14 ngày.
Nhóm ra kinh 15 - 30 ngày.
Nhóm ra kinh kéo dài hơn 30 ngày.
Đánh giá lượng máu kinh khi rong, so sánh với lượng máu kinh của
bệnh nhân ở chu kỳ kinh bình thường.
+ Lượng máu kinh ít: khi máu kinh ra tương đương ngày kinh đầu tiên,
hay ngày kinh cuối kỳ bình thường.
+ Lượng máu kinh trung bình: khi lượng máu kinh ra tương đương ngày
có kinh nhiều nhất của bệnh nhân, thường vào những ngày giữa của kỳ kinh.
+ Lượng máu kinh nhiều: khi lượng máu kinh ra nhiều hơn những ngày
có kinh nhiều nhất có thể gọi là băng kinh.
Đánh giá tình trạng máu kinh: màu sắc, máu kinh đỏ hay thẫm màu. Có
lẫn máu cục có các nhánh nội mạc tử cung không, khi hành kinh có đau bụng
không.


11

1.2.3. Sinh lý bệnh của RKRH
Ngoài những tổn thương thực thể ở đường sinh dục hoặc do bệnh nội
khpa gây nên, thì hầu hết RKRH cơ năng đều có nguyên nhân liên quan đến rối
loạn phóng noãn. Những rối loạn vòng kinh hay gặp ở giai đoạn chuyển tiếp
như tuổi dậy thì, tuổi tiền mãn kinh, chứng minh rằng sự hoạt động không tốt
của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng hay do đáp ứng của buồng trứng.
Trong vòng kinh không phóng noãn, nội mạc tử cung không chịu tác
dụng của progesterone nên không chế tiết và loạn dưỡng có thể dẫn đến quá
sản niêm mạc tử cung. Tùy theo nồng độ estrogen chế tiết dao động hay liên

tục sẽ biểu hiện trên lâm sàng vô kinh hay rong kinh.
Rong kinh do vòng kinh không phóng noãn có 2 đặc điểm: mất kinh 2
đến 3 tháng sau đó có kinh nhiều và kéo dài. Sau một vài tháng không có
kinh, niêm mạc chịu tác dụng của estrogen vẫn phát triển do một nguyên nhân
nào đó niêm mạc tử cung loạn dưỡng, estrogen tụt xuống đột ngột gây ra
bong niêm mạc tử cung quá sản gây cường kinh và rong huyết.
RKRH từng đợt do sự dao động đáng kể trong việc bài tiết estrogen,
estrogen giảm đáng kể xuống dưới ngưỡng chảy máu làm cho nội mạc tử
cung bong, không có tác dụng của progesterone khiến nội mạc tử cung bong
không đều và không triệt để nên ra máu kéo dài.
Rối loạn phóng noãn gồm 3 loại:
Vòng kinh dài do pha tăng sinh dài, đỉnh FSH và LH cách biệt nhau,
không có bất thường pha chế tiết.
Vòng kinh ngắn do pha hoàng thể ngắn dưới 10 ngày, hay thiểu năng
hoàng thể trong vòng kinh này nang noãn không trưởng thành do thiếu FSH ở
pha tăng sinh, đỉnh E2 thấp hơn bình thường, ở pha chế tiết cả estrogen và
progesterone giảm do thiếu các tế bào vỏ và tế bào hạt.


12

Vòng kinh ngắn do hoàng thể xuất hiện không đầy đủ: pha tăn sinh chế
tiết FSH giảm, trong khi LH bình thường dẫn đến nang noãn vẫn trưởng thành
nhưng kém chất lượng, thiếu chủ yếu tế bào hạt chế tiết progesterone. Đỉnh
E2 trước phóng noãn dù thấp hơn một ít pha hoàng thể, sự chế tiết
progesterone kém và chế tiết estrogen bình thường.
Vòng kinh ngắn với pha tăng sinh ngắn: do thừa FSH kích thích nang
noãn trưởng thành sớm.
Vậy tất cả các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt gây rong kinh đều do: có rối
loạn chế tiết giữa estrogen và progesterone. Do chế tiết bất thường 2 hormone

này, hoặc do mất cân bằng giữa 2 hormone, hay đáp ứng không tốt của nội mạc
tử cung đối với các hormone thông qua cơ quan cảm thụ tại nội mạc tử cung.
Tổn thương nội mạc tử cung gây rối loạn chức năng tổng hợp các
protein đặc trưng ở nội mạc tử cung do nguyên nhân:
+ Rối loạn hệ thống điều hòa trung ương.
+ Thay đổi huyết động học hay thay đổi chuyển hóa prostaglandin.
1.2.4. Tính chất chu kỳ kinh
Bình thường chu kỳ kinh 28 - 30 ngày dao động từ 25 - 34 ngày được
coi là bình thường. Chu kỳ đầu nói lên hoạt động trục dưới đồi - tuyến yên buồng trứng bình thường. Số ngày thấy kinh bình thường 3 - 5 ngày quá 7
ngày là rong kinh, ít hơn 2 ngày là thiểu kinh.
Lượng máu kinh trung bình: 60-80mL ở phụ nữ Việt Nam trung bình
38,13 ± 24,76 mL:
• Ướt 1-2 băng vệ sinh: ít
• Ướt 3-4 băng vệ sinh: trung bình
• Ướt >5 băng vệ sinh: nhiều.


