ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ lác NGOÀI SAU mổ lác TRONG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác ngoài sau mổ lác trong (Consecutive Exotropia) là một dạng của
lác ngoài thứ phát xuất hiện ngay sau khi mổ hoặc sau mổ lác trong nhiều
năm [1]. Đây là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật điều
trị lác trong. Tỉ lệ lác ngoài sau mổ lác trong là khoảng 27% số bệnh nhân đã
được mổ lác trong bẩm sinh [2].
Trên thế giới đã có nhiều báo cáo nghiên cứu về lác ngoài sau mổ lác
trong. Một số giả thuyết cho rằng yếu tố liên quan tới sự hình thành lác
ngoài sau mổ lác trong là sự chậm phát triển của trẻ [3], nhược thị [4], mổ
già trong điều trị lác trong, viễn thị cao, yếu tố lác đứng, lác chữ cái A & V,
rung giật nhãn cầu [2], rối loạn vận nhãn [5]. Lác ngoài sau mổ lác trong có
thể dẫn đến song thị ở người lớn, nhược thị sâu và mất chức năng thị giác
hai mắt ở trẻ em.
Tuy nhiên, dù tỉ lệ xuất hiện của lác ngoài sau mổ lác trong cao, nhưng
vấn đề điều trị vẫn chưa được nghiên cứu và còn nhiều tranh cãi. Năm 2000,
tác giả Linginger [2] đã cho rằng phẫu thuật lùi cơ thẳng ngoài là phương
pháp điều trị hiệu quả nhất. Trong khi đó, một số tác giả khác [5] lại cho rằng
phương pháp trả cơ thẳng trong về vị trí cũ, hay tiến cơ thẳng trong đem lại
kết quả tốt hơn.
Ở Việt Nam, tác giả Vũ Bích Thủy [6] đã báo cáo về độ lác tồn dư và cách
xử trí, tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về lác ngoài sau mổ lác trong.


2
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị lác ngoài sau
phẫu thuật lác trong tại bệnh viện Mắt Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị lác ngoài sau mổ lác trong tại bệnh viện Mắt Trung
ương

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị lác ngoài sau
mổ lác trong tại bệnh viện Mắt Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn
Vận động nhãn cầu được thực hiện nhờ vào 6 cơ vận nhãn: 4 cơ thẳng (thẳng
trên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài) và hai cơ chéo (chéo trên, chéo dưới). [7]
[8] [9]
Bốn cơ thẳng đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt đi thẳng ra trước
và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau:
7,5mm (cơ thẳng trên), 7,0mm (cơ thẳng ngoài), 6,5mm (cơ thẳng dưới), 5,5mm (cơ
thẳng trong), mỗi cơ dài trung bình 40mm.

Cơ chéo trên
Cơ thẳng trên

Ròng rọc

Cơ thẳng trong
Thị thần kinh

Cơ nâng mi (cắt)
Cơ thẳng dưới

Cơ chéo dưới

Hình 1. Hình ảnh các cơ vận nhãn
Cơ thẳng trên: dài 41,8mm đi từ phần trên của cơ vòng Zinn theo sát thành trên
của hốc mắt. Phía trên cơ này có cơ nâng mi trên. Cơ thẳng trên tận cùng bằng một
đoạn gân dài 5,8mm, rộng 10,6mm, ở giữa cách rìa giác mạc 7,7mm. Đặc điểm của

Cơ thẳng trên


4
đường bám là hơi lõm và chếch, đầu bám trong cách rìa 7mm, đầu bám ngoài cách rìa
9mm. Hai bao của cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên dính liền với nhau.

Cơ thăng trong

Cơ thẳng ngoài

Cơ thẳng dưới

Hình 1.2: Vị trí bám của các cơ thẳng vào củng mạc
Cơ thẳng dưới: đi từ phần dưới của vòng Zinn ra phía trước ngoài, cơ tận cùng
bằng một đoạn gân dài 5,8mm, rộng 9,8mm, ở giữa cách rìa 6,5mm. Đường bám của
cơ thẳng dưới lõm và chếch, đầu bám trong gần rìa hơn đầu bám ngoài.
Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra trước
đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra
sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ thẳng trên bám tận vào ¼
trên ngoài sau nhãn cầu.
Cơ chéo dưới: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía
sau và ngoài túi lệ chạy thẳng về phía ngoài ra sau và lên trên, vòng qua ôm lấy phần

dưới nhãn cầu và cơ thẳng dưới rồi bám tận vào ¼ dưới ngoài sau nhãn cầu. Chỗ bám
của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, cơ
này dài khoảng 37mm.
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
1.1.3. Sinh lý vận nhãn


