Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật và mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng, trong đó trên 30% là ung thư trực tràng là bệnh
phổ biến trên thế giới. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển, nhưng đang có xu
hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức
y tế thế giới năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và
đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1]. Tại Việt Nam, theo số
liệu Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT
đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [2]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y
tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm.
Trước đây việc chẩn đoán giai đoạn bệnh còn nhiều hạn chế. Thăm
khám trực tràng có thể đánh giá được u trực tràng trung bình và thấp. Qua
thăm trực tràng ta xác định được khoảng cách u tới rìa hậu môn, kích thước,
độ di động của khối u. Tuy nhiên phương pháp này khó đánh giá được tình
trạng di căn hạch, và giá trị chẩn đoán không cao. Siêu âm nội soi hạn chế
trong những trường hợp u bít hẹp lòng trực tràng hay dễ chảy máu. Ngày nay,
với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh đã mang lại cho các nhà
lâm sàng nhiều phương pháp thăm dò hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độ xâm
lấn của khối u và di căn hạch, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ. Trên thế giới,
chụp CHT trong ung thư trực tràng đã được ứng dụng từ những năm 1990, tại
Việt Nam từ những năm 2000. Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp CHT
trong ung thư trực tràng đã được công bố.
Điều trị ung thư trực tràng dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng nhất. Hiện nay theo hướng dẫn điều trị của
NCCN 2017, trường hợp u phá vỡ thanh mạc hay đã có di căn hạch nên điều
trị hóa-xạ tiền phẫu để nâng cao hiệu quả điều trị. Bác sỹ lâm sàng, nhất là
bác sỹ phẫu thuật luôn có sự so sánh, đối chiếu những hình ảnh CHT với tổn


2

thương trong mổ và kết quả mô bệnh học sau mổ, từ đó rút ra những kinh
nghiệm và lựa chọn phác đồ điều trị đúng đắn nhất. Vì vậy chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đối chiếu với
phẫu thuật và mô bệnh học ở bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu
thuật triệt căn " với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.

2.

Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với chẩn đoán phẫu thuật và mô
bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.1.1. Trên thế giới
Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại
ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, ở nam giới sau ung
thư phổi và ở nữ giới sau ung thư vú, trong đó > 30% là UTTT. Tuy nhiên tỷ
lệ mắc và tử vong do bệnh giữa các vùng, miền, quốc gia trên thế giới rất
khác nhau.. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình ở
khu vực Đông, Nam Âu, Năm 2012 có 447.136 ca mắc mới tại châu Âu trong
đó có 214.866 trường hợp tử vong [1]. Năm 2015 có 132.700 ca mắc mới tại

Mỹ và có 49.700 trường hợp tử vong [2]. Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở châu
Phi, một số vùng châu Mỹ La Tinh và châu Á...nhưng hiện nay tỷ lệ mắc bệnh
tại các nước này lại đang có xu hướng gia tăng [3],[4],[5].
Tại Mỹ năm 2015 ước tính có 39.610 bệnh nhân UTTT mới mắc và tỷ lệ
mắc bệnh tăng trung bình 2% đến 3% trong vòng 15 năm qua. Tại Pháp năm
2006 có 36.000 bệnh nhân UTĐTT mới được chẩn đoán trong đó UTTT
chiếm 12.600 ca, 16.000 ca tử vong do UTĐTT [2].
1.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của
UTTT là 7.5/100.000 dân [6] song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
của UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ
[7], 2010 là 19/100.000dân ở nam và 14,7/100.000 dân ở nữ. Theo số liệu
Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng
hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và chiếm tỷ lệ
8,7/100.000 dân ở nữ [8].


4
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu
tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các
Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.

