NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHÁNG TRUYỀN IMMUNO GLOBULIN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA BỆNH NHÂN KAWASAKI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kawasaki là một bệnh sốt phát ban cấp tính có viêm mạch hệ thống
thường gặp ở trẻ em,[1] đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi. Kawasaki Tomisaku là
người đầu tiên phát hiện ra bệnh từ năm 1961. Ông mô tả bệnh này với tên
gọi “Hội chứng da- niêm mạc kèm sưng hạch Lympho và bong da đầu ngón
tay đặc trưng ở trẻ nhỏ”[2], [3].
Bệnh Kawasaki gặp ở trẻ em nhiều nước trên thế giới, tập chung chủ
yếu ở trẻ em gốc châu Á và có xu hướng ngày một tăng. Chỉ số mắc bệnh
hàng năm ở Nhật Bản và Hàn Quốc vào khoảng 50- 100 trên 100000 trẻ dưới
năm tuổi[4], [5]. Bệnh gây tổn thương nhiều nơi như mắt, miệng, da nhưng
tổn thương động mạch vành và cơ tim có thể dẫn đến tử vong của trẻ trong
giai đoạn cấp hoặc bệnh lý tim mạch sau này[6]. Ở những nước phát triển như
Nhật Bản, Mỹ bệnh Kawasaki đã trở thành nguyên nhân chính gây nên bệnh
tim mắc phải ở trẻ em[7], [8]. Mặc dù bệnh phát hiện từ hơn 50 năm nay và
có nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, nhưng đến nay nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.Bước tiến bộ quan trọng nhất trong việc
điều trị bệnh là dùng Immunoglobulin trong giai đoạn cấp làm giảm tỷ lệ tổn
thương động mạch vành từ 25% xuống dưới 10%[9], [10]. Tiên lượng bệnh
phụ thuộc vào mức độ tổn thương tim mạch: viêm cơ tim, suy tim, phình giãn,
tắc nghẽn ĐMV trong giai đoạn cấp dẫn đến nhồi máu cơ tim, đột tử hoặc suy
vành mạn tính về sau.
Tại Việt Nam, từ trường hợp phát bệnh đầu tiên vào năm 1995 ở Bệnh
viện Nhi Trung Ương cho đến nay số trẻ nhập viện ngày càng tăng,việc chẩn
đoán và điều trị bệnh đã đạt được những kết quả nhất định. Bệnh nhân được


2

chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời tăng do đó làm giảm tỉ lệ tổn thương ĐMV
trong giai đoạn cấp.Tuy nhiên theo các nghiên cứu còn khoảng 15%- 20% bệnh
nhân có biểu hiên kháng truyền Ig trong giai đoạn cấp[11]. Theo Sano Tetssuya
tỉ lệ tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân kháng Ig lên tới 71%[12], nên nghiên
cứu này được thực hiện với muc tiêu sau:
1.X¸c định các yếu tố nguy cơ kháng truyền Immuno globulin trong
giai đoạn cấp của bệnh nhân Kawasaki
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh Kawasaki có kháng truyền Immuno
globulin tại bệnh viện Nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
Bệnh Kawasaki là một bệnh lý viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa và
nhỏ, thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ dưới 5 tuổi với các biểu hiện lâm sàng:
sốt, phát ban, viêm kết mạc mắt không có nhử, môi đỏ, lưỡi dâu tây, bong da
đầu ngón, hạch to và dễ gây ra giãn phình động mạch vành(ĐMV).
1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh kawasaki
Bệnh Kawasaki mang tên một bác sỹ Nhật Bản Kawasaki Tomisaku
phát hiện ra bệnh lần đầu vào năm 1961.
Đến năm 1967, Kawasaki công bố một nghiên cứu trên 50 trẻ bị sốt,
viêm hạch không hóa mủ, ban đỏ ở da, bong da tay và ông gọi đây là “Hội
chứng da niêm mạc kèm sưng hạch lympho và bong da đầu ngón đặc trưng ở
trẻ nhỏ”.
Năm 1970 Bộ Y Tế Nhật Bản đã thành lập ủy ban nghiên cứu bệnh
Kawasaki.
Năm 1971, không biết bệnh đã được công bố tại Nhật Bản, một nhóm

nghiên cứu thuộc trường đại học Hawaii ở Mỹ trẻ nhỏ hay mắc một bệnh có
biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm giống hội chứng Reiter .
Năm 1974 bệnh được công bố bằng tiếng Anh và từ đó có nhìn nhận rõ
ràng cụ thể hơn.
Ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki ở Nhật Bản đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh lần đầu vào năm 1972 bao gồm: sốt ít nhất 5 ngày, viêm kết
mạc mắt không có nhử, biến đổi đầu chi, biến đổi khoang miệng và ban đỏ đa


4

dạng toàn thân, và đến năm 1974 triệu chứng viêm hạch góc hàm mới được
đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.
Năm 1980 trung tâm phân loại bệnh quốc tế (ICD9) đã thống nhất tên
bệnh Kawasaki.
Năm 1984 Furusho là người đầu tiên chứng minh được lợi ích việc điều
trị Ig trong bệnh Kawasaki để làm giảm biến chứng mạch vành.
Năm 1991, một nghiên cứu tại nhiều trung tâm Y tế ở Nhật Bản đã đưa
ra phác đồ điều trị trong giai đoạn cấp 2g/ kg kết hợp với Aspegic có hiệu quả
hơn các phác đồ khác trước đó trong việc giảm tỷ lệ biến chứng mạch vành .ở
Việt Nam, năm 1995 Hồ Sỹ Hà, Lê Nam Trà và Chu Văn Tường đã phát hiện
trường hợp bệnh nhân Kawasaki đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới như Nhật Bản, Bắc Mỹ và châu Âu,
bệnh Kawasaki là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh tim mắc phải ở trẻ em.
Bệnh gặp ở tất cả các nước và ở tất cả các trẻ có chủng tộc khác nhau. Mặc dù
nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng nhưng việc điều
trị sớm bằng truyền tĩnh mạch Ig kết hợp với uống Aspegic đã có tác dụng rất
tốt trong việc làm giảm các triệu trứng lâm sàng và nguy cơ biến chứng mạch
vành.
1.3. Dịch tễ học