5
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng
tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu) [7] [10]

Tâm quay

Mặt phẳng Listing

Hình 1.3 Mặt phẳng Listing
Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc)
Quay lên trên hoặc xuống dưới quanh trục X (trục ngang)
Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trước sau)
1.1.4. Chức năng các cơ vận nhãn
Cơ thẳng trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
Cơ thẳng ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
Cơ thẳng trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là
đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào trong.
Cơ thẳng dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào trong.
Cơ chéo lớn: tác dụng chính là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa

nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
Cơ chéo bé: tác dụng chính là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa
nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại đó là cơ
thể mi và cơ co đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn, đó là quy tụ và điều
tiết. [7], [8],[10]
1.1.5. Các định luật vận nhãn
Vận động nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản [7], [8], [10]:


6
-

Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): trong vận nhãn

một mắt khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. VD: khi mắt phải đưa ra ngoài thì
cơ thẳng ngoài co trong khi đó cơ thẳng trong giãn.
Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt, xung
thần kinh được phân bố đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt.
1.2. CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH
1.2.1. Định nghĩa lác
Lác là sự lệch trục nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt.
1.2.2. Sinh lý bệnh
Có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh [8], [10], [11],[12] của lác
nhưng chưa có thuyết nào hoàn chỉnh, tuy nhiên vẫn có một số thuyết được nhiều
người nói đến là:
- Thuyết do cơ: cơ dài ngắn không đều, cơ yếu, cơ khỏe, bám bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm: Buffon và La Hire cho rằng: vì hoàng điểm ở lệch vị
trí bình thường nên nhãn cầu phải lệch đi để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác.
- Thuyết do điều tiết : Donders (1983) cho rằng người viễn thị mắt luôn phải

điều tiết để nhìn được ở xa và gần do đó mà quy tụ quá mức dẫn tới lác trong. Ngược
lại, người cận thị không phải điều tiết khi nhìn gần nên mắt lác ra ngoài.
- Thuyết do hợp thị: theo Worth (1905) nguyên nhân sinh ra lác là do khả năng
hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình ảnh bị hạn chế.
- Thuyết về chức năng: theo thuyết này thì lác được xem như là hậu quả của sự
phát triển thị giác không bình thường của bộ máy cảm thụ và vận chuyển cảm thụ của
thị giác hai mắt. Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không hợp
lí, trong đó tương quan về điều tiết và quy tụ bị rối loạn.
- Thuyết di truyền: di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân lác,
theo Woth là 58%, Devis là 50%, Martinez là 40%. Tuy nhiên cũng có một số tác giả
không thừa nhận quan điểm này (Weckers, Moureau...).
- Thuyết về thủ tiêu thị giác hai mắt: thuyết này cho rằng khi hai võng mạc
tương ứng không bình thường thì kích thích những điểm võng mạc bên này sẽ làm
cản trở và trấn áp hoạt động của những điểm tương ứng võng mạc bên kia, nếu mức
độ trấn áp nhiều thì một trong hai ảnh sẽ bị triệt tiêu.


7
- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: TG2M là kết quả của quá trình
phối hợp của nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị rối loạn thì sẽ gây ra
lác.
Ngoài ra, còn một số yếu tố gây lác khác cũng được nói tới như: sự không cân
đối giữa khúc xạ hai mắt, giữa thị lực hai mắt. Một số tác giả cho rằng khi một bán
cầu đại não hoạt động mạnh hơn với ưu năng tay phải hay tay trái thì sẽ ảnh hưởng
tới việc phát sinh lác ở mắt phải hay mắt trái.
Cho đến nay nguyên nhân lác vẫn chưa thực sự được biết đến rõ ràng. Đó vẫn
còn là một vấn đề mà các nhà khoa học vẫn đang cố dày công nghiên cứu.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM
1.3.1. Chẩn đoán lác
1.3.1.1. Chẩn đoán hình thái lác

Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát hiện lác: che chậm từng mắt
và quan sát chuyển động của mắt bên kia. [7], [8], [13], [10]
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): có lác.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay chậm nói
lên tình trạng thị lực của mắt lác. ở những người nhược thị nặng động tác trả lại của
mắt thường chậm.
Bỏ che mắt (uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn. Ví dụ: che mắt phải vài
giây, sau đó bỏ nhanh cái mắt che và quan sát chuyển động của mắt phải, nếu mắt
phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn.
Che mắt luân phiên (alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện
lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ: che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt
trái vài giây rồi che trở lại mắt phải. Nếu bệnh nhân lác ẩn thì hai mắt vẫn cân bằng
trước và sau khi che mắt luân phiên, nếu bệnh nhân có lác thật sự thì sẽ xuất hiện lác
sau khi che mắt luân phiên.
1.3.1.2. Chẩn đoán độ lác
- Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc):


8

Hình 1.4 Đánh giá độ lác bằng nghiệm pháp Hischberg
Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân
khoảng 40cm:
+ Nếu hai chấm phản quang trên GM cân đối ở trung tâm đồng tử thì không có
lác.
+ Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch khỏi trung tâm đồng tử, cứ lệch
1mm sẽ tương ứng với 7 độ lác (hoặc 15 PD), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử
tương ứng với 15 độ lác, ở rìa giác mạc tương ứng với 45 độ lác, ở khoảng giữa bờ
đồng tử và rìa giác mạc tương ứng là 30 độ.

+ Nếu lác ngoài thì ghi dấu (-), nếu lác trong thì ghi dấu (+).
Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng, ta lần lượt đặt
các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) cho đến khi hai
chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử, lúc đó công suất của lăng kính chính là góc
lác.
Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (prim – cover test): đặt lăng kính trước
1 mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính có
công suất khác nhau cho đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác theo theo
công suất của lăng kính.
Ngoài ra dùng máy Synotophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan.
1.3.1.3. Tính chất lác


9
Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải, lúc
lác mắt trái. Lác cố định một mắt là chỉ có một mắt bị lác, mắt còn lại bình thường.
Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh lệch
giữa độ lác khi nhìn xa và nhìn gần không quá 5 – 10PD, hoặc độ lác giữa các lần
thăm khám không lệch quá 5PD.
1.3.1.4. Xác định mắt chủ đạo
Trên bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật
tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị
lực hai mắt tương đương nhau, xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn
vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt và mở mắt 3 lần, sau 3 lần mở mắt,
mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo.
1.3.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác
Dùng máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh
nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi. Nếu hoàng
điểm nằm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, nếu ở bên cạnh là định thị cạnh
tâm, còn định thị ngoại tâm thì hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng.

1.3.2. Đo thị lực, đo khúc xạ và phát hiện nhược thị
- Đo thị lực:
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần: không kính và có kính, điều
chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác, đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chính xác
nhất.
- Khám phát hiện nhược thị:
Nhược thị trong lác là nhược thị không do tổn thương thực thể gây ra. Chẩn
đoán nhược thị hay không khi thị lực hai mắt ≤ 20/40 sau khi chỉnh kính tốt nhất và
khám toàn bộ nhãn cầu không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh
hưởng đến thị lực.
Nhược thị được chia làm ba mức độ như sau:
+ Nhược thị nhẹ: thị lực từ 20/30 đến 20/40
+ Nhược thị trung bình: thị lực từ 20/50 đến 20/80
+ Nhược thị nặng: thị lực dưới 20/100
1.3.3. Đánh giá thị giác hai mắt
Khám phù thị bằng bảng Titmus.
Khám song thị bằng test 4 điểm của Worth.
Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore:


10
+ Đồng thị: là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình thái khác nhau ở hai
mắt.
+ Hợp thị: là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh gần
giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ.
+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sau khi chập hai ảnh của
cùng một vật được nhìn thấy dưới hai mức độ khác nhau.
1.3.4. Khám vận động nhãn cầu
Khám lần lượt bốn hướng chính, bốn hướng phụ để đánh giá chức năng các cơ

theo sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn.
T.Trªn

CD

CD

T. Trªn

TN

TT
g

TN

CT

CT

TD

Hình 1.5 Sơ đồ hoạt trường của cơ
1.3.5. Đo điểm cận quy tụ
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.
Dùng một thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa tới gần
đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song thị.
Khoảng cách bình thường là dưới 10cm.
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN THỊ LỰC VÀ THỊ GIÁC HAI MẮT
Khi mới chào đời, thị lực của trẻ rất kém, thị lực chỉ ở mức đếm ngón tay

