Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần bệnh viện bạch mai năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

dP
ha
rm

NGUYỄN THỊ HÀ

VN
U

KHOA Y DƯỢC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

an

THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN

ed
ici
ne

DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI

M

VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

ol

of

– BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac

y,

VN
U

KHOA Y DƯỢC

dP
ha
rm

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ HÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

an

THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN

ed
ici
ne

DƯỚI 18 TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI

M

VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

ol

of

– BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn: 1. ThS. NGUYỄN XUÂN BÁCH
2. ThS. BS LÊ CÔNG THIỆN

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN

VN
U

Với niềm đam mê trong lĩnh vực Dược lâm sàng, tôi cảm thấy bản thân
mình rất may mắn khi được lựa chọn đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng

ac
y,

thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại Viện Sức
khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” làm đề tài khóa luận tốt
nghiệp. Để có thể hoàn thành nghiên cứu này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi

dP
ha
rm

đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ rất lớn từ các thầy/cô, gia đình và bạn bè –
những người đã đặt kỳ vọng và niềm tin ở tôi. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành và sâu sắc tới:

ThS. Nguyễn Xuân Bách – giảng viên Bộ môn Y dược học cơ sở - Khoa
Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, người Thầy đã luôn sát sao, chỉ dẫn tận tình

ed
ici
ne

an

từng bước trong nghiên cứu và cho tôi những lời khuyên cụ thể trong từng
trường hợp.
ThS. BS Lê Công Thiện – Phó trưởng bộ môn Tâm thần – Trường Đại
học Y Hà Nội, Trưởng phòng trẻ em và vị thành niên - Viện Sức khỏe Tâm
thần, Bệnh viện Bạch Mai, người Thầy đã tạo điều kiện giúp tôi trong quá trình

M

thu thập dữ liệu cũng như cung cấp cho tôi những kiến thức chuyên môn liên
quan tới Sức khỏe Tâm thần.

ho

ol

of

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Bệnh
viện Bạch Mai đã giúp đỡ tận tình, cho tôi những lời khuyên bổ ích, tạo điều
kiện cho tôi thực hiện đề tài này.

Sc

Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng các

@

Thầy/Cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã luôn tâm huyết,
truyền đạt cho tôi không chỉ kiến thức chuyên ngành mà còn có những bài học

quý giá về cuộc sống, giúp tôi trưởng thành.

ht

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người đã

Co

py

rig

luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 04 năm 2019
Sinh viên
Nguyễn Thị Hà


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VN
U

Tác dụng không mong muốn của thuốc (Adverse Drug

ADR

Reaction)
Thuốc an thần kinh

BT

Thuốc bình thần

CTC

Thuốc chống trầm cảm

DSM-IVTR

Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV

FGA

Thuốc an thần kinh thế hệ thứ nhất

dP
ha
rm

ac
y,

ATK

an

(First Generation Antipsychotics)

Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

IMAO

Thuốc ức chế monoamin oxidase

ed
ici
ne

ICD-10

(Inhibitors of Monoamine Oxidase)
Thuốc chỉnh khí sắc

OCD

Rối loạn nghi thức ám ảnh (Obsessive Compulsive Disorder)

PTSD

Rối loạn stress sau sang chấn (Posttraumatic Stress Disorder)

RLHV

Rối loạn hành vi

SGA

Thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai

ho

ol

of

M

KS

Sc

(Second Generation Antipsychotics)
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin

rig

ht

SSRI

@

SNRI

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin
(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

TCA

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant)

VSKTT

Viện Sức khỏe Tâm thần

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

py
Co

(Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors)


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

VN
U

Bảng 3.1: Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu mắc bệnh tâm thần .. 22
Bảng 3.2: Các loại rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu ....................... 23

ac
y,

Bảng 3.3: Các loại rối loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần, hành vi do
sử dụng chất tác động tâm thần .................................................................. 23

dP
ha
rm

Bảng 3.4: Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng
................................................................................................................... 24
Bảng 3.5: Các rối loạn cảm xúc .................................................................. 24
Bảng 3.6: Rối loạn liên quan đến stress ...................................................... 25

ed
ici
ne

an

Bảng 3.7: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và
thanh thiếu niên .......................................................................................... 25
Bảng 3.8: Các bệnh lý mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu ............................ 26
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu ............................ 26

M

Bảng 3.10: Các nhóm hướng thần được chỉ định ........................................ 27
Bảng 3.11: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối

ol

of

loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động

tâm thần ..................................................................................................... 28

ho

Bảng 3.12: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với

Sc

tâm tần phân liệt, rối loạn phân liệt và với rối loạn hoang tưởng ................ 28

@

Bảng 3.13: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối
loạn cảm xúc .............................................................................................. 29

ht

Bảng 3.14: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với các

rig

rối loạn liên quan đến stress ....................................................................... 30

py

Bảng 3.15: Phác đồ đầu tiên được lựa chọn lúc bệnh nhân nhập viện đối với rối

Co

loạn hành vi trầm cảm .................................................................................. 30

Bảng 3.16: Thay thuốc cùng nhóm trong quá trình điều trị ......................... 31

VN
U

Bảng 3.17: Tính hợp lý về liều dùng trong sử dụng thuốc hướng thần ........ 32
Bảng 3.18: Tương tác thuốc trong quá trình điều trị ................................... 34

ac
y,

Bảng 3.19: ADR của thuốc hướng thần trong quá trình điều trị .................. 35
Bảng 3.20: Hiệu quả của thuốc hướng thần trên đối tượng nghiên cứu ....... 37

dP
ha
rm

Biểu đồ 3.1: Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ................................... 22

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

an

Biểu đồ 3.2: Thời điểm thay đổi thuốc trong cùng nhóm điều trị ................ 31


MỤC LỤC

VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
Chương 1 – TỔNG QUAN ............................................................................ 2

ac

y,

1.1. Các rối loạn tâm thần hay gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi ..................... 2
1.1.1. Rối loạn lo âu ....................................................................................... 2

dP
ha
rm

1.1.2. Rối loạn cảm xúc .................................................................................. 3
1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên .................................................. 4
1.1.4. Tâm thần phân liệt ................................................................................ 5
1.2. Đại cương về thuốc hướng thần ............................................................ 6

an

1.2.1. Khái niệm ............................................................................................. 6

ed
ici
ne

1.2.2. Phân loại ............................................................................................... 6
1.2.3. Các thuốc hướng thần ........................................................................... 6
1.2.3.1. Thuốc an thần kinh ............................................................................ 6

