Đặc điểm lâm sàng và điện não đồ của bệnh nhân động kinh do u não trên lều

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não bao gồm các u nguyên phát từ mô não, màng não, dây thần kinh
sọ não, mạch máu, và các u di căn trong hộp sọ. U não là một bệnh không
hiếm gặp, tỷ lệ u não ở Mỹ 29/100.000 [1]. Khoảng 30-70 % bệnh nhân u não
bị động kinh. Trong số đó khoảng 20-40 % bệnh nhân u não có cơn động kinh
là triệu chứng khởi phát của bệnh [2]. Tỷ lệ bị động kinh cao nhất (60-70%) ở
bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm độ biệt hóa thấp, 20-50% u màng não, 2035 % u não di căn.[3].Cơ chế gây động kinh ở bệnh nhân u não chưa được
biết rõ. Người ta chỉ ra được mối liên quan giữa động kinh với các yếu tố
khác là mô bệnh học, vị trí khối u, tuổi khởi phát bệnh. Động kinh thường xảy
ra với các khối u trên lều tiểu não đó là u não ở thùy trán, thùy thái dương,
thùy đảo và u màng não trên lều tiểu não. Ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu
tổng hợp đánh giá hiệu quả của điều trị động kinh bằng phẫu thuật ở bệnh
nhân u não. Theo Dario J.Englot (2011) phân tích 911 bệnh nhân u tế bào
hạch thần kinh đệm và u thần kinh mô loạn sản phôi lấy từ 39 nghiên cứu kết
luận 80% bệnh nhân hoàn toàn không còn động kinh sau phẫu thuật ( Engel
class I), 20% bệnh nhân tiếp tục bị động kinh ( Engel class II- IV) [4]. Các
yếu tố có giá trị tiên lượng tốt với bệnh nhân cắt được cơn động kinh sau khi
phẫu thuật là động kinh xảy ra dưới 1 năm, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn được
khối u, không có cơn cục bộ toàn thể hóa. Động kinh là bệnh lý rất thường
gặp ở bệnh nhân u não gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống
người bệnh. Tình trạng động kinh kháng trị do bản chất khối u và do sự tương
tác thuốc kháng động kinh và hóa chất điều trị ung thư tạo ra gánh nặng chi
phí điều trị. Do đó cần có những nghiên cứu để hiểu rõ các đăc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của các cơn động kinh để các bác sĩ lâm sàng có thể
quản lý và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho những bệnh nhân u


2

não có cơn động kinh trên lâm sàng. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về
vấn đề này. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
: “ Đặc điểm lâm sàng và điện não đồ của bệnh nhân động kinh do u não
trên lều”. Với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân động

kinh do u não trên lều.
2. Nhận xét sự thay đổi lâm sàng, điện não đồ của bệnh nhân động
kinh do u não trên lều trước và sau phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về u não
1.1.1. Định nghĩa
U não bao gồm các u nguyên phát từ mô não, màng não, dây thần kinh
sọ não, mạch máu và các u di căn trong hộp sọ.
1.1.2. Dịch tễ học
U não nguyên phát đứng trong nhóm 10 nguyên nhân gây chết bởi ung
thư [5]. U não thường được phát hiện khoảng 2% khi mổ tử thi. trong đó ¾ là
u nguyên phát và nửa số đó là u thần kinh đệm. Nhiều nghiên cứu cho thấy
rằng tỷ lệ mắc u não thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và cả qua các thời
kỳ khác nhau.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc u não bán cầu của quần thể dân cư Australia là
11,09/100.000 dân đối với nam giới và 7,82/100.000 dân đối với nữ giới.
Nghiên cứu này còn cho biết tỷ lệ mắc theo tuổi, giới, đặc biệt là xu hướng

gia tăng theo thời gian[6]. Ở Mỹ theo thống kê của tổ chức “ Central Brain
Tumor Registry of the United States” ( CBTRUS) năm 2001 có 35.519 người
mắc u não nguyên phát. Theo tổ chức này có gần 13000 người chết hằng năm
vì ung thư, 11-12 /100.000 người ở Mỹ hàng năm được chẩn đoán có u não
nguyên phát trong đó có khoảng 6-7 /100.000 người là u ác tính. Cũng theo
thống kê của tổ chức CBTRUS tỷ lệ mắc u não ở nam ( 14,2/100.000 ngườinăm) cao hơn ở nữ (13,9/100.000 người-năm) [7]. Tỷ lệ bệnh nhân u não
phân bố theo tuổi được các tác giả trên thế giới đề cập là khác nhau. Theo tác


