NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI của TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH KIM ANH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và phân loại của tách động mạch chủ
trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ngi hngdn khoa hc:
PGS. TS Nguyn Duy Hu
H NI 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection):
Trung tâm dữ liệu quốc tế về lóc động mạch chủ cấp tính.
LTT

: Loét trong thành

LXVT

: Loét xơ vữa thủng

MTTT

: Máu tụ trong thành

SAT

: Siêu âm tim

TĐMC

: Tách động mạch chủ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi....................................................35
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính...............................................................36
Biểu đồ 3.3. Phân loại theo Svensson...........................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tách động mạch chủ (TĐMC) là bệnh lý tim mạch nguy hiểm, thường
gặp ở người cao tuổi và ngày càng có xu hướng gia tăng. Tách động mạch
chủ (aortic dissection) được định nghĩa là sự tổn thương lớp áo giữa của
động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên trong và lan dọc theo thành
động mạch làm cho các lớp áo của động mạch chủ tách rời nhau [1]. Rách
lớp áo trong làm cho máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch và hình thành
lòng thật và lòng giả với lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật.
Chẩn đoán tách động mạch chủ có nhiều phương pháp như siêu âm qua
thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, trong đó chụp cắt lớp vi tính đặc
biệt là cắt lớp vi tính đa dãy được coi là tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100%
và độ đặc hiệu là 98-99% [2-5]. Chụp cắt lớp vi tính được áp dụng nhiều nhất
vì có thể làm ngay trong điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đoán nhanh, ít phụ
thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng và theo dõi lâu dài cho
bệnh nhân. Chụp cắt lớp vi tính với trường thăm khám rộng từ ngực xuống
bụng, không chỉ nhanh chóng chẩn đoán xác định tách động mạch chủ mà xác
định vị trí tổn thương, kiểu và độ lan của tổn thương từ đó phân loại theo các
tác giả De Bakey, Stanford giúp lâm sàng quyết định phương thức điều trị
thích hợp, đánh giá các biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị.
Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại như De Bakey, Stanford,

Svensson, tuy nhiên phân loại theo Stanford là cách được áp dụng nhiều nhất
trong chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng và quyết định phương pháp điều trị. Tách
động mạch chủ Stanford type A là tổn thương bắt đầu từ đoạn ĐMC lên và có
thể lan đến động mạch chủ xuống; type B là tổn thương động mạch chủ xuống
bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái [6]. Tách ĐMC type
A chiếm 60-70% trường hợp [7] và thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật


2

khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim hoặc động
mạch vành [8]. Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỷ lệ tử vong đến
50% trong vòng 48 giờ đầu. Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường
hợp [7], điều trị chủ yếu là nội khoa kiểm soát huyết áp, ngoại trừ có biến
chứng lan rộng của tách (chẳng hạn như thiếu máu cơ quan đích hoặc đau
ngực dai dẳng) có thể cần can thiệp.
Ở Việt Nam, nhờ sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc
biệt là máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đa lát cắt, bệnh nhân tách động
mạch chủ được phát hiện sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu quả ở nhiều
trung tâm lớn trong đó có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Hiện nay đã có một
số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ nhưng
chưa có nghiên cứu nào chỉ riêng về đặc điểm hình ảnh trên chụp cắt lớp và từ
đó phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp. Chính vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và phân loại của tách
động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp
2.

