Khảo sát tình hình sử dụng 131i trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (514.5 KB, 61 trang )
ĐẠI
HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
LÊ THỊ HỒNG GIANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
131
I TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG Y
HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC
Hà Nội – 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
LÊ THỊ HỒNG GIANG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
131
I TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TẠI TRUNG TÂM
Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC
Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn: 1. TS. Phạm Cẩm Phương
2. PGS.TS. Lê Thị Luyến
Hà Nội - 2017
LỜI CẢM ƠN
Khóa luận này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng sự giúp
đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp khóa luận này được hoàn thành tôi xin
gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới:
TS. Phạm Cẩm Phương - Phó Giám đốc Trung tâm Y học Hạt nhân & Ung
bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến
quý báu và luôn tạo điều kiện tốt nhất cũng như luôn sẵn sàng giải đáp mọi thắc
mắc để tôi có thể hoàn thành khóa luận này.
PGS.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Chuyên liên khoa, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi
nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa
học hăng say, nghiêm túc trong quá trình tôi thực hiện khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, cụ thể là Trung tâm Y học
hạt nhân & ung bướu, Phòng Kế hoạch -Tổng hợp, Khoa Dược và Phòng Lưu
trữ bệnh án đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Khoa Y Dược –
Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi
những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2017
Lê Thị Hồng Giang
I
ATA
131
BN
FT3
FT4
T3
T4
Tc99m
Tc99m - MDP
TDKMM
Tg
UTBMTG
UTTG
Anti Tg
TSH
Bảng 1
Bảng 2
Bảng 3
Bảng 4
Bảng 5
Bảng 6
Bảng 7
Bảng 8
Bảng 9
Bảng 10
Bảng 11
Bảng 12
Bảng 13
Bảng 14
Bảng 15
Bảng 16
Bảng 17
Hình 1
Hình 2
Hình 3
Hình 4
Hình 5
Hình 6
Hình 7
Hình 8
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................
1.1.
Tổng quan về ung thư tuyến giáp
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.2.
Tổng quan về iod phóng xạ (
131
I)
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
1.2.6.
1.2.7.
1.3.
Tình hình nghiên cứu trong nước
trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa .......................................................
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................
2.1.
Đối tượng nghiên cứu ................
2.2.
Phương pháp nghiên cứu ...........
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
2.2.5.
2.3.
Thống kê và xử lý số liệu ...........
2.4.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
2.5.
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..........
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................
3.1.
3.1.1.
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiê
3.1.2.
Cận lâm sàng.................................................................................... 22
131
3.2.
Đặc điểm sử dụng I trong điều trị....................................................... 25
3.2.1. Về dạng bào chế và đường dùng...................................................... 25
3.2.2.
3.3.
Về liều điều trị
131
I........................................................................... 25
Đánh giá tác dụng không mong muốn của
3.3.1.
3.3.2.
131
I trong điều trị..................28
131
Các tác dụng không mong muốn trong điều trị I..........................28
Biện pháp xử trí TDKMM................................................................ 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................... 32
131
4.1.
Bàn luận về tình hình sử dụng I trong điều trị.................................... 32
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................32
4.1.2.
4.2.
Về tình hình sử dụng
131
I trong điều trị............................................ 34
Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của
4.2.1.
4.2.2.
131
I và xử trí..............35
131
Bàn luận về các tác dụng không mong muốn của I......................35
Bàn luận về xử trí tác dụng không mong muốn................................36
KẾT LUẬN............................................................................................................. 37
ĐỀ XUẤT - KIẾN NGHỊ........................................................................................ 38
TÀI LIỆU THAM KHÁO....................................................................................... 39
PHỤ LỤC 1............................................................................................................. 42
PHỤ LỤC 2............................................................................................................. 45
PHỤ LỤC 3............................................................................................................. 48
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính của tuyến giáp, chiếm 90% bệnh
nhân ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% ung thư các loại [23]. Tỉ lệ mắc bệnh
hàng năm trên thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100.000 dân và có sự khác
biệt giữa các vùng trên thế giới. Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp của phụ nữ cao gấp 2
– 3 lần nam giới [1].
