Nhận xét tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bạch mai

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

an

d

VŨ THỊ NHUNG

Ph
ar
m

ac
y,

KHOA Y DƢỢC

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN
GEN KRAS, NRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Co

py

rig

ht
@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

ac

y,

Đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thuận Lợi và ThS. Huỳnh Thị
Nhung là người hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức cũng như kinh

Ph
ar
m

nghiệm quý báu giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Trong quá trình nghiên cứu,
các thầy cô đã luôn hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để em thực hiện tốt đề tài và
khóa luận này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô đang công tác tại Khoa Y – Dược,
đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Thị Luyến là chủ nhiệm bộ môn liên

an

d

chuyên khoa và Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, đặc biệt GS.
TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Trần Đình Hà và PGS. TS. Phạm Cẩm Phương cùng

ne

toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng trong Trung tâm, đã luôn quan tâm, tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện luận án.

ed

ici

Em cũng xin cảm ơn toàn thể thầy cô, anh chị, các nghiên cứu viên của Đơn vị
Gen - Trung Tâm YHHN và Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá
trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu.

of

M

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn vè và người thân đã quan
tâm, động viên tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2018

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều
kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu xót, em rất
mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn.

Vũ Thị Nhung


VN
U

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................... 3

Ph
ar
m

ac
y,

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG. .................................... 3
1.1.1. Giới thiệu chung .......................................................................................... 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư đại trực tràng ............................................ 3
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.

Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng................................................. 5
Chẩn đoán mô bệnh học ung thư đại trực tràng ........................................... 8

Các chất chỉ điểm u thường dùng ................................................................ 9

1.1.6.

Điều trị trong ung thư đại trực tràng .......................................................... 10

ne

an

d

1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ
ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................................................................. 13
1.2.1. Con đường tín hiệu MAPK (Mitogen activated protein kinase) trong ung
thư đại trực tràng ..................................................................................................... 13

ed

ici

1.2.2. Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng. .............. 14
1.2.3. Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ở Việt Nam ...... 15
CHƢƠNG 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 17

of

M

2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .......................... 17

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 17
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................. 17
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................................. 17

Sc

ho

ol

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 17
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ........................................................... 17
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.................................................................................. 18
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................... 23

ht
@

2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................... 23
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................... 23
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................. 24

Co

py

rig

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH

NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................................ 24
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 24


VN
U

Vị trí khối u nguyên phát ........................................................................... 25

3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.

Lý do vào viện ........................................................................................... 25
Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 26
Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn xa ...................................................... 27

3.2.

ac
y,

3.1.2.

TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH

3.3.

Ph
ar

m

NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................................ 28
3.2.1. Tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF .................................................... 28
3.2.2. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ..................................... 29
MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS,

ne

an

d

BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG .................................................... 31
3.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc
điểm về tuổi và giới tính .......................................................................................... 31
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc

ed

ici

điểm khối u đại trực tràng ....................................................................................... 32
3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét
nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh ............................................................ 33
Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai

3.3.4.

of

M

đoạn bệnh và tình trạng di căn xa ............................................................................ 34
CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN .......................................................................................... 35

Sc

ho

ol

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH
NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................................ 35
4.1.1. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi và giới tính ................................................. 35
4.1.2. Vị trí khối u nguyên phát ........................................................................... 36
4.1.3. Lý do vào viện ........................................................................................... 36
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 37

ht
@

4.1.5.

Giai đoạn bệnh và tình trạng di căn xa ...................................................... 38

4.2. TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH
NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ................................................................ 39

Co

py

rig

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS,
BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG .................................................... 40


VN
U

4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm

ac
y,

tuổi và giới tính ....................................................................................................... 41
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc
điểm khối u đại trực tràng ....................................................................................... 42

Ph
ar
m

4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét
nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh ............................................................ 43
4.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai

đoạn bệnh và tình trạng di căn................................................................................. 43
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

PHỤ LỤC 1. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤC LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


VN
U

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

Ph
ar
m

ac
y,

Hình 1. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và con đường tín hiệu MAPK ..... 14
Hình 2. Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát ............................................................ 25
Hình 3. Lý do vào viện của bệnh nhân .......................................................................... 25
Hình 4. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng ............................................... 27
Hình 5. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát hiện ................................... 29
Hình 6. Tỷ lệ các dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát hiện ................................... 29
Hình 7. Tỷ lệ các dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát hiện ................................... 30

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Bảng 1. Phân loại của Dukes cải tiến (Astler – Coller) ................................................... 6
Bảng 2. Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC ........................................... 7

Bảng 3. Phân tích kết quả đột biến gen KRAS .............................................................. 20
Bảng 4. Phân tích kết quả đột biến gen NRAS .............................................................. 22
Bảng 5. Phân tích kết quả đột biến gen BRAF .............................................................. 23
Bảng 6. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................................ 24
Bảng 7. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ............................................................. 26
Bảng 8. Các vị trí di căn xa của ung thư đại trực tràng.................................................. 28
Bảng 9. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ........................................... 28
Bảng 10. Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát hiện .................... 30
Bảng 11. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi và
giới tính .......................................................................................................................... 31
Bảng 12. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm
khối u đại trực tràng ....................................................................................................... 32
Bảng 13. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét
nghiệm CEA và CA19-9 trong huyết thanh ................................................................... 33
Bảng 14. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn
bệnh và di căn xa ............................................................................................................ 34


T nT n V

Carcinoembryonic Antigen

3
4
5

CT
DNA
EGF

6

EGFR

7

FDA

8

FFPE

9

MAPK

10

MRI

11

mTOR

12

PET/CT

13

PI3K

14

PTEN

Computed Tomography
Deoxyribonucleic Acid
Epidermal Growth Factor
Epidermal Growth Factor
Receptor
The Food and Drug
Administration
Formalin-Fixed ParaffinEmbedded
Mitogen-Activated Protein
Kinase
Magnetic resonance imaging
Mammalian Target of
Rapamycin
Positron Emission
Tomography/ Computed
Tomography
Phosphotidylinositol–3 Kinase
Phosphatase And Tensin
Homolog