4

giả Sara Hoffman có 9% u não có ở trẻ em (0-19 tuổi), chiếm tỷ lệ lớn hơn
53% ở độ tuổi từ 20 đến 64 tuổi, còn lại với lứa tuổi >65 là 38%.
Ở Việt Nam cũng đã có kết quả kiểm tra dịch tễ học về u não tuy vậy
vẫn chưa đầy đủ và chưa có tính hệ thống. Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn
Như Bằng trong 16 năm (1957-1972) tại bệnh viện Việt Đức có 408 trường
hợp u não được phẫu thuật, trong đó u thần kinh đệm chiếm 42,6% và u màng
não chiếm 17% [8]. Thái Thị Loan (1995) nghiên cứu 70 bệnh nhân u não bán
cầu đã phẫu thuật thấy 94,5% là u não nguyên phát [9]. Theo tác giả Nguyễn
Quốc Dũng (1995) tuổi mắc u não bán cầu thấp ở trẻ nhỏ, tăng dần theo tuổi
và đạt đỉnh cao ở lứa tuổi 60-65 [10].
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rấy tác giả Nguyễn Văn
Việt đã nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân (2830) và thời gian kéo dài 4,5
năm (7/1996-12/2000) cho thấy phân bố giới tính của 2830 bệnh nhân này là
1527 nam ( 54%), và 1303 nữ (46%). Trong nghiên cứu này nhóm tuổi gặp u
não nhiều nhất là từ 31-50 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ khá đông đều ở các nhóm
tuổi, trừ nhóm người già ( >70 tuổi) chỉ chiếm 3,8%. Bệnh nhân từ 10 tuổi
trở xuống chiếm 13,5%, nhóm bệnh dưới 16 tuổi chiếm 21,1%. Theo như
nhận xét của tác giả nhóm bệnh nhân u não trong nghiên cứu có độ tuổi trẻ
hơn so với các nước phương Tây, có thể do dân số nước ta thuộc dân số trẻ.

1.1.3. Phân loại u não
Phân loại định khu thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Cách phân
loại theo mô bệnh học chỉ có được sau khi can thiệp phẫu thuật và dựa vào đó
để tiên lượng và hướng dẫn phương pháp điều trị tiếp theo. U não trong lâm
sàng được chia làm hai loại [11]:
U trên lều tiểu não ( hố lớn- hố trước) ( Suppratentorial tumours):
- U bán cầu


5

- U đường giữa
- U màng não
U dưới lều tiểu não ( hố nhỏ- hố sau) (Intratentorial tumours):
- U tiểu não và thành não thất IV
- U thân não.
1.1.3.1 U dưới lều tiểu não:
* Khối u của tiểu não và thành của não thất IV
Hội chứng TALNS thường biểu hiện sớm là đặc trưng cho những khối
u vùng tiểu não.
Hội chứng tiểu não bao gồm : mất thăng bằng và rối loạn chức năng
thân não như thăng bằng cơ thể, rối loạn sự phối hợp động tác tay chân và
dáng đi, chức năng của dây thần kinh sọ não. Ngoài ra, các triệu chứng như
rung giật nhãn cầu cũng thường gặp trong u tiểu não. Trong giai đoạn sớm,
khối u chiếm chỗ ở hố sau nhưng chưa gây chèn ép tổ chức xung quanh,
những dấu hiệu khu trú có thể chưa có hoặc mất thăng bằng thân thể nhẹ,
cùng với triệu chứng của TALSN chi phối bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại,
những khối u phát triển ở tiểu não thường gặp những dấu hiệu như rối tầm
một bên trong giai đoạn sớm cùng với hội chứng TALNS.
Mất khả năng liếc ngoài một hoặc hai mắt (liệt dây VI) là dấu hiệu khu

trú quan trọng, mặc dù liệt dây VI có thể do TALNS hoặc một vài nguyên
nhân khác. Muộn hơn có liệt dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII.
Soi đáy mắt cho thấy trên, dưới 50% số trường hợp có phù gai thị. Đáy
mắt bình thường không loại trừ một hội chứng TALNS.


6

* Khối u thân não
Các khối u thân não thường có thâm nhiễm và ranh giới không rõ ràng
vì vậy triệu chứng lâm sàng phức tạp. Chủ yếu là liệt các dây thần kinh sọ
não, tùy theo vị trí có thể gặp các hội chứng sau:
U vùng cuống não: Liệt dây III bên tổn thương, yếu hoặc liệt nửa người
bên đối diện.
U vùng cầu não: liệt mặt ngoại biên bên có u, liệt dây IV, V, VII, liệt
nửa người bên đối diện.
Rối loạn nội tiết như tiểu đường hoặc điều hòa hormone.
Thay đổi thị giác như nhìn mờ, nhìn đôi.
Rối loạn hô hấp, hội chứng TALNS.
Các khối u gây nên tổn thương tiến triển và không đối xứng của các
dây thần kinh sọ III, VI, IX, X, đường dẫn truyền bó tháp và tiểu não.Không ít
trẻ có rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần ngoài dấu hiệu tăng áp lực sọ não.