(ĐNT) (theo cách thử của người lớn) bởi vì các trung tâm thị giác ở não còn non nớt.
Tuy nhiên, sau 3 - 4 tháng đầu đời, thị lực của trẻ nhanh chóng được cải thiện vì các
trung tâm thị giác đã phát triển rất nhanh về chức năng và cấu trúc như nhân xám ở
thể gối ngoài và vỏ não thùy chẩm.
Ở hầu hết trẻ em có thị giác bình thường thì thời điểm rất quan trọng của phát
triển thị giác là định thị trung tâm và sự nhìn theo liên tục chính xác ở tháng thứ 2
đến tháng thứ 3. Thị lực bình thường ở trẻ em có thể trưởng thành muộn, tuy nhiên


11
nếu quá 6 tháng mà khả năng định thị trung tâm vẫn kém thì thường là bệnh lý và cần
thăm khám đầy đủ.
Cùng với sự phát triển của thị giác một mắt là sự phát triển thị giác hai mắt
(TG2M). Về mặt giải phẫu, TG2M có từ khi mới sinh nhưng nó được hoàn thiện dần.
TG2M bình thường là sự hoàn thiện tại vỏ não bởi quá trình hợp nhất các hình ảnh từ
võng mạc của hai mắt. Phát triển TG2M bình thường đòi hỏi sự kích thích ngang
bằng ở võng mạc hai mắt tạo nên hình ảnh rõ nét và mắt thẳng trục. Nếu trẻ bị lác
hoặc hình ảnh tạo nên ở võng mạc một bên bị mờ thì sự phát triển thị giác bị đứt
đoạn. TG2M bắt đầu hình thành và phát triển ngay từ giai đoạn sớm vào khoảng
tháng thứ 2 đến tháng thứ 3 sau sinh, sự phát triển hợp thị và phù thị muộn hơn vào
khoảng tháng thứ 3 đến tháng thứ 6, rồi phát triển nhanh chóng trong khoảng tháng
thứ 8 và tiếp tục hoàn thiện cho tới ít nhất là 3 tuổi. Về hoàn thiện TG2M còn có
những quan điểm khác nhau, có người cho rằng đến 5 – 6 tuổi TG2M mới hoàn
chỉnh. Tuy nhiên trong những công trình nghiên cứu gần đây một số tác giả cho rằng
TG2M được hoàn chỉnh sớm hơn. Giai đoạn phục hồi hệ thống thị giác diễn ra muộn
hơn (đến khoảng 9 tuổi).
Vào lúc mới sinh trẻ có thể có lác. Gần 70% trẻ có độ lác ngoài nhỏ không ổn
định. Vào tháng thứ 2 sau sinh đa số trẻ em thành lập được sự nhìn thẳng nhưng đôi
lúc trẻ vẫn còn lác ngoài và tình trạng này kéo dài tới 6 tháng sau sinh. Tuy nhiên nếu
lác trong tồn tại tới 2 tháng sau sinh thì phần lớn là bệnh lý.

1.5. LÁC NGOÀI SAU MỔ LÁC TRONG
1.5.1. Định nghĩa
Lác ngoài sau mổ lác trong là hiện tượng lệch trục nhãn cầu ra phía thái dương,
xuất hiện ngay hoặc sau mổ lác trong một vài năm. [2]
1.5.2. Nguyên nhân
Có một số giả thuyết đặt ra rằng lác ngoài sau mổ lác trong là do những nguyên
nhân sau:
Sự suy giảm chức năng cơ thẳng trong, ảnh hưởng bởi phương pháp điều trị lác
trong (lùi cơ TT) theo Folk RF at al. (1983) [4] và Stager DR (1994) [20]. Mổ già
trong điều trị lác trong Lininger LL (2000)[2]
Độ viễn thị cao (trên + 5.00D) đi kèm với lác trong theo Kushner, B.J. (1988)
[16], Ciner EB và Herzberg C (1992) [17].