M

1.2.3.2. Thuốc bình thần ................................................................................. 9
1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm .................................................................... 10

of

1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc ......................................................................... 12

ol

1.2.4. Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi ....... 14

ho

1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân

Sc

dưới 18 tuổi ................................................................................................. 17
1.3.1. Ở nước ngoài ...................................................................................... 17

@

1.3.2. Ở Việt Nam ........................................................................................ 18

rig

ht

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 20
2.1.Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 20

py

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................... 20

Co

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 20


2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 20

VN
U

2.4. Xử lý số liệu.......................................................................................... 21
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 21

ac
y,

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 22
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị

dP
ha
rm

nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai .................................................. 22
3.2. Tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc
rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện Bạch Mai ...... 27

Chương 4 – BÀN LUẬN ............................................................................. 39

an

KẾT LUẬN ................................................................................................. 45

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

M

ed
ici
ne

ĐỀ XUẤT.................................................................................................... 46


ĐẶT VẤN ĐỀ

VN
U

Rối loạn tâm thần là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra

ac
y,

những bất thường về sức khỏe. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
năm 2002, ước tính tỉ lệ dân số mắc các rối loạn tâm thần là 12%, xếp thứ 5
trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn cầu [42].
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hầu hết các rối loạn tâm thần ở độ tuổi

dP
ha
rm

trưởng thành bắt đầu từ thời thơ ấu và tuổi vị thành niên [31, 41, 52]. Tại Việt
Nam, một nghiên cứu kết hợp giữa Unicef và Bộ Lao động – Thương binh và
Xã hội năm 2018 trên đối tượng từ 11 đến 24 tuổi đã thông báo: 8 - 29% trẻ em
và trẻ vị thành niên Việt Nam mắc các vấn đề về sức khỏe tâm thần và tỉ lệ trẻ
tự tử là 2,3% [8].

ed
ici

ne

an

Các rối loạn về tâm thần có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng tới sự
phát triển của trẻ cũng như kinh tế [42]. Do đó, việc nghiên cứu về rối loạn tâm
thần trên nhóm đối tượng dưới 18 tuổi rất quan trọng. Việc can thiệp trị liệu
sớm ở trẻ em có thể hỗ trợ tích cực tới kết quả điều trị sau này [31].
Viện Sức khỏe tâm thần (VSKTT) - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng

M

đầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, với số lượng bệnh nhân dưới
18 tuổi tăng lên theo năm (từ năm 2015 đến năm 2017 tăng 24,48%). Tuy nhiên,

ho

ol

of

các nghiên cứu về rối loạn tâm thần ở đối tượng dưới 18 tuổi và việc lựa chọn
thuốc hướng thần ở đối tượng này vẫn còn là một thách thức trong thực hành
lâm sàng do ADR đáng kể của thuốc và sự khác biệt về dược động học [25, 52].
Đặc biệt tại Việt Nam, cho tới hiện nay, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá

Sc

về việc sử dụng thuốc hướng thần ở đối tượng dưới 18 tuổi.

@

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18 tuổi điều trị nội trú tại

ht

Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu:

Co

py

rig

1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc rối loạn tâm thần
điều trị nội trú tại VSKTT– Bệnh viện Bạch Mai.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân dưới 18
tuổi mắc rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại VSKTT – Bệnh viện
Bạch Mai.
1


Chương 1 – TỔNG QUAN

VN
U

1.1. Một số rối loạn tâm thần thường gặp ở đối tượng dưới 18 tuổi
1.1.1. Rối loạn lo âu

Khái niệm: Lo lắng là một phản ứng bình thường của tâm lý con người

ac
y,

đối với một mối đe dọa. Tuy nhiên, nếu sự lo lắng là vô cớ hoặc kéo dài mà

dP
ha
rm

không có sự hiện diện của mối đe dọa, gây suy giảm chức năng sống thông
thường (học tập và công việc, giao tiếp xã hội, chăm sóc cá nhân), khi đó được
xác định là rối loạn lo âu [30].
Dịch tễ: Rối loạn lo âu là rối loạn tâm thần phổ biến nhất ở trẻ em và vị
thành niên. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 8,3 - 27% trẻ em từ 6 đến 18

ed
ici
ne

an

tuổi bị ít nhất một rối loạn lo âu [11], trong đó biểu hiện mắc rối loạn lo âu lan
tỏa chiếm tỉ lệ lớn nhất (6,5%) [9], làm tăng nguy cơ tự tử và có mối liên quan
đáng kể tới tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ, các rối loạn lo âu ở trẻ có thể dẫn
tới một loạt các rối loạn tâm thần khác về sau này [59].

M

Phân loại: Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), rối loạn lo
âu được xếp loại như sau [3]:
: Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ

F41

: Các rối loạn lo âu khác

F41.0

: Rối loạn hoảng sợ

F41.1

: Rối loạn lo âu lan tỏa

ol

ho

: Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

F41.3

: Các rối loạn hỗn hợp lo âu khác

@

Sc

F41.2

of

F40

: Các rối loạn lo âu biệt định khác

ht

F41.8

: Rối loạn lo âu, không biệt định

rig

F41.9

py

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan toả (theo ICD-10) [3]:
Biểu hiện lo âu: Sợ hãi, căng thẳng vận động, hoạt động quá mức thần

Co

kinh tự trị.
Sự lo âu, sợ hãi là biểu hiện chính, chủ yếu, nguyên phát dẫn đến phản
2

ứng sợ hãi quá mức.