1.3.1. Tần số mắc bệnh
Bệnh Kawaski được phát hiện ở khắp nơi trên thế giới nhưng nhiều
nhất ở Nhật Bản và các nước châu Á.
Nhật Bản là nước có tỉ lệ mắc bệnh hàng năm cao nhất thế giới, tỉ lệ
100-110/100000 trẻ dưới 5 tuổi và tăng lên khoảng 200/100000trẻ dưới 5 tuổi
trong các vụ dịch.


5

Tại Đài Loan từ năm 1996- 2002 tỉ lệ mắc bệnh hàng năm 66/100000 ở
trẻ dưới 5 tuổi, ở Hồng Kong 32/100000 trẻ dưới 5 tuổi. Tần suất mắc bệnh
Kawasaki ở trẻ em Trung Quốc khoảng 24,5/100000 trẻ dưới 5 tuổi.
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 5000 trẻ mắc bệnh Kawasaki, tỉ lệ mắc
bệnh khoảng 17,3/100000 trẻ dưới 5 tuổi.
Tại Australia tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5,5/100000 trẻ dưới 5 tuổi nhưng
chủ yếu là trẻ có nguồn gốc châu á.
Ở Việt Nam, theo Hồ Sỹ Hà, Chu Văn Tường, Lê Nam Trà và cộng sự
“đã gặp 33 trường hợp từ năm 1995- 2000” Theo Nguyễn Thị Kim Thoa qua
nghiên cứu “Tác dụng chẩn đoán sớm bệnh Kawasaki’’đã gặp 27 trường hợp
tại Bệnh Viện Nhi Đồng I từ năm 2001- 2004.
Theo Đặng Hải Vân nghiên cứu “Một số biến đổi tim mạch trong bệnh
Kawasaki ở trẻ em’’ tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2005 đến
5/2008 đã gặp 108 trường hợp.
1.3.2. Tuổi mắc bệnh
Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, khoảng 50% gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, 88,9% gặp
ở trẻ dưới 5 tuổi, hiếm gặp ở trẻ lớn trẻ lớn trên 12 tuổi và lứa tuổi sơ sinh .
Theo một số tác giả ở Nhật và Mỹ tỉ lệ mắc Kawasaki cao nhất ở trẻ dưới một
tuổi, 3- 8 tháng tháng đối với nữ và 9- 11 tháng đối với nam, Tại Việt Nam
theo Hồ Sỹ Hà nhóm dưới 2 tuổi chiếm tỉ lệ 87,9%. Theo Nguyễn Thị Thúy

Hồng tuổi mắc bệnh trung bình 13,8 tháng và nhóm dưới 12 tháng chiếm tỷ lệ
cao nhất 55,2%, còn theo Đặng Hải Vân tuổi mắc bệnh trung bình 12,4 tháng
trong đó tỉ lệ dưới 12 tháng chiếm 61,1%.
1.3.3. Giới
Bệnh Kawasaki gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ này tại một số
nước; Nhật Bản 1,4:1, ở Đài Loan là 1,7:1, Việt Nam 1,85:1, cũng theo một số
tác giả thì tỉ lệ biến chứng và tử vong ở nam cao hơn nữ, tỉ lệ này 4,5:1.


6

Sự khác nhau về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ, cũng như sự khác nhau
về tần suất mắc bệnh giữa các trẻ có chủng tộc khác nhau đã đặt ra câu hỏi về
bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh Kawasaki.
1.3.4. Chủng tộc
Trường hợp bệnh Kawasaki được phát hiện đầu tiên ở Nhật Bản và trẻ
em Mỹ có nguồn gốc Châu á, ở Mỹ tần suất cũng mắc bệnh khác nhau giữa
các tộc người: 5/100000 ở trẻ gốc Châu á, 1,5/100000 ở trẻ gốc da đen và
1/100000 ở trẻ gốc da trắng.
1.3.5. Tính chất mùa
Ở Nhật Bản bệnh xảy ra quanh năm nhưng có xu hướng tăng lên vào
mùa đông xuân, đỉnh cao tháng 1 và thấp nhất vào tháng 10, ở Mỹ qua 10
năm nghiên cứu (1988-1997) Ruey- Kang R nhận thấy tỉ lệ trẻ nhập viện thấp
hơn vào khoảng tháng 6 đến tháng 9.
Theo Đặng Thị Hải Vân, bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao nhất vào
tháng 9, tính chất mùa của bệnh Kawasaki đã gợi ý đến vai trò của yếu tố
nhiễm khuẩn trong nguyên nhân gây bệnh.
1.3.6. Tính chất gia đình
Bệnh Kawasaki gặp nhiều ở trẻ em gốc châu Á, năm 1978, Kato Shunichi
và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu HLA ở bệnh nhân Kawasaki, kết quả HLABW22J2 rất phổ biến ở trẻ Kawasaki. Tại Nhật Bản tỉ lệ Kawasaki trong cùng

gia đình tăng lên đáng kể(13%), tỉ lệ tái phát bệnh khoảng 1% ở những trẻ này,
trong đó tỷ lệ sinh đôi có tỷ lệ cao hơn, thời gian bị bệnh gần nhau, điều này gợi
ý có thể trẻ cùng bị phơi nhiễm với một yếu tố gây bệnh nào đó.
1.3.7. Tính chất tái phát
Trẻ bị bệnh Kawasaki được đánh giá tái phát khi thời gian bị bệnh lần
đầu tới khi tái phát 3-5 tháng đối với nam, 9-11 tháng đối với nữ, ở Mỹ tỉ lệ
tái phát dưới 1%, ở Nhật khoảng 1,9%.