12
Nhược thị một trong những yếu tố nguy cơ hình thành lác ngoài sau mổ lác
trong theo Folk RF at al. (1983) [4] và Og˘ uz V (2002) [19].
Suy giảm chức năng TG2M do lác trong
Rung giật nhãn cầu, yếu tố lác đứng đi kèm và hội chứng chữ A và V theo
Lininger LL (2000) [2 ].
Số lần mổ lác trước đây cũng là yếu tố ảnh hưởng Ing M. (1966) [ 21]
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng
Lác ngoài sau mổ lác trong thường kết hợp với nhược thị, chúng ta khó đánh
giá chính xác được tỉ lệ nhược thị đặc biệt là ở trẻ nhỏ, tỷ lệ nhược thị tăng dần theo
thời gian nếu lác không được điều trị. Nhiều trẻ tự thay đổi mắt luân phiên để nhìn cố
định vào vật, một số lại có khả năng cố định mắt chéo khi nhìn sang bên (dùng mắt
phải để nhìn sang trái và dùng mắt trái để nhìn sang phải) chứng tỏ thị lực hai mắt
ngang bằng. Những trẻ nhìn cố định chéo có thể nhược thị trung bình Stewart SA,
(1991)[ ].
Một số trẻ khác có sở thích nhìn cố định một mắt, do vậy thường gây nên

nhược thị cho mắt kia sau vài tháng [Wright KW(2006)],[15]. Theo nghiên cứu của
nhóm tác giả về CE cho thấy: tỷ lệ nhược thị 19% ở lần khám khi trẻ 2 tháng tuổi và
tăng lên 38% đến 42% khi trẻ được 6 tháng tuổi [15], và sau vài năm tỷ lệ nhược thị
là 41%- 72% [15]- Lác ngoài sau mổ lác trong thường xuất hiện ở một mắt, độ lác
nhìn gần và nhìn xa không đổi.
- Bệnh nhân thường có độ viễn thị cao ở mắt lác, trên 4.50 D
- Các triệu chứng thực thể đi kèm còn có nhược thị trước mổ hoặc sau mổ và
hạn chế cơ thẳng trong sau mổ lác trong.
- Giảm chức năng TG2M cơ bản, phù thị
- Ở người lớn hiện tương song thị xuất hiện khi có triệu chứng lác. Lác ngoài
sau mổ lác trong không cần điều trị nếu song thị không tiến triển. Song thị chỉ xuất
hiện ở các người lớn bị lác ngoài và không có sự phế bỏ ở vùng võng mạc thái
dương.
Tìm hiểu, khám phá những cơ thẳng trong nếu có một câu hỏi về sự ổn định cơ,
như một vết sẹo kéo dài hoặc slipped cơ thẳng trong là khá phổ biến.
Với tiến bộ khoa học, các tác giả này thích một khâu nonabsobable. Lựa
chọn điều trị cho lác ngoài sau mổ lác trong mà không có một cơ trượt là lùi hai cơ
trực ngoài hai bên.


13
1.6.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI SAU MỔ LÁC TRONG
Sự lựa chọn điều trị cho bệnh nhân lác ngoài này là phẫu thuật. Phẫu thuật

được đặt ra sau mổ lác trong 4 đến 6 tuần mà độ lác ngoài tăng lên.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể và khả
năng, trình độ cũng như sở thích của từng phẫu thuật viên mà có các phương pháp
khác nhau,

1.6.1. Phương pháp phẫu thuật
1.6.1.1. Phẫu thuật làm yếu cơ
Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau, phẫu thuật này có thể
áp dụng với tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [7]

Hình 1.6. Kỹ thuật lùi cơ
Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: trong phẫu thuật này đầu cơ không được khâu liền
vào củng mạc mà dung một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ khác. Có thể kéo
nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu sau mổ. [27]
Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu cố
định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo, thường phối hợp với lùi cơ, được chỉ
định cho góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng
[7]
Phẫu thuật cắt zíc zắc thân cơ: sau khi móc cơ thì dùng kẹp cặp cách chỗ bám
1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và dưới chỗ bám
5mm một đường vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [27]
Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không cần khâu lại, thường dùng cho
cơ chéo bé [7]
Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được treo vào củng mạc bằng một vong
quai bằng chỉ ở ngay vị trí cơ bám cũ chứ không khâu lùi ra phía sau [27].