15

TNM

16

UTĐTT

17

VEGF

Yếu tố tăng trưởng biểu bì
Thụ thể yếu tố tăng trưởng
biểu bì
Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ
Mô cố định formalin vùi
parafin

an

ne

ici

ed

Chụp cộng hưởng t

Chụp xạ hình c t lớp
Positron

M

of

ho

ol

Tumor - Nodule - Metastasis

Sc

ht
@

háng nguyên ung thư biểu
mô phôi
Chụp c t lớp vi tính

ac
y,

CEA

d

2

rig
py
Co

T n T n An
Cancer Antigen 19-9

Ph
ar
m

STT Từ
ắ
1
CA 19-9

VN
U

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Vascular Endothelial Growth
Factor

Khối u - Hạch vùng – Di căn
xa
Ung thư đại trực tràng
Yếu tố phát triển nội mô
mạch máu


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

ac
y,

Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư phổ biến trên thế giới. Hàng
năm, hơn một triệu người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng và đây là nguyên nhân

Ph
ar
m

xếp thứ tư gây ra tử vong do ung thư trên thế giới [48]. Theo GLOBOCAN 2012, Việt
Nam có khoảng 8800 trường hợp mới m c và dự kiến đến năm 2020 có khoảng hơn
11000 trường hợp/ năm [49]. Chẩn đoán sớm và lựa chọn phác đồ điều trị đúng sẽ giúp
tăng khả năng sống sót của bệnh nhân. Hiện nay, các phương pháp điều trị ung thư đại
trực tràng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và điều trị đích. Tuy nhiên, phẫu thuật,
điều trị hóa chất và xạ trị đơn thuần có hiệu quả ở giai đoạn sớm của bệnh nhưng lại
kém hiệu quả hơn ở những giai đoạn tiến triển.

ne

an

d

Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị đích sinh học bao gồm các
kháng thể đơn dòng g n với yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF - vascular
endothelial growth factor) và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - epidermal

growth factor receptor) đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị ở những bệnh nhân m c

ed

ici

ung thư đại trực tràng [34]. Các thuốc điều trị đích ức chế thụ thể EGFR (cetuximab,
panituximab) ra đời đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị ung thư đại trực
tràng. Sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp những thuốc này với các phác đồ hóa trị chuẩn đã

M

cải thiện thời gian sống sót trung bình ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng [97,

ht
@

Sc

ho

ol

of

98]. Sự kích hoạt EGFR bằng các chất g n đóng vai trò chủ chốt gây ra sự tăng sinh tế
bào, tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế sự chết theo chương trình (apotosis) thông
qua các hệ thống tín hiệu RAS/RAF/MAPK và PI3K/AKT/m-TOR. Các đột biến các
gen KRAS, NRAS, BRAF ở hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì sẽ hoạt hóa các
con đường tín hiệu độc lập với thụ thể. Do đó, các đột biến gen này sẽ làm cho khối u

kém hoặc không đáp ứng với các thuốc ức chế EGFR. Như vậy, xét nghiệm đột biến
gen KRAS, NRAS, BRAF có vai trò rất quan trọng và cần thiết để lựa chọn phác đồ điều
trị ban đầu phù hợp nhất cho bệnh nhân, t đó nâng cao hiệu quả điều trị, chất lượng
sống của bệnh nhân và tránh chi phí điều trị không cần thiết.

Co

py

rig

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu các đột biến gen KRAS, NRAS,
BRAF. Tuy nhiên, tại Việt Nam, gen KRAS và BRAF đã được triển khai thực hiện
thường quy ở một số bệnh viện lớn, gen NRAS bước đầu được triển khai và mới có tác
giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu trên 39 bệnh nhân UTĐT được điều trị tại khoa Ung

1


VN
U

bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhưng không phát hiện được
trường hợp nào có đột biến NRAS.

ac
y,

Qua tìm hiểu và phân tích tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam,
chúng tôi thấy các gen KRAS, NRAS, BRAF là những dấu ấn sinh học rất có ý nghĩa

trong điều trị ung thư đại trực tràng. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét tình
ƣ đại trực tràng tại

Ph
ar
m

trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF trên b n n ân un
B nh vi n Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen
KRAS, NRAS, BRAF trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bạch Mai.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

2. Mô tả mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với
một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại
Bệnh viện Bạch Mai.

2


VN
U

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ph
ar
m

ac
y,

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG.
1.1.1. Giới thi u chung
Ung thư đại trực tràng là ung thư nguyên phát t đại tràng hoặc trực tràng và
được gọi tên tùy thuộc vào vị trí xuất hiện của ung thư. Tùy thuộc vào vị trí khối u trên

khung đại tràng hay trực tràng cùng mức độ lan rộng của khối u sang các tạng hay các
cơ quan khác (di căn) sẽ biểu hiện những triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng
thường gặp nhất là có máu trong phân, thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi khuôn

ne

an

d

phân, đau vùng hạ vị, cảm giác đi ngoài không hết phân, mệt mỏi, sút cân.... Tuy nhiên,
các triệu trứng này không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau.
Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới (sau ung thư
phổi, ung thư tiền liệt tuyến) và đứng thứ hai ở nữ giới. (chỉ sau ung thư vú) [31]. Hàng
năm, hơn một triệu người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng và đây là nguyên nhân

ed

ici

xếp thứ tư gây ra tử vong do ung thư trên thế giới [48]. Ở những nước phát triển, bệnh
khá phổ biến (chiếm 55% trường hợp), nhưng lệ m c và tỷ lệ tử vong giữ ổn định và có

xu hướng giảm nhẹ, tuy nhiên ở những nước có thu nhập thấp và trung bình tỷ lệ này

of

M

ngày càng tăng nhanh chóng. Theo dữ liệu của GLOBOCAN 2012, Việt Nam có
khoảng 8800 trường hợp mới m c, gần 6000 trường hợp tử vong và dự kiến đến năm
2020 có khoảng hơn 11000 trường hợp mới m c/ năm [49].

