NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG đoạn NGOÀI sọ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội MẠCH

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

TRN C TUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và KếT QUả
ĐIềU TRị HẹP ĐộNG MạCH CảNH trong ĐOạN
NGOàI Sọ
BằNG PHƯƠNG PHáP CAN THIệP NộI MạCH
Chuyờn nganh : Chõn oan hinh anh
Ma sụ

: NT.62720501

CNG LUN VN TT NGHIP THAC S

Ngi hng dõn khoa hoc:
PGSTS. VU NG LU


HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AICA

: Động mạch tiểu não trước dưới

CAS

: Can thiệp đặt stent ĐM cảnh

CCA

: ĐM cảnh chung

CEA

: Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh

MSCT

: Cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

ĐM

: Động mạch

ĐMCT

: Động mạch cảnh trong

DSA

: Chụp mạch sô hóa xóa nền

DR

: Tỉ lệ suy giảm

EDV

: Vận tôc cuôi tâm trương

EPDs

: Dụng cụ bảo vệ, chặn huyết khôi

FDA

: Cơ Quan Quản Lý Thuôc và Thực Phẩm Mỹ

IR

: Sức cản mạch máu

MRA

: Chụp cộng hưởng từ

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

PICA

: Động mạch tiểu não sau dưới

PSV

: Vận tôc đỉnh thì tâm thu

SCA

: Động mạch tiểu não trên

TBMN

: Tai biến mạch máu não

TIA

: Thiếu máu não thoáng qua

XVĐM

: Xơ vữa ĐM


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong sô các bệnh lý liên quan đến tim mạch, đột quỵ chiếm tỷ lệ đáng
kể và thiếu máu não là thể bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm đột quỵ [1].
Bệnh học dẫn đến thiếu máu não nói riêng hay đột quỵ nói chung khá phức
tạp nhưng đa phần thường liên quan đến xơ vữa mạch máu. Xơ vữa gây nguy
cơ dẫn đến nhiều biến cô bệnh lý, từ cứng hoá thành động mạch đến làm hẹp
lòng, và có thể dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy. Xơ vữa của động mạch chủ và
các nhánh của nó, đặc biệt động mạch cảnh trong là một trong các nguyên do
gây ra đột quỵ thiếu máu não. Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMMN là do
huyết khôi từ mảng xơ vữa ĐM cảnh gây ra [2].
Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp, tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng
nề nếu hệ thông bàng hệ không hoạt động tôt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật
nặng [3], [4], [5] hoặc chỉ có đột quỵ ở mức độ trung bình, nhẹ, ở dạng thiếu
máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng [6].
Tại thời điểm hiện tại, có nhiều lựa chọn trong điều trị hẹp động mạch
cảnh trong, nhưng tất cả đều với mục đích cô gắng hạn chế tôi thiểu mức độ
can thiệp cho người bệnh. Trong thập kỷ vừa qua, phương pháp đặt stent động
mạch cảnh trong (CAS) được đề xuất là một lựa chọn bên cạnh phẫu thuật
bóc tách nội mạc (CAE) trên những bệnh nhân có triệu chứng và không có
triệu chứng với chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ. Phương
pháp này đã được các nghiên cứu lớn như CAVATAS [7], SAPPHIRE [8],
CASES-PMS [9]… chứng minh về tính hiệu quả và an toàn, được Cục Quản
Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và áp rộng rãi trên
thế giới.
Lợi thế của đặt stent động mạch cảnh trong bao gồm việc tránh được
gây mê toàn thân, tránh được rạch da can thiệp vùng cổ và tránh nguy cơ tổn


7

thương thn kinh sọ và thần kinh bì do phẫu tách. Những tổn thương không
tiếp cận được qua đường ngoại khoa có thể được điều trị bằng đặt stent động
mạch. Thời gian nhập viện của bệnh nhân được điều trị bằng đặt stent động
mạch cũng ngắn hơn và do đó giảm thiểu được một sô chi phí.
Phương pháp đặt stent động mạch cảnh trong hiện được thực hiện bởi
các nhà can thiệp mạch. Kỹ thuật được đặc biệt chỉ định cho những bệnh nhân
có chông chỉ định phẫu thuật mạch như nguy cơ cao về biến chứng tim phổi,
tổn thương cổ cao, và nhiều nguyên nhân khác.
Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh được thực hiện lần
đầu tiên vào năm 2003 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay, có một sô trung tâm
tiến hành kỹ thuật này. Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của
kỹ thuật trong điều kiện thực tế ở Việt Nam còn khá khiêm tôn [10], [11]. Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài so
trước và sau điều tri.

