15 02 bệnh án giao ban

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI

BÁO CÁO GIAO BAN
Ngày 15-02-2019
Bs: Hòa – Huệ - Thảo
Điều dưỡng: Hồng – Lợi – Hiền
SV:Thành – Khăm – Linh - Nguyên


TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN
Bn
Cũ

Vào

133

19

Ra

Hiện có

23 129
CV 4

BH

HIV

Nặng

PK

100

4

05

138 - 5

HIV 32
BH 121


BỆNH NHÂN CHUYỂN VIỆN
1. HỒ THỊ VINH

78 tuổi

B103

Địa chỉ: Xóm 5, Hưng Phú, Hưng Nguyên, Nghệ An
Vào BNĐ 14h32 ngày 14/02/2019  8h36 15/02/2019
Chẩn đoán: Viêm phổi +theo dõi lao phổi+suy tim+tăng huyết áp
Chuyển viện: BV Bệnh Phổi Nghệ An

2. NGUYỄN TRUNG HIẾU

48 tuổi

Đc: Thọ Thành, Quỳnh Thọ, Quỳnh Lưu, Nghệ An
Vào BNĐ 6h06 09/02/2019  11h34 15/02/2019
Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa+xơ gan+lạm dụng rượu+viêm ruột
Chuyển viện: BV huyện Quỳnh Lưu


BỆNH NHÂN CHUYỂN VIỆN
3. TỐNG THỊ PHƯƠNG

73 tuổi

B103

Địa chỉ: Xóm 5, Hưng Phú, Hưng Nguyên, Nghệ An
Vào BNĐ 14h32 ngày 14/02/2019  8h36 15/02/2019
Chẩn đoán: Viêm phổi + theo dõi lao phổi+suy tim+tăng huyết áp
Chuyển viện: Bệnh viện Huyết học truyền máu trung ương

4. TRẦN THỊ VÂN

39 tuổi

B104

Địa chỉ: khối 11, Bến Thủy, tp Vinh, Nghệ An
Vào BNĐ 9h53 ngày 12/02 /2019  16h15 ngày 15/02/2019
Chẩn đoán: Viêm phổi+theo dõi lao phổi+nấm P.Mairfei+HIV(+)
Chuyển viện: Bệnh viện phổi Nghệ An

BỆNH NHÂN CHUYỂN KHOA
1. LÊ THỊ TẦN

86 tuổi

E23

Địa chỉ: thôn Trọng Cánh, Thị trấn Quỳ Hợp, Quỳ Hợp, Nghệ An
Vào BNĐ 12h52 ngày 14/02/2019  14h12 ngày 15/02/2019
Chẩn đoán: Sỏi thận trái+theo dõi hội chứng cushing
Chuyển khoa: Ngoại thận tiết niệu
2. VÕ THỊ THU HÀ

27 tuổi

Địa chỉ: Trường mầm non Sơn Hải
Vào BNĐ 11h42 ngày 14/02/2019  15h38 ngày 15/02/2019
Chẩn đoán: Nhiễm trùng tiết niệu+thai 5 tuần dọa sẩy
Chuyển khoa: Khoa Sản


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
1. Họ và tên: TRẦN ĐÌNH VIỆT

Tuổi: 32

Địa chỉ: Tháp Lộc – Nghĩa Lộc – Nghĩa Đàn - Nghệ An

Phòng: D211
Vào viện: 15/02/2019

Lí do vào viện: hoa mắt, chóng mặt
Tiền sử: Xuất huyết tiêu hóa cách đây 4 năm.

Bệnh sử: Cách nhập viện 6 ngày, bệnh nhân xuất hiện hoa mắt, chóng mặt nhiều kèm đau đầu, mệt

mỏi, ăn uống kém, không buồn nôn, không nôn, không sốt, đại tiện bình thường, đã điều trị 3 ngày

(truyền 2 đơn vị máu) tại BVĐK Tây Bắc nhưng không đỡ, chuyển vào khoa nội huyết học lâm sàng
BVHNĐKNA, được chẩn đoán xơ gan- viêm gan B – thiếu máu, xử trí: truyền 350ml khối hồng cầu