Hình 1.1: U thân não trên phim chụp CLVT theo Mai Trọng Khoa


7

1.1.3.2 U não trên lều tiểu não
* Khối u bán cầu:

U bán cầu: khối u có thể xuất hiên ngay từ khi sinh ở bất kỳ vùng não
của não, hay gặp ở vùng trung tâm cảm giác - vận động và thái dương. U
vùng bán cầu có nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác nhau tùy thuộc vào kích
thước và vị trí khối u. Những biểu hiện của hội chứng TALNS, co giật là triệu
chứng hay gặp hơn cả.
Co giật là triệu chứng khởi phát khoảng ¼ bệnh nhân bị u bán cầu, đặc
biệt khi khối u nằm trên bề mặt bán cầu đại não. Trên 50% bệnh nhân u thần
kinh đệm có co giật và 20 % ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm. Mặc
dù co giật sớm song ít khi gây mất ý thức hoàn toàn, co giật cục bộ phức hợp.
Bệnh nhân có nhiều cơn giật, thay đổi tính chất cơn giật, trạng thái động kinh,
cơn giật không đáp ứng với thuốc điều trị, cơn giật có tính chất cục bộ và có
liên quan đến biểu hiện khu trú.
Những dấu hiệu thần kinh của vùng vận động vỏ não như liệt nửa
người, tăng phản xạ hay rung giật cũng như mất cảm giác của vùng tương ứng
là những triệu chứng của khối u bán cầu.
Ngoài ra có những triệu chứng về tâm thần như thờ ơ, lú lẫn, nói
ngọng, thay đổi nhân cách. Có thể hiếm hơn thấy thất điều trong khối u vùng
trán do tổn thương các sợi trán cầu tiểu não, rối loạn hành vi kết hợp với giảm
hiệu quả học tập.
U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán cầu đại não, có các đặc
điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, là tăng áp lực nội sọ và dấu
hiệu định khu tùy thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có triệu chứng đặc
hiệu và dấu hiệu lâm sàng báo trước. Các triệu chứng chung như đau đầu,
nôn, chóng mặt, thay đổi ở đáy mắt, động kinh. Các triệu chứng khu trú sẽ


8

phụ thuộc vị trí u như rối loạn tâm thần ( u thùy trán), liệt vận động ( u thùy
đỉnh) [11].

Hình 1.2 U bán cầu trên phim CLVT theo Mohamed Jaitoun.
U đám rối mạch mạc : Khối u đám rối màng mạch là sự gia tăng hiếm
hoi của các tế bào phát sinh từ đám rối màng mạch, một cấu trúc mạch máu
bên trong não thất.Những tổn thương này phát triển trong hệ thống não thất,
gây nên cản trở dòng chảy của dịch não tủy, kết quả là não úng thủy.Chụp
CLVT sọ não dễ dàng xác định chẩn đoán.
Khối u của nhân xám trung tâm: Chiếm 1-2 % khối u não. Khối u
thường khu trú vùng đồi thị, bao trong. Biểu hiện lâm sàng liệt nửa người
tiến triển và hội chứng TALNS. Vận động ngoại tháp múa giật, múa vờn
thường ít gặp.


9

* Khối u đường giữa
Bao gồm các khối u của vùng giao thoa, sàn não thất III, và tuyến tùng,
chiếm 15% các khối u não, có biểu hiện bằng 3 triệu chứng lâm sàng:
Rối loạn thị giác
Hội chứng TALNS
Rối loạn nội tiết.
1.2. Đại cương về động kinh
1.2.1. Định nghĩa
Cơn động kinh là sự rối loạn kịch phát các chức năng thần kinh trung
ương do sự phóng điện đột ngột, ngắn, quá mức đồng thời của các tế bào thần
kinh. Cơn động kinh được thể hiện bằng các triệu chứng lâm sàng xuất hiện
đột ngột, ngắn và định hình về vận động, cảm giác, giác quan, thực vật hoặc
tâm thần tùy thuộc vào vị trí của tế bào thần kinh có liên quan. Định nghĩa
này loại trừ các cơn có biểu hiện thần kinh nhưng không phải do não như cơn
rối loạn phân ly, cơn Têtani, cơn ngất, cơn đau nửa đầu.

Cơn động kinh toàn thể, xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên
cả hai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện đối
xứng, đồng đều trên cả hai bán cầu thể hiện trên lâm sàng và điện não.
Cơn động kinh cục bộ, xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần
của các tế bào thần kinh của vỏ não. Cơn chỉ thể hiện ở một phần cơ thể.
Cơn động kinh là một hiện tượng cấp tính, xảy ra nhất thời, thoáng qua
Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính có đặc điểm là sự tái diễn của các
cơn động kinh có tính định hình cách nhau trên 24 giờ không phải do nguyên
nhân sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác gây nên.