+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn
sản phôi (Hamartomatous polyp) [9],[10].
1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [9].
1.2.1.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những
nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa
ADN, khi hai gen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững,
trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [11]


5
1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.3.1. Giải phẫu trực tràng

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc trực tràng
(Nguồn: theo Frank H. Netter [12])
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12 - 15 cm. Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.
Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối u
cũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị. Vì vậy Hội Phẫu thuật
viên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn.
- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm. Đoạn
này nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạc

treo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao.
- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm.
- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [13],
[14],[15],[16].


6
1.3.1.1. Liên quan định khu
- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas
và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [15],[16].
1.3.1.2. Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn: theo Wolff (2009) [17])


7
- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng dưới.

Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trực
tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắt
đoạn đại trực tràng trong UTTT cao.
Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ
tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần
thấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong.
Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về
tĩnh mạch chậu gốc trái [15],[16],[17].
- Bạch huyết của trực tràng


8

Hình 1.3. Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) [17])
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọc
theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu
đổ vào hạch bẹn nông [17].
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng
Cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm 5 lớp: niêm
mạc, dưới niêm mạc, cơ, dưới thanh mạc (đoạn trong phúc mạc), thanh mạc.
+ Niêm mạc
So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dày và đỏ hơn. Niêm

mạc trực tràng vận động nhiều hơn nên có nhiều nếp gấp hơn. Niêm mạc trực
tràng tạo nên 3 nếp gấp còn gọi là van Houston: trên, giữa, dưới. Niêm mạc
trực tràng có 3 lớp: biểu mô, lớp đệm và lá cơ niêm.


9
+ Lớp dưới niêm mạc
Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong là
cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc.
+ Lớp dưới thanh mạc
Lớp này nằm ngay dưới thanh mạc đoạn trực tràng nằm ngoài phúc mạc.
+ Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, còn đoạn dưới không có phúc
mạc che phủ.
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma).
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma).
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing
Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm
mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [18],[19].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm
khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).
- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type
andenocarcinoma).


10
- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma).
- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma).
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma).
-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma).
- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
Độ biệt hóa
Năm 1976 Morson và Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến cho
UTTT làm 3 độ:
- Biệt hóa cao (Well differentiated): độ ác tính thấp khi cấu trúc và hình
dạng của các tế bào ống tuyến ung thư gần như bình thường, ung thư loại này
có tiên lượng tốt.
- Biệt hóa vừa (Moderately differentiated): độ ác tính trung bình, cấu
trúc và hình dạng tế bào ống tuyến không thay đổi quá nhiều so với cấu trúc
tế bào tuyến lành, tiên lượng trung bình.
- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ung
thư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượng
loại ung thư này kém. Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm
2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,
20% biệt hóa thấp. Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa.
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa

là 60%, biệt hóa thấp là 25% [19],[20],[21].
1.4.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler
V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [17].


11
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller
Duke
s
A
B

C

A
B1
B2
C1
C2
C3

D

Thương tổn

Astler-Coller

D

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn
U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
U xâm lấn qua lớp thanh mạc
U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian
U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
Đã có di căn xa

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [17].
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

12
- No: Không có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực
tràng nhưng không có di căn hạch vùng.
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Không thể đánh giá di căn xa
- Mo: Không có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc
Phân loại giai đoạn theo T, N, M
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0
- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0
- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0
- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0
- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0
- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0
- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a
- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.5.1. Lâm sàng
Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN

có cơ hội chữa khỏi bệnh. Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ở
giai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không có


13
triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn. Sàng lọc trong cộng đồng bằng
phương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiện
sớm UTTT [17],[22],[23],[24]
Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường
là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phân
nhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiện
lâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậu
môn. Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹp
hoàn toàn lòng trực tràng.
Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sút
cân. Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máu hay
sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.
- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạn
tiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chít
hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất
u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu
môn. UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u. Độ di động của
khối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây là
một thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT. Khám trực tràng kết
hợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràng
vào thành sau âm đạo [21],[22],[23],[25].

-

Kỹ thuật thăm trực tràng.


