ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC AN THẦN GIẢM ĐAU ở BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ NHÂN tạo xâm NHẬP tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC AN THẦN GIẢM ĐAU Ở BỆNH NHÂN THÔNG
KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH
CỰC - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Học viên: Phạm Đăng Quế
Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Gia Bình


ĐẶT VẤN ĐỀ
 TKNT rất

quan trọng hồi sức BN nặng:
 Máy thở ngày một hiện đại, phù hợp sinh lý BN.
 Thở máy ngoài lợi ích còn tạo ra nhiều vấn đề cho BN:
- Kích thích lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn.
- Đau đớn, khó chịu (ống NKQ, tư thế...).
→ BN thở chống máy, stress... kéo dài thở máy, điều trị
 BN được thở máy, làm thủ thuật : TMTT, dẫn lưu… → lo lắng, kích động,
mê sảng, đau.
 85% ICU sử dụng an thần, giảm đau khi thở máy.


ĐẶT VẤN ĐỀ
 BN thở máy sử dụng an thần, giảm đau:

- ↓ đau, khó chịu, ↓ tiêu thụ oxy.
- S/d an thần, giảm đau: nhiều thuốc:
+ Cách thức: IV liên tục, IV liên tục - ngắt quãng; ngắt quãng.
+ ICU Bạch Mai, BN thở máy sd an thần, giảm đau.
S/d an thần độc lập ( Midazolam) +/- giảm đau (Fentanyl ) +/- giãn cơ.

+ Cách thức sử dụng IV liên tục; ngắt quãng.
+ Cần giám sát, tạo cửa sổ an thần -> BN thôi, cai thở máy.
Xem xét thực trạng s/d giảm đau an thần:
Thời gian thở máy, liều lượng thuốc, cách thức, giám sát; tác dụng
không mong muốn…


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm
đau an thần ở bệnh nhân thở máy tại khoa
Hồi sức tích cực năm 2013 – 2015.
2. Mô tả một số tác dụng không mong muốn
khi sử dụng thuốc giảm đau an thần ở bệnh
nhân thở máy.


TỔ1 NG QUAN

1. Thông khí nhân tạo ( thở máy )
* Mục đích của thở máy:
- Hỗ trợ hô hấp,
- Đảm bảo oxy hóa máu.
* Chỉ định, chống chỉ định thở máy:
+ Chỉ định:
* Tổn thương phổi cấp: viêm phổi, ARDS
* Phù phổi cấp: NMCT, quá tải dịch...
* Nguyên nhân đường thở: COPD, hen phế quản...
* Bệnh lý toàn thân: Sốc, Nhiễm khuẩn nặng...
* Bệnh thần kinh cơ, lồng ngực: Nhược cơ, rắn cắn...
Nguyên nhân khác: Phẫu thuật lớn, chấn thương...

+ Chống chỉ định:
* TKNT kiểm soát không CCĐ tuyệt đối.
* TKHT áp lực, ngắt quãng đồng thì chống chỉ định:
- ngừng thở, ngừng tim, không tự thở...

*


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
2. Yếu tố gây bất ổn khi thở máy, hậu quả.
* Do đau: Vết thương, thủ thuật, bệnh tật...
* Tác động môi trường: máy móc, ánh sáng, tiếng động...
* BN nặng dùng nhiều thuốc: Adrenaline, kali...
* Biến chứng thở máy:
+ Viêm phổi, chấn thương áp lực.
+ Tụt HA do giảm cung lượng tim (PEEP cao).
+ Nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu...).
* Sự sợ hãi, lo lắng, kích thích quá mức...
→ Hậu quả:
* Thở chống máy,↓ ôxy máu, chấn thương phổi...
* ↑ chuyển hoá, nhu cầu oxy.
* Stress (xuất huyết tiêu hoá, mất ngủ, rối loạn tâm thần)
* Sang chấn thần kinh, tâm thần...


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
3. Biện pháp khắc phục
- Điều trị ↓ t/d không mong muốn của thở máy:

+ Bù đủ dịch, kháng sinh, nuôi dưỡng ...
+ Cài đặt thông số máy thở thích hợp.
+ Loại bỏ nguyên nhân gây kích thích:
đau, ánh sáng, tiếng động, đờm rãi, tắc ống NKQ...
- Điều trị bệnh lý: HPQ, NMCT, nhiễm khuẩn phổi...
- Sử dụng thuốc an thần, giảm đau:
BN nghỉ ngơi hoàn toàn, thở theo máy.