VN
U

Bệnh thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng.

ac
y,

Điều trị rối loạn lo âu: Nhóm benzodiazepin và nhóm chống trầm cảm
thường được sử dụng trong điều trị lo âu lan tỏa. Trong nhiều nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng các thuốc an thần kinh mới liều thấp có tác dụng trong điều trị lo âu
và trầm cảm. Một số thuốc hỗ trợ triệu chứng như propranolol, Magnesi B6 [3].

dP
ha
rm

1.1.2. Rối loạn cảm xúc

Khái niệm: Rối loạn cảm xúc là những rối loạn đặc trưng bởi sự xáo trộn
cảm xúc, bao gồm trầm cảm và hưng cảm, một mình hoặc kết hợp [9].

an

Dịch tễ: Các rối loạn cảm xúc ở trẻ trước tuổi đi học thường ít gặp, tỉ lệ
trầm cảm điển hình ở trẻ trước tuổi đi học được ước tính là 0,3% ở cộng đồng

ed
ici
ne

và 0,9% ở các cơ sở lâm sàng. Trong quần thể dân số chung, tỉ lệ trầm cảm gặp
từ 1% đến 6% ở trẻ vị thành niên, trẻ gái cao gấp hai lần trẻ trai. Tỉ lệ mắc
chung rối loạn lưỡng cực khởi phát sớm hiếm gặp, tỉ lệ mắc cả đời rối loạn
lưỡng cực I và II khoảng 1% [9].
Phân loại: Theo ICD-10, rối loạn cảm xúc bao gồm giai đoạn hưng cảm,

of

M

giai đoạn trầm cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn, rối
loạn cảm xúc dai dẳng, rối loạn cảm xúc biệt định và rối loạn cảm xúc khác.

ho

ol

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm điển hình: Theo Chẩn đoán
và Thống kê các Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV-TR), rối loạn trầm
cảm điển hình phải có ít nhất năm triệu chứng kéo dài trong hai tuần và có sự

Sc

thay đổi chức năng tâm thần so với trước đó. Các triệu chứng chủ yếu là khí

@

sắc giảm, cảm xúc không ổn định hoặc mất mối quan tâm thích thú trong các
hoạt động. Các triệu chứng khác bao gồm trẻ không đạt được cân nặng theo

rig

ht

tiêu chuẩn, mất ngủ hoặc ngủ nhiều, bất an hoặc chậm chạp tâm lý vận động,
mệt mỏi hàng ngày hoặc mất năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi không

py

phù hợp, giảm khả năng tuy duy và tập trung, ý nghĩ về cái chết tái diễn. Các
triệu chứng này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bệnh

Co

lý nội khoa chung [9].
Điều trị rối loạn trầm cảm: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin
3


(Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors - SNRI) và thuốc ức chế tái hấp

VN
U

thu chọn lọc serotonin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI) được

ac
y,

chấp nhận rộng rãi như can thiệp hàng đầu cho rối loạn trầm cảm mức độ vừa
đến nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên [9]. Các thuốc ức chế monoamin oxidase
(Inhibitors of Monoamine Oxidase– IMAO) hiện nay ít dùng vì có nhiều tương
tác thuốc. Trong trường hợp trầbảngm cảm có loạn thần, thường phối hợp với

dP
ha
rm

các thuốc an thần kinh. Có thể sử dụng các thuốc chỉnh khí sắc để đề phòng tái
phát, tái diễn trầm cảm [3].
1.1.3. Rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên

Khái niệm: Rối loạn hành vi (RLHV) là kiểu hành vi lặp đi lặp lại và
kéo dài, trong đó các quyền cơ bản của người khác hay chuẩn mực xã hội bị vi

an

phạm.

ed
ici
ne

Dịch tễ: Theo DSM-IV-TR đối với nam dưới 18 tuổi, tỷ lệ từ 6% đến
16%, với nữ tỉ lệ từ 2 đến 9%. Nam giới RLHV thường có hành vi hung hãn,
nữ giới thường có hành vi không đối mặt [3].

Phân loại: Dựa trên tuổi khởi phát, RLHV được chia thành thể khởi phát

M

tuổi trẻ em (trước 10 tuổi) và thể khởi phát tuổi thanh thiếu niên. Dựa theo mức

of

độ, RLHV được chia ra làm ba nhóm: nhẹ, trung bình, nặng [3].
Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10):

ol

Có mô hình lặp đi lặp lại và dai dẳng, trong đó hoặc là các quyền cơ bản

ho

của những người khác hoặc những chuẩn mực hay luật lệ chính của xã hội phù

Sc

hợp với lứa tuổi bị vi phạm, kéo dài ít nhất 6 tháng, trong thời gian đó một trong

@

số các triệu chứng sau xuất hiện: Cơn cáu giận trầm trọng, cãi lời người lớn, đổ
lỗi cho người khác, dễ bị làm khó chịu, có thái độ ác ý hoặc hận thù, gây sự

ht

đánh nhau, dùng vũ khí gây tổn thương, biểu hiện sự tàn bạo, phá hủy tài sản
của người khác thường bằng cách đốt cháy, bỏ nhà đi hoặc trốn học, phạm tội

py

rig

có sự đối mặt với người bị hại, cưỡng ép người khác hoạt động tình dục.
Rối loạn không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn nhân cách

Co

chống đối xã hội, tâm thần phân liệt, giai đoạn hưng cảm, các rối loạn lan tỏa
sự phát triển hoặc rối loạn tăng động [3].
4


Điều trị rối loạn hành vi tuổi thanh thiếu niên: Chủ yếu là liệu pháp

VN
U

gia đình và liệu pháp hành vi, liệu pháp hóa dược ít có ý nghĩa trong điều trị
RLHV [3].
1.1.4. Tâm thần phân liệt

ac
y,

Khái niệm: Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mạn tính, tiến

triển từ từ, ngày càng nặng dần, dẫn đến suy giảm về mặt cảm xúc, tư duy và

dP
ha
rm

hành vi, ảnh hưởng lâu dài đến cuộc sống của bệnh nhân [30].

Dịch tễ: Liên quan đến tuổi khởi phát, rối loạn tâm thần phân liệt ở trẻ
em và thanh thiếu niên được chia thành:

an

Tâm thần phân liệt khởi phát sớm (khởi phát trước 16 tuổi hoặc 17 tuổi):
Một số bằng chứng cho thấy tỷ lệ tâm thần phân liệt xảy ra nhiều gấp 50 lần ở

ed
ici
ne

độ tuổi trên 15 [30]. Tỷ lệ nam/nữ chiếm ưu thế ở phần nam giới, 4% biểu hiện
bệnh trước 15 tuổi [9].
Tâm thần phân liệt khởi phát rất sớm (khởi phát trước 13 tuổi): rất hiếm,
tỉ lệ mắc là 2/1000000, tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [30], tỉ lệ biểu hiện bệnh trước 10
tuổi là 0,1 – 1%, rất hiếm khi phát hiện ở trẻ dưới 5 tuổi [9].