Khám hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt; Da củng mạc mắt vàng, niêm mạc kém hồng;

Bụng mềm, không chướng, ấn đau tức hạ sườn phải; Gan, lách to; Tim nhịp đều, T1, T2 rõ; Phổi thông
khí đều 2 bên, không rale.
HC

HST

HCT

3.19

71

0.25

MCV MCH

77.1

22.3

BC

TC

PT

2.02

37

61.2

ALB

Na/K/Cl

GOT

GPT

 28

132.9/3.74/105.2

28

24

Lactat

αFP

CRE
60

ĐL sắt
hthanh

Feritin

2.2

6.9


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN

CLS:
- HBsAg test nhanh (+)
- Siêu âm:gan bé, nhu mô thô,bờ không đều, HPT V có nốt tăng âm, ranh giói rõ, đk 9mm;
lách to, nhu mô thô; ổ bụng có nhiều dịch
- Nội soi TQ-DD-TT: giãn tĩnh mạch thực quản + viêm dạ dày + loét hành tá tràng gây hẹp
Chẩn đoán: Xơ gan – viêm gan B mạn tính – thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc – xuất
huyết tiêu hóa

BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
2. Họ và tên: NGUYỄN ĐÌNH PHÁT

Tuổi: 65

Địa chỉ: Đông Vĩnh – TP Vinh – Nghệ An

Phòng: A106

Vào viện: 15/02/2019

Lý do vào viện: Sốt, ho, khạc đờm
Tiền sử: THA điều trị thường xuyên, nhồi máu não, động kinh,
ĐTĐ type 2 phát hiện cách đây 15 năm, điều trị thường xuyên bằng thuốc uống

Bệnh sử: Bệnh nhân đã điều trị viêm phổi tại khoa bệnh nhiệt đới cách đây 1 tháng. Ngày nay, xuất
hiện sốt, ho từng cơn, kèm khạc đờm trắng, ý thức giảm, ở nhà chưa điều trị gì, vào viện
Khám hiện tại: Bệnh nhân lơ mơ, G11đ; Thể trạng suy kiệt; Da, niêm mạc hồng
Tim nhịp đều, T1,T2 rõ; Phổi thông khí giảm, rale ẩm rải rác 2 bên
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, HCMN (-)
HC

HST

BC

%NEUT

TC

4.14

88

9.3

68.5

416

Na/K/Cl

GGT

Lactat

Glu

GOT

GPT

10.21

17

18

135/2.8/101.5

CLS: Xquang ngực: hình tim không to, mờ khoảng kẽ và giãn phế quản 2 phổi.
Chẩn đoán: Viêm phổi + Nhồi máu não + THA + ĐTĐ 2 + Động kinh

URE

CRE
69


BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
3. Họ và tên: NGUYỄN PHI TRƯỜNG

Tuổi 64

Địa chỉ: Hạnh Lâm – Thanh Chương - Nghệ An

Phòng: B105
Vào viện 15/02/2019

Lý do vào viện: Khó thở, ho, tức ngực
Tiền sử: Suy thận mạn cách 5 năm đang dẫn lưu 2 thận - Lao phổi không rõ điều trị
Bệnh sử: Cách nhập viện 08 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở, khó thở liên tục, kèm ho có đờm,
đờm trắng trong, lượng ít. Bệnh nhân không sốt, đại tiện bình thường, tiểu khoảng 300ml/ngày, nước
tiểu vàng =>vào viện
Khám vào khoa:
HC

HST

BC

TC

Pro-cal

URE

CRE

1.95

59

7.96

113

1.74

40.6

1027

ALB

Pro-BNP

GOT

GPT

Lactat

Na/K/Cl

28

25

127.3/6.78/100

CLS: ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, trục trung gian, ST không chênh
CLVT sọ não: Chưa phát hiện máu tụ nội sọ/ máu tụ dưới da đầu vùng trán. Thoái hóa chất trắng và nhu mô
não dưới vỏ
XQ ngực thẳng: hình tim to; mờ đồng nhất 2 trường phổi; tràn dịch màng phổi phải
Chẩn đoán: TD lao phổi/ Suy thận mạn IV


Thanks for your
attention