vi tính đa dãy.
Phân loại tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Bệnh nhân TĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giả
Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu
bệnh năm 1761 [9].
Năm 1954, De Bakey, Cooley và Creech là người đầu tiên phẫu thuật
thành công tách động mạch chủ xuống.
Năm 1964, theo nghiên cứu của De Bakey dựa vào vị trí rách áo trong
và mức độ lan rộng của tổn thương đã đưa ra bảng phân loại tách động mạch
chủ thành 3 loại. [10].
Năm 1970, Daily tại đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài
của tổn thương tách động mạch chủ đưa ra cách phân loại mới chia tách động
mạch chủ thành 2 loại là type A và type B, cách phân loại này đơn giản hơn
dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hơn [6].
Năm 1999, Svensson trên nghiên cứu trên 181 bệnh nhân được làm các
kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối chiếu
với phẫu thuật và mô học, đưa ra bảng phân loại gồm 5 loại [11].
Vê hình ảnh, nghiên cứu của LePage năm 2001 trên 50 bệnh nhân tách
ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng nhất phân biệt
lòng thật và lòng giả , lòng giả lớn hơn lòng thật (94% trường hợp cấp tính và
96% trường hợp mạn tính) [12].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2012, nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Nhung và Đinh Thu
Hương về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điều trị nội khoa bệnh nhân
tách động mạch chủ cấp trên 71 đối tượng thấy tuổi trung bình là 62,3 ± 11,5,
trẻ nhất là 37 tuổi, già nhất 87 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ =1,84. Yếu tố nguy cơ cao nhất
là tăng huyết áp (78,9%). Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất


4

(95,8%). Trên siêu âm qua thành ngực phát hiện thấy có 80,3% có rách nội mạc.
Tỷ lệ tách type A gấp 3 lần type B [13].
Nghiên cứu của Hồ Thị Thu, Nguyễn Thị Hồng Hạnh năm 2013 trên 43
đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình là 65,2 ± 12,7, nhóm bệnh
nhân tuổi cao nhất là trên 60 tuổi. Về giới tỷ lệ nam/nữ =1/1,9. Tiền sử tăng
huyết áp là cao nhất (72%). Trên chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ tách ĐMC theo
phân loại của De Bakey type I là 34,9%; type II là 18,6% và 46,5% type III.
Với phân loại của Stanford tỷ lệ tách ĐMC type A và B gần bằng nhau là
53,5% và 46,5% [14].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tân về kết quả sớm sau phẫu thuật tách
động mạch chủ Stanford A trên 30 bệnh nhân tại Viện Tim mạch Quốc gia –
Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực và tăng huyết áp là triệu chứng lâm sàng
chính. So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%,
siêu âm tim là 93,3%. Phẫu thuật thay ĐMC lên, có hoặc không có can thiệp
vùng quai với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 20%. Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ tử
vong lên 7,6 lần [15].
Nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú trên 81 bệnh nhân tách động mạch chủ
type A cấp tính tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi
trung bình của nhóm nghiên cứu là 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp nhất 51-60,
trong đó kiểu hình Marfan gặp 12,3%. Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo
phân loại của De Bakey (95,1%). Với phân loại của Svensson, nghiên cứu của

tác giả chỉ gặp 2 loại là loại kinh điển có vách nội mạc (79%) và loại máu tụ
trong thành (21%). Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) và
chèn ép tim cấp (3,7%). Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau đó tách ĐMC có thể thoái
triển hoàn toàn, ĐMC có hình thái như bình thường, thường gặp ở thể máu tụ
trong thành hơn tách ĐMC thể kinh điển [16].


5

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ
Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái.
Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia
nhánh tới từng phần khác nhau:
- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết
thúc ở ngang mức góc ức. Động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch vành
phải và động mạch vành trái từ ngay lỗ ra của động mạch chủ.
- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống
ngực IV-V. Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có
động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới
đòn trái.
- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt
sống ngực XII chui qua lỗ cơ hoành vào trong ổ bụng. Các nhánh từ động mạch
chủ xuống: các động mạch phế quản, các động mạch thực quản, động mạch
ngoại tâm mạc, các động mạch trung thất, các động mạch hoành trên.
- Động mạch chủ bụng: từ lỗ cơ hoành ĐMC chạy trong ổ bụng đến
ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung
phải và động mạch chậu chung trái. Trên đường đi cho các nhánh lớn là động
mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục

và động mạch mạc treo tràng dưới.