M

Phân loại: Theo ICD-10, tâm thần phân liệt được xếp loại như sau [3]:
: Tâm thần phân liệt thể paranoid

F20.1

: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân

ol

: Tâm thần phân liệt thể không biệt định

F20.4

: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt

@

Sc

F20.3

: Tâm thần phân liệt thể thể căng trương lực

ho

F20.2

of

F20.0

: Tâm thần phân liệt thể di chứng

ht

F20.5

Co

py

rig

F20.6

: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần

F20.8

: Các thể tâm thần phân liệt khác

F20.9

: Tâm thần phân liệt thể không đặc hiệu

Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo ICD-10):
Ít nhất phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các triệu
5


chứng: tư duy vang thành tiếng, hoang tưởng, ảo thanh bình luận, hoặc ít nhất

VN
U

phải có hai triệu chứng là ảo giác gián đoạn kèm hoang tưởng, tư duy gián đoạn.
Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian
một tháng hay lâu hơn.

ac
y,

Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt nếu có các triệu chứng trầm
cảm hay hưng cảm mở rộng.

dP
ha
rm

Không được chẩn đoán là tâm thần phân liệt khi có bệnh não rõ rệt hoặc
bệnh nhân đang ở trạng thái nhiễm độc ma túy [3].
Điều trị tâm thần phân liệt: Thuốc chống loạn thần không điển hình là

an

lựa chọn hàng đầu trong điều trị tâm thần phân liệt ở người lớn và trẻ em do có
hiệu quả hơn trong việc làm giảm các triệu chứng âm tính và dương tính, ít
nguy cơ gây ra các tác dụng ngoại tháp [3, 9, 27].

ed
ici
ne

1.2. Đại cương về thuốc hướng thần
1.2.1. Khái niệm

M

Thuốc hướng thần là các thuốc có tác dụng làm dịu hoặc kích thích tâm
thần, dẫn đến sự điều chỉnh lại một số tổn thương về hành vi, về tâm trạng, khí

ol

1.2.2. Phân loại

of

sắc, hoặc tư duy, suy nghĩ trong các trạng thái trầm cảm, hưng phấn, lo âu mất
thăng bằng cảm xúc [2].

ho

Theo Delay và Deniker (1957), thuốc hướng thần được chia làm 4 nhóm:
sắc [2].

Sc

Thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí

@

1.2.3. Các thuốc hướng thần

ht

1.2.3.1. Thuốc an thần kinh

py

rig

Khái niệm

Thuốc an thần kinh là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể

Co

hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo
giác, lo sợ,… tạo cảm giác thờ ờ, lãnh đạm [2].

6


Phân loại

VN
U

Thuốc an thần kinh được chia thành hai loại là thuốc an thần kinh thế hệ
thứ nhất (FGA) và thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai (SGA) [46].

dP

ha
rm

pimozid, prochlorperazin và trifluoperazin [30].

ac
y,

Nhóm FGA (hoặc thuốc an thần kinh điển hình hay thuốc đối kháng thụ
thể dopamin, đặc biệt là thụ thể D2) bao gồm haloperidol, fluphenazin,
thiothixen, chlorpromazin, thioridazin, droperidol, loxapin, perphenazin,
Nhóm SGA (hoặc thuốc an thần kinh không điển hình hay thuốc đối
kháng serotonin – dopamin) bao gồm clozapin, risperidon, olanzapin,

an

quetiapin, ziprasidon, aripiprazol, paliperidon, iloperidon, asenapin và lurasido
[30].
Cơ chế và tác dụng dược lý

ed
ici
ne

Mặc dù cơ chế hoạt động cụ thể của thuốc an thần kinh chưa được làm
sáng tỏ, thuốc an thần kinh đã được chứng minh là gây phong tỏa sau synap tại
thụ thể dopamin D2 và serotonin 5-HT2A [52].
Các thuốc phong toả thụ thể dopamin D2 làm giảm các biểu hiện của

of

M

bệnh tâm thần. Các nơron của hệ tiết dopamin đều xuất phát từ não giữa [30],
tạo thành các đường dẫn truyền: não giữa – thể vân, não giữa – hệ viền, não

ol

giữa – vỏ não, ụ phễu - tuyến yên [2].

ho

Các thuốc phong tỏa thụ thể serotonin 5-HT2A làm tăng hoạt hệ tiết
dopamin não giữa - vỏ não, làm giảm các triệu chứng âm tính [2].

Sc

Các thuốc an thần kinh thế hệ một ức chế mạnh D 2 hơn 5HT nhiều nên

@

tác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu chứng âm tính,
mặt khác gây tác dụng ngoại tháp. Các thuốc an thần kinh thế hệ hai đều có cả

rig

ht

hai tác dụng phong tỏa D2 và 5-HT2A và ức chế 5-HT2A mạnh hơn D2 do đó
cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây hội chứng ngoại tháp, còn với

py

triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc thế hệ một [2].

Co

Thuốc an thần kinh cũng ảnh hưởng đến các thụ thể khác: Phong tỏa
histamin-1 (H1) có tác dụng an thần và có thể tăng cân. Phong tỏa α1 adrenergic gây hạ huyết áp thế đứng và có thể rối loạn chức năng tình dục.
7


Phong tỏa thụ thể muscarinic gây ra các tác dụng kháng acetylcholin như khô

VN
U

miệng, mờ mắt, táo bón và bí tiểu [30].
Chỉ định, chống chỉ định

ac
y,

Chỉ định: Điều trị tất cả các trạng thái loạn thần, các SGA được dùng để
điều trị các triệu chứng âm tính của bệnh tâm thần phân liệt, một số rối loạn
cảm xúc (olanzapin, quetiapin,…), một số rối loạn dạng cơ thể (sulpirid).

dP
ha
rm

Chống chỉ định: Cân nhắc chỉ định và lưu ý liều lượng, thời gian sử dụng
trong các trường hợp có bệnh cơ thể nặng, cấp tính, cơ địa dị ứng thuốc, bệnh
tăng nhãn áp, hôn mê do ngộ độc, suy chức năng gan, thận,…[3].
Tác dụng không mong muốn

an

Một yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc an thần kinh là nguy cơ

ed
ici
ne

tiềm ẩn các ADR như hội chứng ngoại tháp, kháng acetylcholin, tim mạch, rối
loạn chuyển hóa và tăng prolactin máu, cụ thể:
Hội chứng ngoại tháp: Tỷ lệ hội chứng ngoại tháp do sử dụng thuốc an
thần kinh dường như cao hơn ở những bệnh nhân nhỏ tuổi [13]. Việc điều trị
an thần kinh lâu dài ở trẻ em cùng với hội chứng ngoại tháp làm tăng mối quan