Ung thư tuyến giáp được chia làm 2 thể theo phân loại mô bệnh học là thể
biệt hóa và không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là phổ biến hơn cả
(khoảng 80%), bao gồm thể nhú, thể nang và ung thư tế bào Hurthle. Bệnh tiến triển
chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán
đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa như:
phẫu thuật, iod phóng xạ (
131
I), xạ trị, hóa trị liệu và hormon thay thế… Lựa chọn
phương pháp điều trị phụ thuộc vào mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh
nhân. Trên lâm sàng thường sử dụng phương pháp đa trị liệu. Theo khuyến cáo của
Hiệp hội chống ung thư quốc tế, hầu hết các giai đoạn ung thư tuyến giáp đều phải
cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư, làm giảm tái phát tại chỗ, hạn
chế di căn xa và đặc biệt là giảm tỉ lệ tử vong. Đặc biệt, đối với ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa, phương pháp điều trị kết hợp các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn
bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ (nếu có), iod phóng xạ và hormon thay thế hay
được áp dụng điều trị ở nhiều cơ sở và cho kết quả tốt [14].
131
Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần tiến hành điều trị với
I để hủy toàn bộ mô giáp
còn lại, diệt các ổ ung thư nhỏ và tế bào ung thư di căn dựa trên nguyên lý tuyến
giáp hấp thu mạnh
131
I theo cơ chế vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ.
131
Khi đưa I vào trong cơ thể bằng đường uống hay tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iod
tập trung tại tuyến giáp, các tổ chức di căn của ung thư tuyến giáp và một phần được
thận thải ra ngoài theo đường nước tiểu [13].
131
I phát ra tia beta để tiêu diệt tế bào
131
ung thư. Tuy nhiên, I là hợp chất phóng xạ khi dùng với liều cao có thể gây độc
cho tế bào. Chính vì vậy, khi quyết định điều trị bằng iod phóng xạ cần phải tính
toán liều một cách chính xác cho từng bệnh nhân để giảm các tác dụng phụ, tiết
kiệm được chi phí nhưng cũng có tác dụng điều trị, hủy mô giáp còn lại và các tế
bào di căn xa.
Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là một trong
những trung tâm hàng đầu cả nước về vấn đề chẩn đoán và điều trị ung thư, tại đây
1
số lượng bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp chiếm số lượng lớn, đồng
thời số lượng bệnh nhân được chỉ định sử dụng iod phóng xạ để điều trị ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật là khá cao.
131
Hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về
I. Nhưng
các nghiên cứu chủ yếu đánh giá về hiệu quả điều trị mà ít đề cập đến tình hình sử
dụng thuốc và tác dụng không mong muốn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo
131
sát tình hình sử dụng I trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung
tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc
131
I trong điều trị ung thư tuyến giáp
thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và
Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
2
131
I
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
1.1.1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam
Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ
kéo dài từ 15 – 20 năm. Tỉ lệ UTTG là tương đối ít phổ biến, một phần là do kích
thước khối u nhỏ và tiến triển tương đối chậm, thường được phát hiện ở giai đoạn
muộn và di căn. UTTG là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất (khoảng 90%) và
gây tử vong nhiều nhất [23].
Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 0,5 – 1% trong
tổng số người bệnh ung thư được điều trị và tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt.
Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), tỉ lệ mắc UTTG hàng
năm trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100 000 dân. Và tỉ lệ này
thấp nhất ở Barshi, Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 0,2 trường hợp trên 100 000 dân cho
phái nữ. Ở Hawai có tỷ lệ cao nhất mắc UTTG ở cả hai giới [32, 35].
Theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA), tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng
trong năm 2016 khoảng 64.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh UTTG, so
với hơn 240.000 bệnh nhân ung thư vú và 135.000 bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy
nhiên, ít hơn 2000 bệnh nhân chết vì UTTG mỗi năm. Trong năm 2013, năm cuối
cùng mà số liệu thống kê có sẵn, hơn 630.000 bệnh nhân được sống chung với căn
bệnh UTTG ở Hoa Kỳ.
Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTG trên phạm vi cả
nước. Việc tiến hành điều tra dịch tế rộng rãi là rất khó khăn do thiếu kinh phí,
phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên, đã có báo cáo
dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam.
Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới
cao gấp 5,39 lần so với nam giới. Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94.
1.1.2. Chẩn đoán
1.1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng sớm.
3
Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19]. Nhiều bệnh nhân tự
phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến
giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u.
Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên
với khối u.
Triệu chứng muộn.
Khi u lớn, bệnh nhân thường có:
-
Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ.
-
Khàn tiếng, có thể khó thở.
-
Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép.
Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu.
1.1.2.2. Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá tổn thương tại
tuyến giáp và hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản.
-
-
Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay dạng nang, phát
hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để xác
định vị trí kim chọc hút làm tế bào học và sinh thiết.
Kỹ thuật Y học hạt nhân:
-
Xạ hình tuyến giáp với
131
I: Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod
131
-
phóng xạ I và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”.
Xạ hình tuyến giáp với Tc99m Pertchnetate: Tuyến giáp phì đại; Hình ảnh
khối choán chỗ trong nhu mô.
-
Xạ hình xương với Tc99m-MDP: Phát hiện di căn xương, hình ảnh ổ
khuyết hoạt tính.
-
Xạ hình toàn thân với
ngoài tuyến giáp.
-
Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3,
FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.
131
I: Phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt
4
131
I
Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4,
TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.
Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước
tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng.
Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học
-
Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào
hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính.
Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn
thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa.
Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa
số (khoảng 80%) bao gồm:
+ UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%,
tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
+ UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm
khoảng 10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC.
+ UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến
triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú.
1.1.2.3.
Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on
Cancer).
Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau:
T (khối u nguyên phát)
Tx: Không xác định được là có u.
T0: U không rõ.
T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp.
T2: U có đường kính 1 - 4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp.
T3: U lớn, có đường kính > 4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp.
T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp.
5
N (hạch vùng):
Nx: không xác định được.
N0: hạch di căn không rõ.
N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.
N1a: di căn hạch lympho cùng bên.
N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung
thất.
M (Di căn xa):
Mx: Không xác định được.
M0: không có di căn xa.
M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer)
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Giai đoạn
Giai đoạn
Giai đoạn
Giai đoạn I
1.1.3. Điều trị
Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod
131
phóng xạ (
1.1.3.1.
I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18, 20].
Phẫu thuật
Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định
và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh
6
nhân mà có những cách thức phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật có thể cắt một
phần, cắt một thùy giáp, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp. Một số tác giả
cho rằng nếu u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa
có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi) chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ.
Tuy nhiên, phẫu thuật có thể gây một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt
thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, tổn thương nhánh ngoài thần kinh
thanh quản trên… Vì vậy, việc quyết định phẫu thuật hay phẫu thuật như thế nào
hoặc không sẽ dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước
khối u, tình trạng bệnh nhân và thậm chí là quan điểm điều trị...
1.1.3.2.
Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất
Chiếu xạ ngoài (xạ trị) chỉ áp dụng cho những bệnh nhân ung thư tuyến
giáp thể biệt hóa có khối u lớn xâm lấn tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật
hoặc các trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Xạ trị ngoài thường
áp dụng cho ung thư thể tuỷ, tuy nhiên kết quả cũng còn hạn chế. Xạ trị ngoài
hay gây các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí
quản. Điều trị hóa chất trong ung thư tuyến giáp cũng ít hiệu quả.
1.1.3.3.
Điều trị bằng iod phóng xạ (
131
I)
Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, việc phối hợp nhiều phương pháp
điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm các bước: phẫu
131
thuật cắt giáp toàn phần, sau 4 - 6 tuần dùng I để huỷ nốt mô tuyến giáp còn
lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến.
Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết
131
được, lúc này điều trị bằng
I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở
giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976. Nhưng
đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng
131
1.2. Tổng quan về iod phóng xạ (
131
I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%.
I)
131
Iod phóng xạ - 131 ( I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng
131
xạ). I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn
phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng:
130
52Te(n,γ
)
131
52Te(*)
7
→
131
53I
131
I có thời gian bán rã vật lý T1/2 = 8,04 ngày. Đồng vị phóng xạ phát tia
gamma ( ) với mức năng lượng chủ yếu (82%) là 364 keV và tia beta ( ) với mức
131
năng lượng chủ yếu (87%) là 608 keV. Tia của I có quãng chạy trong tổ chức lớn
thường dùng trong ghi đo chẩn đoán, tia có quãng chạy trong mô mềm (tổ chức
tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị [1, 6].