6

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ trên CLVT [1]
1-2.Vùng xoang van ĐMC, 3. Động mạch chủ lên. 4-6: quai ĐMC.
7: ĐMC xuống. 8-9: Động mạch chủ bụng
1.2.2. Cấu trúc mô học động mạch chủ
Thành động mạch bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các
sợi chất nền được sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa và ngoài.
- Lớp áo trong (intima)
Đây là lớp áo trong cùng của thành động mạch bao gồm các lớp: lớp nội
mạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong. Bề mặt lớp áo trong được
phủ lớp tế bào nội mạc. Lớp áo trong rất mỏng bao gồm chủ yếu các tế bào
bạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi. Chính vì vậy mà lớp áo
trong dễ bị tổn thương dưới tác dụng của áp lực dòng máu, đặc biệt khi chúng
bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát của tách động mạch chủ.


7

- Lớp giữa (media)
Cấu trúc lớp áo giữa gồm 4 thành phần cơ bản: các sợi elastin, các sợi
collagen và các tế bào cơ trơn mạch máu, chất nền vô định hình. Tổn thương
cơ bản trong TĐMC là thoái hóa lớp áo giữa, bao gồm đứt gãy và thoái hóa
sợi chun, mất các tế bào cơ trơn và lắng đọng nhày ở khoảng kẽ [1]. Các
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về định tính mà chỉ có sự khác biệt
về định lượng của thoái hóa lớp áp giữa các mẫu ĐMC bị tách và những
ĐMC thoái hóa bình thường. Thoái hóa lớp áo giữa của phồng và tách ĐMC

còn kết hợp với các hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [17].
- Lớp ngoài (adventitia)
Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng
và tạo ra khả năng điều hòa chức năng các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp
áo ngoài chỉ có những ĐM rất nhỏ, từ ngoài lòng mạch xuyên qua lớp áo
ngoài đi vào áo giữa. Lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi hai nguồn, các lớp
phía bên trong lớp áo giữa được nuôi dưỡng từ máu trong lòng mạch, các lớp
phía bên ngoài lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch.
1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
A

B

Hình 1.2. Cơ chế hình thành tách ĐMC [18]
A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong;
B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo giữa.


8

Hiện nay có hai cơ chế chính giải thích hình thành TĐMC. Trong phần
lớn các trường hợp, khoảng 90% TĐMC được khởi phát bằng một lỗ rách áo
trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành
mạch, tạo ra diện lóc bên trong lớp áo giữa. Một số ít trường hợp còn lại cho
là bắt đầu bởi sự rách lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ ngoài
xuyên qua phần ngoài lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC. Do đó máu tụ
lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC. Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu
là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [1].
Trong trường hợp có rách lớp áo trongcho phép máu đi vào lớp áo giữa
từ lòng mạch hình thành hai lòng thật và giả với áp suất lòng giả lớn hơn hoặc

bằng lòng thật [19]. Trong một nghiên cứu in vitro, William và cộng sự [20]
đã chứng minh rằng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành
bóc tách bị bong khỏi chỗ bám mô liên kết của nó. Làm giảm sự đàn hồi. Lớp
áp trong bị tách ra khỏi thành mạch, co rút không đáp ứng với áp lực động
mạch. Sự phình to của lòng giả do giảm tính đàn hồi trong thành ngoài (thành
ngoài chỉ chứa 1/3 chất eslatin cơ bản), thành ngoài giãn ra để cân bằng với
huyết áp của động mạch, cuối cùng dẫn đến vỡ của lòng giả. Mức độ giãn phụ
thuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại và tỉ lệ phần trăm của chu vi lòng
mạch bị tách. Tách có thể di chuyển thuận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự
khác biệt về áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật. Nói
chung, tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật
thông qua chỗ vào của tách hoặc vỡ vào các khoang như màng tim, màng
phổi hoặc trung thất. Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị
tổn thương.