7

1.4. Cơ chế bệnh sinh bệnh kawasaki
1.4.1. Bệnh nguyên
Đã có nhiều nghiên cứu về bệnh kawasaki nhưng đến nay vẫn chưa rõ
ràng, các tác giả nhận thấy một số tác nhân sau có thể là nguyên nhân gây bệnh.
1.4.1.1. Tác nhân nhiễm trùng
Đây là nguyên nhân nghĩ tới nhiều vì:
- Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân, đây là thời gian có nhiều virus lưu
hành trong năm và có thể xáy ra thành dịch.
- Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ nhưng hiếm gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, điều
này gợi ý đến vai trò bảo vệ của kháng thể từ mẹ truyền cho con.
- Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng lâm sàng khá giống với
các bệnh nhiễm trùng khác (như sốt tinh hồng nhiệt, nhiễm adenovirus…), xét
nghiệm công thức bạch cầu tăng cao với công thức bạch cầu chuyển trái và
máu lăng tăng cao.
Tác nhân gây bệnh có thể là Ricketssia, Leptospirose và Virus, quan sát
dưới kính hiển vi điện tử người ta nhận thấy những cấu trúc giống Ricketssia
ở da, thành động mạch, hạch lympho và máu của những bệnh nhân Kawasaki.
Theo Rowley Anne H thống kê tác nhân nhiễm trùng gây bệnh có thể là:
Vi khuẩn, Ricketssia, leptospirose, Clamydia, virus, nấm, (Retro vius,

sởi, Epstein – Barr virus…)
Mặc dù các phương pháp nuôi cấy vi sinh, phân lập tác nhân gây bệnh
từ các bệnh phẩm khác nhau của bệnh Kawasaki và các phương pháp gây
bệnh thực nghiệm trên động vật đã được tiến hành nhưng hiện tại vẫn chưa có
bằng chứng để xác định nguyên nhân gây bệnh.


8

1.4.1.2. Siêu kháng nguyên
Có nhiều nghiên cứu tác nhân gây bệnh là siêu kháng nguyên.
Siêu kháng nguyên là tác nhân được chiết xuất từ vi khuẩn hoặc virus,
bản chất là Protein nhưng khác biệt với Protein thông thường do có khả năng
kích thích một lượng lớn tế bào lympho T, monocyte, đại thực bào… Các siêu
kháng nguyên được coi là có tác dụng giống độc tố của liên cầu hoặc tụ cầu.
Leung và công sự đã phân lập được tụ cầu khuẩn của bệnh nhân
Kawasaki, theo Nyven J và cộng sự chỉ có một số ít bệnh nhân Kawasaki có
phơi nhiễm với độc tố này trước khi bị bệnh.
Các ngiên cứu đã tìm thấy các thụ thể V2 và V8 trên bề mặt tế bào
lympho T trong giai đoạn cấp và sự tăng đáng kể các cytokin cùng với đáp
ứng viêm kéo dài trong bệnh Kawasaki.
1.4.1.3. Hóa chất
Nunzia. S. Fatica và cộng sự (1989) nghiên cứu và thấy rằng có 24%
trẻ bị bệnh Kawasaki có sử dụng dầu gội đầu trước khi bị bệnh từ 1-4 tuần.
Theo nghiên cứu của trung tâm kiểm soát bệnh tại Mỹ, trong 3 vụ dịch
Kawasaki bùng phát tại bang Colarado đều có liên quan đến việc sử dụng chất
tẩy rửa trước khi bị bệnh khoảng từ 2-4 tuần.
1.4.1.4 Yếu tố môi trường
Qua một số nghiên cứu thấy sống ở nơi có nhiều khói bụi, nguồn nước
ô nhiễm… cũng là yếu tố thuân lợi gây bệnh Kawasaki.

1.4.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh Kawasaki đư được biết đến từ năm 1961, đã có nhiều nghiên cứu
về sinh bệnh học của bệnh nhưng chưa có một lý thuyết chắc chắn về bệnh
sinh của bệnh, sau đây là một số giả thuyết:


9

1.4.2.1. Giả thuyết miễn dịch học
Đây là bệnh lý viêm mạch máu hệ thống, gây tổn thương các mạch máu
có kích thước nhỏ và trung bình. Các tổn thương này thường tự giới hạn, có
thể khỏi hẳn và không để lại di chứng, nhưng ở ĐMV hay để lại di chứng
giãn, phình và tắc ĐMV.
Khởi đầu của đa số trường hợp bệnh Kawasaki là sau các nhiễm khuẩn
đường hô hấp, tiêu hóa… đây là nơi có đáp ứng miễn dịch IgA mạnh.
Có sự hiện diện của tế bào Lympho T CD8+, đại thực bào và các tương bào
tiết IgA ở thành các động mạch trong suốt giai đoạn cấp và bán cấp của bệnh.
1.4.2.2 Giả thuyết siêu kháng nguyên
Siêu kháng nguyên làm khởi phát một đáp ứng miễn dịch tế bào rất
mạnh, kéo dài khoảng 10-14 ngày, sau đó tự giới hạn. Điều này phù hợp với
đặc điểm lâm sàng của bệnh Kawasaki khởi phát cấp tính, rầm rộ: sốt cao, ban
đỏ, viêm kết mạc, viêm loét khoang miệng… sau đó tự thoái lui vào tuần thứ
2 mặc dù không được điều trị. Siêu kháng nguyên về bản chất cũng là các
Protein của vi sinh vật, khi vào cơ thể các siêu kháng nguyên gây đáp ứng
miễn dịch rất mạnh làm tăng các cytokin gây phản ứng viêm và gây tổn
thương thành mạch nhất là ĐMV.
1.5. Giải phẫu bệnh
Tổn thương chính trong bệnh Kawasaki là tổn thương mạch máu, trong
đó chủ yếu là ĐMV, tiến triển của tổn thương mạch máu liên quan đến giai
đoạn của bệnh.