131
I là đồng vị phóng xạ phát ra năng lượng do vậy thuốc chỉ được sử dụng
tại các cơ sở y học hạt nhân và phải được che chắn phóng xạ theo đúng quy định về
an toàn bức xạ.
1.2.1. Cơ chế tác dụng của
131
I
Iod là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp.
Iod có trong thức ăn và nước uống sẽ được hấp thu vào máu dưới dạng ion iodua
(I-) sau đó theo máu tuần hoàn vào tuyến giáp và bị giữ lại trong tế bào tuyến. Quá
trình bắt iod từ huyết tương vào tuyến giáp là một quá trình vận chuyển tích cực
ngược gradient nồng độ, nồng độ iodua ở tuyến giáp có thể đạt tới 250 – 10000 lần
nồng độ của nó trong máu, tùy thuộc vào tình trạng chức năng tuyến giáp. Như vậy
khi ta cho bệnh nhân dùng một liều iod phóng xạ (
131
I) bằng đường tiêm tĩnh mạch
131
hoặc đường uống, I vào máu sẽ được tế bào tuyến giáp hấp thu một cách tự nhiên
theo cơ chế hoàn toàn sinh lý như hoạt động chức năng của tuyến giáp. Khi đó hoạt
131
độ của I trong tuyến giáp cao gấp hàng ngàn lần so với các tổ chức khác trong cơ
thể sẽ phát huy hiệu ứng sinh học của bức xạ chủ yếu là bức xạ hủy diệt, giảm sinh
tế bào tuyến, xơ hóa mạch máu trong tổ chức tạo nên hiệu quả điều trị mong muốn.
Vì vậy khi dùng một liều
tại chỗ hoặc di căn [1].
131
I đủ cao, có thể tiêu diệt được tế bào và tổ chức ung thư
1.2.2. Đặc điểm dược lý
Iod là một nguyên tố vi lượng quan trọng cần thiết cho cơ thể, nó tham gia
vào quá trình điều hòa hoạt động của hormon tuyến giáp. Sau khi dùng, 90% lượng
iod phóng xạ di vào máu trong vòng 1 giờ và 100% trong vòng 4 giờ. Trong hệ tuần
hoàn, iod đi vào tuyến giáp, tuyến nước bọt, rau thai và bài tiết qua màng nhầy, mao
mạch của dạ dày. Có thể xuất hiện trong sữa mẹ ở phụ nữ đang cho con bú. Bình
thường cơ thể cần 100 – 500 mg iod trong một ngày. Lượng iod tối ưu cần thiết cho
người lớn là 100 mg, khoảng 10 – 60% trong đó tập trung vào tuyến giáp [21].
131
Hoạt độ riêng của I tối thiểu là 0,027 mCi/g, do đó nếu như dùng một liều
điều trị cực đại khoảng 200 mCi thì cũng chỉ có 7,4 mg iod đi vào cơ thể. So sánh
8
với độ tập trung cho phép bình thường của iod trong cơ thể thì thấy rằng không có
tác động về động dược học về số lượng iod, nhưng quan trọng là có sự chịu liều
beta phát ra của nhân phóng xạ
131
I gây ra sự phá hủy các tế bào của tuyến giáp.
Quá trình tập trung iod phóng xạ trong tuyến giáp phụ thuộc vào mức iod cung cấp của địa phương nơi bệnh
nhân sinh sống. Bình thường mức iod tập trung trong tuyến giáp sau khi dùng khoảng 20 ± 9% (sau 2 giờ), 32 ± 12%
(sau 6 giờ),
43 ± 11% (sau 24 giờ), 40 ± 10% (sau 48 giờ). Ở những bệnh nhân có hiệu quả tập trung nhiều và
nhanh thì khoảng 80% sau 12 – 18 giờ. Ở những bệnh nhân cường giáp, do sự gia tăng mức hormon,
quá trình tập trung và đào thải đều nhanh, mức độ tập trung đạt tới 80% trong vòng 2 – 6 giờ, trong khi
đào thải 50% và 70% sau 24
131
và 48 giờ. Thời gian bán ra sinh học của I là 4 ngày ở những bệnh nhân bình
thường và 1 – 3 ngày ở những bệnh nhân cường giáp.