2.

Đánh giá kết quả điều tri can thiệp nội mạch bệnh nhân hẹp động
mạch cảnh trong đoạn ngoài so trong vòng 1 năm sau can thiệp.


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu động mạch cấp máu não
Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước

và hệ đôt sông - thân nền hay hệ tuần hoàn sau.
1.1.1. Động mạch cảnh trong
Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho các cơ quan trong
hộp sọ, ổ mắt và da đầu vùng trán.



Nguyên uỷ: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đôt sông C4.
Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh
chung, chui qua ông cảnh của phần đá xương thái dương để vào trong
hộp sọ, sau đó xuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm



yên bướm trước bằng cách chia thành 4 nhánh tận.
Nhánh bên: ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào, ở trong sọ
cho nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ông thị giác vào ổ mắt để



nuôi dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán.
Nhánh tận: động mạch cảnh trong chia ra bôn nhánh tận là: động mạch
não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch
mạch mạc trước để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch não cấp
máu cho não.

1.1.2. Động mạch đốt sống
Hệ đôt sông - thân nền gồm hai động mạch đôt sông, sau khi vào sọ
chúng chia ra hai nhánh động mạch tiểu não sau dưới (PICA) rồi nhập lại
thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh động

mạch tiểu não trước dưới (AICA), các nhánh xuyên, và động mạch tiểu não
trên trước


9

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch cảnh trong: A. Động mạch cảnh trong và các
nhánh, B. Các đoạn của động mạch cảnh trong.

(SCA) khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ động mạch đôt
sông - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần
dưới thùy thái dương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm,
đồi thị, và phần dưới-trong của thùy thái dương.

Hình 1.2: Các động mạch não và vùng cấp máu tương ứng


10

1.1.3. Bàng hệ tuần hoàn não
Hai hệ thông động mạch này thông nôi với nhau và thông nôi hai bên
qua hai động mạch thông sau - nôi động mạch cảnh trong và động mạch não
sau cùng bên – và động mạch thông trước - nôi hai động mạch não trước - tạo
thành đa giác Willis ở đáy não (Hình 1.3). Đa giác Willis là vòng bàng hệ
quan trọng nhất trong hệ thông tưới máu não, cùng với các hệ thông nôi vỏ
não, thông nôi cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nôi động
mạch đôt sông với các động mạch cổ tạo thành hệ thông tuần hoàn bàng hệ
hoàn chỉnh cho não, giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não. Hệ thông bàng
hệ này càng hoàn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một động mạch
nào đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức độ và kích

thước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù cùng tắc một động mạch nào
đó.

Hình 1.3: Đa giác Willis - vòng thông nối ở đáy não
1.1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh


Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuôi của động mạch cảnh chung,
xoang cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trong


11



động mạch cảnh, gọi là các áp thụ cảm.
Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám,
hoặc nâu nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch
cảnh chung, chứa các thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí
trong máu, gọi là các hoá thụ cảm. Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà
xoang
Hình 1.4: Xoang cảnh và tiểu thể cảnh
1 Hạch dưới dây thần kinh lang thang
2 Hạch giao cảm cổ
3 Xoang cảnh
4 Tiểu thể cảnh
5 Rể trên quai cổ
6 Động mạch cảnh trong
7 Dây thần kinh thiệt hầu
8 Động mạch cảnh ngoài

9 Động mạch cảnh chung.

cảnh và tiểu thể cảnh đóng vai trò quan trong sự điều hòa huyết áp và
mạch. Các sợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát
xuất từ dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang.
1.1.5. Giải phẫu vi thể thành động mạch
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau:


Lớp áo trong hay lớp nội mạc: Chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi
các tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn với



trung mạc bời lớp đàn hồi trong.
Lớp áo giữa hay lớp trung mạc: tạo thành bởi những tế bào cơ trơn,



sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài.
Lớp áo ngoài hay ngoại mạc: là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.