Giải phẫu bệnh của bệnh Kawasaki chia làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn cấp tính(từ 0-11 ngày)
Viêm quanh mạch các mạch máu vừa và nhỏ: các lớp của thành mạch bị
viêm, sưng nề nhưng vẫn còn sự gắn kết với nhau, có sự thâm nhiễm của tế bào
viêm như bạch cầu trung tính, tế bào lympho T CD8 và các tương bào tiết IgA.


10

Viêm màng ngoài tim, cơ tim, hệ dẫn truyền nhĩ thất, viêm nội mạc
và cơ tim.
+ Giai đoạn bán cấp (từ 12- 25 ngày)
Viêm toàn bộ mạch của các động mạch nhỡ, nhất là ĐMV, hoại tử tế
bào cơ trơn thành mạch, sự bóc tách và đứt đoạn của lớp áo chun động mạch
làm cho mạch máu mất cấu trúc bình thường dẫn đến giãn, phình mạch.
Có thể vẫn còn viêm màng tim, cơ tim, hệ dẫn truyền nhĩ thất, viêm nội
mạc và van tim.
+ Giai đoạn hồi phục(26-40 ngày)
Trong giai đoạn này có hiện tượng giảm viêm các vi mạch, động mạch
nhỏ và tĩnh mạch, tạo mô hạt, sợi xơ ở các động mạch nhỡ và ĐMV.
+ Giai đoạn mãn tính(sau 40 ngày)
Xơ chun nội tâm mạc.
Hình thành sẹo, calci hóa gây hẹp ĐMV, ngoài ra tổn thương gặp ở
động mạch thận, động mạch não…
1.6. Triệu chứng bệnh kawasaki
1.6.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
 Sốt:Là triệu chứng hay gặp nhất với đặc điểm sau:
Sốt cao liên tục và kéo dài 5 ngày, nhiệt độ thường từ 380C đến 400C.
Không đáp ứng với thuốc kháng sinh và thuốc hạ sốt thông thường.
Sốt kéo dài trung bình 11 ngày nếu không điều trị bằng Ig và Aspirin

Sốt thường giảm vào cuối tuần thứ 1 và đầu tuần thứ 2, một số trường
hợp sốt lại, sau 1-2 ngày hết sốt hay sốt có thể kéo dài 3-4 tuần.


11

Nếu được điều trị bằng Ig thì sốt giảm nhanh trong vòng 24h- 48h, nếu
bệnh nhân sau 48h điều thì sẽ có biến chứng động mạch vành. Sốt càng kéo
dài nguy cơ tổn thương ĐMV càng cao.
Đi kèm với sốt bệnh nhân có biểu hiện co giật, cần chẩn đoán phân biệt
với sốt cao co giật và co giật do bệnh lý của hệ thần kinh.


Viêm kết mạc mắt 2 bên không có nhử:
Triệu chứng này hay gặp, với đặc điểm:
Thường xuất hiện sau khi trẻ sốt vài giơ đến 2-3 ngày
Viêm đỏ kết mạc hai bên, hay gặp viêm vùng xung quanh nhãn cầu hơn

là vùng mi mắt và kết mạc bờ mi.
Kết mạc bị viêm không xuất tiết, không có mủ, không phù nề hoặc loét
giác mạc và ít gây đau cho trẻ
Bệnh nhân có cảm giác sợ ánh sáng.
 Thay đổi ở khoang miệng:
Triệu chứng hay gặp khoảng 90-95% bệnh nhân, với đặc điểm:
Xuất hiện sau khi trẻ sốt 1-2 ngày
Môi đỏ thẫm, rộp, nứt nẻ và rỉ máu, trẻ rất đau, bú và ăn kém.
Lưỡi đỏ như quả dâu tây, nổi nhiều nhú gai
Khoang miệng đỏ, viêm lan tỏa niêm mạc miệng và hầu họng, viêm
không tạo bọng nước, không xuất tiết.
 Biến đổi đầu chi và vùng hậu môn sinh dục:

Là triệu chứng quan trọng của bệnh Kawasaki, thường xuất hiện sau sốt
vài ngày với đặc điểm:


12

Đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân. Sưng phù mu bàn tay, bàn chân, trẻ
thường đau và không cầm nắm đồ vật, thường giới hạn rõ từ cổ tay, cổ chân
xuống đến bàn chân, bàn tay.
Bong da đầu ngón tay và ngón chân thường xuất hiện muộn vào tuần
thứ 2 đến tuần thứ 3 của bệnh, bong từ đầu ngón đến khớp ngón tay, đôi khi
có thể rộng ra cả bàn tay, bàn chân, thường bong da ở đầu ngón tay trước, 2-3
ngày sau bong da ở ngón chân, có thể xuất hiện những rãnh ngang ở trên
móng gọi là dấu hiệu Beaude-line.
Vùng hậu môn, sinh dục thường đỏ và bong da, có thể bong da xảy ra
sớm hoặc vào tuần thứ 3 của bệnh.
 Ban đỏ đa dạng toàn thân
Thường xuất hiện sau sốt 3-5 ngày với đặc điểm:
Xuất hiện ở chi trước sau đó lan ra thân mình và mặt, đôi khi chỉ có ở
mặt thân hay chi.
Ban đa dạng, có thể ban dạng sởi, dạng dát sẩn giống dị ứng, ban dạng
tinh hồng nhiệt và không kèm theo bọng nước, có thể ngứa kèm theo.
Ban không cố định, thường rõ hơn khi sốt cao.
 Sưng hạch cổ cấp không tạo mủ
Hạch góc hàm hay dưới cằm kích thước 1,5cm, chắc và không hóa mủ,
hạch có thể ở một bên hoặc hai bên, triệu chứng thường xuất hiện sớm , có
khi ngay cùng với sốt.
Hạch to nhanh, da xung quanh hạch bình thường hoặc đỏ nhẹ. Bệnh
nhân thường không đau hoặc đau ít, hạch thường mất đi nhanh trong tuần đầu.
Dễ chẩn đoán nhầm với viêm hạch cổ hoặc quai bị.