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
4.Cai thở máy – Thôi thở máy
- Cai thở máy: tách dần sự phụ thuộc Bn - máy thở.
- Thôi thở máy: ngừng ngay thở máy khi Bn đang thở máy kiểm soát.
* Tiêu chuẩn cai thở máy:
- Bn glasgow ≥ 13, Hb > 100g/l, T≤38°C
- Huyết động ổn định, điện giải đồ bình thường
- P≥80% thể trọng, albumin máu ≥30g/l
- Vte: 4-5ml/kg, VC > 10 ml/kg, NIF < 20 cmH2O
- Nhịp thở ≤ 30l/phút, MV < 10l/phút
- F/Vt(RSR) < 100 (80% thàng công).
- PaO2 ≥ 60 mmHg với FIO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 5, P/F > 250


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
* T/c “ổn định” trong quá trình cai thở máy:
- Bn dễ chịu, f < 30 l/p. xẹp phổi (-)
- Nhịp tim < 100 l/p, rối loạn nhịp (-).
- Vã mồ hôi (-), co kéo cơ hô hấp (-).

- SP02 ≥ 92%, PaCO2 không tăng, PaO2 không giảm.
* T/c thất bại cai thở máy:
- Rối loạn ý thức.
- Co kéo cơ hô hấp, bụng nghịch thường.
- TST tăng 10 l/p hoặc dưới 15l/phút.
- Nhịp tim tăng lên 10 l/p hoặc dưới 60l/phút.
- Huyết áp < 90/60 mmHg.
- SpO2 < 92%, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >65mmHg, pH < 7,30.
- Bn không tiếp tục hợp tác.
- Ls, khí máu không cải thiện sau 4h.
* Phương thức cai thở máy:
- Tự thở (T-tuyp); BiPAP; CPAP. PSV, PS, SIMV


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
5. An thần giảm đau, giãn cơ ở Bn thở máy.
- An thần giảm đau ở Bn thở máy rất quan trọng:
+ Tạo sự thỏa mái, giảm đau,↓ lo lắng,
+ Tạo sự hòa hợp Bn - máy thở.
+ Truyền liên tục an thần, giảm đau, giãn cơ → thở máy hiệu quả.
- S/d thuốc lâu dài → t/d phụ:
+ Hôn mê, mê sảng, → an thần ngắt quãng tạo khoảng tỉnh để BN tự
thở, vận động sớm ↓ b/c.
- Tại ICU an thần được s/d:
+ Benzodiazepines chủ yếu midazolam.
+ Propofol truyền IV: ↓ thời gian rút NKQ, ↑ nguy cơ hạ HA,↑ chi phí.
+ Giảm đau: fentanyl (t/d mạnh, nhanh, ít t/d phụ)
- Phương pháp:
+ Kollef truyền IV ↑ thời gian thở máy, nằm viện.

+ Kress truyền IV ngắt quãng: ↓ thời gian thở máy, điều trị.


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
6. Mục đích sử dụng an thần, giảm đau:
- Tạo sự thoải mái, ↓ lo lắng, kích động.
- Giảm đau, tránh stress.
- Tạo giấc ngủ sinh lý, thở theo máy.
- ↓ công hô hấp, mệt cơ, thở gắng sức → hồi phục nhanh.
- Dễ thực hiện thủ thuật, chăm sóc...
- Khống chế cơn co giật. Mất sợ hãi.
7. Giám sát an thần, giảm đau ở BN thở máy:
- Đánh giá liên tục, có hệ thống bằng bảng điểm.
- Theo dõi liên tục → điều chỉnh thích hợp liều thuốc.
- Bảng điểm Ramsay, FACEs → đau, kích động, tránh an thần quá mức,
kéo dài.