14
-Trước khi thăm trực tràng, trực tràng được làm sạch bằng thụt tháo hoặc
bơm thuốc thụt microlax.
-Tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm ngửa, hai đầu gối gập vào bụng, tư thế này cho phép thăm
khám thành trước và thành phải trực tràng.
Tư thế quỳ gối nằm sấp, đùi ngực, tư thế này cho phép thăm khám thành
sau và thành trái trực tràng.
Thầy thuốc đi găng, ngón trỏ được bôi dầu vaselin hoặc mỡ jelly, tiến
hành thăm khám nhẹ nhàng, ở nữ thăm âm đạo trước để xác định u đã xâm
lấn cổ tử cung, âm đạo... sau đó thăm trực tràng. Trong lúc thăm khám cho
bệnh nhân rặn nhẹ sẽ giúp đánh giá được phần cao hơn của trực tràng.
+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn
Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤5cm
Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 5 - 10cm


15

Hình 1.4. Hình ảnh thăm trực tràng bằng ngón tay
Nguồn: Nicholls R.J., York Masson A., Morson B.C., Dixon AK., Kelsey Frey
I (1982), [26]
Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Nicholls RJ. York
Mason và CS phân chia làm 4 giai đoạn [26].
+ GĐ 1: u di động so với thành trực tràng

+ GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ GĐ 3: u di động hạn chế
+ GĐ 4: u cố định.
Nicholls R.J. và cộng sự, đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản hơn
nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh [26].
+ GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của

Y

Mason, thăm trực tràng u còn di động.
+ GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm
giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định.
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Nội soi ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB


16
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp, nhưng hạn
chế là chỉ đánh giá được đoạn 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa.
Nội soi ống mềm:
Có hai loại máy soi ống mềm:
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [18],[25],[27],[28],[29].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại
tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềm
phát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít
hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài.
Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụp
đối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [17].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn
thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…
với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [17].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu
khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét. Theo mô tả,
nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng


17
phức tạp. Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy
cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học. Lựa chọn
những BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ. MRI là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết định
điều trị đa mô thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểu
khung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)

và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chuyên gia
chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái
phát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết
về cấu trúc giải phẫu [30],[31].
Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ
+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn
Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn ≤ 5cm
Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn 6 - 10cm
Ung thư trực tràng cao : u cách rìa hậu môn 11 – 15 cm
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W
Hiện nay, chưa có sự thống nhất về mốc kích thước trục bé của hạch là
bao nhiêu. Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đường kính trục bé của
hạch DC trên 5mm do các khối vùng chậu có độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu


18
là 77,8%. Ngoài ra, hình dạng của hạch bình thường rốn hạch là cấu trúc mỡ,
thường có hình hạt đậu và tín hiệu đồng nhất, cho nên khi các dấu hiệu trên
thay đổi cần nghĩ tới khả năng hạch đã bị DC [32].
Hình ảnh hạch trên MRI:
+ Kích thước trên 5 mm

+ Tổn thương có tín hiệu không đồng nhất.
+ Hình tròn hoặc hình bầu dục [33].

Hình 1.5. Hạch tiểu khung qua chụp MRI Theo Kim N.K
* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đã
được áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đến
những năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Úc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc…
đã có nhiều công bố về giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT.
+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công bố
nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [34].
+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố nghiên
cứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [35].
+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so sánh
chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu khung [36]
+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếu
hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [37].