12

1.2. Tổng quan về hẹp, tắc động mạch cảnh
1.2.1. Dịch tễ học tắc động mạch cảnh trong
Bệnh lý động mạch cảnh là một trong những nhóm tổn thương khá phổ
biến trong nhồi máu não. Hẹp động mạch cảnh có thể do xơ vữa động mạch,
do bóc tách động mạch, hoặc do loạn sản cơ sợi [12]. Tắc động mạch cảnh

trong là một dạng đặc biệt của bệnh lý động mạch cảnh, xảy ra với tỉ lệ
6/100000 dân một năm [3], [13]. Tuy nhiên, khó xác định chính xác tỉ suất
hiện mắc và mới mắc tắc động mạch cảnh trong vì có nhiều trường hợp không
có triệu chứng, cũng như nhiều trường hợp đột quỵ nhẹ và cơn thoáng thiếu
máu não không đi khám hoặc không được khảo sát động mạch [5].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được


Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65,



rất ít khi xảy ra dưới 40 tuổi. [14], [15], [16].
Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ, người gôc Phi có tỉ
lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác. [14], [15], [16].
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được



Tăng huyết áp: Cao huyết áp là yếu tô nguy cơ lớn nhất đã được công
nhận từ lâu. Cả trị sô huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều có vai
trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình XVĐM và thúc đẩy
bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả nhận định huyết áp tâm trương có
vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên
cứu lâm sàng dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để phân loại. Tuy nhiên
nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là trị sô quan
trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ



[15], [16].
Đái tháo đường: Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương
đôi là 1,5 - 3, tùy theo loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này


13

giông nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp
[16]. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một môi liên hệ quan trọng giữa


tăng đường huyết và tăng tỉ lệ mắc đột quỵ.
Rối loạn lipid máu: Rôi loạn lipid máu có liên quan đến nguy cơ bệnh tim
mạch nói chung và đột quỵ nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy
điều trị rôi loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân



có bệnh mạch vành hoặc có các yếu tô nguy cơ đột quỵ khác.
Hút thuốc lá: Hút thuôc lá đã được coi là yếu tô nguy cơ độc lập gây đột
quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng theo sô điếu thuôc đã hút, góp phần thành lập
khôi XVĐM ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ. Trong các loại
đột quỵ thì nguy cơ do thuôc lá là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện,



trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho xuất huyết não [16].
Rượu: vẫn còn bàn cãi, nói chung uông nhiều rượu làm tăng nguy cơ bệnh
lý mạch máu não, nhưng uông một lượng rượu nhỏ, đặc biệt là vang đỏ,

đều đặn mỗi ngày lại có tác dụng bảo vệ.

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa mạch cảnh
Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển tại những nơi ĐM
phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nội
mạc ĐM. Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất hiện ở vị trí chia nhánh của ĐM
cảnh chung vào ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài. Nhồi máu não và TIA xảy
ra như là hậu quả của một vài cơ chế khởi đầu từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm:
-

Tắc mạch do huyết khôi hình thành trên mảng xơ vữa.
Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc mảnh vụn xơ vữa

-

khác.
Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ.
Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dưới

-

lớp áo trong.
Giảm tưới máu não do hẹp, tắc mạch trong quá trình phát triển.

Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc mạch theo


14

một hoặc nhiều cơ chế phôi hợp trên.

1.2.4. Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong
Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong trải rộng từ hoàn
toàn không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong.
Hẹp ĐM cảnh được coi là có triệu chứng khi có sự xuất hiện của TIA
và/ hoặc TBMN trong vòng 6 tháng [17].


TIA
Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù

hợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phôi. Tiêu chuẩn thời gian không
hằng định, đa sô kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm
25%.
Các biếu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rôi
loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua
(18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh
cùng bên (5%), nhìn đôi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuôt khó (1%), rôi loạn
cả cảm giác và vận động (1%) [18].
TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau, trong đó 80% do tổn
thương mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sông nền, 10% không rõ vị trí [18].
Một sô đặc điểm TIA do nguồn gôc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc
giảm cảm giác nửa người, rôi loạn ngôn ngữ, rôi loạn thị giác không gian, bán
manh đồng bên, mù thoáng qua một bên. Trong khi TIA hệ sông nền có các
đặc điểm sau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi, rôi loạn chức năng
phôi hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rôi loạn vận động, cảm giác hai bên;
tổn thương thần kinh sọ một bên và rôi loạn cảm giác nửa người bên đôi diện.
TIA là một yếu tô dự đoán quan trọng cho đột quỵ. Sau TIA, nguy cơ
đột quỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ở ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5
năm là 30% [19], [20], [21], [22], [23]. Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh các

15

yếu tô nguy cơ có thể thay đổi được là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ.