9

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Tách ĐMC là bệnh lý tim mạch ít gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30 ca/triệu
người/năm. Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tố nguy cơ
khác nhau [21].
- Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỷ lệ mắc nam/nữ là 2/1. Tỷ lệ mắc
tăng dần theo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi [22].
- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất
của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch
chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, các rối loạn mô
liên kết như hội chứng Marfan, động mạch chủ hai lá van, viêm mạch

Takayasu, mang thai…
- Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất chiềm 90% tách động mạch chủ
[22], đau ở trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lên
thường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đau
ngực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như
dao đâm và nhanh chóng đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân không đau hoặc
có thời gian không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ
vỡ của tách động mạch chủ.
- Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứ
huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai
chân và ngừng tim hay đột tử.
- Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp tách ĐMC đoạn xa nhưng
chỉ 36% đoạn gần. Tụt huyết áp xuất hiện nhiều hơn trong tách ĐMC đoạn
gần. Tràn dịch khoang màng phổi trái, tràn dịch khoang màng tim.
- Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC
do hở van ĐMC hay gặp trong 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22].
Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc
mất mạch đột ngột [23],[21].


10

1.5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI
TÍNH ĐA DÃY

Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt là cắt lớp vi tính đa dãy ngày càng được sử
dụng rộng rãi do có ưu điểm thời gian chụp ngắn hơn, sẵn có ở nhiều cơ sở y
tế, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, không chỉ chẩn đoán xác định TĐMC mà
còn chẩn đoán chính xác các thể TĐMC theo phân loại De Bakey, Stanford và
các thể đặc biệt (máu tụ trong thành, loét xơ vữa thủng) cũng như các biến

chứng của TĐMC.
1.5.1. Tách động mạch chủ thể kinh điển
Tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc phân chia lòng thật
và lòng giả. Đây là dấu hiệu chính của tách động mạch chủ thể kinh điển
chiếm khoảng 70% các trường hợp TĐMC [8]. Vách nội mạc được quan sát
thấy ở thì trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc cản quang. Ở thì trước tiêm,
dấu hiệu vách nội mạc là đường tăng tỷ trọng nằm trong lòng mạch phân chia
ĐMC thành lòng thật và lòng giả (hình 1.3), sau khi tiêm thuốc đó là đường
giảm tỷ trọng.

Hình 1.3A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng trên phim

Hình 1.3B:Dấu hiệu vách nội mạc ở ĐMC lên và ĐMC xuống

chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang chia ĐMC

trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [24]

thành lòng thật và lòng giả [8]

Một dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”
(intimointimal intusssusception) được quan sát thấy ở quai ĐMC trên các lớp


11

cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng động
mạch chủ, đôi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [8].

Hình 1.4:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên) [25]

Ngoài ra, có thể thấy dấu hiệu vôi hóa vách nội mạc nằm trong lòng
động mạch chủ, thấy rõ ở thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (hình
1.6).
Dựa vào vị trí và độ lan của tách của động mạch, TĐMC được phân chia
theo Phân loại De Bakey hoặc Stanford. Theo phân loại Stanford, có khoảng
60% TĐMC là Stanford A và cần được phẫu thuật cấp cứu và Stanford B
chiếm khoảng 40% các trường hợp, thường được điều trị nội khoa hoặc can
thiệp nội mạch [26]. Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong tách type A, vị trí
tách thường gần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngoài
và bên phải động mạch chủ lên. Nếu tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ,
có có xu hướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần lồi. Ở động mạch chủ ngực
xuống, nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống
đến cơ hoành. Bên dưới cơ hoành, nó có thể xoắn vặn về phía trước liên quan
với các mạch mạc treo hoặc về phía sau .


12

Chụp CLVT đa dãy cho các phim dựng hình cắt dọc giúp phân biệt dễ
dàng hơn hai type TĐMC ở trên, với type B có hình ảnh vách nội mạc xuất
phát từ phía sau chỗ chia động mạch dưới đòn trái [27].