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
*THANG ĐIỂM RAMSAY
BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHÍNH XÁC MỨC ĐỘ AN THẦN CỦA BỆNH NHÂN, ĐƠN GIẢN, DỄ SỬ
DỤNG.
Mức độ

Đáp ứng

1

Lo âu, kích thích

2

Hợp tác, định hướng, yên lặng

3

Ngủ say, chỉ đáp ứng với các mệnh lệnh

4

Đáp ứng với tiếng động mạnh

5

Đáp ứng yếu ớt

6

Không đáp ứng

+ Bảng FACES gồm 6 mức độ, quan sát nét mặt để chia độ đau.
0- Không đau;
1- Hơi đau;
2- Đau ít;
3- Đau vừa;
4- Rất đau;
5- Đau dữ dội.
Hình 1: Các mức độ đau theo nét mặt

TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)

8. Tác dụng không mong muốn của an thần giảm đau.
- Tăng nguy cơ trầm cảm, mê sảng, ảo tưởng.
- Midazolam, propofol kéo dài → tích lũy.
- An thần sâu → thở máy kéo dài, VAP, xuất huyết tiêu hóa, sang chấn
áp lực…
- Tụt huyết áp/ ↓ sức co bóp cơ tim.
- ↓ thông khí, khó cai máy.
- Tác dụng giảm ho → không đào thải đờm.
- Hội chứng cai thuốc:
+ Cai thuốc họ morphin: giãn đồng tử, vã mồ hôi, nổi da gà…
+ Cai thuốc an thần : kích thích, mệt, vã mồ hôi, đau đầu…


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
9. Thuốc giảm đau an thần, liệt thần kinh cơ sử dụng tại ICU.
* Tiêu chuẩn lý tưởng:
- T/d nhanh. tỉnh nhanh.
- Có t/d giảm đau. Không giải phóng histamin
- Ít ảnh hưởng tới hô hấp - tuần hoàn.
- Không đau, không kích ứng nơi tiêm.
- Không độc với cơ quan, mô.
- Ít tích lũy. Làm quên thuận chiều.
- Dễ sử dụng. Giá hợp lý.
* Thuốc an thần:

+ Midazolam: BZD tan trong nước, mỡ, cấu trúc vòng imidazol.
T/d nhanh, không kích ứng nơi tiêm.
T/d gây ngủ, chống co giật, giãn cơ, gây quên, ↓ lo âu, tiêu thụ oxy
não.
Ức chế hô hấp, giảm thông khí phút, tụt HA
Thuốc chuyển hóa ở gan bởi cyt P450, T bán hủy ngắn
Flumazenil đối kháng đặc hiệu Midazolam


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
Propofol: Thuốc gây mê t/d ngắn, hồi tỉnh nhanh.
- Propofol thay đổi nhịp tim, tụt HA.
- Làm ↓ máu não, ↓ áp lực nội sọ, ↓ chuyển hóa ở não.
- Propofol dùng an thần ở Bn thở máy.
- CCĐ quá mẫn, trẻ em < 3 tuổi, thai kỳ, cho con bú
- Tác dụng không mong muốn:
+ Tiêu cơ vân, tăng kali máu, suy tim.
+ Hạ HA, chậm nhịp tim, ngừng thở khi dẫn mê.
+ Buồn nôn, nôn, đau đầu.
- Propofol IV liên tục. Liều lượng 0,3 – 4mg/kg/h


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
Fentanyl : Opiad tổng hợp, tan trong mỡ.
Giảm đau mạnh, nhanh.
Có tích lũy thuốc, ít ảnh hưởng khi suy gan thận.
Tụt HA nhẹ, nhịp chậm xoang, co cứng cơ.
Ức chế hô hấp, nôn, tăng áp lực đường mật

Naloxon đối kháng với Fentanyl.
Tracrium: Ức chế thần kinh cơ, có tính chọn lọc, giãn cơ vân.
Liệt cơ hô hấp, không A/h tri giác, nhịp tim.
R/l điện giải, hạ HA, co thắt phế quản.
Không ảnh hưởng bởi bệnh gan thận.
Tracrium IV liên tục, liều lượng 0,3 – 0,6mg/kg.