13

1.2.5. Nguyên nhân gây RKRH
Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên phải loại trừ
nguyên nhận gây RKRH cơ năng, thực thể, biểu hiên ngoài phụ khoa, thì phải
nghĩ đến những bệnh nội khoa, vì nếu bỏ sót, phương án điều trị của những
nhà phụ khoa sẽ không được hiệu quả.
Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chảy máu
A gây băng kinh ngay từ những vòng kinh đầu tiên: bệnh rối loạn đông máu,
xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suy
thận mãn, rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết quả.
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận, gặp trong suy tủy
cũng như cường tuyến giáp và tuyến thượng thận.

Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormone ngoại lai.
Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị theo bệnh nguyên
khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu nhanh nhất để làm giảm lượng máu mất
ít nhất.
Do nguyên nhân phụ khoa có thể chia làm 2 nhóm: Rong kinh thực thể
và rong kinh cơ năng. Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và rong kinh thực thể
không rõ ràng.
Rong kinh thực thể: do tổn thương tại tử cung và buồng trứng hay gặp
trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, viêm nội mạc tử cung, ung thư nội
mạc tử cung, u nội tiết buồng tiết, dụng cụ tử cung…
Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử
cung và buồng trứng chủ yếu do nội tiết.
Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác
dụng kéo dài, không có tác dụng của progesterone (trong RKRH dậy thì và
RKRH tiền mãn kinh).
Có phóng noãn nhưng hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiết
progesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn), ra máu trước kinh
(thiểu năng hoàng thể), ra máu sau kinh(tồn tại hoàng thể).


14

1.3. CHẨN ĐOÁN RONG KINH

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Rong kinh rong huyết ở tuổi sinh đẻ chiếm 30% bệnh nhân bị rong kinh
rong huyết có rối loạn về lượng kinh biểu hiện như thiểu kinh, cường kinh, rối
loạn về chu kỳ kinh như kinh mau, kinh thưa. Tất cả RKRH tuổi sinh đẻ phải
loại trừ nguyên nhân do thai nghén. Nguyên nhân thực thể gặp nhiều trong
thời kỳ này như u xơ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung,

bệnh nguyên bào nuôi. Những khối u lành tính và ác tính gây rong kinh có tỷ
lệ khác nhau tùy theo lứa tuổi. Trong tuổi sinh đẻ tỷ lệ u xơ tử cung, polyp cổ
tử cung cao và là nguyên nhân của 50-70% trường hợp cắt tử cung, ung thư
nội mạc tử cung là 1-2%. Các thuốc tránh thai cũng góp phần nhỏ trong rong
kinh rong huyết tuổi sinh đẻ.
Hỏi người bệnh một cách có hệ thống tiền sử đầy đủ, cụ thể và chi tiết,
thời gian ra máu, mức độ ra máu, có hay không có triệu chứng gì trước khi có
kinh. Rong kinh kèm theo triệu chứng trước khi có kinh thì nghĩ đến RKRH
cơ năng. Ra máu tự nhiên hay có dấu hiệu báo trước, hay ra máu riêng biệt,
không có triệu chứng nào kèm theo thì nghĩ đến nguyên nhân thực thể.
Hỏi về số lượng, màu sắc, mùi, số lượng tăng lên dần hay giảm đi, mức
độ ra máu có liên quan đến chu kỳ kinh không. Hỏi có sử dụng các thuốc
hormone, tên thuốc, chất thuốc, liều dùng, kết hợp thuốc hay thời gian cũng
nhưng sự quên dùng thuốc hay liều dùng không đều đặn hay ngừng thuốc đã
được bao lâu… có triệu chứng báo trước hay không như tức nặng tiểu khung…
- Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kinh nguyệt, bệnh tim mạch, bệnh
gan, đái tháo đường, tuyến giáp, bệnh về máu.
- Khám toàn thân đánh giá mức độ thiếu máu: da, niêm mạc, mạch,
huyết áp, nhịp tim, cũng như các xét nghiệm sinh hóa máu.


15

- Khám lâm sàng phải cẩn thận phát hiện ra bất thường ở tử cung và 2
phần phụ, hệ thống nâng đỡ tử cung, niêm mạc tử cung, niêm mạc âm đạo
biểu hiện tác dụng của estrogen, kiểm tra vú xem có tiết sữa không, đánh giá
mức độ ra huyết, thời gian rong huyết.
Tìm dấu hiệu bệnh nội tiết, bệnh toàn thân như suy gan, suy thận, hay
bệnh về máu, thông qua khám và các xét nghiệm.
1.3.2. Các xét nghiệm thăm dò