TĐMC type A với vách nội mạc ở ĐMC lên

TĐMC type B với vách nội mạc ở ĐMC
xuống

Hình 1.5: Phim CLVT cắt dọc [28]
Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:
Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVT

tương đối không quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Tuy
nhiên, sự phân biệt này ngày nay trở lên đặc biệt quan trọng với một số thể
TĐMC có thể sử dụng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [29].
Trên phim chụp thì không tiêm thuốc cản quang, lòng thật và lòng giả
phân biệt nhờ dấu hiệu dịch chuyển vào trong lòng mạch của lớp nội mạc canxi
hóa. Lớp nội mạc của lòng thật vôi hóa bị tách ra và di chuyển vào giữa lòng
mạch (hình 1.6).


13

Hình 1.6: Hình ảnh dịch chuyển lớp nội mạc canxi hóa trên phim CLVT
không tiêm thuốc cản quang [8]
Dấu hiệu này còn giúp phân biệt huyết khối trong lòng giả với xơ vữa bám
thành động mạch chủ (lớp can xi hóa nội mạc nằm ở thành ngoài mạch).
Trong phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhận biết bởi sự
liên tục của nó với đoạn ĐMC không bị tách và ngấm thuốc mạnh hơn lòng
giả; lòng giả thường có thiết diện ngang lớn hơn lòng thật và ngấm thuốc kém
và muộn hơn lòng thật. Trên phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơn lòng
thật chiếm tỉ lệ 80 – 95% tùy từng đoạn của ĐMC [12]. Ngoài ra, có các yếu
tố đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện và
dấu hiệu mỏ chim, dấu hiệu Mercedes-Ben (hình 1.8 và hình 1.9).
+ Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign) (hình 1.7):
Đây là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả. Về mặt
giải phẫu bệnh, nó tương ứng với các mảnh nhỏ của lớp áo giữa không bị đứt
rời hoàn toàn, còn dính với lớp nội mạc trong quá trình bóc tách. Nghiên cứu
trên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấu hiệu mạng nhện ở 17
mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [30], còn trong nghiên
cứu của tác giả LePage, có 7/59 trường hợp TĐMC có dấu hiệu mạng nhện
trên phim chụp CLVT [12].

14

Hình 1.7: Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên) trong lòng giả ở động mạch chủ xuống [8] và động mạch chủ bụng
[28]

+ Dấu hiệu mỏ chim (beak sign) (hình 1.8):
Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, có bản chất
giải phẫu bệnh học là khối máu tụ như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởi
lớp nội mạc và lớp áo giữa bị tách, góc này cũng chính là hướng mở rộng của
tách theo chu vi ĐMC [12]. So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏ chim
thường gặp hơn nhiều. Theo LePage, tỷ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên 59
bệnh nhân [12]. Tỷ lệ tương tự cũng được tác giả Williams ghi nhận [30].

Hình 1.8: Dấu hiệu mỏ chim (đầu mũi tên trắng);
Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên đen); Lòng thật (hoa
thị)[8]

Hình 1.9: Dấu hiệu Mercedes-Ben. Hình cắt ngang
qua ngực cho thấy tách ba lòng của động mạch chủ
xuống do tách thứ phát bên trong lòng giả [28]

+ Dấu hiệu Mercedes-Ben (hình 1.9):
Hiếm gặp, do tách thứ phát xảy ra bên trong lòng giả tạo ra 3 lòng dấu
hiệu Mercedes-Ben.


15

1.5.2. Tách động mạch chủ thể máu tụ trong thành (MTTT)
Ở thì không tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu của TĐMC thể MTTT là
một vùng tăng tỉ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC lên hoặc
ĐMC xuống, tương ứng với khối máu tụ ở lớp áo giữa. Khối máu tụ có thể
chèn hoặc không chèn ép vào lòng ĐMC. Người ta cũng quan sát thấy có sự
dịch chuyển vào phía trong lòng mạch của lớp canxi hóa ở nội mạc, do khối
máu tụ đẩy vào lớp nội mạc vôi hóa (hình 1.10).