10

1.2.2. Dịch tễ học
Theo ước tính cỏ khoảng 50 triệu người trên thế giới mắc căn bệnh này.
Tỷ lệ hiện mắc động kinh hoạt động dao động trong khoảng 4-10/1.000
người. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ này cao hơn ở các nước
chậm và đang phát triển là 7-14/1.000 người [12]. Ở Việt Nam, trong một
nghiên cứu tại cộng đồng dân cư tỉnh Hà Tây cũ năm 2001, Nguyễn Thúy
Hường đưa ra tỷ lệ hiện mắc là 4,9/1.000 dân [13]. Trong một nghiên cứu tiến
cứu khác của Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Hướng năm 2002 tại cộng đồng
xã Phù Linh – huyện Sóc Sơn – Hà Nội cho thấy tỷ lệ hiện mắc lên đến
7,5/1.000 dân [14, 15]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tại Fila Bavi tỷ lệ
hiện mắc 4,4/1.000 dân [16]. Tỷ lệ mới mắc động kinh hằng năm từ 3050/100.000 người [12], nghiên cứu tại Fila Bavi 44,8/100.000 dân [16]. Ở các
nước chậm và đang phát triển tỷ lệ này có thể tăng gấp đôi. 80% số bệnh nhân
động kinh sống ở các nước chậm và đang phát triển. Những người nghèo có
nguy cơ mắc động kinh cao hơn.
1.2.3. Phân loại động kinh [17]
Phân loại cơn động kinh dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác
nhau, bao gồm vị trí giải phẫu của động kinh, nguyên nhân, tuổi, triệu chứng

lâm sàng hoặc đáp ứng với điều trị. Phân loại động kinh có vai trò quan trọng
không những trong thực hành lâm sàng mà còn góp phần tạo nên sự thống
nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới.
Năm 1969, Gastaut H lần đầu tiên đưa ra bảng phân loại động kinh và
được Liên hội Quốc tế Chống Động kinh chấp nhận. Bảng phân loại của
Gastaut H là cơ sở cho những phân loại sau này.
Dựa trên bảng phân loại của Gastaut H và nhiều tác giả khác nhau, năm
1981 Liên hội chống Động kinh Quốc tế đã thống nhất đưa ra bảng phân loại


11

các cơn động kinh chủ yếu dựa trên đặc điểm lâm sàng và các dấu hiệu điện
não đồ. Có hai loại động kinh chính: Động kinh toàn thể và động kinh cục bộ.
Sự hiểu biết về động kinh liên tục được bổ sung, các bảng phân loại về
động kinh không ngừng được đổi mới và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh
đã đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau trong năm 1981, 1985, 1989, 1992.
Trong đó, hai bảng phân loại được đề cập nhiều nhất là bảng phân loại năm
1981 và 1989.
1.3. Động kinh do u não.
1.3.1. Định nghĩa
Động kinh do u não là những bệnh nhân u não có cơn động kinh trên
lâm sàng, u não được coi là nguyên nhân gây động kinh. Định nghĩa này
loại bỏ trường hợp động kinh xuất hiện do các nguyên nhân khác trên bệnh
nhân u não.
1.3.2. Dịch tễ học
Động kinh do u não là một nguyên nhân thường gặp. Các nghiên cứu
gần đây cho thấy có khoảng 40-50% trường hợp u não gây động kinh.và
thường biểu hiện là cơn cục bộ [18, 19]. Các cơn là hậu quả của khối u hoặc
hội chứng tăng áp lực nội sọ [20], thường gây cơn động kinh toàn thể.20-40%

bệnh nhân u não có cơn động kinh là triệu chứng khởi phát của bệnh [2]. Các
khối u gây động kinh thường ở trên lều, đặc biệt là u lành tính tiến triển chậm.
Tỷ lệ động kinh cao nhất (60-75%) ở bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm độ
biệt hóa thấp, 20-50% u màng não, 20-35% u não di căn [3].
Động kinh triệu chứng do u não bán cầu gặp nhiều ở lứa tuổi trẻ 31-45
chiếm 48,6% và nếu tính từ 31-60 tuổi thì tỷ lệ đó là 71,4% [21]. Trong khi
tác giả Pháp thấy u não bán cầu gặp nhiều hơn ở lứa tuổi 50 và 60.


12

1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây động kinh do u não chưa được biết đến.Người ta biết được
mối liên quan giữa động kinh với các yếu tố mô bệnh học, vị trí khối u, tuổi
khởi phát bệnh.Chất sinh học liên quan đến động kinh do u não được biết đến.
Các phân tử sinh học được tìm thấy trong các khối u não gây động kinh. Đột
biến Enzym Isocitrate Dehydrogenase 1 ( IDH1) trong chu trình Krebs đã
chuyển hóa Isocitrate thành 2- Hydroxyglutarate. Sản phẩm này có cấu trúc
tương tự glutamate và có thể hoạt hóa N- methyl – D- Aspartate (NMDA).
NMDA được biết đến là một trong ba họ Receptor glutamate, khi hoạt hóa sẽ
cho cả ion Natri và ion Calci đi qua. Việc tăng ion Calci nội bào gây hoạt hóa
Receptor hướng chuyển hóa của glutamate, hoạt hóa Enzym phụ thuộc ion
Calci (CAM), tổng hợp ARN thông tin tạo ra các protein, hoạt hóa hệ gen ….
Tất cả các hoạt động này chính là nguyên nhân tạo điện thế kéo dài sau synap
phụ thuộc vào NMDA của glutamate.
Sự tiết quá mức chất dẫn truyền thần kinh kích thích glutamate trong u
nguyên bào thần kinh đệm làm tăng nồng độ chất này ngoài tế bào, tại khe
synap gây nên cơn động kinh [3].