13

1.6.2. Các biểu hiện lâm sàng ít gặp
Tiêu hóa:
Nôn và tiêu chảy: hay gặp trong giai đoạn sớm của bệnh, trẻ thường
nôn dịch trong, tiêu chảy phân lỏng.
Có thể viêm gan: trẻ vàng da, vàng mắt, suy tế bào gan.
Hô hấp:
Biểu hiện viêm long đường hô hấp thường xuất hiện sớm như ho, chảy
mũi, viêm phế quản phổi.
Hệ thần kinh:
Kích thích, quấy khóc là triệu chứng hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp
li bì, co giật, viêm màng não vô khuẩn với tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân
trong dịch não tủy.
Khớp:
Sưng đau các ngón tay, bàn tay, khớp cổ tay thường gặp ở giai đoạn
cấp, có thể tràn dịch khớp mức độ nhẹ đến vừa.
Hệ tiết niệu, sinh dục:
Viêm niệu đạo: svới biểu hiện có bạch cầu, hồng cầu và protein trong
nước tiểu.
Viêm tinh hoàn: tinh hoàn sưng to, đau, có thể tràn dịch màng tinh hoàn.
1.6.3. Hệ tim mạch
- Giai đoạn cấp:
+ Viêm cơ tim: thường ở mức độ nhẹ, ít khi có biểu hiện suy tim. Bệnh
nhân thường có nhịp nhanh, có thể gặp tiếng ngựa phi và T1 mờ, nếu bị sốc
cần phải dùng thuốc trợ tim. Viêm cơ tim hay gặp ở trẻ lớn tuổi khi mà biểu
hiện viêm không giảm sau khi truyền Ig.

14

+ Tràn dịch màng ngoài tim: thường tràn dịch số lượng ít, phát hiện qua
siêu âm tim, hiếm gặp tình trạng ép tim do tràn dịch.
+ Rối loạn nhịp tim; do tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất. Trên lâm
sàng hay gặp nhịp xoang nhanh hoặc ngoại tâm thu, Block hiếm gặp hơn,các
thay đổi bất thường trên điện tim thường mất đi khi bệnh nhân được truyền Ig.
- Giai đoạn bán cấp:
+ Phình giãn ĐMV: phát hiện qua siêu âm tim.
+ Nhồi máu cơ tim do hình thành huyết khối, vỡ phình ĐMV là nguyên
nhân gây tử vong ở trẻ bị bệnh Kawasaki.
+ Rất hiếm gặp tổn thương van tim
+ Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn thương tim mạch ở nam luôn cao
hơn ở nữ, đặc biệt ở nhóm trẻ dưới 12 tháng và bệnh nhân thuôc thể không
điển hình.
1.6.4. Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm công thức máu:
Bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái, BCĐN chiếm đa số,
số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, số lượng tiểu cầu tăng cao từ tuần
2 đến tuần 4.
- Máu lắng: Tốc độ máu lắng tăng cao, kéo dài từ 6-8 tuần.
- CRP: Tăng cao ở giai đoạn cấp tính, khi CRP tăng cao thì nguy cơ gây
tổn thương động mạch vành càng lớn.


15

+ Xét nghiệm miễn dịch:
Trong giai đoạn cấp nồng độ IgG, IgM, IgA so với tuổi tăng và liên

quan đến độ nặng của tổn thương ĐMV.
+ Sinh hóa máu:
Tăng SGOT, SGPT, khoảng 10% bệnh nhân có biểu hiện tăng nhẹ
Bilirubin.
Giảm Albumin và Protein hay gặp, liên quan đến tình trạng nặng của bệnh.
Tăng Cholesterol và Triglycerit, sau đó trở về bình thường sau 10 tuần,
có thể gặp giảm HDL kéo dài vài năm sau khi bị bệnh.
+ Xét nghiệm nước tiểu:
Có thể gặp Protein niệu (+), hồng cầu niệu (+) và bạch cầu niệu (+)
+ Dịch não tủy:
Tăng bạch cầu đơn nhân, glucoza bình thường, Protein tăng nhẹ biểu
hiện của viêm màng não vô khuẩn.
+ Các thăm dò hình ảnh:
- Siêu âm bụng: có thể gặp hình ảnh giãn túi mật
- Điện tâm đồ: có thể thấy hình ảnh PQ kéo dài, có sự thay đổi của sóng
T và đoạn ST. ST chênh lên hoặc chênh xuống, giảm biên độ QRS, rối loạn
nhịp(chủ yếu là nhịp xoang nhanh, đôi khi có ngoại tâm thu, hiêm gặp block
nhĩ thất hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
- Siêu âm tim: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tổn thương ĐMV. Các dấu
hiệu thường gặp:


16

 Tràn dịch màng ngoài tim số lương ít
 Giãn buồng tim đặc biệt là thất trái, giảm chức năng thất trái.
 Tổn thương các van tim: hở 2 lá, hở ĐMC
 Giãn hay phình ĐMV
 Huyết khối trong ĐMV bị tổn thương