A

B

Hình 1.10: Dấu hiệu trên phim CLVT không tiêm thuốc cản quang:
A: TĐMC thể MTTT có hình liềm tăng tỷ trọng (đầu mũi tên đen) [31];
B: Hình ảnh dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên trắng)[26]
Không giống với thể TĐMC điển hình, vùng tăng tỷ trọng hình liềm
trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang là huyết khối nên không ngấm
thuốc, và cũng không quan sát thấy vết rách nội mạc trên phim tiêm thuốc
cản quang như thể TĐMC kinh điển. Do đó trên phim CLVT có tiêm thuốc,
có hình ảnh vùng giảm tỷ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC
(hình 1.11).


16

A

B

Hình 1.11 A: CLVT không tiêm thuốc cản quang: máu tụ tăng tỷ trọng hình

liềm dọc ĐMC lên và xuống, di chuyển lớp nội mạc can xi hóa vào lòng mạch
(mũi tên đen), tràn dịch màng tim (mũi tên trắng) [8].
B: CLVT tiêm thuốc cản quang: máu tụ hình liềm không ngấm thuốc cản quang [8].
TĐMC thể MTTT có thể bị nhầm lẫn với hình ảnh của huyết khối bám
thành ĐMC trong phồng ĐMC (hình 1.12). Hai loại thương tổn này có thể
được phân biệt như sau: với huyết khối bám thành ĐMC, bờ phía trong ĐMC
không đều, không có sự dịch chuyển của lớp canxi nội mạc vào trong lòng
mạch mà thường canxi lớp ngoài của thành mạch; còn với TĐMC thể MTTT:
bờ phía trong nhẵn và có sự dịch chuyển của lớp canxi hóa vào phía trong
lòng ĐMC.

A
B
Hình 1.12: A: TĐMC thể máu tụ trong thành, có sự dịch chuyển của lớp nội
mạc canxi hóa [26]
B: Huyết khối bám thành ĐMC, không có sự dịch chuyển của lớp nội mạc
canxi hóa [8]


17

TĐMC thể MTTT giai đoạn mạn tính phân biệt với viêm mạch, thường
ở gốc các mạch lớn; xơ hóa sau phúc mạc thường ở ĐMC bụng, thành mạch
dày và ngấm thuốc sau tiêm [32].
1.5.3. Loét trong thành động mạch chủ (LTT)
Ổ loét trong thành là do mảng xơ vữa thành mạch bị ăn mòn qua lớp
nội mạc đến lớn giữa gây tụ máu trong lớp giữa [33]. Thường xảy ra ở bệnh
nhân lớn tuổi có xơ vữa động mạch nặng. Những ổ loét này hay gặp ở cung
động mạch chủ và động mạch chủ xuống nơi có tốc độ dòng chảy thấp hơn, ít
gặp ở động mạch chủ lên nơi có tốc độ dòng chảy cao từ tâm thất ra chống lại

sự xơ vữa động mạch [34].
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang, ổ loét trong thành thường
có hình ảnh canxi hóa nặng của lớp nội mạc, các mảng xơ vữa huyết khối
trong thành thường ở trung tâm [35].
Trên phim tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh ổ đọng thuốc bên ngoài lòng
mạch và nằm trong thành mạch. Hình dạng của tổn thương này tương tự hình ảnh
ổ loét của đường tiêu hóa. Có thể có một hay nhiều ổ đọng thuốc dọc theo thành
động mạch [29].

Hình 1.13: A:TĐMC có LTT: ổ loét ĐMC (mũi tên) kèm máu tụ
trong thành [8]
B:Ổ loét có đọng thuốc cản quang [8]


18

1.5.4. Các biến chứng của tách ĐMC
Tử vong trong tách động mạch chủ thường do vỡ động mạch chủ, tắc
các nhánh từ ĐMC, chèn ép tim cấp.
*Tràn máu khoang màng tim, màng phổi và trung thất.
Nguy cơ vỡ ĐMC gây tử vong ở những bệnh nhân tách type A không
được điều trị lên đến 90%. Trong số đó, 75% là vỡ vào khoang màng tim,
khoang màng phổi và trung thất [36]. Dấu hiệu trên phim chụp CLVT là hình
ảnh dịch tăng tỷ trọng ở khoang màng tim, khoang màng phổi, trung thất ở thì
không tiêm thuốc cản quang và hình ảnh thành ĐMC không đều, có thể thấy
thoát thuốc cản quang ở thì có tiêm thuốc [8].