13

Tumor type

Glioneuronal

Approximate
incidence of
seizures

Risk factor Tumfor
seizures

70-80%

Frontotemporal,

Aronica et al.(2001); luyken et al.

insular

(2003);

Frontotemporal,

Southwell et al.(2012)

insular, superficial

Chang et al.(2008a); pignatti et al.

WHO

(2002) Recht and Glantz( 2008); Lee

tumors
Low-grade gliomas
High-grade gliomas
Meningioma
Metastases

60-75%
25-60%
20-50%
20-35%

grade

references

III,temporal

etal.(2010);You et al(2012); Iuchi et al.

lobe,superficial

(2015)

Peritumoral edema

Sheth (2002); van Breemen et al.

Melanoma;

(2007);

cancer

lung

jacoby et al.(2008); sizoo et al.(2010)
Yao(1994); Chow et al.(1995);Lieu and
Howng(2000);
Oberndorfer et al.(2002)
Oberndorfer et al.(2002); Lynam et al.
(2007); Avila(2013)

1.3.4. Đặc điểm cơn động kinh do u não.
Vấn đề thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi chẩn đoán xác
định bệnh chính gây động kinh là u não. Theo Nguyễn Công Hoan thời gian
này thay đổi từ 2 tuần tới 10 năm [21]. Nguyên nhân do chúng ta chưa chú ý
đúng mức tới động kinh triệu chứng, đặc biệt là cơn động kinh cục bộ ở người
có tuổi, một triệu chứng chỉ điểm quan trọng đòi hỏi phải theo dõi và làm các
xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán và loại trừ u não, đó là CT hoặc CHT. Thời
gian phát hiện khối u dao động lớn do nó phụ thuộc vào bản chất u lành hay u
ác tính : u màng não thường lành tính, phát triển chậm trong khi u nguyên bào
thần kinh đệm và u di căn thường ác tính và tiến triển rất nhanh.


14

Cũng theo Nguyễn Công Hoan cơn động kinh toàn thể gặp trong
48,6%, cơn cục bộ và cục bộ toàn thể hóa thứ phát (51,4%)
1.4. Các xét nghiện cận lâm sàng
1.4.1. Điện não đồ
Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nhưng điện não đồ luôn là
công cụ quan trọng với các nhà động kinh học. Trong chẩn đoán hội chứng
động kinh, điện não đồ cung cấp những thông tin để phân biệt được dạng cơn,
hoặc giúp xác định được bản chất của cơn trong một số trường hợp. Ngoài ra
điện não đồ rất có giá trị với các tổn thương khó nhìn thấy hoặc tổn thương
mới ở mức độ chức năng. Đặc biệt với động kinh nguyên phát hoặc động kinh
căn nguyên ẩn, điện não đồ chứng tỏ giá trị hơn hẳn so với các phương pháp
hình ảnh học. Khi phối hợp với điện tim, điện não đồ giúp thầy thuốc chẩn
đoán phân biệt được một cơn động kinh với một trường hợp ngất do bệnh lý
tim mạch, chẩn đoán phân biệt những trường hợp động kinh không co giật,
hay phân biệt một cơn động kinh cục bộ phức hợp với một cơn vắng. Điện
não đồ giúp theo dõi hiện tượng quá liều thuốc kháng động kinh, tình trạng bỏ
thuốc hoặc dùng thuốc không đủ liều. Đặc biệt điện não đồ giúp cho thầy
thuốc biết được liệu phương pháp đang điều trị trạng thái động kinh có hiệu
quả hay không. Ngoài ra điện não đồ video còn giúp phân biệt được cơn động
kinh với các bệnh lý tâm thần.
Từ những năm 1995, khi các xét nghiệm hình ảnh học là CLVT và CHT
còn đắt tiền, khó có thể tiến hành nhiều lần. Trong bệnh lý u não, điện não đồ
góp phần quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Điện não đồ có thể
tiến hành nhiều lần để theo dõi diễn biến bệnh, quá trình điều trị của khối u,
đặc biệt là điều trị bằng phẫu thuật.Trong u bán cầu đại não điện não bị biến
đổi rõ rệt với giảm hoạt động cơ bản alpha, xuất hiện sóng delta đa dạnghoặc