14
1.6.1.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ
Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu của cơ và khâu lại chỗ bám cũ, rút ngắn cơ
có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [7].
Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ, thường dùng để tăng
cường tác dụng của một cơ trươc đó đã lùi [7]
Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đường ngang
qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám của cơ được gấp vào

củng mạc [7].
1.6.2. Lựa chọn cơ để can thiệp
Quyết định mổ 1 hay 2 mắt và số lượng cơ cần mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố
như độ lác tồn dư (sau phẫu thuật mổ lác trong), hình thái lác (ví dụ: lác ngoài mổ 1M
có thể khử được độ lác tới 300; lác ngoài có độ lác nhìn xa lớn hơn nhìn gần thì ưu
tiên lùi 2 cơ thẳng ngoài. Lác trong nhìn gần lớn hơn nhìn xa: ưu tiên lùi 2 cơ thẳng
trong. Lác ngoài nhìn gần lớn hơn nhìn xa: cần xem xét cân nhắc, có thể chỉ cần rút
cơ thẳng ngoài ...).
Phụ thuộc vào các yếu tố khác: mắt chủ đạo, điểm cận quy tụ, tình trạng trương
lực cơ, kĩ thuật của từng phẫu thuật viên.
Nhiều khi, quyết định lại phụ thuộc vào sự lựa chọn của người bệnh.
1.6.3. Định lượng trong mổ lác
Với các cơ trực ngang, có thể nói định lượng phẫu thuật dễ và chính xác hơn
nhiều so với các cơ thẳng đứng và cơ chéo.
Tuy nhiên, định lượng phẫu thuật không đơn giản, phụ thuộc rất nhiều vào kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, phụ thuộc vào bản chất cơ khỏe hay yếu, loại cơ can
thiệp và số lượng cơ có thể can thiệp [13]. Khi mổ phối hợp nhiều cơ thì hiệu quả sẽ
tăng thêm 20% theo quy luật Alerot.
Can thiệp phẫu thuật cơ thẳng trong có hiệu quả mạnh hơn cơ thẳng ngoài:
Lùi cơ thẳng trong 1mm có thể khử được khoảng 1,5 độ lác
Rút cơ thẳng trong 1mm : khử được 1,5 – 2 độ lác
Lùi cơ thẳng ngoài 1mm có thể khử được khoang 1 độ lác
Rút cơ thẳng ngoài 1mm: khử được 1,5 độ lác
Trên thế giới cũng như Việt nam, có rất nhiều quan điểm khác nhau về định
lượng trong mổ lác, các nhà nhãn khoa Hoa kỳ đã đưa ra bảng định lượng như sau:
Bảng 1.1. Định lượng với phẫu thuật lác trong (hai mắt)


15
Độ lác (PD)

15
Lùi TT (mm) 3.0
Rút TN (mm) 4

20
3.5
5

25
4.0
6

30
4.5
7

35
5.0
8

40
5.5
9

45
6.0
9

40
5.5

9

45
6.0
9

Bảng 1.2. Định lượng với phẫu thuật lác trong (một mắt)
Độ lác (PD)
15
Lùi TT (mm) 3.0
Rút TN (mm) 4

20
3.5
5

25
4.0
6

30
4.5
7

35
5.0
8

Bảng 1.3. Định lượng với phẫu thuật lác ngoài (hai mắt)
Độ lác (PD)

15

20

25

30

Lùi TN (mm)

4

5

6

7

Rút TT (mm)

3

4

5

6

Bảng 1.4. Định lượng với phẫu thuật lác ngoài (một mắt)

Độ lác (PD)
15
20
25
Lùi TN (mm)
4
5
6
Rút TT (mm)
3
4
5
1.6.4. Biến chứng trong mổ lác
Các biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật: chảy máu,

30
7
6
tụt cơ, rách kết mạc,

thủng củng mạc, xuât huyết kết mạc, và các biến chứng khác: phản xạ mắt tim, tím tái
khi gây mê, trào ngược ...
Các biến chứng sau phẫu thuật: hở vết mổ, nhiễm trùng, độ lác tồn dư sau phẫu
thuật, song thị, viêm nội nhãn, tổn thương võng mạc.
1.6.5. Tình hình phẫu thuật lác ngoài sau mổ lác trong
Trên thế giới các tác giả nghiên cứu về điều trị lác ngoài sau mổ lác trong:
Nghiên cứu của nhóm tác giả Anuradha Ganesh, Saeid Pirouznia, Shyam S. Ganguly,
Per Fagerholm and Joan Lithander (2011) đã nghiên cứu 85 bệnh nhân được phẫu
thuật lác trong trẻ em từ 1958 đến 1969, trong đó có21% số BN xuất hiện lác ngoài
với độ lác 10 PD – 60 PD ở vị trí nguyên phát khi định thị nhìn xa hay nhìn gần.

16
Tuy nhiên, ở Việt Nam phương pháp điều trị lác ngoài sau mổ lác trong đã
được áp dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào về kết quả điều trị.