1.2.3. Chỉ định
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là: Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá
bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú và nang, ung thư tế bào Hurthle, đã
được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và vét hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân
giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật [21].
1.2.4. Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú. Để giảm
thiểu tối đa tiếp xúc với bức xạ, nên ngừng cho con bú trước khi điều trị iod phóng
xạ khoảng 6 – 8 tuần [21].
Chống chỉ định tương đối đối với các trường hợp sau:
-
Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), tình trạng thể lực kém.
Suy tủy xương nặng trong trường hợp sử dụng Iod phóng xạ có hoạt
độ cao.
-
Chức năng phổi bị hạn chế, nếu phổi có tích tụ
đánh giá sự di căn ở phổi của UTTG.
-
131
I là dấu hiệu để
-
Chức năng của tuyến nước bọt bị hạn chế.
-
Bệnh có di căn vào não nhiều ổ: nguy cơ xung huyết, phù não khi tiêm
lượng
131
I tập trung vào u cao.
9
-
Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc
đường thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia
bức xạ.
-
Người bệnh suy gan nặng, thận, thiếu máu nặng.
1.2.5. Liều lượng và đường dùng
Theo khuyến cáo của FDA [21] liều điều trị cho UTTG thể biệt hóa thường
dùng là 100 – 150 mCi. Đối với những bệnh nhân sau phẫu thuật thường dùng với
liều
131
I từ 50 – 100 mCi.
Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn tuổi, thể trạng
kém. Khi liều điều trị
131
I > 30 mCi người bệnh cần nằm cách ly.
131
Bệnh nhân được chỉ định liều I dạng viên nang hoặc dung dịch. Uống
xa bữa ăn, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần.
131
I
1.2.6. Tác dụng không mong muốn
131
Trong quá trình điều trị bằng
I bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không
mong muốn (TDKMM) sau [7, 16, 28]:
-
Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần Paracetamol - viên 0,5 g uống lần 1
viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2
– 3 lần.
-
Buồn nôn, nôn: Chống nôn odansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc
Primperan viên 10 mg uống lần 1 - 2 viên ngày 1 - 2 lần.
Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm
-
-
-
lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: Paracetamol - viên 0,5 g uống
lần 1 viên ngày 2 - 3 lần hoặc Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên
ngày 2 – 3 lần nếu nặng dùng Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền
tĩnh mạch.
Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: Gastropulgite
uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: Omeprazol hoặc Pantoprazol viên
40mg uống lần 1 viên/ngày 1 - 2 lần; an thần: seduxen 5 mg uống tối khi đi
ngủ.
Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều
131
I: Efferalgan Codein viên 0,5 g uống lần 1 viên ngày 2 - 3 lần;
Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.
10
-
Phù não: chống phù não Manitol 20% 250 - 500ml truyền tĩnh mạch;
Methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch.
1.2.7. An toàn phóng xạ
131
Dung dịch I của natri phóng xạ phát ra bức xạ và phải được xử lý bằng
các biện pháp an toàn để giảm thiểu sự phơi nhiễm phóng xạ không chủ ý với
nhân viên lâm sàng và bệnh nhân [8].
An toàn cho bệnh nhân
Bệnh nhân cần được chẩn đoán xác định đúng bệnh, chỉ định điều trị đúng
dược chất phóng xạ và nhận đúng liều.
An toàn cho nhân viên
Để giảm liều chiếu khi làm việc tiếp xúc với nguồn phóng xạ, nhân viên phải
tuân thủ các nguyên tắc làm việc với đồng vị phóng xạ dạng nguồn hở. Trang bị
phòng hộ lao động đầy đủ như găng tay, khẩu trang... và phải thao tác trong box có
che chắn phóng xạ. Chú ý giảm liều chiếu theo 3 cách: khoảng cách, che chắn, thời
gian tiếp xúc. Ngoài ra còn phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ vào trong cơ thể. Cần
mang liều lượng kế cá nhân thường xuyên trong khi làm việc và kiểm tra sức khoẻ
định kỳ.