Sc

ho

ol

1.1.2. Các y u tố n uy cơ của un
ƣ đại trực tràng
Hiện nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về nguyên nhân chính xác gây ra bệnh ung
thư đại trực tràng, tuy nhiên có một số yếu tố làm tăng khả năng hình thành và phát
triển bệnh đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỉ qua.

ht
@

1.1.2.1.
Yếu tố lối sống và dinh dưỡng
Hơn 75 – 95% người m c ung thư đại trực tràng có rất ít hoặc gần như không

Co

py

rig

liên quan đến những nguy cơ về di truyền [41, 104]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi
cao, giới tính nam [41] và các yếu tố khác liên quan tới lối sống và chế độ dinh dưỡng
như ăn nhiều chất béo, ăn thịt đỏ, thực phẩm đóng hộp, uống rượi, hút thuốc lá, ít hoạt
động thể chất [39, 104]. Thực phẩm nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng hàm lượng acid
mật và thúc đẩy các vi khuẩn trong lòng ruột phát triển, đặc biệt là các vi khuẩn yếm
khí như Clostridia. Acid mật dưới tác dụng của các vi khuẩn này sẽ biến đổi thành các
3


VN
U

chất chuyển hóa có khả năng tác động tới sự phân chia và sinh sản của các tế bào ruột.

ac
y,

Những người uống rượu nhiều có nguy cơ ung thư đại trực tràng cao hơn 60% so với
những người không uống rượu hoặc uống rất ít [58]. Và khoảng 10% trường hợp m c
bệnh liên quan đến việc thiếu hoạt động thể lực hằng ngày [68].

Ph
ar
m

1.1.2.2.
Tuổi
Tuổi là một yếu tố quan trọng làm phát triển ung thư đại trực tràng. Khoảng
90% các trường hợp mới m c được chẩn đoán ở những bệnh nhân trên 50 tuổi với độ
tuổi trung bình là 69 tuổi [56], ngoài ra, tỷ lệ m c bệnh cũng tăng dần theo độ tuổi ở
bất kì giới tính hay chủng tộc nào và tỷ lệ này gần gấp đôi ở độ tuổi t 40 dến 80 [84].

d

Vì vậy, các biện pháp sàng lọc được khuyến cáo b t đầu t độ tuổi 50 đến 75 có thể
đem lại nhiều lợi ích đáng kể [30].

ne

an

1.1.2.3.
Các tổn thương tiền ung thư
Các polyp đại trực tràng là tiền thân của ung thư đại trực tràng [102]. Có nhiều
loại polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi. Trong đó, các polyp

ed

ici

tuyến được chia làm ba loại dựa theo đặc tính mô học: polyp tuyến thường là những
polyp có cuống, vi thể có những cấu trúc nhung mao <25%; polyp nhung mao có >50%
cấu trúc nhung mao; polyp tuyến ống nhung mao có 25-50% nhung mao. Khả năng ác
tính hóa phụ thuộc vào kích thước và bản chất mô bệnh học của polyp, các polyp có

Sc

ho

ol

of

M

kích thước dưới 1cm hiếm khi ung thư hóa [14, 92]. Trong các loại polyp tiền ung thư,
polyp tuyến và những polyp tuyến tiến triển (advanced adenomatous polyps – là những
polyp có kích thước trên 1cm có thể có cấu trúc nhung mao hoặc loạn sản nặng làm
tăng tỷ lệ m c ung thư đại trực tràng ở những người cao tuổi [70, 80]. Thực tế, so với
những người trong độ tuổi 40 – 49 tuổi, polyp tuyến và polyp tuyến tiến triển ở người
trong độ tuổi 70 – 75 có tỷ lệ gần gấp đôi [59, 70, 94].
Viêm loét đại trực tràng và bệnh Crohn cũng là những tổn thương tiền ung thư
được nghiên cứu trong nhiều năm. Ung thư đại trực tràng được Crohn và Rosenberg

Co

py

rig

ht
@

công nhận lần đầu tiên là một biến chứng của viêm loét đại tràng vào năm 1925 [40].
Bệnh Crohn cũng được nghiên cứu, xác định là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ m c

ung thư đại trực tràng [33]. Weedon và cộng sự [105] đã báo cáo có 8 bệnh nhân m c
ung thư đại trực tràng trong số 449 bệnh nhân bị bệnh Crohn, khoảng 1,2% (tức là
nguy cơ cao hơn 20 lần so với nhóm chứng). Tương tự, Gyde và cộng sự [51] đã mô tả
nguy cơ m c bệnh tăng xấp xỉ 4 lần ở bệnh nhân bị bệnh Crohn. Ở châu Á, bệnh Crohn

4


VN
U

ngày càng tăng lên thì ung thư đại trực tràng được phát hiện với tỷ lệ cao, đặc biệt là
vùng trực tràng và hậu môn [54].

ac
y,

1.1.2.4.
Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng đối với sự phát sinh và phát triển ung

