Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trị vẹo khuỷu vào trong sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẹo khuỷu vào trong là một biến dạng của chi trên, làm trục của chi
biến đổi dần dần so với trục của thân mình. Nhiều tác giả trên thế giới còn gọi
là di lệch kiểu báng súng ngắn (Gunstock), vẹo khuỷu vào trong là một biến
dạng thường gặp sau điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em.
Theo thống kê của các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam tỷ lệ bị vẹo
khuỷu thay đổi từ (19% - 60%). Theo Sandegard-E (1943) là 30% [1].
Nguyễn Trung Sinh năm (1971) là 41,8% [2]. Nguyễn Đức Phúc năm (1994)
là 40% [3]. OhCW năm 1997 là 50% [4]. Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 là
18,9% [5].
Nguyên nhân thường gặp của gãy TLC là do ngã cao và khuỷu ở tư thế
duỗi thẳng. Nguyên nhân chính gây nên di chứng vẹo khuỷu được cho rằng là
do gãy xương dẫn tới sự thiếu nuôi dưỡng của sụn tăng trưởng làm cho trục
của chi bị thay đổi. Nhiều tác giả cho rằng đây là kết quả của việc nắn chỉnh
không hoàn hảo khi điều trị bảo tồn mà chủ yếu là do sự di lệch vào trong
nhiều của đầu gãy xa. Biến dạng xấu này không phải là nguyên nhân làm cho
vận động khớp khuỷu bị hạn chế mà chủ yếu là ảnh hưởng đến thẩm mỹ nhiều
hơn. Ngày nay do điều kiện sống ngày càng được nâng cao vì vậy nhu cầu
phục hồi thẩm mỹ của di chứng này cũng đặt ra nhiều hơn.
Rất nhiều tài liệu đã đề cập và quan tâm đến việc làm thế nào để điều
trị tốt nhất đối với gãy TLC ở trẻ em. Nhưng rất ít tài liệu đề cập đến việc
điều trị vẹo khuỷu vào trong sau gãy TLC ở trẻ nhỏ.
Nhằm đạt được kết quả tốt nhất trong việc điều trị chỉnh hình tật vẹo
khuỷu vào trong, các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình trên thế giới
cũng như ở Việt Nam đã nghiên cứu các phương pháp chỉnh trục xương cánh


2

tay, áp dụng các vật liệu trong kết hợp xương nhằm lựa chọn một phương
pháp hoàn thiện để điều trị loại hình bệnh tật này.
Đục bỏ một miếng xương hình chêm trên lồi cầu (mở hoặc khép góc) là
một phương pháp để chỉnh trục khớp khuỷu. Sau đục xương được các tác giả
cố định bằng các kỹ thuật khác nhau như: cố định bột, nẹp vít, xuyên đinh
kirschner, cố định ngoài… Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của y học nói
chung trong đó đó có chuyên ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nói
riêng. Phẫu thuật chỉnh trục điều trị vẹo khuỷu vào trong ngày càng được áp
dụng rộng rãi và có thể triển khai ở cả tuyến huyện do trình độ chuyên môn
cán bộ y tế ngày một nâng cao. Do đó việc đánh giá hiệu quả của phương
pháp là cần thiết.
Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật trị vẹo khuỷu vào trong sau gãy trên lồi cầu
xương cánh tay ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X.quang của bệnh vẹo
khuỷu vào trong sau gẫy trên lồi cầu ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật vẹo khuỷu vào trong sau gẫy trên lồi
cầu ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.
Đầu dưới xương cánh tay dẹp, bè ra hai bên và hơi cong ra sau.
1.1.1.1 Diện khớp
Đầu dưới xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện

khớp có hai phần:
* Phần ngoài hình tròn hơi hướng ra trước được gọi là lồi cầu ngoài
tiếp khớp với đầu trên xương quay.
* Phần trong hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu trên xương
trụ.
* Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu.
* Giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua.
1.1.1.2. Hố trên khớp
Có 3 hố: 2 ở mặt trước, 1 ở mặt sau.
* Hố quay: nằm ở TLC, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố
này
* Hố vẹt: nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương
trụ khi gấp khuỷu.
* Hố khuỷu: nằm ở trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm
khuỷu nằm trong hố đó.
1.1.1.3. Mỏm trên khớp
* Mỏm TLC ngoài: nằm ở ngoài khớp khuỷu có các cơ bám vào gồm:
Cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi
các ngón gọi là khối cơ trên lồi cầu ngoài.


4

* Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có các cơ bám
vào gồm: Cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay trụ, cơ gấp các
ngón nông, cơ gấp các ngón sâu, cơ sấp tròn gọi là khối cơ trên lồi cầu trong.

Hình 1.1: giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu [6]
1.1.1.4. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [7]
Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay.

* Điểm lồi cầu ngoài (2 tuổi )


5

* Điểm mỏm trên ròng rọc ( 6 tuổi )
* Điểm ròng rọc ( 8 tuổi )
* Điểm mỏm TLC ngoài (10 tuổi )

Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu dưới xương cánh tay [7]
1 - Điểm lồi cầu ngoài
2 - Điềm mỏm TLC ngoài
3 - Điểm mỏm trên ròng rọc
4 - Điềm ròng rọc
1.1.1.5. Sụn tiếp hợp
Được tách ra từ đầu xương nhờ bản xương, chia thành 4 khu vực [8].
* Khu vực thứ nhất: gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây
là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.
* Khu vực thứ hai: nằm sát các tế bào mầm của khu vực một. Khu vực
này gồm các tế báo sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu
xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển chiều dài.
* Khu vực ba: bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá
trình chín trước khi bị canxi hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch từ


6

hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển. Haas và Harris nhận thấy
rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp.Các thương tổn của sụn thường
nằm ở khu vực này.

* Khu vực bốn: bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng được cấp
máu từ động mạch nuôi của hành xương.

Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp [8]
1.1.2. Phương tiện nối khớp
1.1.2.1. Bao khớp
Ở phía trên bao khớp bám vào đầu dưới xương cánh tay cách xa chu vi
các mặt khớp.
Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên
xương quay bao khớp bám thấp hơn vào cổ xương quay, do đó chỏm xương
quay xoay tự do trong bao khớp.
1.1.2.2. Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng
khớp quay- trụ trên
- Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.


7

- Dây chằng bên trụ: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay
tỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ.
- Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuống
bám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay và mỏm khuỷu.
- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xương
trụ và xương quay.
- Dây chằng khớp quay trụ trên.
- Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước
và bờ sau khuyết quay.
- Dây chằng vuông: bám vào bờ dưới khuyết quay và cổ xương quay.
* Đặc điểm: dây chằng vững hơn sụn tiếp hợp.

8

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu [6]
1.1.2.3. Các cơ vận động chính của khuỷu.
- Cơ tam đầu
- Cơ cánh tay trước
- Cơ nhị đầu cánh tay
1.1.2.4. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong.
- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài
theo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài. Tới ngang mức chỏm quay thì
chia thành hai ngành cùng.
- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phía
sau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ
bởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui
qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.
1.1.3. Giải phẫu chức năng khớp khuỷu.
Với chức năng chính là gấp duỗi. KK được coi là một khớp bản lề bao
gồm ba khớp. Khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu quay và khớp quay trụ trên.
1.1.3.1. Khớp ròng rọc trụ.
Trong KK xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục ngang.
Phần hình trụ của KK bao gồm: hõm hình bán nguyệt của đầu trên xương trụ


9

khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay và là trục trung tâm của khớp
này.Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo ra
ngoài [9]. Tư thế vẹo ngoài sinh lý của khuỷu được xem là góc mang của

khuỷu. Góc mang được xác định ơ tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh
tay xoay trong 45o, cẳng tay sấp 45o, gan bàn tay đối diện với đùi. Beals R.K
năm 1976 [10] đã tìm ra góc mang bình thương là 150 - 17,50.

Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay [10]
Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann và
SandegardE đã tìm ra góc để đánh giá trục của khuỷu trên fim X.quang trước
sau. Đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường thẳng
tiếp tuyến với bờ xương thẳng của phần ngoài hành xương đầu dưới xương
cánh tay (góc này được gọi là góc Baumann). Bình thường góc này là 70 o
[11]. Dail đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2-3 tuổi ở Trung Quốc và
thấy góc này là 64o-80o ở trẻ trai và 65o-81o ở trẻ gái. Ông không thấy sự khác
nhau đáng kể của góc Baumann với tuổi, nhưng ông lại thấy có sự liên quan


10

chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang. Đo góc Baumann trong PT dùng để
tiên lượng xa góc mang sau PT. Do vậy điều chỉnh góc Baumann trong PT là
điều quan trọng để ngăn chặn KVVT một cách hiệu quả [12]

Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann của đầu dưới xương cánh tay [11]
Oppenheim W.L và cộng sự [13] đã sử dụng góc cánh tay– trụ để đánh
giá góc mang. Góc này được tạo bởi trục xương cánh tay và trục xương cẳng
tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn. Góc này mở ra ngoài khoảng từ 10 o15o ở người bình thường.


11

Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị góc cánh tay-trụ [13]

1.1.3.2. Khớp lồi cầu quay.
Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của của chỏm xương quay và lồi
cầu xương cánh tay, cho phép vận động gấp-duỗi, sấp-ngửa nhờ xương quay.
1.1.3.3. Khớp quay trụ trên.
Là khớp giữa chỏm xương quay và khuyết quay xương trụ. Khớp này
có cùng chức năng với khớp lồi cầu quay.
1.1.3.4. Tầm vận động khớp khuỷu.
- Gấp: KK gấp 135o – 145o
- Duỗi: KK duỗi được đến 0o (Duỗi quá mức từ 5o – 10o có thể gặp ở
một số người )
- Sấp: cẳng tay sấp 80o – 90o
- Ngửa: cẳng tay ngửa 80o – 90o


12

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO
VÀO TRONG.
Có ba loại di lệch của đầu dưới xương cánh tay trong biến dạng KVVT
đó là:
- Di lệch nghiêng trong tạo góc mở vào trong.
- Di lệch nghiêng ra sau làm cho khớp khuỷu ưỡn quá mức.
- Di lệch xoay trong của đầu ngoại vi.
Biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cánh tay là biến dạng khó
phát hiện nhất trên lâm sàng và X.quang. Trên lâm sàng biến dạng này được
bù trừ bởi khớp vai. Do vậy một số tác giả như NaitoA và cộng sự (1990) [14]
đã đề xuất dùng C.T với không gian ba chiều để xác định góc xoay trong
trước và sau PT. Năm 1995 Itow và cộng sự [15] đề xuất đo góc xoay trong
bằng chụp siêu âm. Năm 1994 MahaisavasiyaB [16] nghiên cứu góc xoay
trong ở 29 bệnh nhân bị biến dạng KVVT bằng cách sử dụng mẫu xương cắt