15

đơn dạng. Nếu u ở nông thì xuất hiện delta khu trú rõ rệt ở ở bên tổn thương.
Nếu u ở sâu xuất hiện sóng theta hai phía [22]. Hiện nay, sự phát triển mạnh
mẽ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CLVT và CHT định vị chính xác
tổn thương, xác định số lượng, đánh giá hình thái, kích thước mật độ, ranh
giới, tính chất tín hiệu, tình trạng tưới máu. Qua đó chẩn đoán thể của u, xác
định tính chất lành hay ác. Vì vậy người ta dường như quên đi vai trò của điện
não đồ trong chẩn đoán u não, thế nhưng ghi ĐNĐ vẫn còn có nhiều giá trị
trong lâm sàng. Kết quả cho thấy ĐNĐ đặc trưng của u não là sự hình thành
của các sóng chậm (98,1%), giảm khu trú hoạt tính nền ( 13,5%), mất cân đối
của hoạt tính beta(23,1%), rối loạn nhịp alpha(34,6%) và phóng điện dạng
động kinh từng cơn (48,1%) [23].
1.4.2. Chụp CLVT sọ não
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu
trúc sau: xương sọ. chất xám, chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí.
Trong chẩn đoán u não trong chụp CLVT thường thấy hiện tượng phù chất
trắng, hiệu ứng khối, có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong u, đồng thời
thấy được vị trí khối u. Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang iod vào tĩnh
mạch giúp đánh giá sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu
não, mức độ ngấm thuocs hay không của khối choán chỗ.
1.4.3. Chụp CHT sọ não
Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnh
thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh Y học khác từ trước tới nay.
CHT có nhiều tính ưu việt : độ phân giải cao, quan sát ở cả ba mặt phẳng
ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc
của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân
cận. Ngoài ra CHT còn thấy được hình dòng chảy như mạch máu, tái tạo


16

không gian 3D. Tại Việt Nam đã trang bị được những máy CHT cớ từ lực cao
(1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi xung
khuếch tán ( Diffusion ), cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetic resonance
spectroscopy) nên vai trò của CHT trong chẩn đoán u não được đánh giá là
phương pháp tối ưu nhất. CHT đã và đang dần thay thế các phương pháp
chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán
thấp khác. Như vậy với phương pháp chẩn đoán CHT thường quy, chúng ta
có thể đánh giá được những yếu tố sau trong bệnh lý u não : xác định có khối
hay không có khối, số lượng và vị trí khối, tính chất và thành phần của khối
( thành phần tổ chức, thành phần ngấm thuốc, thành phần dịch, thành phần
vôi, chảy máu hay hoại tử….); xác định liên quan với nhu mô xung quanh,
đánh giá tình trạng màng não, vùng phù, hiệu ứng khối …., mạch máu trong
nhu mô não đồng thời đánh giá độ Độ khuếch tán của dịch trong khối góp
phần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp apces não ….
1.5. Điều trị
 Thông thường theo nguyên tắc chung là phải dùng thuốc cắt cơn
động kinh và điều trị nguyên nhân. Đối với động kinh do u não thì đó là cắt
cơn và loại bỏ khối u ( phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị liệu pháp tùy theo từng
loại u).
 Lựa chọn thuốc kháng động kinh theo phổ tác dụng và xem xét đến
sự tương tác men của nó và các hóa chất điều trị u não.
- Phổ rộng : Vaproate, Phenobarbital, Benzodiazepin, Levetiracetam,
Topiramate, Lamotrigine, Zonisamide
- Phổ

hẹp:

Carbamazepine,

Oxcarbamazepine, Tiagabine, Pregabalin.

Ethosuximide,

Gabapentin,


17

- Không xác định : Lacosamide, Ezogabine, Phenytoin, Perampanel,
Eslicarbazepine.
 Tương tác thuốc kháng động kinh :
Khi dùng phối hợp các thuốc có thể xảy ra các phản ứng chéo tương tác
với nhau.
- Cảm ứng men chuyển hóa ở gan: Cảm ứng men là quá trình làm tăng
tổng hợp protein là men phối hợp với sự tăng sinh của hệ thống nội mô do đó
làm tăng khả năng chuyển hóa thuốc ở gan các thuốc kháng động kinh gây
cảm

ứng

men:

Phenobarbital,

Primidon,

Phenytoin,

Carbamazepin,

Oxcarbazepin, Felbamat, Topiramate. Các thuốc gây cảm ứng men thường
làm giảm đáng kể nồng độ thuốc kháng động kinh như Rifampicin,
acetaminophen, thuốc chống ung thư…Các thuốc kháng động kinh gây cảm
ứng men chuyển hóa Theophyllin, Warfarin, corticosteroid, digoxin,
nifedipin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng…Các thuốc kháng động kinh gây
cảm ứng hệ men CYP đều làm giảm hiệu quả của thuốc chống thụ thai khi
dùng phối hợp, giảm nồng độ vitamin D, K.
- Ức chế men chuyển hóa thuốc: xảy ra khi 2 thuốc phối hợp cạnh tranh
cùng một vị trí men. Các thuốc kháng động kinh gây ức chế men là Valproat,
Felbamat, Topiramat, Oxcarbamazepin. Các thuốc không phải kháng động kinh
cũng có thể ức chế chuyển hóa thuốc kháng động kinh, như các kháng sinh
nhóm macrolid, diltiazem, izoniazid, sulfonamid, ticlopidin, omeprazol…Vì
vậy, để có được hiệu quả cao nhất trong điều trị động kinh, chúng ta cần phải
biết rõ loại thuốc nào gây cảm ứng men, loại thuốc nào gây ức chế men để chú
ý tới tác dụng tương hỗ giữa các thuốc kháng động kinh với nhau và với các
thuốc khác nhằm đưa ra liều thuốc tối ưu và hiệu quả nhất.