17

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bị lác ngoài sau phẫu thuật

lác trong đã điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12
năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh nhân đã được điều trị lác ngoài sau mổ lác trong có hồ sơ lưu tại Bệnh
viện Mắt Trung ương
- Không mắc bệnh toàn thân
- Không có bệnh khác về mắt
- Đủ sức khỏe để cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ ghi chép đầy đủ rõ ràng, chính xác các thông tin cần nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không đạt yêu cầu theo thiết kế nghiên cứu, không có đủ thông tin phục vụ
cho nghiên cứu.
- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc trong quá trình khám xét và đánh giá các

chức năng cần thiết.
- Bệnh nhân không đến khám lại.


18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không có nhóm chứng
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức []
Lấy độ tin cậy là 95%  = 1.96
p là tỉ lệ lác ngoài sau mổ lác trong, ước tính p = 27%
d là độ chính xác tuyệt đối (22% - 32%) d = 10%
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu: n = 39 mắt.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã điều trị lác ngoài sau mổ lác trong tại
Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2008-2013.
Chọn mẫu: từ tháng 1 năm 2008, tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu kể trên sẽ được chọn liên tục cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3.1. Phương tiện thăm khám
Bao gồm các phương tiện có sẵn ở Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung
ương:
- Bảng thị lực Snellen, thị lực vòng hở Landolt, bảng thị lực hình.
- Hộp thử kính
- Bộ lăng kính
- Máy soi đáy mắt
- Máy synoptophore, bộ ảnh khám đồng thị, hợp thị, phù thị
- Máy soi bóng đồng tử, thước Parent, máy đo khúc tự động.
- Bảng đánh giá thị giác hai mắt: test Worth, máy Synoptophore
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.

- Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết: atropine 0,5%, cyclogyl 1%
- Máy chụp ảnh
2.2.3.2. Phương tiện theo dõi
- Hồ sơ bệnh án lưu
- Bệnh án nghiên cứu
- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu.
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành lấy lại hồ sơ cũ của những bệnh nhân bị lác ngoài sau mổ
lác trong đã được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2013.
- Loại trừ những hồ sơ cũ không ghi chép hoặc ghi chép không rõ ràng các dữ
liệu cần thiết.
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
- Tiến hành khám và đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.


19
- Điền các thông tin cần đánh giá vào bệnh án nghiên cứu.
- Xử lý số liệu
2.2.4.1. Các thông tin lấy từ hồ sơ lưu
- Phần hành chính, tuổi, giới
-Tình trạng bệnh nhân trước mổ:
+ Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, đã được khám và điều trị như thế nào, kết
quả điều trị.
+ Tính chất lác
+ Các yếu tố liên quan: thời kì thai nghén có mắc bệnh toàn thân khác, sinh đủ
tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, đẻ thường hay đẻ can thiệp, điều kiện sinh
hoạt, thói quen của trẻ, tiền sử gia đình có ai bị tật khúc xạ, lác hay không?
+ Mắt bị lác
+ Độ lác

+ Thị lực
+ Mắt chủ đạo
+ Có rối loạn vận nhãn không?
+ Hạn chế vận nhãn các hướng ra sao?
+ Có các dấu hiệu kết hợp: DVD, IOOA, RGNC, hội chứng chữ cái.
+ Tình trạng thị giác hai mắt
+ Đã tập nhược thị chưa:
- Cách thức phẫu thuật
- Số cơ được phẫu thuật
- Biến chứng nếu có trong và sau mổ
Tình trạng BN lúc ra viện: vết mổ, sẹo mổ, cân bằng trục nhãn cầu, độ lác tồn
dư, thị lực, mức độ nhược thị, tình trạng thị giác hai mắt
- Kết quả xử lí biến chứng nếu có.
2.2.4.2. Tiến hành khám lại bệnh nhân
- Thị lực và mức độ nhược thị
- Đo khúc xạ
+ Không có tật khúc xạ (TKX)
+ Có TKX: cận thị, viễn thị, loạn thị, phối hợp
- Khám vận nhãn
- Đánh giá TG2M: test 4 điểm Worth, máy synoptophore, Tismus test....
- Khám mắt toàn diện, đánh giá các biến chứng và kết quả xử lí biến chứng. Phát
hiện những tổn thương phối hợp khác tại mắt và toàn thân.
- Soi bóng đồng tử: đánh giá độ lác khách quan, xác định định thị và các tổn
thương phối hợp nếu có.
- Soi đáy mắt
+ Tình trạng gai thị
+ Tình trạng võng mạc