Ph
ar
m

thư đại trực tràng. Với những người có t hai người trở lên trong gia đình thuộc họ
hàng đời thứ nhất (first-degree relatives – như cha mẹ, anh chị em ruột hoặc con) có
nguy cơ m c bệnh cao gấp 2 – 3 lần so với người không có tiền sử gia đình và nhóm
này chiếm khoảng 20% các trường hợp [77]. Một số hội chứng di truyền liên quan đến
nguy cơ m c bệnh, trong đó phổ biến nhất là ung thư đại trực tràng di truyền không có

ne

an

d

polyp (HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer hay Hội chứng Lynch) xuất
hiện ở khoảng 3% người bị ung thư đại trực tràng [41]. Các hội chứng khác liên quan
chặt chẽ đến ung thư đại trực tràng bao gồm hội chứng Gardner và đa polyp đại trực
tràng gia đình (FAP: familial adenomatous polyposis) [62]. Nếu m c các hội chứng
này thì khả năng cao sẽ m c bệnh và chiếm khoảng 1% các trường hợp [52].

ed

ici

1.1.3. Chẩn đoán a đoạn un
ƣ đại trực tràng
Xác định sớm và chính xác giai đoạn bệnh rất quan trọng và cần thiết, t đó có
thể phương hướng điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng, chụp c t

of

M

lớp vi tính ổ bụng và lồng ngực, chụp cộng hưởng t , xạ hình xương… và gần đây nhất
là PET/CT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán như
CT và MRI [43].

Sc

ho

ol

 Phân loạ a đoạn của Dukes
Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes lần đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại giai
đoạn cho ung thư trực tràng bao gồm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn A: khối u xâm lấn tới lớp cơ, còn giới hạn ở thành trực tràng, chưa
di căn hạch.

Co

py

rig

ht
@

- Giai đoạn B: khối u xâm lấn thanh mạc tới tổ chức xung quanh nhưng chưa di
căn hạch.
- Giai đoạn C: có di căn hạch.
- Giai đoạn D: có di căn xa.
Tiếp đó, hệ thống phân loại này đã được áp dụng rộng rãi và được nhiều tác giả
cải tiến. Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukes thành 4 giai đoạn, áp dụng

5

VN
U

cho cả ung thư trực tràng và đại tràng [96]. Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A. cải
tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn [25].

Tình trạng khối u

A

Khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột

Ph
ar
m

G a đoạn

ac
y,

ng 1. Phân loại của Dukes c i tiến (Astler – Coller)[25]

Khối u xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc,
chưa di căn hạch.

B1

Khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc, chưa di căn hạch.

C1

Khối u giai đoạn B1, có di căn hạch.

C2

Khối u giai đoạn B2, có di căn hạch.

D

Có di căn xa.

ne

an

d

B2

M

ed

ici


Phân loạ a đoạn theo h thống TNM.

Hệ thống phân chia giai đoạn phổ biến nhất là hệ thống TMN của hiệp hội ung
thư Hoa ỳ năm 2010 (AJCC) dựa trên 3 yếu tố: T (tumor) – khối u, N (node) – hạch,
M (metastasis) - di căn xa.

of

T - K ố u n uy n p á
Tx: Không thể đánh giá khối u nguyên phát.

Sc

ho

ol

T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Tis: Ung thư tại chỗ. Tế bào ung thư chỉ được tìm thấy trong lớp niêm mạc và
lớp hạ niêm mạc.
T1: Khối u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.
T2: Khối u đã phát triển đến lớp cơ nằm phía dưới của lớp dưới niêm mạc.
T3: Khối u đã phát triển xuyên qua lớp cơ vào trong lớp thanh mạc.

Co

py

rig

ht
@

T4: Khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận và/hoặc
thủng phúc mạc tạng.
T4a: Khối u đã phát triển vào trong bề mặt của phúc mạc tạng.
T4b: Khối u đã xâm lấn trực tiếp hoặc dính trực tiếp vào cơ quan kê cận.
N - Hạch vùng
Nx: hông đánh giá được hạch di căn.
6


VN
U

N0: Không có hạch di căn hạch vùng.
N1: Di căn 1-3 hạch vùng:

ac
y,

N1a: Di căn 1 hạch vùng.
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng.

tràng mà không có di căn hạch vùng.
N2: Di căn ≥ 4 hạch vùng:
N2a: Di căn được tìm thấy trong 4-6 hạch vùng.

an

d

N2b: Di căn được tìm thấy ≥ 7 hạch vùng.

Ph
ar
m

N1c: Khối u đi vào lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, hoặc mô quanh trực

M - D căn xa

ne

Mx: Không thể đánh giá được di căn xa.

ici

M0: hông có di căn xa

ed

M1: Di căn xa:

M

M1a: di căn đến 1 cơ quan hay 1 vùng
M1b: di căn đến nhiều hơn 1 cơ quan hay 1 vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc.

of

ng 2. Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM của AJCC [26]

G a đoạn

N

M

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4a

N0

M0

IIC

T4b

N0

M0

T1-T2

N1/N1c

M0

T1

N2a

M0

ho

Sc

0

ol

T

Co

py

rig

ht
@

I

IIIA

7


M0

T2-T3

N2a

M0

T1-T2

N2b

M0

T4a

N2a

T3-T4a

N2b

T4b

N1-N2

IVA

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1a

IVB

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1b

IIIC

M0
M0

Ph
ar
m

IIIB

VN
U

N1/N1c

ac
y,

T3-T4a

M0

ƣ đại trực tràng

ne

1.1.4. Chẩn đoán mô b nh học un

an

d

Kết hợp các thông số T, N, M sẽ xác định được giai đoạn của bệnh t giai đoạn
I đến giai đoạn IV với mức độ tiến triển khối u và tiên lượng bệnh càng xấu hơn.

ici

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực tràng gồm
các loại sau [55]:
ƣ b ểu mô

ed

Un

of

M

- Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến,
ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau:

ol

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến
lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.