18

Tóm lại, động kinh là một bệnh mạn tính để lại nhiều hậu quả tâm lý xã
hội cho người bệnh. Việc điều trị động kinh là một quá trình liên tục và kéo
dài, đòi hỏi sự phối hợp giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Bác sỹ phải chẩn đoán
đúng thể động kinh và lựa chọn thuốc kháng động kinh hợp lý. Bệnh nhân
phải tuân thủ điều trị. Việc theo dõi thường xuyên bệnh nhân động kinh là
điều cần thiết dể điều chỉnh liều thuốc phù hợp cũng như quyết định thời điểm
có thể ngừng thuốc. Mọi thiếu hụt kiến thức về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị,
theo dõi bệnh nhân đều dẫn tới việc điều trị động kinh không hiệu quả hoặc
bỏ sót chẩn đoán.

19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán u não và có cơn động kinh trên lâm sàng,
điều trị tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức và khoa Phẫu
thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
1. Chẩn đoán u não bằng lâm sàng và cận lâm sàng
2. Chẩn đoán động kinh theo tiêu chuẩn cơ bản của Liên hội Chống
Động kinh Quốc tế năm 2005.
3. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
1. Cơn lâm sàng không phải động kinh
2. Bệnh nhân u não có cơn động kinh trên lâm sàng và có kèm các
nguyên nhân khác cũng là nguyên nhân gây động kinh bao gồm (dị dạng
mạch máu não, tai biến mạch máu não, tổn thương não do rối loạn chuyển
hóa, nhiễm khuẩn ( viêm não, abces não, …)).
3. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp lấy mẫu thuận tiện. Tất cả các bệnh nhân
được chẩn đoán u não có cơn động kinh trên lâm sàng đến khám hoặc điều trị
nội trú tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức và khoa Phẫu
thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.


20

2.2 Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức
Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu :
Trực tiếp thăm khám và ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu, khai
thác đầy đủ tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu lâm sàng và điện não đồ, hình ảnh
tổn thương trên phim CLVT sọ não và/hoặc phim CHT sọ não.
2.4 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 09 năm 2017 đến tháng 06 năm 2018
2.5 Biến số nghiên cứu
Mục

Biến số

Định nghĩa biến số

Loại biến số

tiêu

Phương
pháp kĩ
thuật thu

Tuổi
Nhóm tuổi

1. Dưới 15

lượng
Biến

2. 16-30

hạng

thông
thứ

Giới

5. Trên 60
1. Nam

Biến

2. Nữ

phân

tin

qua bệnh án
nghiên cứu

4. 46-60

điểm
sàng

Biến

3. 31-45

1.đặc
lâm

Theo năm sinh dương lịch

thập số liệu
định Thu
thập

nhị


21

ĐK
do

Thời gian xuất 1. Dưới 1 tháng

Biến

u hiện cơn ĐK tới 2. 1-3 tháng

não

khi chẩn đoán u 3. 4-6 tháng

trên

não trên lều

thứ Hỏi

hạng

bệnh

nhân

và

người nhà

4. 7-12 tháng

lều

5. 1-3 năm
6. Trên 3 năm
Dạng cơn ĐK 1. Cơn ĐK toàn thể

Biến

danh Hỏi bệnh và

trên lâm sàng

mục

khám

Triệu
thần

2. Cơn ĐK cục bộ
3. Cơn ĐKCB đơn giản

LS(

chứng

4. Cơn ĐKCB phức tạp

kiến

cơn

5. Cơn ĐKCB toàn thể

giật)

hóa

chứng 1. Đau đầu
kinh

Biến

đi 2. Nôn

kèm

danh Khám

mục

sàng

3. Nhìn mờ
4. Liệt nửa người
5. Tê bì nửa người
6. Liệt hai chân
7. Liệt dây thần kinh sọ
8. Rối loạn cơ tròn
9. Rối loạn tâm thần
10. Không có dấu hiệu lâm