19
+ Năm 2011 Maas M đã so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u
giữa MRI 3 Tesla với 1,5 Tesla” cho thấy không có sự khác biệt giữa MRI 3
Tesla với 1,5 Tesla trong đánh giá phân biệt T1- T2 với T3 [38].
+ Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò chẩn đoán MRI
trong UTTT.
Năm 2010 Đinh Văn Trực và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá kết quả
chụp MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch vùng tiểu khung trên
63 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K” kết quả cho thấy phương
pháp chụp CHT chẩn đoán mức xâm lấn của UTTT với độ nhạy 90,9%, độ
đặc hiệu 97,6% và độ chính xác là 95,2% [39].
Năm 2012 Võ Tấn Đức và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá giai đoạn ung

thư trực tràng bằng cộng hưởng từ: kết quả 3 năm” với 110 BN UTTT được
chụp MRI vùng chậu trước mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh trong thời gian 3 năm cho thấy: MRI đánh giá chính xác giai đoạn
UTTT 89%, độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 92,5% [40].
Năm 2017, Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá di
căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với mô bệnh
học và cộng hưởng từ”. MRI đánh giá chính xác mức xâm lấn UTTT 93,8%,
độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 86,5% [41].
- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn đoán
hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ung thư. Tuy nhiên
do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi. Vai trò quan trọng nhất
của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung thư học là phát hiện sớm tái phát
sau mổ và di căn xa của ung thư. Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát
hiện sớm tái phát tại chỗ và di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ
cắt lại được tổn thương UTTT tái phát lên tới 30% [42].
1.5.2.3. Siêu âm nội soi


20
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương. Để vượt qua hạn chế
này SANS ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng
ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò
siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí
hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối
u (T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp
với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong
những trường hợp u trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của

SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa
chất trực tiếp vào khối u trực tràng [43],[44].

1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lần đầu tiên
vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng
nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTTT nói
riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất
thấp trong UTTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường
hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có
giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để
theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa [45].
1.5.2.5. Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB


21
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin hay không. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB:
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT.
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.
+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá

bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng.
+ Lập lại lưu thông của ruột [46],[47],[48].
Trong mổ phẫu thuật viên đánh giá tổn thương:
+ Ổ bụng có dịch hay không, có nhân di căn hay chưa.
+ Tổn thương u: vị trí , kích thước, mức xâm lấn.
+ Tình trạng hạch: có hay ko, có hạch nghi ngờ di căn không
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn
hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)
Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định cho những
UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang
đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ
quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch


22
vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma ở hố chậu trái. Phẫu
thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [49],[50],[51].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường hợp
cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như bệnh
nhân cao tuổi...[52].
1.6.1.2. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được

chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậu môn trên 5 cm.
Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Cắt mạc treo, thắt động
mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch. Phẫu tích trực tràng sâu qua
khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt.
Chọn cắt đại tràng sigma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư,
nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng
hoặc đại tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [47],[52].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon:
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm
mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống
hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. Sau 15 ngày cắt lại đại tràng sát hậu
môn. Hiện nay phương pháp này ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn
và gây són phân.
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua
đường bụng. Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng


23
tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược
hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm
[47],[52].
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:
TisN0M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt [53].
1.6.1.3. Phẫu thuật tạm thời
Đối với những UTTT xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật triệt căn ngay
mà có triệu chứng tắc ruột cần được làm phẫu thuật tạm thời hay còn gọi là

phẫu thuật triệu chứng. Khối u không được cắt bỏ mà chỉ đưa đầu đại tràng
phía trên u ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo. Khi đó nguy cơ tắc ruột bị
loại bỏ và người bệnh có thể theo hết được liệu trình điều trị tân bổ trợ làm hạ
giai đoạn bệnh và bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật triệt căn trong lần mổ sau.
1.6.2. Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng
1.6.2.1. Hóa trị
Lịch sử điều trị bệnh ung thư bằng hóa chất bắt đầu từ những năm 1860
thuốc Asenitkali được sử dụng vào điều trị bệnh bạch cầu và thu được kết quả
khiêm tốn. Những năm 1940 những thành tựu trong lĩnh vực dược khoa đã
cho ra đời nhiều thuốc mới, điều trị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan
trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là chế phẩm 5-FU (5-Fluorouracil) được
đưa vào sử dụng năm 1958. Trải qua hơn 70 năm điều trị hóa chất trong ung
thư nói chung và UTTT nói riêng đã có những bước tiến vượt bậc. Theo hiệp
hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ chỉ định điều trị hóa chất sau mổ cho những
nhóm UTTT có nguy cơ tái phát cao: giai đoạn khối u từ T3 trở lên hay đã có
di căn hạch hoặc bản chất giải phẫu bệnh tế bào ung thư biệt hóa kém, có xâm
lấn mạch và thần kinh, diện cắt chu vi dương tính... [54],[55].