Sc

ho

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá v a: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là
trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệt hoá
thấp.

ht
@

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng

với các tế bào biểu mô kém biệt hoá.

Co

py

rig

- Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra ngoài tế
bào tạo thành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa nhiều

chất nhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống.

8


VN
U

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.

ac
y,

- Ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Ung thư biểu mô tuyến vảy.
- Ung thư biểu mô tuỷ.
- Ung thư biểu mô không biệt hoá.

Ph
ar
m

Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư cơ trơn,
ung thư hạch, u lympho ác tính.

1.1.5. Các chất chỉ đ ểm u ƣờng dùng
CEA (Carcinoembryonic antigen – k án n uy n un

ƣ b ểu mô phôi): là

ne

an

d

một nhóm glycoprotein được sản xuất ở tế bào ruột trong quá trình phát triển của thai
nhi và ng ng sản xuất trước khi sinh, do đó, CEA thường chỉ có trong huyết thanh của
người khỏe mạnh với nồng độ rất thấp. CEA tăng trong các bệnh ung thư, đặc biệt là
trong ung thư đại trực tràng [83]. Giá trị CEA được coi là tăng khi trên 5 ng/ml. Với
mỗi bệnh nhân, giá trị CEA ban đầu được xác định làm nền để theo dõi diễn biến bệnh,

ed

ici

sau phẫu thuật c t khối u đại trực tràng, giá trị này sẽ giảm xuống dần và trở về mức
bình thường sau 4-6 tuần, nếu kéo dài dai dẳng trên 2 tháng có khả năng ung thư bị tái
phát [28]. Xét nghiệm CEA trong huyết thanh được sử dụng chủ yếu để theo dõi đáp

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ứng điều trị, phát hiện tái phát và tiên lượng bệnh ung thư đại trực tràng.
Xét nghiệm CEA có thể tăng lên ở một số bệnh ung thư khác như ung thư biểu
mô dạ dày, ung thư tụy, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tuyến giáp… cũng như một
số bệnh lành tính như trong bệnh phổi (viêm phổi, khí phế thũng), bệnh gan (viêm gan,
xơ gan), bệnh đường tiêu hóa (viêm loét dạ dày tá tràng, viêm loét đại tràng, polyp trực
tràng), các bệnh vú lành tính... gây nên hiện tượng dương tính giả [73]. Ngoài ra, CEA
huyết thanh cũng có thể tăng ở những người hút thuốc lá [45]. Vì vậy. xét nghiệm CEA
không đủ độ tin cậy để chẩn đoán ung thư hay xét nghiệm sàng lọc phát hiện sớm ung
thư [46].

Co

py

rig

CA 19 – 9 (Cancer Antigen 19-9 hay Carbohydrate Antigen 19-9): Giá trị
CA 19 -9 được sử dụng làm chất chỉ điểm ung thư bổ sung để theo dõi quá trình diến
biến bệnh ở những người m c ung thư đại trực tràng không có tăng CEA [93]. Ngoài
ra, chất chỉ điểm u này cũng được dùng để tiên lượng bệnh. Với những bệnh nhân có
tăng nồng độ CA 19 – 9 trước phẫu thuật có tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn so với
những người chỉ tăng CEA trước phẫu thuật [93]. CA 19 -9 có thể tăng trong nhiều loại
9


VN
U

ung thư của đường tiêu hóa như ung thư đại trực tràng, ung thư thực quản, ung thư biểu
mô tế bào gan cũng như một số bệnh không phải ung thư như viêm tụy, xơ gan, bệnh
đường mật (t c nghẽn đường mật) [50, 82].

Ph
ar
m

ac
y,

1.1.6. Đ ều trị ron un
ƣ đại trực tràng
1.1.6.1.
Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng
- Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu UTĐTT bao gồm phẫu thuật triệt
căn cho những ung thư mổ được, phẫu thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo hoặc
nối t t cho những ung thư giai đoạn muộn, để chống t c ruột, và trong một số trường
hợp đặc biệt như ung thư tái phát tại chỗ, mổ c t tổ chức tái phát, ung thư có di căn đơn

ne

an

d

độc, mổ c t khối di căn. Phẫu thuật với mục đích dự phòng ung thư, áp dụng cho
những thương tổn tiền ung thư như polyp.
- Nguyên t c chính trong phẫu thuật UTĐTT triệt căn là phẫu thuật rộng rãi đạt

mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể cả các khối di căn. C t bỏ triệt để khối ung
thư phẫu thuật phải đảm bảo c t đoạn đại tràng có u với khoảng cách an toàn trên, dưới

ed

ici

u 5cm và các tổ chức bị xâm lấn, di căn. C t bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi
dưỡng đoạn ruột chứa u và các hệ thống, hạch bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi.
Lập lại lưu thông tiêu hoá, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý cho người bệnh.
Xạ trị trong ung thư đại trực tràng

1.1.6.2.

Sc

ho

ol

of

M

 Chỉ định
- Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng, giai đoạn T3
hoặc T4 và/hoặc di căn hạch [79].
- Xạ trị tiền phẫu được chỉ định cho các trường hợp u lớn, ít di động để làm
giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật và làm tăng
tỉ lệ bảo tồn cơ tròn trong ung thư trực tràng trung bình hoặc thấp. Theo dõi lâu dài của

Tổ chức điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị trước mổ làm giảm tỉ lệ tái
phát tại chỗ một cách có ý nghĩa [79].

Co

py

rig

ht
@

- Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh
mạc và/hoặc di căn hạch trong ung thư trực tràng [79].