An toàn cho môi trường
Điều đáng chú ý ở đây là tránh đổ vỡ, dây bẩn và thất thoát chất phóng xạ ra
ngoài môi trường. Bảo quản, xử lý đúng các chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ,
chất nôn, chất thải (phân, nước tiểu) của bệnh nhân theo các quy chế về an toàn
phóng xạ. Cần lưu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân điều trị thuốc phóng xạ liều cao
131
(bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị bằng I) trong thời gian thích hợp để đảm
bảo an toàn phóng xạ cho người xung quanh và cho môi trường. Bệnh nhân ung thư
131
tuyến giáp điều trị bằng I liều cao theo qui định cần được nằm trong buồng cách
ly có che chắn bằng vật liệu thích hợp.
1.3.
Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về sử dụng iod
phóng xạ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Theo Renfei Wang, Yuegian Zhang và cộng sự [35] khi nghiên cứu trên 80
bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa có di căn phổi được chỉ định dùng
131
I cho thấy: hầu hết các bệnh nhân DTC di căn phổi có thể được thuyên giảm một
phần (52,5%) hoặc hoàn toàn (20%) sau khi điều trị
11
131
I. Tỷ lệ hiệu quả tổng thể là
72,5%. Lượng
131
I tích lũy trung bình là 20,35 GBq với khoảng từ 8,14 đến 50,69
131
GBq. Tất cả các bệnh nhân được điều trị I từ 2 đến 9 lần. Các bệnh nhân lớn tuổi,
nam giới, trường hợp có mức Tg cao hơn ở chẩn đoán và các di căn xa ở phổi có thể
cho thấy tiên lượng xấu. Nồng độ tối ưu cho tuổi và mức Tg để dự đoán hiệu quả
điều trị
ng/mL.
131
I cho UTTG thể biệt hóa có di căn phổi tương ứng là 46 tuổi và 55,50
Theo Đỗ Quang Trường và cộng sự [13] khi nghiên cứu trên 137 bệnh nhân
được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa được chỉ định
131
I cho thấy: sau 6 tháng điều trị,
131
tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp tính chung đạt 61,3%; tỷ lệ này tăng theo liều I được
điều trị từ 30 đến 50, 75, 100 mCi. Khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật ảnh
hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị, với những bệnh nhân với khối lượng mô giáp còn
lại ≤ 1,5g, hiệu quả hủy mô giáp đạt 77,6% tốt hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có
mô giáp còn lại sau phẫu thuật > 1,5 g (hiệu quả hủy mô giáp đạt 52,3%). Khi sử
131
dụng I liều hủy mô giáp là 30, 50, 75 và 100 mCi, tính chung có 8,0% bệnh nhân
đau đầu; 15,3% bệnh nhân viêm tuyến nước bọt; 18,2% buồn nôn. Với nhóm bệnh
nhân uống liều 100 mCi thì có tỷ lệ biến chứng cao nhất, các triệu chứng hết sau
một đến hai ngày điều trị. Các chỉ số về huyết học, chức năng gan thận trước và sau
điều trị
131
I đều nằm trong giới hạn bình thường.
12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 112 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có chỉ
131
định dùng iod phóng xạ ( I) được điều trị tại Trung tâm Y học Hạt nhân và
Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 thỏa mãn các
tiêu chuẩn lựa chọn sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTG thể biệt hóa.
- Bệnh nhân có sử dụng iod phóng xạ trong thời gian nghiên cứu.
- Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
131
Toàn bộ bệnh nhân UTTG thể biệt hóa được chỉ định điều trị bằng
I
trong khoảng thời gian từ tháng 2/2016 – 9/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn.
2.2.3. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu
Thu thập toàn bộ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu lựa
chọn ở trên.
-
Thu thập thông tin, số liệu bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một
mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (Phụ lục 1).
-
Dựa trên những thông tin, số liệu thu thập được trong các bệnh án
UTTG thể biệt hóa đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để phân tích,
-
đánh giá tình hình sử dụng và các TDKMM của
131
I trong thực hành điều trị.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1.
Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng xạ trong điều trị UTTG thể biệt
hóa
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trước điều trị
- Đặc điểm về tuổi
13
- Đặc điểm về giới tính.
- Phân loại mô bệnh học.
- Các biện pháp can thiệp trước đó.
- Giai đoạn phân loại bệnh theo TNM.
- Cận lâm sàng.
+ Kết quả xạ hình tuyến giáp.
+ Các xét nghiệm máu:
Nồng độ TSH, Tg, Anti Tg.
Nồng độ các hormone tuyến giáp: FT3, FT4.