Triệu chứng thiếu máu cục bộ
Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột,

tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày).
-

Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên
người, một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuôt khó, mất thăng

-

bằng.
Rôi loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời

-

nói, khó đọc hoặc viết, nói khó.
Triệu chứng cảm giác: rôi loạn cảm giác nửa người, một phần

-

hay toàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt.
Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên…

Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khu
vực tưới máu của ĐM bị tổn thương. Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi
các tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác
nhau.
Trong trường hợp tổn thương do hẹp, tắc động mạch cảnh trong, ngoài
các đặc điểm giông như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, có thể có
các đặc điểm gợi ý ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có
yếu tô huyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng
dậy, khi có tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim.
Một sô bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng
hệ, thường gặp trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong mạn tính, khi đó
tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch cảnh ngoài có thể làm mạch đập
mạnh cùng bên ở góc hàm, cung mày và gò má, gọi là mạch nảy ABC của
Fisher [24]. Tuy nhiên bàng hệ có thể ưu thế ở đa giác Willis nên nhiều trường
hợp không có mạch ABC nảy mạnh. Ngất cũng là triệu chứng có thể gặp
trong tắc động mạch cảnh trong [25]. Thiếu máu não mạn tính do tắc động


16

mạch cảnh trong cũng có thể gây sa sút trí tuệ [26].
1.2.5. Chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong
Bệnh nhân hẹp nặng gần hoàn toàn động mạch cảnh trong có triệu
chứng được coi là có nguy cơ rất cao nhồi máu tái phát [27], điều trị phẫu
thuật hay can thiệp nội mạch là chỉ định hợp lý với lợi ích đã được chứng
minh. Ngược lại, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong lại không phải là một
chỉ định điều trị. Do đó việc phân biệt tắc hoàn toàn với hẹp nặng động mạch
cảnh trong có ý nghĩa rất quan trọng [5].
Khuyến cáo 2011 của ASA/AHA/ACCF chỉ định sàng lọc bệnh XVĐM
cảnh cho các đôi tượng sau:

-

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA
Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nôi chủ vành kèm theo:
Tuổi >65
Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo.
Tổn thương thân chung ĐMV trái
Có tiền sử TBMN hoặc TIA
Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh
Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn thuần.
Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc
ĐM cảnh được chỉ định cho các bệnh nhân THA [28].

Các công cụ chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để đánh giá hẹp
động mạch cảnh bao gồm:
1
2
3
4

Siêu âm Doppler mạch máu (Duplex mạch cảnh);
Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA);
Cộng hường từ mạch máu (MRA);
Chụp mạch sô hóa xóa nền (DSA).

Trong đó, siêu âm Doppler là công cụ dùng để sàng lọc dựa trên hiệu
quả, chi phí và tính chính xác, dễ thực hiện
1.2.5.1. Siêu âm: thường là phương thức khảo sát hình ảnh khởi đầu trong
đánh giá bệnh lý động mạch cảnh trong có triệu chứng. Siêu âm B-mode rất
chính xác trong đánh giá hẹp lòng mạch và phân biệt động mạch bình thường