Xét nghiệm máu dựa vào lượng hồng cầu:
+ Hồng cầu:
• Bình thường > 3,5 triệu;
• Thiếu vừa 2,5 - 3,5 triệu;
• Thiếu nhiều < 2,5 triệu (cần truyền máu)
+ Tỷ lệ Hb (Hemoglobin):
• Bình thường > 11g%
• Thiếu vừa 8-11g%
• Nặng < 8g% (cần truyền máu)
Dựa vào lâm sàng, công thức máu, tỷ lệ Hb để đánh giá tình trạng thiếu
máu của bệnh nhân để hồi sức truyền máu và xử trí đúng mức.
Dùng đầu dò âm đạo, đây là xét nghiệm vô hại, dễ dàng có thể làm
nhiều lần vào bất kỳ thời điểm nào. Siêu âm đánh giá tử cung (kích thước, độ
dày niêm mạc tử cung). Siêu âm đánh giá buồng tử cung (kích thước, độ dày
nội mạc tử cung). Siêu âm đánh giá buồng tử cung là cần thiết, thấy được
polyp buồng tử cung, hay vách trong tử cung để xác định được nguyên nhân
thực thể gây rong kinh. Đánh giá kích thước, số lượng, vị trí u xơ tử cung, vị
trí của DCTC.
- Hình ảnh chiều dày nội mạc tử cung chia thành 3 nhóm:


16

Nội mạc tử cung thay đổi độ dày âm vang theo 3 giai đoạn trong chu
kỳ kinh.
- Khi hành kinh nội mạc tử cung không nhìn thấy, chỉ nhìn thấy đường
viền phân đôi buồng tử cung có ít dịch.
. Pha tăng sinh độ dày trung bình 5 - 8mm.
. Pha chế tiết nội mạc tử cung dày 9 - 12mm.
. Khi mãn kinh nếu không điều trị nội tiết thay thế nội mạc tử cung

mỏng < 4mm.
Khi nội mạc tử cung dày toàn bộ 15 - 40mm nghĩ đến quá sản nội mạc
tử cung.
+ Sinh thiết nội mạc tử cung: có 90% hình ảnh phát triển, chỉ có 10%
hình ảnh chế tiết.
+ Mô bệnh học:
Hình ảnh nội mạc tử cung đa dạng, có thể không chế tiết, không phù
hợp với thời điểm lấy bệnh phẩm, không phù hợp với nồng độ estrogen.
Trong 1 số trường hợp kinh kéo dài, lớp đáy không có dấu hiệu tăng sinh, lớp
đệm có 1 số tuyến không hoạt động, hay hình ảnh phân bào không hoàn toàn,
gồm các nhóm chính như sau:
- Quá sản tuyến nang, nội mạc tử cung (hình ảnh hay gặp trong tiền
mãn kinh) khi buồng trứng hoạt động không tốt, không phóng noãn, có sự
cường estrogen và giảm progesterone. Nội mạc tử cung dày có những nhú
nhỏ, dài hay phình dạng polyp. Các mạch máu chỉ có lớp nội mạc mỏng, tĩnh
mạch phình to thành xoang chèn ép làm biến dạng các ông tuyến, các tiểu
động mạch xoắn ốc cũng tăng sinh vì các hệ tĩnh mạch, phình trên tạo cho nội
mạc tử cung hình thành lỗ chỗ.
- Quá sản dạng u tuyến: nội mạc tử cung tăng sinh bất thường, số lượng
tuyến tăng lên không đồng đều nhau về thời gian, phân bố chỗ thì chụm lại, chỗ


17

thì tách xa nhau. Giữa các tuyến vẫn còn lớp đệm. Biểu mô thuộc về loại trụ
khối, có khi chế tiết và có khi hình thành những nhú, không có tế bào bất
thường.
- Quá sản dạng polyp: nội mạc tử cung có chỗ dày lên làm cho bề mặt
mấp mô, kích thước khác nhau, to nhỏ không đều nhau, có khi như túi nhỏ,
các tuyến biệt hóa rõ, có phủ 1 lớp biểu mô trụ giả lát tầng, lớp đệm phù nề.

- Quá sản không điển hình:
Biểu hiện như quá sản tuyến và có những bất thường về tế bào học như
tế bào lớn, nhân to, không đều, có ít nhân chia bất thường, rối loạn cực đáy,
nhưng màng đáy chưa bị phá vỡ, các tế bào tuyến xếp theo dạng tuyến thì
không còn hình trụ và bào tương bắt màu acid đậm. Nhuộm đặc biệt để bảo
tồn nguyên vẹn màng đáy cũng như chế tiết để phát hiện thể ẩn khi có biến
loạn sớm trong lòng tế bào. Chẩn đoán ung thư tại chỗ khi thấy các tế bào
tuyến lớn, bào tương ưa acid, nhân nhạt màu, không có bạch cầu.
- Teo nội mạc tử cung:
Nội mạc tử cung mỏng, có nhiều ống hẹp, hình ống, phủ ngoài bởi 1
lớp biểu mô trụ, khối vuông nhỏ dẹt, lớp đệm bào nội mạc tử cung mỏng, có
thể bị xơ hóa. Đôi khi các tuyến bị giảm, nang hóa, đó là trường hợp teo nang
hóa nội mạc tử cung. Nhiều dải xơ chia cắt nội mạc tử cung.