10


VN
U

ac
y,

 Nguyên tắc xạ trị
- Trường chiếu xạ bao gồm: Khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương
cùng và hạch chậu trong.
- Xạ trị nhiều trường chiếu: Có thể sử dụng 3-4 trường chiếu

Ph

ar
m

- Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật c t bỏ trực tràng qua đường bụngtầng sinh môn (phẫu thuật Miles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn.
- Liều xạ
+ 45-50 Gy trong 25-28 buổi, chiếu cho toàn khung chậu
+ Các trường hợp c t bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào diện u 6-10

an

d

Gy. Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy.
- Các trường hợp không c t bỏ được: Xạ trị liều cao trên 54 Gy.
- Hoá trị 5-FU đồng thời với xạ trị.

ed

ici

ne

1.1.6.3. Điều trị nội khoa ung thư đại trực tràng
 Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư đại trực tràng
Hoá trị có vai trò trong điều trị bổ trợ UTĐTT giai đoạn II nhóm nguy cơ cao và
UT đã có di căn hạch cải thiện t 2-8% tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm tùy theo giai
đoạn bệnh. Một số phác đồ điều trị UTĐTT:

M

- P ác đồ 2LV5FU: cho tới nay phác đồ 2LV5FU được coi là một phác đồ chủ
yếu trong điều trị bổ trợ UTĐTT[53].

ht
@

Sc

ho

ol

of

- Fluoropyrimidine uống
Capecitabine:
So với phác đồ 5-FU/LV (Mayo clinic), kết quả thời gian sống thêm 3 năm
không bệnh và toàn bộ so sánh giữa 2 nhóm lần lượt là (64% so với 61%, p = 0,05);
(81% so với 78%, p = 0,07) [107]. Tuy nhiên tác dụng phụ của capecitabine nhẹ hơn so
với 5-FU/LV, nhưng hội chứng tay chân của capecitabine nặng nề, thận trọng khi sử
dụng capecitabine cho người già [53].

Co

py

rig

- P ác đồ có oxaliplatin
Thử nghiệm MOSAIC (FOLFOX 4), thử nghiệm NSABP C-07 (FLOX) đều cho

thấy vai trò của oxaliplatin trong điều trị bổ trợ giúp cải thiện thời gian sống thêm
không bệnh ở nhóm BN giai đoạn II, III đã phẫu thuật triệt căn [107].
Hiện nay người ta vẫn ưu tiên lựa chọn phác đồ FOLFOX hơn FLOX, do tính
tiện lợi, dễ sử dụng, ít độc tính hơn.

11


VN
U

Phác đồ XELOX (CAPOX) gồm oxaliplatin và capecitabine được xem là một
lựa chọn thay thế cho phác đồ FOLFOX, do dễ sử dụng nhƣng độc tính nặng nề hơn.

ac
y,

 Vai trò của thuốc điều trị trúng đích trong ung thư đại trực tràng

- Bevaxizumab: là một kháng thể đơn dòng người g n vào thụ thể yếu tố phát

Ph
ar
m

triển nội mô mạch máu (VEGF), qua đó nó ngăn chặn sự hình thành các mạch máu
mới, do vậy bevacizumab ngăn cản sự phát triển của khối u. Bevacizumab đã được
chứng minh có giá trị khi thêm vào các phác đồ 5-FU, LV và irinotecan hoặc
oxaliplatin trong UTĐTT giai đoạn muộn, cho kết quả cải thiện tỉ lệ đáp ứng cũng như
thời gian sống thêm qua thử nghiệm NSABP C-08 [87].

ne

an

d

- Li u p áp đ ều trị ức ch EGFR
Trong những năm gần đây với sự thành công trong nghiên cứu của chuyên
ngành sinh học phân tử đối với bệnh lý ung thư đã mở ra những phương pháp điều trị
mang lại nhiều hy vọng cho người bệnh ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng. Sự
phát hiện ra EGFR và các con đường tín hiệu tế bào đã giúp cho các nhà khoa học làm

ed

ici

sáng tỏ các cơ chế phát sinh và phát triển của tế bào ung thư. Những thành tựu khoa
học này đã thúc đẩy quá trình tìm ra các loại thuốc chống ung thư mới. Có hai loại
thuốc cetuximab (Erbitux) và panitumumab (Vectibix) được cơ quan quản lý dược

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

phẩm và thực phẩm Mỹ chấp nhận để điều trị cho người bệnh UTĐTT vào năm 2009
[101].
+ Cetuximab là một kháng thể đơn dòng có thành phần một phần ở người và
một phần ở chuột, nó g n vào thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR), qua đó ngăn
chặn sự truyền thông tin vào trong tế bào cho sự sao chép của nhân tế bào, vì vậy tế
bào không gián phân, và chết theo chương trình. Cetuximab (Erbitux) được sử dụng lần
đầu năm 2004 và được FDA chấp thuận 2009 [53]. Cetuximab được chứng minh có
hiệu quả trong điều trị UTĐTT giai đoạn di căn, có gen RAS wild-type [101].
+ Panitumumab là một kháng thể đơn dòng có nguồn gốc hoàn toàn t người,

Co

py

rig

đặc hiệu cho phần ngoài màng của thụ thể EGFR, được phê duyệt bởi cơ quan dược
phẩm Châu âu (EMA) tháng 12 năm 2007, Cơ quan y tế Canada năm 2008 và FDA
năm 2009, chỉ định cho UTĐTT giai đoạn tiến triển, di căn không có đột biến gen
KRAS.
Lợi ích của cetuximab hoặc panitumumab kết hợp với hoá trị giúp cải thiện tỉ lệ
đáp ứng, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển thời gian sống thêm toàn bộ. Đặc
12


VN

U

biệt đối với những bệnh nhân có gen KRAS wild type cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhóm

ac
y,

bệnh nhân có gen KRAS (17% so với 0%) [43].
Sự không đáp ứng với các thuốc ức chế EGFR của những người bệnh UTĐTT
có gen KRAS đột biến đã đặt ra cho thấy những vấn đề cần phải được nghiên cứu làm
rõ [69].

TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ

Ph
ar
m

1.2.

ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Con đƣờng tín hi u MAPK (Mitogen activated protein kinase) trong ung
ƣ đại trực tràng

ne

an

d

Các quá trình biến đổi ở mức độ phân tử là cơ sở gây ra ung thư đại trực tràng.
Những sự biến đổi này có thể do chính sự mất ổn định của bộ gen (như đột biến các
gen sữa chữa ghép cặp DNA hay sự methyl hóa DNA bất thường) hoặc do các đột biến
làm bất hoạt các gen ức chế khối u (như APC, TP53, STK11(LKB1), PTEN…) gây ức
chế sự chết theo chương trình (apoptosis) và dẫn đến sự phát triển bất thường của tế

ed

ici

bào bình thường. Bên cạnh đó, sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư, trong đó, con
đường tín hiệu MAPK là một trong những con đường tín hiệu quan trọng nhất trong sự
phát triển tế bào.

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

EGFR là một protein tyrosin kinase có cấu trúc gồm 3 phần: phần ngoại bào có
khả năng g n kết với các phối tử, vùng xuyên màng đặc hiệu và phần nội bào là protein
kinase có khả năng tự phosphoryl hóa tyrosin của protein (hoạt tính tyrosin kinase).

Yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF có ái lực cao với thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì
EGFR trên bề mặt tế bào sẽ g n với thụ thể này, làm kích hoạt phần nội bào của thụ thể
có hoạt tính tyrosin kinase. Sự hoạt hóa thụ thể bằng các phổi tử đặc biệt này sẽ khởi
động dòng thác tín hiệu là một chuỗi các phản ứng của con đường tín hiệu
RAS/RAF/MAP và con đường PI3K/AKT/m-TOR, đóng vai trò quan trọng gây ra sự
tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế sự chết theo chương trình

Co

py

rig

(apoptosis) [37]. Cetuximab và panituximab là những kháng thể đơn dòng kháng
EGFR có tác dụng cạnh tranh với EGF làm phối tử này không g n được vào vùng
ngoại bào của thụ thể, ức chế dòng tín hiệu của thụ thể vào trong tế bào, t đó sẽ ức
chế quá trình tăng trưởng của tế bào.

13


VN
U
ac
y,
Ph
ar
m
d
an

ne
ici
ed

M

Hình 1. Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) và con đường tín hiệu MAPK
[66].

of

Con đường MAPK nằm ở hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR, hoạt

Sc

ho

ol

động thông qua các protein trung gian truyền tín hiệu gồm EGFR, RAS, RAF và MEK.
Khi các gen RAS hoặc RAF bị đột biến làm cho các protein được quy định bới các gen
này bị thay đổi cấu trúc, thúc đẩy sự tăng sinh quá mức của tế bào. Do đó, các thuốc
kháng EGFR không còn tác dụng khi bệnh nhân xuất hiện những đột biến gen RAS,
RAF.
1.2.2. Đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF ron un

ƣ đại trực tràng.

Co

py

rig

ht
@

 Đột biến gen KRAS, NRAS
Họ gen ung thư RAS ở người bao gồm KRAS, NRAS, HRAS mã hóa cho protein
RAS. Các protein này có hoạt tính kinase, chức năng truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng
t các thụ thể bề mặt đến các tín hiệu tiếp theo trong con đường MAPK. Khi protein
RAS g n với phân tử GTP, nó sẽ được hoạt hóa, truyền thông tin đến nhân tế bào làm
tế bào tăng sinh. Quá trình truyền tín hiệu của protein RAS bị bất hoạt nhờ protein

14


VN
U

GAPs (GTPase-activating proteins) có chức năng hoạt hóa GTPase, chuyển GTP thành

ac
y,

GDP. Khi các gen KRAS và NRAS bị đột biến sẽ tạo ra các protein RAS biến đổi có
khả năng làm mất hoạt tính GTPase của GAPs, GTP g n với protein RAS bị biến đổi
không bị thủy phân. Do đó, các protein RAS tạo ra do gen đột biến giữ nguyên trạng

Ph

ar
m

thái hoạt hóa, kích hoạt con đường tín hiệu xuôi dòng với nó dù có sự hoạt hóa của thụ
thể yếu tố tăng trưởng biểu bì hay không. Trong các đột biến gen RAS, đột biến gen
KRAS phổ biến, chiếm 30-45% các trường hợp ung thư đại trực tràng [106] và đột biến
NRAS xuất hiện khoảng 2-10% [61, 78, 89]

ne

an

d

 Đột biến gen BRAF
Gen BRAF mã hóa cho protein BRAF có hoạt tính kinase, là một protein trung
gian với chức năng truyền tín hiệu xuôi dòng t sau protein RAS của con đường
MAP . Đột biến gen BRAF làm tăng hoạt tính kinase t protein BRAF đến nhân tế
bào, kích hoạt sự tăng sinh tế bào dù không có những tín hiệu hoạt hóa t phía trước
BRAF, do đó làm tăng khả năng kháng thuốc ức chế EGFR của tế bào ung thư [74,

ici

75]. Dạng đột biến thường gặp nhất là 1799T>A (p. V600E) chuyển acid amin Valin
thành acid amin Glycin.

ed

 Đặc điểm các gen KRAS, NRAS, BRAF:
- Gen KRAS: là gen mã hóa cho protein KRAS (ở người gồm 2 isoform là