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
Yếu tố thay đổi t/d thuốc an thần giảm đau:
- Suy gan, thận, lọc máu.
- Giảm ptotein máu tăng hoạt tính thuốc.
- Thể tích phân bố thuốc bị ảnh hưởng do:
Phù, cổ chướng, thiếu / thừa dịch
- Tương tác thuốc.
Kết hợp thuốc - Mục đích
- An thần + giảm đau → t/d cộng hưởng có lợi.
- Kết hợp thuốc → giảm liều mỗi thuốc → giảm t/d phụ.
Ưu điểm kết hợp midazolam + fentanyl.
* Midazolam + fentanyl → tăng độ an thần, gây ngủ, giảm đau →
Bn thở theo máy.
* Midazolam + fentanyl liều thuốc ↓ ¼ so với dùng đơn thuần.
Giảm t/d phụ, chi phí, thuận lợi thở máy, thời gian hồi phục.


TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)

Phác đồ s/d an thần giảm đau được khuyến cáo.

- Hiệp hội HSCC thế giới khuyến cáo:
+ Thở máy < 24 -48h → midazolam, Propofol
+ Thở máy > 48h: lorazepam.
+ Haloperidol Bn loạn thần triệu chứng.
- Một số phác đồ:





TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
10. Một số nghiên cứu s/d giảm đau an thần ở Bn thở máy.
* N/c về an thần:
- Eduardo T, cs (2006) n/c 10 tuần tại 13 ICU đánh giá ở 635 BN.
+ Có s/d midazolam: 86%, fentanyl: 81%, giãn cơ: 30%.
+ Kết luận:“ S/d midazolam + fentanyl được lựa chọn”
“ Dễ an thần giảm đau sâu. Cần giám sát đánh giá hồi
tỉnh → ngừng thở máy”.
- Auguster R, cs(2010) N/c 5 thử nghiệm ngẫu nhiên ở 699 Bn
+ Được s/d morphin + midazolam; propofol.
+ Kết luận: s/d ngắt quãng → tránh tích tụ, an thần sâu, giảm nguy cơ
MKQ.
* N/c sử dụng an thần IV liên tục:
- Kollef, n/c thuần tập 242 bn tại ICU thở máy:
+ 93 bn (38,4%) an thần IV liên tục, 149 bn (61,6%) bolus TM.
+ Kết luận: “ Bn an thần IV liên tục thời gian thở máy → bn không IV
liên tục. (185±190 giờ) và (5,6 ± 75,6 giờ).
“ Giảm s/d an thần IV liên tục → rút ngắn thời gian thở
máy.

TỔNG QUAN
(TIẾP THEO)
* N/c sử dụng an thần tĩnh mạch ngắt quãng
+ Kress M.D n/c ngẫu nhiên có kiểm soát 128 bn.
- IV liên tục (Midazolam, propofol) +(morphine)
- T/d bằng điểm Ramsay.
- Nhóm can thiệp bn truyền gián đoạn.
- Kết quả:
Thời gian trung bình thở máy 4,9ng (can thiệp) 7,3 ngày (nhóm
chứng) (p= 0,004).
Thời gian trung bình điều trị 6,4ng so với 9,9ng (p= 0,02).
- Kết luận: s/d thuốc an thần gián đoạn → giảm T thở máy, điều trị tại
ICU, ↓ 1/2 tổng liều thuốc điều trị


ĐỐI
TƯỢNG
1. Đối
tượng
nghiênVÀ
cứuPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Tiêu chuẩn chọn BN
Tất cả BN điều trị tại ICU có tiêu chuẩn sau:
- Tuổi ≥ 18
- Thở máy, sử dụng giảm đau, an thần, giãn cơ.
* Tiêu chuẩn loại BN
+ Mẫn cảm với thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ
+ Bn không s/d an thần giảm đau

2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa ICU Bạch mai
3 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2013 - 31/07/2015
4 Cỡ mẫu nghiên cứu:


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
(TIẾP THEO)
5. Phương pháp nghiên cứu
* Nghiên cứu quan sát cắt ngang mô tả hồi cứu.
* Cách thức nghiên cứu:
Số liệu thu thập từ bệnh án BN thở máy s/d giảm đau, an thần,
giãn cơ
* Thu thập số liệu:
+ Đặc điểm chung BN:
- Tuổi, giới, cân nặng
- Bệnh lý cần thở máy
- Chỉ số sinh hóa máu: protein, albumin, Lipid máu
ure, creatinin, GOT, GPT
- Nguyên nhân gây kích thích, đau:
-Thông số thở máy: PIP, SpO2, PaO2, PaCO2, PH, HCO3-