17

hoặc động mạch có mảng xơ không lớn với động mạch xơ vữa hẹp nặng
(>70%). Tuy nhiên siêu âm B-mode sẽ khó phân biệt được tắc hoàn toàn và
hẹp gần tắc. Khi kết hợp kỹ thuật Doppler màu, Doppler xung vào siêu âm Bmode tạo thành hệ thông Duplex, mang lại thêm thông tin định tính và định
lượng về các biến thiên dòng chảy (thay đổi tôc độ, xoáy sau chỗ hẹp). Tắc
động mạch cảnh trong đặc trưng bởi mất toàn bộ tín hiệu dọc theo đường đi
ngoài sọ của động mạch cảnh trong. Hiện nay, siêu âm B-mode kết hợp với
Doppler phổ và Doppler màu, Doppler năng lượng là phương pháp chính xác,
nhạy, và tiện dụng trong việc chẩn đoán sàng lọc tắc hoặc hẹp động mạch
cảnh. [29].
Dùng chất cản âm trong siêu âm dupplex cũng đã cải thiện độ tin cậy
trong việc phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, với 10 ca
nghi tắc hoàn toàn trên siêu âm Doppler, sau tiêm thuôc cản âm xác nhận 7 ca
tắc thực sự, 3 ca còn dòng máu ở phần xa, theo nghiên cứu của Ohm C. và
cộng sự đăng năm 2005 [30].
Bất lợi của siêu âm là kỹ thuật này không thể thấy tôt tắc động mạch
cảnh nếu nó xảy ra ở đoạn cao, ngoài vùng cửa sổ siêu âm. Trong trường hợp
này, tắc động mạch cảnh trên siêu âm chỉ có thể suy luận từ các dấu hiệu gián
tiếp như dòng chảy ở ĐM cảnh trong đoạn gần có vận tôc thấp và kháng lực
cao, tuy nhiên dạng phổ này đôi khi cũng thấy được với hẹp nặng đoạn xa.
Một bất lợi nữa của siêu âm là độ chính xác của kết quả phụ thuộc lớn vào
người thực hiện, với kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm có thể rất khác nhau.


18

Hình 1.5: Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh cho thấy hẹp - có hiện

tượng aliasing, tăng vận tốc dòng máu
Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler có thể được tham
khảo thực hiện theo hướng dẫn chuẩn hóa của ICAVL (Intersocietal
Commission on Accreditation of Vascular Laboratories). Theo đó, góc 60 0
được sử dụng để đánh giá phổ dòng chảy giữa dòng (PSV – vận tôc đỉnh tâm
thu, EDV – vận tôc dòng chảy cuôi tâm trương) của động mạch cảnh chung
(CCA), tại vị trí hẹp và sau vị trí hẹp động mạch cảnh trong (ICA). Giá trị
PSV cao nhất đo tại vị trí hẹp được sử dụng cùng giá trị đoạn gần động mạch
cảnh chung để tính tỷ lệ giữa hai giá trị (tỷ lệ PSV ICA/CCA). Nếu giá trị này
lớn hơn 2 thì nhận định có hẹp.
Hình ảnh B-mode được sử dụng và đánh giá trên mặt cắt ngang đường
kính trước, tại và sau vị trí hẹp. Nhận định ước lượng mức độ được chia thành
4 độ: <50%, 50%-69%, ≥70% và tắc hoàn toàn.


19

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp mạch cảnh trên
siêu âm Doppler [31]
Tiêu chuẩn
chính

Tiêu chuẩn phụ

Tỷ lệ hẹp
Bình thường
<50%
50-69%
≥70%
Gần tắc

Tắc hoàn toàn

PSV (cm/s)

EDV (cm/s)

< 125
<125
125-230
>230
Cao, thấp hoặc
không xác định
Không xác định

<40
<40
40-100
>100

Tỉ lệ PSV của
ĐMCT/ĐM cảnh
chung
<2
<2
2-4
>4

Thay đổi

Thay đổi

Không áp dụng

Phân tích gộp năm 2006 kết luận rằng, siêu âm duplex ĐM cảnh chẩn
đoán hẹp ĐMCT từ 70 – 99% so với DSA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt
là 89% (95% CI: 85-92) và 84% (95% CI: 77-89%). Một khảo sát tổng quan
hệ thông trước đó kết luận rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm duplex
ĐM cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn ĐM cảnh là 96 và 100%
[32].
Theo dõi bằng siêu âm Doppler được thực hiện tại các thời điểm mỗi 6
tháng/lần sau tháng đầu can thiệp. Khoảng thời gian ngắn hơn định kỳ 3
tháng/lần được áp dụng với những bệnh nhân có mức giảm đường kính DR
>50% hoặc khi hẹp stent tiến triển từ <50% đến >50% DR. Nếu không có tiến
triển thì khoảng thời gian giữa các lần khảo sát chọn là 6 tháng. Khi hẹp mức
độ nặng, >75% thì chụp mạch được đề xuất để xét có can thiệp hay không.
Các tiêu chuẩn vận tôc trên siêu âm hiện chưa được xác lập rõ cho các
bệnh nhân đã được đặt stent. Stent đặt vào ĐMCT làm thay đổi đặc tính cơ
hóa của ĐM, ví dụ như giảm độ đàn hồi của phức hợp stent - ĐM. Các nghiên
cứu đã cho thấy nếu dùng các tiêu chuẩn vận tôc của ĐM cảnh không có stent