trong PT cắt xương hình chêm để đánh giá biến dạng xoay. Kết quả cho thấy
góc xoay trong của nhóm này trung bình là 27o.
1.3. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO
VÀO TRONG
Đây là biến dạng của đầu dưới xương cánh tay do hậu quả của gẫy TLC
và chấn thương vùng sụn tiếp hợp.
Theo thống kê của các tác giả [17][18] [19] [7] [20] [21] [22] [23] [24]
[25] cho thấy KVVT là do sự can lệch của gãy đầu dưới xương cánh tay. Tỷ lệ
biến dạng thay đổi từ 19% – 60% sau gãy trên lồi cầu tùy theo tuổi của bệnh
nhân khi bị gẫy. French P.R [7] cho rằng biến dạng KVVT là do sự di lệch vào
trong và sự xoay trong của đầu ngoại vi, mà sự di lệch này là do sự co kéo của
các cơ gấp và sấp của cẳng tay.
Các tác giả DeBoek [26] và SandegardE [1] đều thống nhất. Để khắc
phục sự nghiêng và xoay trong của đầu ngoại vi, ngoài việc nắn chỉnh và cố


13

định tốt một số tác giả còn đề nghị giảm sự co kéo của các cơ sấp và gấp của
cẳng tay vào đầu ngoại vi bằng bất động cẳng tay ở tư thế khuỷu gấp 90 o,
cẳng tay sấp 45o sau nắn chỉnh hoặc sau PT.
Ribault L [27] lại cho rằng biến dạng KVVT sau gẫy TLC xương cánh
tay của trẻ em là do sự phát triển hỗn độn ở đầu dưới xương cánh tay sau chấn
thương. Đặc biệt là sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài. Còn Oh C.W năm
2000 [4] lại thấy rằng ở bệnh nhân bị biến dạng KVVT có sự kém phát triển
của lồi cầu trong do sự thiếu nuôi dưỡng của mạch máu.
Năm 1991 Khare và cộng sự [28] đã nghiên cứu thực nghiệm trên tử thi
và lâm sàng ở trẻ em bị gẫy TLC xương cánh tay đã đi đến kết luận: cơ tam
đầu cánh tay là yếu tố chính gây nên sự nghiêng vào bên trong của đoạn ngoại
vi trong tư thế cẳng tay ngửa. Do vậy tác giả cũng đưa ra lời khuyên, cố định

cẳng tay trong tư thế sấp sau nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay sẽ ngăn chặn
được biến dạng KVVT.
Cho đến nay nguyên nhân gây nên biến dạng KVVT sau gẫy TLC
xương cánh tay ở trẻ em được nhiều tác giả công nhân đó là:
- Sự di lệch của đầu ngoại vi với nắn chỉnh, cố định chưa tốt gây ra can
lệch.
- Do thương tổn sụn tiếp hợp, sự phát triển của đầu dưới xương cánh
tay mất cân đối hay gặp sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài và kém phát
triển ở lồi cầu trong làm lệch trục của KK.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU
VẸO VÀO TRONG TRÊN THẾ GIỚI.
Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT
để điều trị biến dạng KVVT là đục xương phía trên lồi cầu xương cánh tay để
chỉnh trục KK. Cho đến nay chỉ định PT còn là vấn đề tranh cãi. Có tác giả
cho rằng điều trị PT chủ yếu là nhằm phục hồi thẩm mỹ, nên việc PT dựa vào
yêu cầu của bố mẹ và của bệnh nhân [7]. Siwth năm1960 [29] chủ trương PT


14

sau tuổi dậy thì để tránh vẹo khuỷu tái phát. Theo IppolitoE 1990 [30] lại cho
rằng dù có tái phát vẫn nên chỉ định PT cho các bệnh nhân bị biến dạng nặng
nhằm phục hồi và cải thiện một phần chức năng vận động của KK.
Các tác giả đã đưa ra 2 phương pháp đục xương để chỉnh trục đối với
vẹo khuỷu vào trong đó là:
- Đục xương mở phía TLC trong.
- Đục xương hình chêm phía TLC ngoài.
Trong 2 phương pháp cắt xương trên, hiện nay cắt xương hình chêm
phía TLC ngoài được áp dụng phổ biến nhất.
Tiếp theo bước cắt xương là cố định đầu dưới xương cánh tay. Có nhiều