24
Trong một thập kỷ trở lại đây một thành tựu quan trọng trong điều trị hóa
chất ung thư được nghiên cứu và áp dụng là điều trị đích bằng các kháng thể
đơn dòng “Targeted Therapies”. Nền tảng lý thuyết trong điều trị đích là các
yếu tố phát triển biểu mô (growth factors) và các thụ thể của chúng
(receptors). Ngăn cản được các yếu tố này nghĩa là ức chế được sự nhân lên
của tế bào ung thư.
Các thuốc kháng thể đơn dòng được Hiệp hội thực phẩm và dược phẩm
Hoa Kỳ (FAD) chứng nhận sử dụng hiện nay là: Cetuximab, Bevacizumab,
Gefitinib, Eriotinib... [24].
1.6.2.2. Xạ trị

Đối với UTTT trước thập kỷ 1980, phẫu thuật là phương pháp duy nhất
điều trị UTTT do đó tỷ lệ tái phát tại chỗ rất cao từ 30% đến 50%. Các nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng những năm 1980-1990 khẳng định vai trò của xạ trị
giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những thành công
này điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT giai đoạn II-III.
Một thử nghiện lâm sàng lớn trên 1000 BN tại Hà Lan cho thấy xạ trị tiền phẫu
kết hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có tỷ lệ tái phát thấp hơn hẳn so với
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đơn thuần 20%. Mới đây một nghiên cứu so
sánh đối chứng tiền cứu ở Đức thông báo kết quả nhóm bệnh nhân UTTT hóa
xạ trị tiền phẫu giảm tỷ lệ tại phát tại chỗ xuống còn dưới 4%, tăng tỷ lệ bảo
tồn cơ thắt, giảm độc tính cấp và mãn do xạ trị. Các nghiên cứu của Châu Âu
và Bắc Mỹ cũng cho thấy kết quả xạ trị tiền phẫu kết hợp hóa chất và phẫu
thuật làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn dưới 10% [56].
Xạ trị trong mổ được gợi ý áp dụng cho những khối u trực tràng lớn, cố
định không có khả năng cắt bỏ. Chiếu xạ trực tiếp vào khối u liều cao có thể
làm giảm thể tích khối u. Tuy nhiên xạ trị trong mổ đỏi hỏi bác sỹ xạ trị phải
có kỹ năng và kiến thức UTTT chuyên sâu, trang thiết bị đắt tiền vì thế hiện
nay không được ứng dụng rộng rãi [24].


25
Xạ trị hậu phẫu cũng có những nhược điểm làm tăng biến chứng lên ruột
non vùng tiểu khung gây dính ruột, hạn chế tác dụng của tia do vùng chiếu
sau mổ sẹo xơ giảm tưới máu gây thiếu ô xy mô vì vậy xạ trị tiền phẫu vẫn
được cho là ưu thế hơn so với xạ trị hậu phẫu [24],[57].
1.6.2.3. Hóa xạ trị phối hợp
5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT. Theo P.
Chapuis và L. Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuần
bằng xạ trị hoặc hoá trị. Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng thời với
việc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng thời hiện

nay có nhiều thay đổi. Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp dụng hóa
xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại
chỗ. Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa xạ trị tiền
phẫu với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4, hoặc N(+) rất có hiệu
quả. Theo một nghiên cứu ở Hà Lan, hóa xạ trị đồng thời với capecitabine và
oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực tràng T3, T4.