Hình 1.14: Tràn máu khoang màng tim (mũi tên đen) và tràn máu khoang
màng phổi trái (mũi tên trắng) [8]
* Biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh trong tách ĐMC là do thương tổn các động mạch
cảnh và động mạch đốt sống là những mạch máu cung cấp máu nuôi não. Tỷ
lệ của biến chứng này không hay gặp, chỉ khoảng 5 – 10% các trường hợp [8].


19

Hình 1.15: Tách lan vào các động mạch cảnh chung hai bên, dưới đòn trái,
cánh tay đầu [8]
* Các biến chứng thiếu máu các tạng trong ổ bụng và chi dưới do tắc mạch
trong ổ bụng và mạch chậu.
Tắc của các động mạch chính trong ổ bụng (động mạch thân tạng, mạc
treo tràng trên, thận, và mạc treo tràng dưới, các động mạch chậu) có thể quan
sát thấy trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang. Tỷ lệ tắc các động mạch
này là 27% [3]. Các biến chứng thiếu máu liên quan đến các nhánh trong ổ
bụng gồm có ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận. Có 2 loại tắc
mạch trong các nhánh mạch. Tắc tĩnh, vạt nội mạc lan vào lỗ động mạch
nhánh. Tắc tĩnh được điều trị với Stent nội mạch. Tác động, vách nội mạc che
lấp lỗ xuất phát của nhánh mạch như cái rèm. Trong tắc động được điều trị
bằng phẫu thuật [26]. Ngoài ra, dựa vào phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản
quang, có thể đánh giá được hậu quả thiếu máu trên các tạng do các động
mạch tương ứng chi phối. Đó là hình ảnh dày thành các quai ruột, nhồi máu
thận, nhồi máu lách…


20

Hình 1.16:Phim chụp CLVT trục ngang,có tiêm thuốc:TĐMC lan vào gây hẹp
tắc động mạch thân tạng và thận trái (mũi tên trắng) và nhồi máu thận trái
(mũi tên đen) [8]

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐMC

1.6.1. Chụp X quang ngực thường qui
Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tách ĐMC bao gồm:
trung thất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạc
canxi hóa. Ngoài ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác, hoặc
các biến chứng của tách ĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tự
tách ĐMC, ví dụ như giãn ĐMC, bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi.
Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân LĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu trung
thất giãn rộng là 61.6%, đường viền ĐMC bất thường chiếm 49.6% và dấu hiệu
canxi hóa (có và không dịch chuyển nội mạc) là 14.1% và có tới 12.4% hoàn
toàn không có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp XQ ngực [37].
1.6.2. Siêu âm tim
Đây cũng là phương pháp tốt để chẩn đoán bệnh TĐMC, hiện nay có 2
phương pháp siêu âm tim: siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua
thực quản. Siêu âm tim (SAT) qua thực quản có khả năng chẩn đoán TĐMC
chính xác hơn nhiều so với qua thành ngực.


21

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp không xâm lấn có thể giúp
phát hiện tách động mạch chủ lên. Theo Benzaquel L, SAT qua thực quản có
độ nhạy từ 59 – 85%, độ đặc hiệu là 63 – 96% [38]. SAT qua thành ngực có
thể mô tả chính xác vách nội mạc di động trong gốc ĐMC, đặc biệt khi gốc
ĐMC giãn. ĐMC xuống hoặc ĐMC bụng ngang mức cơ hoành cũng có thể
quan sát được với SAT qua thành ngực. SAT qua thành ngực khó xác định
chẩn đoán được các thể tách MTTT và thể LXVT. Ngoài ra, siêu âm tim còn
chẩn đoán các bệnh lý là nguyên nhân và hậu quả của TĐMC (giãn gốc ĐMC,
van ĐMC hai lá, hở van ĐMC, dịch màng tim …).