Các chỉ số huyết học và chức năng gan thận.
Đặc điểm về tình hình sử dụng thuốc.
131
- Khảo sát về dạng sử dụng
I: dạng viên nang, dạng dung dịch.
- Khảo sát về đường dùng
- Khảo sát liều điều trị
2.2.4.2.
131
131
I.
I.
Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị bằng
I
131
- Các tác dụng không mong muốn được ghi nhận trong 7 ngày sau uống
I.
131
- Các biện pháp xử trí TDKMM.
Các tác dụng không mong muốn của bệnh nhân được nghiên cứu ghi nhận thông
qua thông tin thu thập được trong bệnh án được ghi lại trong mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.5. Một số tiêu chí phân tích/đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1.
Tiêu chí phân tích chỉ định và liều dùng
131
I
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của Bộ Y tế
[4], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bằng y học hạt nhân [3], theo hướng dẫn điều
trị UTTG thể biệt hóa bằng
131
I của một số hiệp hội trên thế giới ATA [25], EANM
131
131
và hướng dẫn điều trị bằng
I của NCCN [30], I được chỉ định điều trị trong
các trường hợp UTBMTG thể biệt hóa (gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp nhú
nang, ung thư tế bào Hurthle) đã được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và vét
hạch cổ (nếu có) hoặc bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật.
Liều điều trị của
131
I:
14
-
Bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp: 50 – 100 mCi.
Bệnh nhân điều trị UTTG thể biệt hóa đã điều trị bằng
131
I là 100 – 150 mCi.
2.2.5.2. Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của
131
I
Tiêu chuẩn độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2000 được sử
dụng trong nghiên cứu này để đánh giá tất cả TDKMM và độc tính liên quan đến
điều trị (Phụ lục 2).
2.3.
-
-
Thống kê và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được từ bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập
thông tin (phụ lục 1), sau đó được nhập vào phần mềm Microsoft Excel
2013 và cuối cùng được chuyển sang phần mềm SPSS version 22.0 để xử
lý.
Các biến số phân hạng được đo bằng tần số và tỉ lệ %.
-
Các biến số liên tục được đo bằng trung bình và độ lệch chuẩn đối với các
biến phân phổi chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến
phân phối không chuẩn.
-
Kiểm định T với mẫu cặp (Paired-samples T test) được sử dụng để đánh
giá sự thay đổi về giá trị trung bình của các thông số sau điều trị so với
trước điều trị.
-
Kiểm định T với mẫu độc lập (Independent-samples T test) để so sánh các
giá trị trung bình của một thông số giữa các nhóm.
-
Kiểm định Khi-bình phương (X test) được sử dụng để đánh giá sự khác
biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các nhóm.
-
Kiểm định Fisher Exact trong trường hợp mẫu nhỏ (từ 20 mẫu trở xuống)
hoặc một trong các ô trong bảng chéo có tần suất kì vọng nhỏ hơn 5 để
xác định mối liên quan, sự khác biệt về tỷ lệ của một thông số giữa các
nhóm.
Trong tất cả các kiểm định thống kê, mức ý nghĩa được xác định là 0,05.
-
2
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức của nghiên cứu y học.
Thông tin của bệnh nhân được bảo mật.
2.5.
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày cụ thể trong hình 2.1.
15
Bệnh nhân được chẩn đoán UTTG thể biệt hóa
đã phẫu thuật
Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng
131
I
Đánh giá TDKMM của iod phóng xạ:
- Tỷ lệ xuất hiện.
- Xử trí TDKMM.
Khảo sát tình hình sử dụng iod phóng
xạ:
- Đặc điểm bệnh nhân.
- Tình hình sử dụng
131
I trong điều trị.
Hình 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.
16
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 112 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật
131
và được điều trị bằng
I tại Trung tâm Y học Hạt nhân – Ung bướu, Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 2/2016 đến tháng 9/2016 chúng tôi thu được các kết quả sau:
2,7
36,6
50,9
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi
Hình 2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=112)
-
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 44,1 ± 13,3 tuổi. Tuổi
cao nhất là là 77 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi.
-
Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 21 – 60 tuổi (87,5%), trong đó độ tuổi
41 – 60 tuổi gặp nhiều nhất (50,9%).
Giới tính
3.1.1.2.
17