M

ngại liên quan đến nguy cơ loạn vận động muộn, tiểu tiện không tự chủ [21].

of

Tăng prolactin máu: Thường được quan sát thấy trong quá trình điều trị

ho

ol

với các thuốc an thần kinh có cơ chế tác dụng trên receptor D2 hệ ụ phễu - tuyến
yên (vấn đề này không liên quan đến tuổi) [33]. Các FGA, sulpirid, amilsulpirid
và risperidon thường gây ra ADR này hơn so với các SGA [16, 47] trong khi

Sc

aripiprazol, một chất chủ vận một phần D2 thì lại ít xảy ra [33]. Tăng prolactin

@

máu có khả năng dẫn đến bệnh lý về sinh sản và sinh dục, bất thường về vú,
loãng xương và thay đổi tình cảm. Tuy nhiên, tương quan giữa nồng độ

ht

prolactin cao và ADR của thuốc an thần kinh là thấp [54].

rig

Tăng cân: Tăng cân và rối loạn chuyển hóa là hai ADR được báo cáo

py

thường xuyên nhất ở bệnh nhân trưởng thành cũng như trẻ em [16, 44]. Ở trẻ
em và thanh thiếu niên, điều trị bằng clozapin và olanzapin gây tăng cân đáng

Co

kể nhất [16, 44] so với risperidon, quetiapin và aripiprazol. Ziprasidon và các
FGA (như molindon) gây tác dụng tăng cân ở mức trung bình [35].
8


VN
U

Nguy cơ tim mạch: Kéo dài khoảng QT được nhận thấy với hầu hết các
thuốc an thần kinh, làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim [22].
1.2.3.2. Thuốc bình thần
Khái niệm

ac
y,

Thuốc bình thần có nhiều tên gọi như thuốc an thần thứ yếu hay thuốc
giải lo âu, với đặc điểm chung là ức chế đặc biệt trên hệ thống lưới hoạt hóa

dP
ha
rm

đồi thị hệ viền và các nơron kết hợp của tủy sống [2].
Phân loại

Nhóm thuốc quan trọng hàng đầu là benzodiazepin với tác dụng giảm

an

triệu chứng nhanh chóng cùng lợi thế lâm sàng khác biệt so với nhóm thuốc cũ
như barbiturat [30].

ed
ici
ne

Các nhóm khác bao gồm: Buspiron, zolpidem (nhóm imidazopyridin),
thuốc an thần kháng histamin (hydroxyzin), thuốc phong tỏa β giao cảm
(propranolol), thuốc hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm (clonidin) [2].
Cơ chế và tác dụng dược lý

M

Benzodiazepin có bốn tác dụng riêng biệt: giải lo âu, chống co giật, giãn

of

cơ và gây ngủ. Benzodiazepin đạt tác dụng nhanh, thường được sử dụng để
giảm lo âu cũng như gây tiền mê trước khi phẫu thuật và các thủ thuật y tế khác

ol

[30].

@

Sc

ho

Benzodiazepin gắn trên các receptor đặc hiệu với nó trên thần kinh trung
ương. Bình thường, khi không có benzodiazepin, các receptor của
benzodiazepin bị một protein nội sinh chiếm giữ, làm cho GABA (axit gammaaminobutyric - trung gian hóa học có tác dụng ức chế trên thần trên thần kinh

py

rig

ht

trung ương) không gắn vào được các receptor của hệ GABA-ergic, vì vậy làm
cho kênh Cl- của nơron khép lại. Khi có mặt benzodiazepin, do có ái lực mạnh
hơn protein nội sinh, benzodiazepin đẩy protein nội sinh và chiếm lại receptor
của nó và làm mở kênh Cl-, Cl- đi từ ngoài vào trong tế bào gây hiện tượng ưu
cực hóa [2]. Các receptor của benzodiazepin có liên quan về giải phẫu và chức

Co

phận với receptor của GABA, bao gồm BZ1 (còn gọi là omega1) và BZ2 (còn
gọi là omega2) có ái lực khác nhau với các loại benzodiazepin. Phần lớn
9


benzodiazepin dùng ở lâm sàng đều tác dụng trên cả BZ1 và BZ2 [31]. Tác dụng
dụng trên receptor BZ2 mang lại tác dụng giảm lo âu [30].

VN
U

trên receptor BZ1, gây ra hiệu ứng an thần và các rối loạn quên, trong khi tác

ac
y,

Riêng nhóm imidazopyridin thì chọn lọc trên BZ1, nên tác dụng giãn cơ
và chống co giật rất yếu và không gây quen thuốc, nghiện thuốc. Nhóm thuốc
an thần kháng histamin ức chế một số vùng trọng yếu dưới vỏ não gây tác dụng

dP
ha
rm

an thần [2].

Thuốc phong tỏa β giao cảm: được dùng làm thuốc an thần do có tác
dụng ức chế các triệu chứng vận động và các cảm giác lo âu, bồn chồn. Thuốc
hạ huyết áp loại cường α2 giao cảm làm giảm giải phóng noradrenalin tại thần
kinh trung ương, gây an thần [2].

an

Chỉ định, chống chỉ định

ed
ici
ne

Chỉ định: Tất cả các rối loạn có kèm theo lo âu (bệnh tâm căn, bệnh cơ
thể tâm sinh và nhiều bệnh nội, ngoại khoa khác nhau). Ngoài ra còn dùng điều

trị động kinh.
Chống chỉ định: Làm giảm sự tập trung chú ý nên không dùng cho người

M

điều khiển phương tiện. Làm giãn cơ nên không dùng cho người bệnh nhược

of

cơ [3].

ol

Tác dụng không mong muốn

ho

Đối với benzodiazepin: Khi nồng độ trong máu cao hơn liều an thần, đạt
tới liều gây ngủ, có thể gặp uể oải, động tác không chính xác, lú lẫn, miệng khô

Sc

đắng, giảm trí nhớ. Độc tính thần kinh tăng theo tuổi.