Với siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy từ 97 – 100%, độ đặc hiệu là
95 – 98% [38]. SAT qua thực quản có khả năng đánh giá vách nội mạc và sự
di động của vách tốt hơn cả CLVT, cộng hưởng từ và chụp ĐMC. SAT qua
thực quản có thể xác định lỗ vào rõ ràng ở hầu hết các trường hợp TĐMC
type B nhưng chỉ ở khoảng một nửa trường hợp TĐMC type A. Có thể phát
hiện được tách thể MTTT. Một số phần của ĐMC lên và quai ĐMC cũng khó
quan sát trên SAT qua thực quản.
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Chụp CHT là một phương tiện chính xác để sử dụng chẩn đoán TĐMC,
với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương hoặc có thể vượt CLVT và SAT qua
thực quản [39], [40], . Giống như CLVT, CHT cung cấp sự đánh giá đa chiều
ĐMC. Ưu điểm của CHT là có thể xác định được các biến thể của TĐMC (thể
MTTT và thể LXVT), đánh giá được các nhánh ĐMC, và chẩn đoán được
bệnh lý van ĐMC và sự rối loạn chức năng thất trái mà không phải dùng
thuốc cản quang phóng xạ hoặc iốt. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có
nhiều nhược điểm trong chẩn đoán TĐMC. Nhược điểm lớn nhất là thời gian
chụp kéo dài và không thể tiến hành chụp cấp cứu ở đa số các cơ sở y tế.


22

Ngoài ra chụp CHT không thực hiện được cho bệnh nhân có dị vật kim loại
kèm theo (van tim, chỉ thép, máy tạo nhịp …). Trong khi đó, với bệnh TĐMC
lại đòi hỏi chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Do vậy, chụp CHT gần như không
được áp dụng trong chẩn đoán và xử trí cho TĐMC cấp.
1.6.4. Chụp động mạch chủ
Chụp động mạch chủ đã từng được sử dụng như là phương pháp tiêu
chuẩn cho đánh giá trước mổ và chẩn đoán tách ĐMC. Chụp ĐMC cung cấp
hình ảnh chính xác của TĐMC, các nhánh ĐMC tổn thương kèm theo, và chỗ
thông thương lòng thật – lòng giả (lỗ vào) [40], [41]. Thêm vào đó, chụp

mạch với các kỹ thuật can thiệp cho phép đánh giá và điều trị các bệnh lý kết
hợp của các động mạch tạng, động mạch chi và động mạch vành, cũng như
đánh giá được tình trạng của van ĐMC và chức năng thất trái [40-43]. Nhược
điểm của phương pháp này bao gồm:
1) Thực hiện các kĩ thuật có mức độ xâm lấn nhiều trên hệ thống mạch
bệnh lý, dễ gây ra thêm các thương tổn thứ phát;
2) Đòi hỏi sử dụng và phơi nhiễm với liều dùng cao chất phóng xạ iốt;
3) Gần như không thể chẩn đoán TĐMC thể MTTT;
4) Khả năng âm tính giả cao hơn trong trường hợp huyết khối bít tắc
lòng giả làm cản trở độ ngấm thuốc cản quang. Các nghiên cứu cũng cho thấy
độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạch thấp hơn các phương pháp chẩn đoán
ít xâm lấn. Hiện nay, chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang đã thay thế
gần như hoàn toàn chụp ĐMC trong chẩn đoán ban đầu bệnh TĐMC [27], [40],
[43], [44]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cũng đã thay thế rộng rãi chụp mạch
trong chẩn đoán các thể giải phẫu để đưa ra các phương án điều trị tách ĐMC,
kể cả điều trị bằng can thiệp nội mạch [45].