+ Đánh giá tổn thương ĐMV:
Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Nhật Bản(1984): Có ít nhất 1 trong các
biểu hiện sau:
 Đường kính trong của ĐMV 3mm với trẻ < 5 tuổi; 4mm với trẻ 5
tuổi.
 Hoặc đường kính trong của một đoạn ĐMV1,5 lần đoạn kế cận.
 Hoặc lòng ĐMV có bất thường rõ rệt.
- Theo hiệp hội tim mạch Mỹ(2004) đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương
ĐMV như sau:Trẻ có ít nhất một trong các biểu hiện sau trên siêu âm tim:
 Đường kính trong ĐMV+2,5 SD giá trị bình thường theo diện tích da.
 Đường kính trong của một đoạn ĐMV gấp 1,5 lần đoạn kế cận.
 Dấu hiệu gợi ý viêm ĐMV: bất thường rõ rệt lòng ĐMV, Tăng sáng
quanh mạch và đường kính lòng mạch không giảm dần.
 Ngoài ra có thể phát hiện tổn thương ĐMV sau giai đoạn cấp như chụp
ĐMV, Chụp MRI, Chụp CT.


17

1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Chẩn đoán xác định.
Uỷ ban nghiên cứu bệnh Kawasaki của Nhật Bản và hiệp hội tim mạch
Mỹ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki như sau.
- Sốt cao liên tục 5 ngày (đây là tiêu chuẩn bắt buộc)
- Kèm theo ít nhất 4 trong 5 tiêu chuẩn sau:


Viêm kết mạc mắt hai bên không có nhử



Hồng ban đa dạng



Thay đổi đầu chi (đỏ lòng bàn tay, bàn chân, sưng phù, bong
da đầu ngón chân, ngón tay).



Thay đổi ở môi và khoang miệng (môi đỏ, nứt rỉ máu, lưỡi dâu tây)



Hạch góc hàm hoặc dưới cằm đường kính 1,5 cm, chắc và
không hóa mủ.

- Với thể không điển hình được chẩn đoán xác định khi sốt 5 ngày, có
ít hơn 4 tiêu chuẩn còn lại và có biểu hiện giãn ĐMV trên siêu âm.
- Với những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lâm sàng, cần phải sử dụng
sơ đồ sau để chẩn đoán.


18

Sốt ≥ 5 ngày và có 2 trong 3 biểu hiện lâm sàng thường gặp1
Đánh giá những biểu hiện lâm sàng có phù hợp với bệnh
Kawasaki2
Phù hợp với
bệnh

Kawasaki

Không phù hợp
với bệnh
Kawasaki

Lượng giá XN

Không giống
bệnh Kawasaki

CRP < 3.0mg/dl và

CRP ≥ 3.0mg/dl và

ML < 40mm/giờ

ML > 40mm/giờ

đầu

đầu

Theo dõi hàng

< 3 xét nghiệm (+)

Sốt
kéo dài

≥ 3 xét nghiệm (+)

ngày
Tiếp tục sốt

Hết sốt

SA tim và

Siêu âm tim

điều trị

hai ngày
nữa
Không

Bong da

bong da

đầu chi

đầu chi
Không phải

Siêu âm

bệnh Kawasaki

tim

SA tim (-)

SA tim (+)

Sốt

Giảm

dai dẳng

sốt

SA tim lại và
hội chẩn với
bác sỹ tim

Điều
trị

Không giống
bệnh
Kawasaki

Sơ đồ tiếp cận, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghi ngờ bị Kawasaki


19

1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh có triệu chứng tương tự:
- Sốt virus
- Nhiễm trùng huyết
- Sốt tinh hồng nhiệt
- Hội chứng Steven- Johnson
- Viêm khớp dạng thể thiếu niên
- Hội chứng sốc nhiễm khuẩn, nhiễm Leptospirose…
1.8. Điều trị:
1.8.1. Điều trị theo phác đồ.
1.8.1.1. Truyền Immunoglobulin tĩnh mạch
Là sản phẩm IgG từ huyết thanh người bình thường. Thành phần các
dưới nhóm trong sinh phẩm có một tỷ lệ gần giống như trong huyết tương
người tự nhiên.
- Cơ chế tác dụng của Immunoglobulin:


Tác dụng chống viêm: Điều hòa sản xuất các cytokin gây viêm cũng

như tăng cường các cytokin chống viêm, ngay sau truyền Ig nồng độ của các
IL 1, 2, 4 ,6 giảm nhanh trong máu và có sự thuyên giảm rệt các triệu chứng
lâm sàng


Tác dụng chẹn các thụ thể Fc của bạch cầu.


20



Tác dụng lên tế bào lympho T: ức chế sự tăng sinh và hoạt hóa của

dòng lympho, điều hòa việc sản xuất các cytokin do tế bào Th tiết ra.