@

Về tâm thần, có thể có: ác mộng, bồn chồn, lo lắng, tim nhanh, vã mồ
hôi, sảng khoái, hoang tưởng, muốn tự tử. Benzodiazepin ít gây phụ thuộc và

rig

ht

lạm dụng thuốc, nhưng sau một đợt dùng kéo dài, có thể gây mất ngủ trở lại, lo
lắng, bồn chồn, hoặc co giật. Mặc dù vậy, benzodiazepin vẫn là một thuốc an

py

thần tương đối an toàn [2], tuy nhiên chúng được sử dụng hạn chế và cần có
kiểm soát ở trẻ em và thanh thiếu niên [60].

Co

1.2.3.3. Thuốc chống trầm cảm
Khái niệm
10


Thuốc chống trầm cảm là những thuốc làm giảm/mất tình trạng ức chế,

VN
U

làm hưng phấn cảm xúc. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của trầm cảm dựa

ac
y,

trên các trung gian hóa học bao gồm: Thiếu hụt norepinephrin tại các synap của
hệ thần kinh trung ương, giảm serotonin, thiếu hụt dopamin, giảm

phenyletylamin (chất tiền thân của catecholamin) [2].
Phân loại

dP
ha
rm

Thuốc chống trầm cảm được chia làm các nhóm chính [2, 30]:
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Thuốc ức chế monoamin oxidase

Cơ chế và tác dụng dược lý [2]

an

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrin (SNRI)

ed
ici
ne

Thuốc chống trầm cảm có tác dụng chống trầm cảm là do:

M

Ức chế sự thu hồi serotonin ở nơron trung ương, do đó làm tăng serotonin
tự do ở hạnh nhân não và hạ khâu não, chống tâm trạng buồn rầu, thất vọng,
muốn tự sát.
Ức chế sự thu hồi norepinephrin, làm tăng năng tính hoạt động.

of

Mức độ tác dụng trên các amin này không giống nhau giữa các dẫn xuất.

ol

Tác dụng dược lý của thuốc chống trầm cảm:

ho

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant - TCA) tác

Sc

dụng trên hệ thần kinh trung ương, tác dụng trên hệ thần kinh thực vật, làm tăng
tác dụng của adrenalin và noradrenalin do ức chế sự thu hồi catecholamin của

@

các nơron hệ adrenergic.

py

rig

ht

IMAO ngoài tác dụng chống trầm cảm trên thần kinh trung ương, còn có
nhiều tác dụng dược lý khác như ức chế hoạt tính của tyrosin hydroxylase, làm

tăng tổng hợp norepinephrin, tác dụng chống đau thắt ngực,…

Co

SSRI và SNRI: Tác dụng chống trầm cảm do ức chế thu hồi serotonin,
ngoài ra còn có tác dụng đối kháng nhẹ trên hệ muscarin và histamin.
Chỉ định, chống chỉ định
11


Chỉ định: Chỉ định trong các rối loạn trầm cảm (rối loạn hoảng sợ, ám

VN
U

ảnh xã hội, ám ảnh sợ khoảng trống và rối loạn stress sau sang chấn - PTSD),
rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn khí sắc chu kì, rối loạn nhân cách gianh giới
và rối loạn hoảng sợ.

ac
y,

Chống chỉ định: Chống trầm cảm ba vòng không chỉ định cho bệnh nhân
glocom góc đóng, viêm/u xơ tuyến tiền liệt, rối loạn nhịp tim, động kinh [3].

dP
ha
rm

Tác dụng không mong muốn

Thuốc chống trầm cảm ba vòng gây rối loạn thần kinh, mất thăng bằng,
run đầu chi, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, táo bón, khô miệng, loạn thích

an

nghi thị lực, vã mồ hôi – liên quan tới tác dụng hủy phó giao cảm, rối loạn
chuyển hóa, rối loạn nội tiết và tình dục [2].

ed
ici
ne

Các ADR của IMAO thường nặng: Run, mất ngủ, vã mồ hôi, kích thích,
thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, tăng phản xạ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng, viêm
gan nhiễm độc, tổn thương tế bào gan, thường không liên quan đến liều lượng
và thời gian sử dụng [2].
Các SSRI và SNRI có độ an toàn và khả năng dung nạp tốt hơn so với

M

thuốc chống trầm cảm cũ, nhưng việc sử dụng rộng rãi SSRI đã cho thấy tần

of

suất và loại ADR tăng lên so với dữ liệu thử nghiệm lâm sàng [19]. Các SNRI

ol

có các ADR phổ biến như bồn chồn, mất ngủ, buồn nôn, tiêu chảy, rối loạn

chức năng sinh dục,…[30].

Sc

Khái niệm

ho

1.2.3.4. Thuốc chỉnh khí sắc

@

Thuốc chỉnh khí sắc có tác dụng điều trị trên các giai đoạn của rối loạn
lưỡng cực an thần trong trạng thái kích thích, hoặc dự phòng các rối loạn khí

ht

sắc trong hưng trầm cảm [2].

py

rig

Phân loại

Thuốc chỉnh khí sắc bao gồm các muối lithium, natri valproat và các dẫn

Co

xuất, carbamazepin, oxcarbazepin và lamotrigin [63].

Cơ chế và tác dụng dược lý
12


Li+ ức chế sự nhập Ca2+ vào trong tế bào thần kinh. Chuyển vận Na + bị

VN
U

rối loạn trong hưng cảm và trầm cảm, thể hiện trước tiên là ứ động Na + trong tế

ac
y,

bào (và cả Ca2+ tự do). Li+ có thể điều chỉnh đặc hiệu sự bất thường này. Trong
hưng trầm cảm, có sự mất thăng bằng giữa các hệ adrenergic và serotoninergic
gây hội chứng cường adrenergic và nhược serotoninergic. Li + làm giảm giải
phóng và giảm hoạt tính của catecholamin, đồng thời tăng cường hệ

dP
ha
rm

serotoninergic. Li+ ngăn cản Ca2+ vào tế bào, chủ yếu là chẹn kênh trao đổi Na+
- Ca2+ có nhiều tại nơron, vì vậy có tác dụng điều trị bệnh tâm thần mà không
có tác dụng trên tim mạch. Các muối lithium có tác dụng an thần, thuốc không
có tác dụng trên người bình thường. Điều trị các tình trạng kích thích, đặc biệt
là kích thích trong hưng trầm cảm [2].

ed

ici
ne

an

Natri valproat và các dẫn xuất: Natri valproat phân ly thành ion valproat
có tác dụng ức chế enzyme dị hóa GABA, làm tăng nồng độ GABA. Ngoài ra,
natri valproat cũng ức chế các kênh natri nhạy cảm với điện áp nên có đặc tính
chống co giật và được sử dụng trong điều trị động kinh [50].
Carbamazepin ức chế các kênh natri, ngăn cản sự vận chuyển qua lại.