20

- Làm bệnh án nghiên cứu được thiết kế để tiện theo dõi bệnh nhân lâu dài.
- Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật
- Biến chứng sau phẫu thuật.
- Theo dõi kết quả trước PT, sau PT và tại thời điểm NC
2.2.4.3. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
- Kết quả về giải phẫu và thẩm mỹ
a. Tốt: sẹo mỏng, mềm mại, mờ nhẵn
b. Khá: sẹo lồi, cương tụ mạch máu
c. Kém: sẹo nổi gồ, sơ dính hạn chế vận nhãn
- Kết quả cân bằng trục nhãn cầu:
- Kết quả về thị lực và mức độ nhược thị
+ Trẻ lớn đánh giá nhược thị dựa vào kết quả thị lực
+ Trẻ nhỏ đánh giá bằng phương pháp lăng kính
- Tình trạng thị giác hai mắt
- Các biến chứng và kết quả xử lí biến chứng


21
2.2.4.4. Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi, giới
- Thị lực trước mổ và thị lực sau mổ
- Nhược thị và mức độ nhược thị
- Thời điểm xuất hiện lác trong
- Thời điểm phẫu thuật (thời gian bị lác cho đến khi phẫu thuật)
- Thời gian xuất hiện lác ngoài sau mổ lác trong
- Mắt bị lác, lác một mắt hay cả hai mắt, mắt chủ đạo
- Độ lác
- Các phương pháp điều trị nội khoa trước mổ nếu có
- Phương pháp phẫu thuật lác ngoài sau mổ lác trong
+ Tịnh tiến cơ trực trong ra trước

1M
2M
+ Lùi cơ trực ngoài
1M
2M
- Các biến chứng trong mổ, sau mổ và kết quả xử lý biến chứng.
- Độ lác tồn dư tại thời điểm khám lại.
- Tỷ lệ các trường hợp phải phẫu thuật lại.
- Tỷ lệ thành công và thất bại
- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Tuổi, độ lác trước điều trị, mức độ
nhược thị trước điều trị, RGNC, tình trạng TG2M trước điều trị, cách thức mổ.
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu
Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS16.0
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương và
lãnh đạo Khoa Mắt trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội.
Kết quả được báo cáo trung thực trước hội đồng khoa học.
Được sự đồng ý và hợp tác của người bệnh và gia đình người bệnh


22

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi
Số lượng

Tỉ lệ (%)

<6 tháng

6-36 tháng

> 36 tháng

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới
nam

nữ

20.00%

80.00%

Tổng


23
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện bệnh
Bảng 3.2. Phân bố thời gian xuất hiện lác
Tuổi
Số lượng
Tỉ lệ (%)

< 6 tháng

6 - 36 tháng

> 36 tháng

Tổng

3.1.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan
Biểu đồ 2: Tình trạng cân nặng lúc sinh

Trẻ cân nặng >=
2500g
Trẻ cân nặng <
2500g

Bảng 3.3. Tuổi thai khi sinh
BN
Tuổi thai
Sinh non tháng
Sinh đủ tháng
Tổng số

Số lượng (n)

Biểu đồ 3: Yếu tố di truyền gia đình

Tỉ lệ (%)


24

28.57%

Gia đình có người bị
lác
Gia đình không
người bị lác
71.43%

3.1.4. Đặc điểm về độ lác
Bảng 3.4. Đặc điểm về độ lác
Độ lác 10o – 20o

21o – 30o

31o – 45o

> 45o

BN
n
Tỉ lệ (%)

3.1.5. Tình trạng tật khúc xạ
Bảng 3.5. Tình trạng tật khúc xạ
Tật khúc xạ Cận thị

Chính thị

BN
n
Tỉ lệ (%)

Viễn thị

Viễn thị cao
(> 4.5D)

3.1.6. Tình trạng thị lực và mức độ nhược thị
Bảng 3.6. Tình trạng thị lực trước mổ (đã chỉnh kính) của bệnh nhân thử được thị lực
Mắt
Thị lực
> 20/30

Mắt chủ đạo

Mắt lác


25
20/30 – 20/40
20/40- 20/80
20/100 – 20/400
> 20/400

3.1.7. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật lác ngoài sau mổ lác trong
Bệnh nhân n
Phương pháp phẫu thuật
Tịnh tiến cơ thẳng trong
Lùi cơ thẳng ngoài
Tổng

Tỉ lệ (%)