kỹ thuật cố định khác nhau. Những mỗi kỹ thuật có những ưu nhược điểm
riêng.
1.4.1. Phương pháp đục xương mở bên trong, TLC trong và ghép xương.
Phương pháp này do KingD và SecorC [31] mô tả đầu tiên năm 1951.
Đường đục xương là một đường ngang phía TLC trong và để lại vỏ xương
phia ngoài ( tạo thành bản lề ). Sau đó bẻ đầu dưới xương cánh tay ra ngoài để
chỉnh biến dạng vẹo vào trong và ghép xương tự thân vào vết cắt sau khi đã
chỉnh trục.
* Ưu điểm:
- Dễ làm
- Kỹ thuật đơn giản
* Nhược điểm:
- Cố định không vững
- Tăng chiều dài của xương cánh tay
- Tăng sang chấn do phải lấy xương nơi khác để ghép.


15

Hình 1.8: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương mở bên trong của KingD và
SecorC [31].
1.4.2. Phương pháp đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xương
cánh tay. Cố định 2 vít và buộc chỉ thép.
Kỹ thuật này được French P.R đề xuất năm 1959 [7].
Bộc lộ đầu dưới xương cánh tay bằng đường mở dọc phía sau. Tách
nửa ngoài cơ tam đầu cánh tay từ chỗ bám tận kéo về phía trung tâm. Rạch
cốt mạc và bộc lộ đầu dưới xương cánh tay.
Đặt hai mũi khoan làm điểm dẫn đường cho việc cắt xương. Đặt một
vít ở đầu trung tâm phía sau, một vít ở đầu ngoại vi phía trước. Dùng cưa lắc
cắt xương hình chêm giữa hai lỗ khoan để lại thành xương bên trong tạo thành

một bản lề. Sau đó áp sát hai mặt cắt vào nhau, đục sửa mặt cắt để chỉnh biến
dạng xoay nếu có. Khi các biến dạng đã được chỉnh. Cố định bằng dây thép
buộc hình số 8 qua đầu của 2 vít. Sau mổ đặt nẹp 3 – 4 tuần
- kỹ thuật dễ làm


16

- Ít gây tổn thương mạch máu thần kinh
- Có thể chỉnh đồng thời cả ba biến dạng ( ngửa sau, xoay trong, vẹo
trong ) của đầu dưới xương cánh tay.

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương hình chêm của French
P.R[7]
Dựa trên kỹ thuật cơ bản do FrenchP.R đề xuất một số tác giả đã cải
biên kỹ thuật cắt xương phía TLC ngoài cũng như các phương tiện cố định
khác như:
* Kỹ thuật đục xương hình chêm cố định bằng một vít của DerosaG.P
và Grazino G.P [33] : nội dung kỹ thuật được minh họa như hình 11.


17

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa phương pháp cắt xương hình chêm và cố
định bằng một vít của Derosa G.P và Grazino G.P [33].
- Ưu điểm: cố định chắc không gây di lệch thứ phát
- Nhược điểm: khó cắt chêm xương, dễ gây tổn thương thần kinh
Các tác giả đã thông báo kết quả tốt 10/11 trường hợp bệnh nhân bị
biến dạng KVVT được áp dụng kỹ thuật này
* Kỹ thuật đục xương hình chêm rồi cố định bằng đinh chữ U của

DarielssonL.R và cộng sự [34]. Nội dung kỹ thuật như hình 12.


18

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh chữ U của
DarielssonL[34]
Nhược điểm: cố định không vững, dễ tuột đinh nên phải cố định thêm bột.
* Kỹ thuật dùng đinh kirschner để cố định của RibaultL và LatouchJ.C
[27]. Nội dung kỹ thuật như hình 13.


19

Hình 1.13: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của
RibaultL và LatouchJ.C [27]
- Ưu điểm : cố định đơn giản dễ thực hiện
- Nhược điểm: không vững phải cố định thêm bột
* Kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của BeslikasJ.C [35]. Nội dung
kỹ thuật như hình 14.