M

Carbamazepin cũng có tác dụng kháng cholinergic, chống nôn trung ương,
chống loạn nhịp, giãn cơ, chống trầm cảm (có thể thông qua cơ chế phong tỏa

of

giải phóng norepinephrin), thuốc an thần và ức chế thần kinh cơ [32].

ol

Cơ chế chính xác mà oxcarbazepin phát huy tác dụng chống co giật vẫn
chưa được biết rõ. Các nghiên cứu invitro đã cho thấy sự phong tỏa các kênh

ho

natri nhạy cảm với điện áp gây ra bởi 10-monohydroxy (MHD), dẫn đến ổn

Sc

định màng tế bào và làm giảm sự lan truyền của các xung động [39].

@

Cơ chế của lamotrigin giống như carbamazepin trong việc ức chế các
kênh natri nhạy cảm với điện áp, làm ổn định màng tế bào thần kinh và do đó

ht

điều hòa dẫn truyền của các chất tiền synap như glutamat và aspartat.

py

rig

Lamotrigin là một thuốc chống động kinh thuộc nhóm phenyltriazin được sử
dụng trong điều trị động kinh và rối loạn lưỡng cực, có bằng chứng cho thấy
hiệu quả lâm sàng trong một số trường hợp đau thần kinh. Đây là loại thuốc

Co

đầu tiên được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê
chuẩn để điều trị lưỡng cực loại I [17].
13


Chỉ định

VN

U

Hưng cảm cấp diễn, cơn cấp diễn rối loạn cảm xúc lưỡng cực, điều trị

ac
y,

duy trì rối loạn cảm xúc, thuốc chỉnh khí sắc còn được sử dụng phối hợp liều
thấp với các thuốc an thần kinh hay chống trầm cảm trong các trường hợp kháng
điều trị [3].
Tác dụng không mong muốn

dP
ha
rm

Lithium có khoảng trị liệu hẹp (nồng độ trong máu khoảng 0,6 và 1,2
mEq/l trong điều trị cơn hưng cảm ở thanh thiếu niên [12]), gây khó khăn trong
việc tiến hành điều trị. Các tác dụng không mong muốn (ADR – Adverse Drug
Reaction) rất khác nhau giữa các bệnh nhân và thường phụ thuộc vào liều. Đái
tháo đường và rối loạn vị giác được tìm thấy trong 25% trường hợp, ngoài ra

ed
ici
ne

an

tăng cân cũng là một ADR phổ biến [63]. Trẻ em sẽ dễ bị ADR về thần kinh
hơn người lớn [24].

ADR của natri valproat và các dẫn xuất thường liên quan đến hội chứng
buồng trứng đa nang, rối loạn thần kinh, nhận thức, đường tiêu hóa, tăng cân
và độc tính gan (có khả năng gây tử vong) [63].

M

Carbamazepin là một chất cảm ứng enzyme chuyển hóa ở gan. Ngoài ra,

of

ở trẻ em và thanh thiếu niên, carbamazepin gây ra ADR thần kinh thứ phát và
buồn ngủ [63].

ol

Oxcarbazepin có ADR tương tự carbamazepin nhưng không gây cảm

ho

ứng enzyme gan [63].

Sc

Lamotrigin có nguy cơ gây tăng cân và an thần tương đối thấp nhưng đòi

@

hỏi hết sức thận trọng khi tăng liều vì nguy cơ gây dị ứng. Gián đoạn điều trị
ngay lập tức trong trường hợp phát ban [63].

rig

ht

Sự kết hợp của một thuốc chỉnh khí sắc với một thuốc an thần kinh làm
trầm trọng thêm ADR tăng cân [14]. Cuối cùng, ý tưởng hoặc hành vi tự tử

py

cũng được báo báo về ADR của nhóm thuốc này [56].

Co

1.2.4. Những lưu ý trong sử dụng thuốc cho đối tượng nhỏ hơn 18 tuổi
1.2.4.1. Khác biệt về dược động học và dược lực học của thuốc
14


Trọng lượng, cấu tạo và sự hoàn thiện các cơ quan trong cơ thể có ảnh

VN
U

hưởng lớn đến quá trình dược động học của trẻ em. Việc dự đoán ảnh hưởng

ac
y,

của quá trình phát triển và hoàn thiện của trẻ đến dược lực học của thuốc gặp
nhiều khó khăn do những dữ liệu về thay đổi liên quan giữa độ tuổi và thụ thể

của thuốc hiện còn rất hạn chế [18].
Dược động học của thuốc trên trẻ em

dP
ha
rm

Hấp thu thuốc: pH dạ dày của trẻ cao do lượng acid clohydric chưa
được bài tiết đầy đủ [20]. Chỉ sau 1 tuổi, lượng acid dạ dày mới tăng lên và dần
đạt mức tương đương người lớn [55]. Thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ kéo
dài hơn nên các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể có mức độ hấp thu lớn
hơn so với dự đoán và các thuốc hấp thu ở ruột non có thể không đạt được hiệu

ed
ici
ne

an

quả điều trị [18]. Sau từ 6-8 tháng, thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ đạt mức
gần giống với người lớn [37]. Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnh hơn nên làm
giảm thời gian lưu thuốc tại ruột và ảnh hưởng đến khả năng hấp thu các thuốc
tác dụng kéo dài [7]. Đối với đường tiêm bắp, trẻ nhỏ có khối lượng cơ bắp
thấp nên hấp thu thuốc có nhiều bất thường và khó dự đoán [18].