Tác dụng lên tế bào lympho B và kháng thể: Ig có khả năng điều hòa

việc sản xuất kháng thể và trung hòa tác nhân gây bệnh trong một số bệnh,
tuy nhiên ở bệnh nhân kawasaki chưa được sáng tỏ.
-Liều lượng: truyền Ig tĩnh mạch liều 2g/kg trong vòng 12 giờ có hiệu
quả nhất trong phòng tránh tổn thương ĐMV. khoảng 80%- 90% bệnh nhân
có cải thiện về mặt lâm sàng sau truyền Ig lần 1, nếu bệnh không đỡ truyền
lần 2 với liều tương tự. Có thể gặp một số tác dụng phụ khi truyền Ig như sốc
phản vệ, tan máu, viêm màng não vô khuẩn…Việc tiêm phòng vaccin như:
quai bị , sởi, rubella… chỉ nên thực hiện sau truyền Ig 11 tháng để tránh việc
Ig ngăn quá trình hình thành đáp ứng miễn dịch.
1.8.1.2. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh từ năm 1970
nhằm chống viêm và chống ngưng tập tiểu cầu. Hiệp hội tim mạch Mỹ
khuyến cáo sử dụng aspirin liều cao, 80-100mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần
trong suốt giai đoạn cấp của bệnh. Tuy nhiên liều Aspirin đang còn tranh
cãi. ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki của Nhật Bản khuyên dùng Aspirin
liều 30-50mg/kg/ngày trong giai đoạn cấp. Liều Aspirin sẽ giảm xuống 3-5
mg/kg/ngày khi bệnh nhân hết sốt sau truyền 2 ngày hoặc đến thứ 14 của
bệnh, dùng ít nhất 6 tuần. Việc dùng Aspirin phụ thuộc vào mức độ tổn
thương ĐMV của từng bệnh nhân. Tác dụng phụ có thể gặp khi dùng
Aspirin kéo dài là: viêm dạ dày, chảy máu đường tiêu hóa và đặc biệt là hội
chứng Reye.
Các thuốc khác: Dipyridamole, Ticlopidine, Clopidrogre…

1.8.1.3. Điều trị triệu chứng: hạ sốt, bù nước khi có tiêu chảy, trợ tim khi
bệnh nhân có suy tim…


21

1.8.1.4. Thuốc điều trị huyết khối mạch vành
Bảng 1.1. Thuốc điều trị huyết khối ở bệnh nhân Kawasaki
Tên thuốc

Liều lượng

Đường dùng

Streptokinase

10.000U/kg, nhắc lại sau 30 phút Tĩnh mạch

Urokinase

5.000U/kg, nhắc lại 2-3 lần/ngày

Tĩnh mạch

Urokinase

8.000 - 10.000U/kg trong vòng

Bơm trực tiếp vào ĐMV

10-20 phút
TPA (Tissue

0.1-0.6mg/kg/giờ trong 6 giờ

Tĩnh mạch

0.1-0.4mg/kg trong 10 phút

Bơm trực tiếp vào ĐMV

Plasminogen Active)
TPA

Ngoài ra có thể kết hợp với Warfarin hoặc Heparin
1.8.2. Điều trị bệnh nhân Kawasaki kháng truyền Ig
1.8.2.1 Các yếu tố liên quan đến kháng truyền Ig:
Bệnh Kawasaki gây tổn thương chủ yếu trên các mạch máu có kích
thước trung bình và nhỏ nhưng quan trọng nhất là hệ mạch vành. Phác đồ điều
trị chuẩn hiện nay truyền tĩnh mạch Ig 2g/kg/12h kết hợp với Aspegic uống.
Nguyên nhân chính của tổn thương ĐMV là kháng Ig. Theo Vũ Minh Phúc tỉ
lệ kháng Ig 5,8%, theo các nghiên cứu của nước ngoài tỉ lệ kháng Ig khoảng
15%- 20%. Nhiều nghiên cứu đang được tiến hành một cách tích cực nhằm
làm giảm thời gian sốt và tổn thương mạch vành thông qua việc phát hiện
sớm và điều trị bệnh nhân không đáp ứng với Ig. Trong một số nghiên cứu
Ashouri và cộng sự đã đề cập đến các yếu tố tiên lượng nguy cơ ví dụ
Albumin thấp và sự xuất hiện tổn thương động mạch vành . Tremoulet và
cộng sự cho rằng số ngày nằm viện dài, transferase gamma- glutamyl cao, Hb
thấp là các yếu tố tiên lượng nguy cơ bệnh nhân không đáp ứng với IVIG. Ở

22

Hàn quốc , Do và cộng sự cũng báo cáo về Albumin thấp,Kali thấp và tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao có vai trò quan trọng trong nhóm kháng
IVIG. Những thay đổi ở những chỉ số sinh học này là tác động của nhiều loại
Cytokine khác nhau, hiện tượng rò rỉ mạch dẫn đến giảm Albumin. Các tế bào
diệt tự nhiên kích hoạt cytokin tích tụ trong thành mạch và dọc võng huyết
quản gan làm viêm lưới nội mô và ống mật làm tăng men gan và Bilirubin
toàn phần. ALT ≥ 84 UI/dl,Bilirubin toàn phần0.9mg/dL là những yếu tố nguy
cơ đối với bệnh Kawasaki. Bệnh nhân kawasaki có biểu hiện bất thường về
đường niệu như protein niệu, đái máu , đái đục, viêm thận kẽ hay gặp ở nhóm
bệnh nhân không đáp ứng với Ig.Theo HIROMI phản ứng viêm cao như CRP
tăng cao, bạch cầu trung tính tăng cao, Hb giảm, lactac dehydrogenase là các
giá trị tiên lượng để tái điều trị IVIG. Ngoài ra giới tính nam, tái phát, điều trị
IVIG 1g/kg hoặc ít hơn trong vòng 4 ngày khởi bệnh là những yếu tố nguy cơ
liên quan đến kháng truyền Ig. Đã nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị Ig
trong 4-7 ngày đầu làm tăng nguy cơ kháng Ig lên 3 lần. Ngoài ra các xét
nghiệm cận lâm sàng như CRP > 80mg/l chưng tỏ có phản ứng viêm mạnh
làm bệnh nặng lên do đó kháng Ig ngày càng cao. Hct <31,2%, SGOT cao
làm tăng nguy cơ kháng Ig.
1.8.2.2. Các quan điểm điều trị bệnh kawasaki kháng truyền Ig .
Bệnh nhân kháng truyền Ig là bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng
kém, thường có biểu hiện sốt kéo dài hơn 24 giờ sau truyền hoặc sốt lại sau
vài ngày.
Gamaglobulin