Hình 1.14: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của
BeslikasJ.A [35]
- Ưu điểm: đinh kirschner không xuyên qua sụn tiếp hợp
- Nhược điểm: cố định không vững phải cố định thêm bột


20

* Kỹ thuật cố định ngoài theo phương pháp của Graifensteiner. Nội

dung phương pháp như hình 15.

Hình 1.15: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài của Greifensteinner
Kỹ thuật này có ưu điểm cố định vững, bệnh nhân được vận động sớm.
1.4.3. Kết quả của điều trị phẫu thuật di chứng khuỷu vẹo vào trong.
Cho đến nay các tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp cắt xương
cũng như kỹ thuật kết hợp xương khác nhau và đã đạt được những kết
nhất định. Kết quả gần thu được là tương đối tốt, theo các tác giả [33]
[36] [37] [13] [24]….chúng tôi thấy kết quả tốt và khá chiếm tỷ lệ khá
cao (80%- 90%), tuy nhiên thời gian theo dõi ngắn (sau phẫu thuật đến
khi tháo bỏ dụng cụ).
Theo đánh giá kết quả xa của một số tác giả chúng tôi thấy rằng
kết quả tốt, khá giảm dần theo thời gian theo dõi.Trong nghiên cứu của
IppolitoE, với thời gian theo dõi trung bình là 23 năm, ông thấy kết quả
tôt, khá là 13/24 bệnh nhân chiếm 54,2%. Năm 1994 HermanderM.A
đã đưa ra kết quả đánh giá trên 20 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh


21

trục với thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 10 năm 3 tháng
có tỉ lệ kết quả tốt, khá là 13/23 bệnh nhân chiếm 56,5%.Năm 1999
beslikasJ.A đã đánh giá kết quả phẫu thuật ở 11 bệnh nhân với thơi gian
theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 5 năm 7 tháng có kết quả tốt, khá
là 9/11 bệnh nhân chiếm 81,8%.
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU
VẸO VÀO TRONG Ở VIỆT NAM.
Trên cơ sở một số phương pháp của các tác giả trên thế giới. Ở nước ta
một số tác giả đã cải biên trong kỹ thuật cố định sau đục xương sửa trục.
* Kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược chiều.

Năm 1995 Nguyễn Văn Nhân [38] đã xuyên đinh Stainman, đặt cọc ép
răng ngược chiều để cố định sau đục chêm xương chỉnh trục. Nội dung kỹ
thuật như hinh 16

Hình 1.16: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược
chiều của Nguyễn Văn Nhân [38]


22

Ưu điểm của phương pháp này là cố định vững, bệnh nhân được tập
luyện sớm.
* Nghiên cứu của Lê Thanh Sơn [39].
Năm 2001 Lê Thanh Sơn đã tiễn hành nghiên cứu “ đánh giá kết quả
lâu dài điều trị phẫu thuật KVVT” trên 31 bệnh nhân từ 3-15 tuổi, tất cả đêu
có di chứng KVVT, với thời gian theo dõi trung bình là 4 năm 6 tháng với kết
quả khá và tốt là 17/31 bệnh nhân chiếm 54,9%.
Tất cả các bệnh nhân được đánh giá cùng với một kỹ thuật dùng đinh
Kirschner để cố định của RibaultL và LatouchJ.C.
* Nghiên cứu của Lê Văn Hội [40].
Năm 1997 Lê Văn Hội Đã tiến hành nghiên cứu “ đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT”. Tác giả đã kiểm tra 20 bệnh nhân đã
được phẫu thuật đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài và cố định bằng
các phương pháp khác nhau như:
- Cố định bột
- Cố định bằng nẹp vít
- Cố định ngoài bằng phương pháp Greifensteiner
- Cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược chiều
Kết quả khá và tốt là 13/20 chiếm 65%