20

áp dụng cho ĐM có stent, sẽ có nhiều trường hợp ĐM có đường kính bình
thường được chẩn đoán là hẹp trong stent. Các tiêu chuẩn vận tôc cho ĐMCT
mới đặt stent có đường kính bình thường cần được điều chỉnh như sau:
PSV<150 cm/giây với tỉ sô PSV của ĐMCT/ĐM cảnh chung < 2.16. Trước
khi có các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi, nên đánh giá bằng cách ghi
nhận vận tôc dòng chảy của bệnh nhân ngay sau khi đặt stent làm cơ sở đánh
giá độ hẹp sau này, và cần phôi hợp đo độ hẹp trên B-mode với tăng vận tôc

trong hoặc quanh stent để xác định có tái hẹp trong stent tiến triển khi theo
dõi về sau.
Ưu nhược điểm của phương pháp siêu âm.

−

Ưu điểm:
Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ
tiền. Đồng thời, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về huyết động

−

và giải phẫu.
Nhược điểm:
Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm, và cả phương

−

tiện máy móc.
Sai sô trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi có vôi hóa mảng xơ vữa

−

hoặc quanh thành ĐM. Cho ít thông tin về giải phẫu các gôc ĐM.
Độ nhạy, độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐMCT, cũng như



để phân biệt hẹp nặng và tắc hoàn toàn.
1.2.5.2. Chụp mạch máu bằng CT (CTA): có khả năng tôt hơn trong phát hiện

các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ. Chụp CT mạch máu tức thời dùng
máy xoắn ôc một lớp cắt đã có thể giúp phân biệt tắc động mạch với hẹp nặng
chỉ còn lòng mạch bằng sợi tóc với độ chính xác cao [33]. Kỹ thuật CT ngày
càng được cải thiện, với sô dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2, 16, 64 dãy, và
128 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuôc cản quang, tăng độ
dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuôc, tăng độ chính xác và
tăng độ phân giải không gian của hình ảnh. Nhờ đó, CTA ngày nay cho hình


21

ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâm lấn (như DSA
– Digital Subtraction Angiography). Một nghiên cứu của Chen CJ và cộng sự
cho thấy rằng CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn
toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh, so sánh với chụp động mạch cản quang
qua catheter [34] và nếu kết hợp với siêu âm duplex thì gần như có thể tránh
được chụp mạch máu cản quang [35]. Một phân tích gộp và tổng duyệt y văn
(systematic review) của Koelemay và cộng sự so sánh CTA với chụp mạch
máu quy ước và DSA kết luận rằng CTA là một phương pháp chính xác trong
phát hiện hẹp nặng động mạch cảnh trong, đặc biệt là phát hiện tắc hoàn toàn
động mạch cảnh, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97% và 99% [36].
Giá trị: độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% đôi với hẹp từ
70-99%, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [30]. Đồng thời, có
thể khảo sát được lõi giàu lipid, đặc tính không ổn định của mảng xơ vữa.

−
−

Ưu điểm:
Tôc độ nhanh, cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu

Không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đường kính

−

và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa.
Nhược điểm:
Ít có khả năng cung cấp các dữ liệu như vận tôc và hướng dòng chảy

−

như siêu âm.
Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa

−

nặng.
Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuôc cản quang.