23

- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với truyền Ig lần 1 thì truyền Ig lần 2
với liều 2g/kg kết hợp với Aspegic uống.
Thuốc ức chế miễn dịch
- Corticosteroids:
Bệnh nhân kháng Ig là những bệnh nhân không cắt sốt sau 24h truyền
Ig, những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị tổn thương mạch vành trong giai
đoạn cấp và có thể bị phình mạch và xơ cứng mạch.Nhiều tác giả đã báo cáo
về những về những liệu pháp thay thế cho bệnh nhân Kawasaki kháng Ig.
Wright và cộng sự chỉ ra rằng liệu pháp corticoid liều cao có hiệu quả đối với
bênh nhân Kawasaki kháng Ig mà không gây ra tác dụng mong muốn nào.
Hashino và cộng sự cho rằng giãn mạch vành đã được phát hiện trong quá
trình sử dụng Corticosteroid liều cao. Liệu pháp Corticosteroid liều cao có thể
gây ra những tác dụng phụ không mong muốn như cao huyết áp, viêm dạ
dày…. Dale và cộng sự có báo cáo chỉ ra rằng prednisolon uống với liều
2mg/kg/ngày trong 2 tuần và giảm dần liều trong 6 tuần sau đó có hiệu quả
trong việc điều trị cho bệnh nhân Kawasaki kháng Ig.
Sử dụng liệu pháp steroid trong bệnh Kawasaki đã gây tranh luận trong
20 năm qua, những vấn đề lợi ích và bất lợi của liệu pháp này vẫn chưa được
giải quyết. Tác dụng của corticosteroids trong điều trị bệnh Kawasaki còn có
nhiều ý kiến khác nhau.Kato và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân Kawasaki
được điều trị duy nhất bằng steroid có tỉ lệ tổn thương động mạch vành cao
hơn đáng kể so với các nhóm khác. Do vậy có chống chỉ định sử dụng steroid.
Tuy nhiên gần đây liệu pháp steroid ở bệnh nhân kawasaki bắt đầu được sử.
Shinohara và đồng nghiệp cho rằng Prednisolon ( 2mg/kg/ngày) có tác dụng
khi sử dụng với IVIG. Corticosteroid là thuốc kháng viêm mạnh làm ức chế
sản sinh cytokine . Do việc tiết qua nhiều cytokin có thể dẫn tới kích hoạt nội


24

mô và tổn thương mạch trong giai đoạn cấp tính của bệnh kawasaki nên liệu
pháp corticosteroid có thể là cách điều trị an toàn và hiệu quả vơi Kawasaki.
Trong một số trường hợp khi truyền Ig lần 2 thất bại thì việc dùng
corticosteroids lại tỏ ra có hiệu quả. Inoue Y và Furukswa đã dùng Mythyl
Prednisolon truyền tĩnh mạch với liều 30mg/kg/2 giờ trong 3 ngày, sau đó tiếp
tục uống Prednisolon 1mg/kg/ngày trong 7 ngày cho bệnh nhân Kawasaki
kháng Ig.
- Ulinastatin là chất ức chế trypsin, được đề xuất điều trị bệnh nhân
kháng Ig nhưng hiệu quả của nó chưa được chứng minh.
- Infliximab cũng được đưa ra xem xét ở những bệnh nhân Kawasaki
kháng Ig và Corticoid.
-Cyclosporin A là thuốc điều trị sau khi dùng Ig và Methyl Prednisolon
thất bại, truyền tĩnh mạch liều 2mg/kg/ngày trong 2-6 tháng
- Các biện pháp điều trị như thay huyết tương, dùng kháng thể đơn
dòng kháng TNF, cyclophosphamide đã được đề cập nhưng còn nhiều ý kiến
trái ngược nhau và chưa chắc chắn khi điều trị.
1.9. Theo dõi bệnh nhân kawasaki.
- Theo dõi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để phát hiện sớm
và điều trị các biến chứng về thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, tim mạch như: suy
tim, loạn nhịp tim…
- Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, theo dõi bệnh nhân Kawasaki sau
giai đoạn cấp chia theo 5 mức độ tổn thương ĐMV như sau.


Độ I: Không có tổn thương ĐMV trên siêu âm



Độ II: Tổn thương ĐMV thoáng qua và hồi phục hoàn toàn sau 6-8 tuần.

25



Độ III: Giãn ĐMV nhẹ và vừa(3mm ĐK< 6mm)



Độ IV: Phình giãn ĐMV khổng lồ (ĐK 6mm)



Độ V: Hẹp tắc ĐMV

- Điều trị bệnh nhân kawasaki theo mức độ tổn thương ĐMV:
Độ I và độ II:
+ Dùng Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày kéo dài 6-8 tuần.
+ Không hạn chế hoạt động thể lực
+ Khám định kỳ 3-5 năm/ lần.
Độ III:
+ Dùng Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày cho đến khi kích thước ĐMV trở
về trên siêu âm.
+ Trẻ dưới 11 tuổi không hạn chế hoạt động thể lực. Trẻ 11 hoạt động
thể lực tùy thuộc tình trạng tưới máu cơ tim.
+ Siêu âm tim, điện tim, test gắng sức 1 năm/ lần, chụp ĐMV khi có
dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên test gắng sức.
Độ IV:
+ Dùng Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày kéo dài kết hợp với Warfarin hoặc
Heparin trọng lượng phân tử thấp

+ Hoạt động thể lực tùy thuộc tình trạng tưới máu cơ tim, tránh gắng sức.
+ Khám định kỳ làm điện tâm đồ, siêu âm tim 6 tháng/ lần.
+Chụp ĐMV lúc 6-12 tháng sau khi bị bệnh, sau đó có tình trạng thiếu
máu cơ tim cần chụp ĐMV để kiểm tra.