Điểm Glasgow

sàng
Tính

theo

thang

Glasgow

điểm Biến
lượng

Phân loại thang 1. 13-15 điểm

Biến

điểm Glasgow

hạng

2. 9-12 điểm
3. 3-8 điểm

định

thứ

lâm


22

Hình

Vị trí u não trên 1. Thùy trán

Biến

ảnh

lều

mục

2. Thùy thái dương

học

danh Kết
CLVT

3. Thùy đỉnh

quả
và

/hoặc CHT

4. Thùy chẩm
5. U não thất
6. U tuyến tùng
7. U màng não

Phân

loại

u 1. U trong trục

Biến

trong trục hay u 2. U ngoài trục

phân

ngoài trục
Kích thước khối 1. Dưới 3cm

Biến

u

hạng

2. 3-5 cm

nhị

thứ

3. Trên 5cm
Đặc điểm của u

1.Chảy máu trong u

2. Phù quanh u <2 cm
3. Phù quanh u >2cm
4.Đè đẩy đường giữa

Số lượng khối u

1. Một khối

Biến

2. Nhiều khối

phân

Điện

Hoạt động điện trên Kịch

não

điện não đồ

đồ

phát

nhị

Biến nhị Kết
1.Điển hình

2.Không điển hình

phân

quả

điện não đồ


23

Không

1.Thay đổi HĐ nền Biến nhị

kịch

2.Không thay đổi

phân

phát
Các sóng điện não 1. Có sóng bất thường

Biến nhị

bất thường

phân

2. Không có

Giải

Bản chất tổ chức 1.U tế bào sao độ I,II

Biến

Kết

quả

phẫu

học của u

danh mục đọc

giải

bệnh

2.U tế bào sao độ III,IV
3. U nguyên bào TK đệm
4. U tế bào TK đệm ít
nhánh.
5. U di căn
6. U màng não
7. U tuyến yên

1. Không còn cơn
2. Gần như hoàn toàn
Nhận

Đặc điểm cơn động không còn cơn

xét

kinh

thay

3. Cải thiện rõ rệt
4. Không cải thiện

đổi
sau
phẫu
thuật

Đặc điểm điện não 1. Có sóng bất thường
đồ

2. Không có

Tình trạng duy trì 1. Có duy trì thuốc
thuốc kháng ĐK

2. Không duy trì

phẫu bệnh


24

Loại

thuốc

bệnh 1. Deparkin

nhân dùng

2. Phenobarbital
3. Benzodiazepine
4. Carbamazepine
5. Oxcarbamaxepine
6. Gabapentin

2.6 Quy trình nghiên cứu
2.6.1 Nghiên cứu lâm sàng
* Đặc điểm chung: tuổi, giới
* Hỏi bệnh
- Tiền sử:
+ Tiền sử CTSN: hoàn cảnh xảy ra chấn thương, cơ chế chấn thương,
tình trạng ý thức và diễn biến tri giác của bệnh nhân sau chấn thương, có can
thiệp phẫu thuật hay không...
+ Tiền sử bản thân có các yếu tố liên quan đến động kinh: thời kỳ chu
sinh, tai biến mạch máu não, bệnh nhiễm khuẩn thần kinh...
- Bệnh sử:

+ Hỏi người thân của bệnh nhân hoặc những người chứng kiến cơn
động kinh: cơn đầu tiên xuất hiện từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện, yếu tố
thuận lợi gây cơn, diễn biến cơn, thời gian kéo dài cơn, số lượng và khoảng
cách các cơn và tình trạng bệnh nhân sau cơn ĐK.
+ Hỏi bệnh nhân về các dấu hiệu báo trước cơn ĐK: Chóng mặt, nhức đầu,
tê bì tay chân...


25

Dựa vào các thông tin thu thập được xác định loại cơn động kinh theo
2.7 Phân tích và xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê mô tả bảng phân loại năm 1981 của Liên
hội Chống Động kinh Quốc tế.
- Thăm khám:
+ Có quan sát được cơn lâm sàng ở bệnh phòng hoặc khi thăm khám không.
 Mô tả cơn: Biểu hiện trước, trong và sau cơn.
 Phân loại cơn: Theo bảng phân loại năm 1981.
+ Khám toàn thân: Thể trạng, da niêm mạc, phát hiện các vết sẹo, xây
xát ngoài da do hậu quả của cơn động kinh; các dị dạng mạch, nang sán dưới
da,...
+ Khám thần kinh: Tình trạng ý thức, khám vận động và trương lực cơ,
khám phản xạ, cảm giác, dinh dưỡng, cơ tròn, 12 đôi dây thần kinh sọ não,
các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật, các hội chứng (Hội chứng tăng áp
lực nội sọ, hội chứng màng não, hội chứng tiểu não).
+ Khám nội khoa.
2.6.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
* Ghi điện não đồ
- Bệnh nhân được ghi điện não tại Phòng ghi điện não Bệnh viện Bạch
Mai hoặc Bệnh viện Việt Đức theo quy trình ghi điện não chuẩn.

- Phòng điện não đủ tiêu chuẩn quy định (yên tĩnh, điều hòa không khí
và nhiệt độ).
- Điện não được ghi chủ yếu ngoài cơn lâm sàng.