23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
Tất cả các BN được khám, chẩn đoán khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên
lồi cầu xương cánh tay, được phẫu thuật chỉnh trục tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Các bệnh nhân ≤ 15 tuổi được khám và mổ tại bệnh viện Việt Đức
trong thời gian nghiên cứu có tiêu chuẩn sau sẽ được lựa chọn.
- Các bệnh nhân đã qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và được chụp
X.quang trước và sau mổ.
- Được mổ thống nhất theo phương pháp đục xương hình chêm phía
trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ, khi bệnh nhân ra viện và
có tái khám lại trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Những bệnh nhân không thỏa mãn theo tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.
- Biến dạng KVVT kèm theo thương tổn thần kinh.
- Bị biến dạng KVVT không phải do gẫy trên lồi cầu.
- Biến dạng KVVT kèm theo hạn chế vận động KK.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu.
- Từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015 là hồi cứu.
- Từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 10 năm 2016 là tiến cứu.


24

2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.
Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất.
* Với bệnh nhân hồi cứu :
- Hồ sơ bệnh án được lấy tại phòng lưu trữ của bệnh viện
- Các BN trong nhóm nghiên cứu hồi cứu đều được lấy thông tin từ
bệnh án lưu trữ có ghi chép đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.
* Với bệnh nhân tiến cứu :
- Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và ghi đầy đủ thông tin của bệnh nhân
theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Đo góc cánh tay- trụ bên biến dạng, làm ‘‘can kế hình X.quang’’ trước
phẫu thuật để xác định hình chêm xương lấy bỏ trong phẫu thuật.
- Tham gia phụ mổ.
- Trực tiếp theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ, trước khi
ra viện.
- Hẹn bệnh nhân khám lại và theo dõi bệnh nhân bằng lịch hẹn, gửi thư,
gọi điện thoại.
2.2.2. Các biến số nghiên cứu.
2.2.2.1. Chỉ tiêu lâm sàng.
- Tuổi
- Giới
- Loại vẹo khuỷu
- Tuổi bị gãy TLC xương cánh tay
- Phương pháp điều trị trước can thiệp
- Thời gian từ khi bị gãy TLC xương cánh tay đến khi phẫu thuật.
- Chiều dài xương cánh tay so với bên lành


25

- Số lần phẫu thuật
2.2.2.2. X.quang trước phẫu thuật.
Khớp khuỷu được chụp ở hai tư thế
- Tư thế thẳng với khuỷu duỗi hoàn toàn.
- Tư thế nghiêng với khuỷu gấp 90o.
- Trên phim X.quang, được đo góc cánh tay trụ để đánh giá mức độ
biến dạng :
+ Góc mở ra ngoài được tính là góc ( + ).
+ Góc mở vào trong được tính là góc (- )
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật.
Tất cả các bệnh nhân được PT tại phòng mổ của bệnh viện Việt Đức
với trang thiết bị, dụng cụ và điều kiện vô trùng đủ tiêu chuẩn , thực hiện theo
một quy trình thống nhất về kỹ thuật như sau.
- Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải
thích về phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ.
- Chuẩn bị mổ : Vệ sinh toàn thân và tại chỗ, thụt tháo.
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối cánh tay.
- Sát trùng vùng cánh- cẳng- bàn tay.
- Rạch da theo đường ngoài phía TLC ngoài xương cánh tay. Rạch
màng xương dùng lóc màng xương bộc lộ đầu dưới xương cánh tay.
- Vẽ phác một hình chêm xương, đáy ở ngoài đỉnh ở bờ trong xương
cánh tay. Góc của hình chêm xương bằng góc cánh tay- trụ đo được trên phim
X quang trước sau cộng với 10o-15o.
- Đục hình chêm đã phác thảo bằng đục mỏng sắc. Để lại một phần vỏ
và màng xương bên trong để tạo nên bản lề xương
- Áp sát hai mặt cắt của hình chêm sau khi đục bỏ xương.