Sc

ho

ol

of

M

KRAS4A và KRAS4B), nằm trên cánh ng n của nhiễm s c thể số 12, độ dài khoảng
46Kb, gồm 8 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí codon 12 - 13 - 61 và 146
(exon 2, 3 và 4).
- Gen NRAS: là gen mã hóa cho protein NRAS, nằm trên cánh ng n của nhiễm
s c thể số 1, độ dài khoảng 12Kb, gồm 9 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị
trí codon 12 - 13 và 61(exon 2, 3)
- Gen BRAF: là gen mã hóa cho protein BRAF, nằm trên cánh dài của nhiễm s c
thể số 7, độ dài khoảng 208Kb, gồm 34 exon. Trong UTĐTT, vùng dễ biến đổi là vị trí

ht
@

codon 600 (exon 15).
1.2.3. Tình hình nghiên cứu đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF ở Vi t Nam

Co

py

rig

Hiện nay, xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF là những xét nghiệm thường
quy được thực hiện trong các phòng xét nghiệm sinh học phân tử tại nhiều bệnh viện
trong cả nước. Một số công trình nghiên cứu gần dây đã đưa ra các kết quả về đột biến
hai gen này. Năm 2013, nghiên cứu của Lê Văn Thiệu và cộng sự trên 79 bệnh nhân

15


VN
U

ung thư đại trực tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng xét nghiệm

ac
y,

đột biến gen KRAS bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp cho kết quả: tỷ lệ đột biến
gen KRAS là 58,2%, phát hiện 2 dạng đột biến gen KRAS tại codon 12 là GGT thành
GAT (93,5%) và GGT thành GTT (6,5%), không có sự khác biệt về tỷ lệ đột biến gen

Ph
ar
m

KRAS ở bệnh nhân nam và nữ [15]. Năm 2017, Nguyễn Kiến Dụ và cộng sự nghiên
cứu 145 bệnh nhân ung thư đại trực tràng xét nghiệm gen KRAS và BRAF bằng phương
pháp giải trình tự trực tiếp: tỷ lệ đột biến gen KRAS là 33,7% (44/145), tỷ lệ đột biến
gen BRAF là 3,4% (5/145) và chiếm 4,9% (5/101) số bệnh nhân không đột biến gen

KRAS, không phát hiện bệnh nhân nào đột biến đồng thời cả hai gen KRAS và BRAF

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

[5]. Đột biến gen NRAS đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nhưng tại Việt
Nam mới có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu về đột biến gen NRAS trên 39 bệnh nhân
UTĐT được điều trị tại khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội nhưng không phát hiện được trường hợp nào có đột biến NRAS [11].

16


2.1.

ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

ac
y,

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VN
U

CHƢƠNG 2

Ph
ar
m

2.1.1. Đố ƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 73 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng kết quả
mô bệnh học là ung thư đại trực tràng và được chỉ định xét nghiệm đột biến gen KRAS,

NRAS, BRAF.
 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đồng ý xét nghiệm cả 3 gen KRAS, NRAS, BRAF.

ne

an

d

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Được chẩn đoán xác định là ung thư đại tràng hoặc trực tràng bằng xét nghiệm
mô bệnh học.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.

ed

ici

 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị ung thư t cơ quan khác di căn đến đại tràng hoặc trực tràng.
- Bệnh nhân không làm đủ cả 3 xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF.
- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu.

M

- hông có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.

ol

of

2.1.2. Địa đ ểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

ho

2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện t tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017.

ht
@

Sc

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thi t k nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả c t ngang

Co

py

rig

2.2.2. Cỡ mẫu à p ƣơn p áp c ọn mẫu
- Cỡ mẫu: 73 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các bệnh nhân được
chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng bằng kết quả mô bệnh học thỏa mãn tiêu

chuẩn lựa chọn tại bệnh viện Bạch Mai và được chỉ định xét nghiệm đột biến gen
KRAS, NRAS, BRAF t tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017.
17


ac
y,

2.2.2.1.
Một số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
a. Lý do vào viện
Là triệu chứng cơ năng gây khó chịu nhất để bệnh nhân đi khám.

VN
U

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

Ph
ar
m

- Đau bụng
- Rối loạn đại tiện: bất thường thói quen đại tiện như đi ngoài phân lỏng hoặc
táo bón hoặc phân có nhầy máu.
- Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, gầy sút cân
b. Vị trí và kích thước khối u:

ne

an

d

Vị trí và kích thước khối u đại trực tràng xác định dựa vào phẫu thuật, bệnh
nhân không phẫu thuật dựa vào kết quả nội soi đại trực tràng, chụp c t lớp vi tính, chụp
PET/CT.
Vị trí khối u chia theo 3 vị trí:
- Đại tràng phải: t manh tràng đến giữa đại tràng ngang

ed

ici

- Đại tràng trái: t giữa đại tràng ngang đến hết đại tràng sigma
- Trực tràng: t đại tràng sigma đến rìa ống hậu môn.
c. Xét nghiệm CEA
CEA bình thường: < 4,3 ng/ml

Sc

ho

ol

of

M

CEA tăng: ≥ 4,3 ng/ml.

d. Xét nghiệm CA19-9
CA19-9 bình thường: < 27 U/ml
CA19-9 tăng: ≥ 27 U/ml
e. Xét nghiệm mô bệnh học
Dựa trên quan sát hình thái tế bào, phân độ mô bệnh học của ung thư đại trực
tràng được chia thành:
- Ung thư biểu mô tuyến: tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến,

Co

py

rig

ht
@

ung thư biểu mô tuyến được chia ra các loại sau:
+ Biệt hóa cao: Trên 95% có cấu trúc tuyến.
+ Biệt hóa v a: t 50% đến 95% có cấu trúc tuyến.
+ Biệt hóa kém: dưới 50% có cấu trúc tuyến.
+ Không biệt hóa: không thấy cấu trúc tuyến.
- Ung thư biểu mô tuyến nhày.

18