22

Hình 1.6: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch cảnh có hẹp
1.2.5.3. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA): có hoặc không có tiêm
gadolinium giúp khảo sát tôt hệ động mạch não. Kỹ thuật MRA TOF cho hình
ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch
cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất
kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tín
hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một

khoảng trông tín hiệu dòng chảy, sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật
MRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khi đó ít nhất cũng đạt
bằng siêu âm trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh ở vùng cổ và có
thể tôt hơn trong hẹp gần tắc [37]. El-Saden và cộng sự trong một nghiên cứu
hồi cứu dùng phôi hợp MRA có thuôc và không thuôc báo cáo độ nhạy 92%
trong phát hiện 37 ca tắc hoàn toàn và độ nhạy 100% trong phát hiện 21 ca
hẹp gần tắc [37]. Tuy nhiên, trường hợp chỗ tắc nằm ở đoạn trên mấu giường
thì độ tin cậy chẩn đoán của MRA không cao như vậy.
MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu và
bản thân mảng xơ vữa. MRA có nhiều lợi thế, như tránh được việc sử dụng
các chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được tia ion hóa. Tuy


23

nhiên lại không áp dụng trong một sô trường hợp như: bệnh nhân có máy tạo
nhịp tim, máy khử rung, v.v…
1.2.5.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA): là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch cảnh, là chuẩn so sánh cho tất cả các
phương pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo
hình ảnh xoay 3 chiều (3D). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ
dùng khi siêu âm hoặc cộng hưởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa
hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn. Đây là phương tiện hình ảnh tôt nhất để ra quyết
định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA
và những người có dòng máu tôc độ thấp tăng kháng lực trên siêu âm Doppler
[5].

Hình 1.7: MRA động mạch cảnh

−

Giá trị:
DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh nhân
hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá trị của các phương
pháp khảo sát không xâm lấn.


24


−

Ưu điểm:
Là kĩ thuật tôt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái

−
−
−
−

tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu).
Đánh giá tôt các tổn thương nôi tiếp nhau trên một đoạn dài.
Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
Thực hiện quy trình can thiệp trong một thì.
Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với hẹp từ 70-99%

−

−
−

−

đường kính, với các tổn thương tắc hoàn toàn là 98% và 100% [30].
MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng xơ vữa.
Nhược điểm:
Là phương pháp xâm lấn
Phải sử dụng cản quang
Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân.

Hình 1.8: Hẹp động mạch cảnh (a)
trên MRA cho kết quả hẹp nặng hơn
so với thực tế, (b) cùng bệnh nhân
trên DSA cho thấy mức độ hẹp trung
bình

1.2.6. Đánh giá mức độ hẹp
Thu thập thông tin hình ảnh chính xác cùng các giá trị đo lường mức độ
hẹp động mạch cảnh là bước cơ bản trong lựa chọn bệnh nhân xét chỉ định
điều trị. Trước đây, việc đánh giá mức độ hẹp lòng được thực hiện trên DSA
bằng các phương pháp đề xuất bởi các thử nghiệm lâm sàng như NASCET
(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hay ECST
(European Carotid Surgery Trial). Hiện nay khi các kỹ thuật mới không xâm
lấn ra đời (như CTA, MRA), việc đánh giá được thực hiện dễ dàng hơn và


25

không nhất thiết phải qua chụp mạch.
Đôi với siêu âm Duplex, đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trong đã
được đề cập như trên (Bảng 1.1).

Đôi với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh CTA, MRA, DSA, có 3
phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp:
1. Phương pháp NASCET: mức độ hẹp được đánh giá bằng tỷ lệ của
đường kính lòng đoạn hẹp nhất của đoạn tổn thương trên đường kính
động mạch cảnh trong đoạn bất kỳ sau hẹp (Hình 1.9);
2. Phương pháp ECST: mức độ hẹp được tính bằng việc so sánh đường
kính đoạn hẹp nhất với đường kính đoạn mạch không hẹp được ước
lượng ngay cùng vị trí (Hình 1.9);
3. Phương pháp CC (Common Carotid): mức độ hẹp được tính dựa
vào tỷ lệ của đường kính đoạn hẹp nhất với đoạn bình thường của
động mạch cảnh chung, trước xoang cảnh (Hình 1.9).
Hình 1.9: Đánh giá mức độ hẹp
động mạch cảnh trong
Minh họa vị trí chia đôi của động
mạch cảnh với mức độ hẹp động
mạch cảnh trong được đo theo ba
phương pháp khác nhau.

Trong ba phương pháp được sử dụng phổ thông, NASCET là phương
pháp được lựa chọn làm tiêu chuẩn trong thực hành. Phần trăm hẹp trong
nghiên cứu này được mặc định tính toán theo NASCET nếu không được chú
thích.
Có một sự chênh lệch đáng kể về độ hẹp giữa phương pháp NASCET