M

Phân bố thuốc: Tổng lượng nước trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào so
với trọng lượng cơ thể giảm dần theo độ tuổi. Các thuốc có hệ số lipid/nước lớn

ol

of

có thể tích phân bố ít khác biệt giữa trẻ nhỏ và người lớn trong khi các thuốc
tan nhiều trong nước có sự khác biệt rõ rệt [7]. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến
phân bố thuốc là liên kết thuốc-protein huyết tương. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có

ho

nồng độ albumin và axit α1 glycoprotein thấp hơn so với người lớn nên làm

@

Sc

giảm liên kết protein huyết tương và thuốc. Nồng độ thuốc tự do tăng có thể
làm tăng tác dụng cũng như tăng độc tính của thuốc [18]. Đến sau 1 tuổi, nồng
độ protein huyết tương của trẻ đạt mức của người lớn. Sự liên kết của thuốc với

ht

các mô khác nhau của cơ thể thay đổi theo độ tuổi [20].

py

rig

Chuyển hóa thuốc: Do hệ enzyme ở trẻ nhỏ chưa hoàn thiện nên tốc độ
chuyển hóa thuốc của trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh yếu hơn rõ rệt so với người

lớn dẫn đến thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn [7, 61]. Sự hoàn thiện các

Co

hệ enzyme theo lứa tuổi có sự dao động mạnh và chưa có dữ liệu nghiên cứu
đầy đủ về quy luật này [7].
15


Thải trừ thuốc qua thận: Thông thường, sau 8 tháng tuổi, chức năng bài

VN
U

tiết của thận của trẻ sẽ đạt được mức của người lớn [7].
Dược lực học của thuốc trên trẻ em

ac
y,

Những dữ liệu về thay đổi dược lực học của thuốc trên trẻ em trong quá
trình phát triển hiện còn rất hạn chế [61]. Dược động học và dược lực học có
mối liên quan lẫn nhau như sự thay đổi về liên kết protein huyết tương hay khả

dP
ha
rm

năng thâm nhập mô có thể dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc dẫn đến thay đổi
đáp ứng của cơ thể với thuốc [37]. Sự phát triển và hoàn thiện các cơ quan trong

cơ thể và số lượng receptor có sự thay đổi lớn theo độ tuổi và có ảnh hưởng đến
sự đáp ứng của cơ thể với thuốc [7].

an

1.2.4.2. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em

ed
ici
ne

Trẻ em thường không được lựa chọn là đối tượng của các thử nghiệm
lâm sàng. Dữ liệu về độ an toàn của thuốc còn hạn chế, thiếu các nghiên cứu
trên đối tượng này, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụng thuốc
ngoài chỉ định (off-label) là những vấn đề nổi bật còn tồn tại về vấn đề sử dụng
thuốc trên trẻ em [29, 36].

M

Vì vậy, không phải loại thuốc nào hiện được sử dụng trên trẻ em đều có

of

đầy đủ thông tin về hiệu quả cũng như độ an toàn của thuốc. Việc dùng thuốc

Sc

dụng [55, 61].

ho

ol

cho trẻ em trong trường hợp này được gọi là dùng thuốc ngoài chỉ định được
cấp phép và được dùng theo kinh nghiệm của cán bộ y tế, bao gồm việc kê đơn
với liều lượng, cách dùng và chỉ định khác với mô tả trong tờ hướng dẫn sử

@

Một số biện pháp đã được đưa ra để cải thiện tình hình sử dụng thuốc
ngoài chỉ định trên trẻ em bao gồm khuyến khích các nhà sản xuất dược phẩm

ht

thực hiện thêm các thử nghiệm lâm sàng [29, 55]. WHO cũng đang tập trung
thiết lập hướng tiếp cận tốt hơn đối với các thuốc cho trẻ em tại các quốc gia

py

rig

đang phát triển. Tuy đã có thêm những nghiên cứu được tiến hành trên đối
tượng trẻ em trong thời gian gần đây, những nghiên cứu này có một số hạn chế

Co

như thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ và ít đánh giá độ an toàn của thuốc.
Do đó, báo cáo ADR sau khi lưu hành trên thị trường hiện vẫn tiếp tục là nguồn
chính cung cấp các dữ liệu về an toàn thuốc trong Nhi khoa [29].
16

1.2.4.3. Tính toán liều lượng

VN
U

Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện

dP
ha
rm

1.2.4.4. Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc

ac
y,

tích bề mặt cơ thể và khả năng hoàn thiện của chức năng gan thận. Thuốc
thường tính liều cho trẻ theo mg/kg. Với trẻ em béo phì, không được sử dụng
số cân thực có ở trẻ mà phải tính theo cân nặng lý tưởng liên quan đến chiều
cao để tránh quá liều [4].

Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm thuốc bao gồm:
Trạng thái bệnh: Bệnh cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ,…

an

Tuổi: Trẻ càng nhỏ, cho uống thuốc càng khó khăn.
Liệu pháp điều trị đang tiến hành

Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến [7].

ed
ici
ne

1.3. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc hướng thần ở bệnh nhân
dưới 18 tuổi
1.3.1. Ở nước ngoài

M

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu mô tả, phân tích cũng như các thử

of

nghiệm lâm sàng được thực hiện với mục đích khảo sát, đánh giá hiệu quả,
ADR của thuốc hướng thần trên bệnh nhân dưới 18 tuổi, trong đó tập trung chủ

ol

yếu vào rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu và rối loạn hành vi.

ho

Đối với các rối loạn lo âu, nghiên cứu tổng quan hệ thống của Ipser. JC
cùng cộng sự dựa trên tất cả các thử nghiệm lâm sàng trước năm 2009 đã chỉ

Sc

ra khả năng dung nạp và hiệu quả của SSRI và SNRI ở trẻ dưới 18 tuổi với tỷ

@

lệ đáp ứng tổng thể gần gấp đôi so với giả dược [28]. Tuy nhiên, thực hành lâm
sàng cho thấy trẻ em lo âu có khuynh hướng nhạy cảm đối với các ADR tiềm

rig

ht

ẩn của những loại thuốc này, đặc biệt là sự khó chịu về thể chất. Các ADR
thường gặp khác bao gồm buồn nôn, nhức đầu, bất thường về giấc ngủ, đặc biệt

py

là gia tăng ý định tự tử [38]. Tuy nhiên sau đó, năm 2007, tạp chí của hội tâm
thần học Mỹ cùng nhiều bài tổng quan đã kết luận rằng dữ liệu không cho thấy

Co

có sự tăng đáng kể nguy cơ tự sát sau khi bắt đầu sử dụng các thuốc chống trầm
cảm [9]. Theo tổng quan hệ thống của Kodish và cộng sự năm 2011, TCA cũng
17