ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ bước đầu BỆNH VIỄN THỊ NẶNG ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH HƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƯỚC ĐẦU BỆNH VIỄN THỊ NẶNG Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH HƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BƯỚC ĐẦU BỆNH VIỄN THỊ NẶNG Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc

2. TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi mối liên quan giữa các
thành phần quang học như công suất giác mạc (độ cong và chỉ số khúc xạ),
công suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu.
Viễn thị là một loại tật khúc xạ thường gặp ở trẻ em, ở mắt viễn thị có
công suất quang học không đủ so với độ dài trục nhãn cầu. Ở mắt viễn thị
không điều tiết một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau võng mạc, càng di chuyển
dần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa sau võng mạc. Như vậy về lý
thuyết mắt viễn thị không thể nhìn rõ vật dù vật ở vị trí nào trước mắt. Nhờ có
chức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của mắt kéo ảnh từ phía sau
về hội tụ trên võng mạc. Nếu viễn thị nhẹ, độ viễn thị nhỏ hơn biên độ điều
tiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên đúng võng mạc và mắt nhìn rõ các vật
ở vô cực nhờ sự điều tiết. Nếu viễn thị nặng, độ viễn thị lớn biên độ điều tiết
nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo ảnh tới võng mạc.

Nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn trẻ sơ sinh đủ tháng có tình trạng
khúc xạ viễn thị trung bình xấp xỉ +2D, trong khi đó trẻ thiếu tháng nhẹ cân
có mức độ viễn thị thấp hơn, trung bình vào khoảng +0,24D. Tỷ lệ viễn thị >
3.25D ở trẻ 6-9 tháng vào khoảng 4-9%, đến độ 1 tuổi giảm xuống còn
khoảng 3.6%. Nghiên cứu của Ying và cộng sự cho thấy tỉ lệ viễn thị >3.25D
trên nhóm trẻ tuổi đi học vào khoảng 5.5% ở Châu Á, 6.8% ở trẻ Châu Phi,
6.9% ở trẻ Tây Ban Nha. Trong khi đó, một điều tra tại Mỹ cho thấy có 13.2%
trẻ bị viễn > 3D, 5.2% > 4D và 2.4% >5D.
Ảnh hưởng của viễn thị phụ thuộc vào mức độ, tuổi, tình trạng điều
tiết và qui tụ có thể dẫn đến các tổn hại như giảm thị lực, mỏi mắt, giảm
chức năng điều tiết, rối loạn thị giác hai mắt, nhược thị và lác. Vơi những
trường hợp viễn thị cao (>+5D) nếu không được chỉnh kính và điều trị kịp


5

thời chắc chắn sẽ gây nhược thị, bên cạnh đó do mắt phải điều tiết thường
xuyên để nhìn rõ hơn sễ dẫn đến qui tụ quá mức và xuất hiện lác trong.
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là hết sức cần thiết, vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bước đầu bệnh
viễn thị nặng ở trẻ em” với 2 mục tiêu.
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của trẻ em viễn thị cao
2. Kết quả bước đầu điều trị trẻ bị viễn thị cao.


6

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hưởng

1.1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt
Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi công suất giác mạc, công
suất thể thuỷ tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu. Trong thời kỳ
sơ sinh (từ lúc sinh đến 3 tuổi) công suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh
có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu
để hình thành quá trình chính thị hoá. Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14
tuổi) nếu công suất giác mạc và thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự
phát triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt cận thị. Các yếu
tố trên liên tục thay đổi trong quá trình phát triển nhãn cầu.
Phần trước nhãn cầu phát triển rất nhanh trong giai đoạn sơ sinh và đạt tỉ
lệ gần như người lớn vào cuối năm thứ hai. Giác mạc trẻ < 1 tuổituổi có kích
thước là 10 mm và đạt được kích thước hoàn chỉnh vào cuối năm thứ hai.
Ngay lúc sinh, công suất giác mạc là 55,2 D. Theo Grignolo và Rivara sự thay
đổi công suất giác mạc lớn nhất là trong vòng một năm đầu và giảm đến 45 D
ở mắt trưởng thành.
Thể thuỷ tinh không như các phần còn lại của nhãn cầu vẫn tiếp tục phát
triển. Ngay sau khi sinh thể thuỷ tinh có hình cầu với độ dày xấp xỉ 4 mm, kích
thước này được gấp đôi trong một năm đầu sau đẻ. Công suất thể thuỷ tinh
giảm dần từ 3→14 tuổi do sự phát triển thể thuỷ tinh theo hình dạng dẹt dần.
Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn <1 tuổituổi
kết thúc vào lúc 3 tuổi và giai đoạn thiếu niên kết thúc vào lúc 14 tuổi. Sorby
(1961) cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn <1 tuổi
tăng từ 18 đến 22,8 mm. Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu


7

chỉ tăng 1 mm và mắt đạt được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14
tuổi nếu không có bất thường ngăn cản sự phát triển của nhãn cầu. Theo một
số tác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn < 1 tuổi là 16 mm

và đạt kích thước chuẩn là 24 mm lúc trẻ được 8 tuổi [1], [2], [26].
Ngay lúc sinh chỉ số khúc xạ của mắt xấp xỉ 3D viễn thị và trong vòng
một năm đầu tình trạng khúc xạ giảm dần. Tuy nhiên theo Brown (1939) tình
trạng viễn thị tiếp tục tăng đến độ 7 tuổi và sau đó giảm dần trong giai đoạn
phát triển về sau. Phần lớn những nghiên cứu của các tác giả như Sorby
(1961), Hirsch (1964), Grignolo và Rivara (1968) và Larsen (1971) đều đồng
tình với nhận định của Brown: tình trạng viễn thị giảm dần trong suốt thời kỳ
niên thiếu của trẻ. Người ta nhận thấy viễn thị giảm theo tuổi từ 66% ở độ 4-5
tuổi xuống còn 11% ở độ 12-17 tuổi. Trong khi đó tỉ lệ cận thị tăng từ 30% ở
nhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻ lớn hơn [26]
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ của mắt
1.1.2.1. Giác mạc
Giác mạc là một màng trong suốt, nhẵn bóng có hình chỏm cầu. Đường
kính dọc của giác mạc từ 9 - 11mm, đường kính ngang từ 11 - 12mm. Bán
kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm, ở mặt sau là 6,6mm. Độ dày
giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm. Theo nghiên
cứu của Sorby (1960) ngay sau sinh đường kính ngang và đường kính dọc của
giác mạc ở trẻ đủ tháng với trẻ trai là 9,8 ± 0,3mm và 10,4 ± 0,35mm. Với trẻ
gái là 10,1 ± 0,3mm và 10,7 ± 0,29mm. Bán kính độ cong giác mạc của trẻ <
1tuổi là 6,6 – 7,4mm. Vào độ năm 2 tuổi giác mạc của trẻ em có kích thước
tương tự người lớn. Chỉ số khúc xạ của giác mạc là 1,336.


8

Bảng 1.1. Độ dày giác mạc trung tâm và bán kính độ cong giác mạc
2 – 4 tuổi
5 – 9 tuổi
10 – 14 tuổi
Người lớn

0,520 ± 0,007
0,520 ± 0,005
0,520 ± 0,007
0,52

7,73 ± 0,09
7,81 ± 0,09
8,01 ± 0,05
7,8

Bảng 1 Độ dày giác mạc trung tâm không thay đổi nhiều ở các độ tuổi
lớn hơn nhưng bán kính độ cong giác mạc tăng dần theo tuổi và đạt mức xấp
xỉ 7,8mm ở tuổi trưởng thành.
Mặt trước giác mạc lồi có công suất hội tụ là + 49 D, mặt sau lõm có công
suầt phân kỳ – 6 D. Như vậy công suất hội tụ chung của giác mạc là + 43 D.
Do công suất hội tụ của giác mạc lớn nên khi có sự biến đổi về cấu trúc hay độ
cong giác mạc sẽ tác động nhiều đến khúc xạ của mắt. Bán kính cong giác mạc
thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi độ tụ ± 6 D. Giác mạc quá cong sẽ gây ra cận thị
và giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các kinh tuyến của giác mạc có độ
cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị. Tuy nhiên mắt bình thường cũng có độ loạn
thị nhẹ gọi là loạn thị sinh lý do kinh tuyến đứng có công suất cao hơn kinh
tuyến ngang. Loạn thị sinh lý được bù trừ bởi sự điều tiết, mức độ loạn thị của
giác mạc ảnh hưởng đến phần lớn độ loạn thị của mắt [1], [2], [3], [7].
Khúc xạ giác mạc của trẻ < 1 tuổi là 50D và thay đổi rõ rệt trong năm
đầu đời, nhưng sau đó ổn định hơn. Đến 6 tuổi khúc xạ giác mạc dao động từ
44 - 47D [10].
1.1.2.2. Thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh là thấu kính hai mặt lồi, không có mạch máu, không có
thần kinh, đường kính 9mm, dày 4 - 6mm và được dinh dưỡng bằng cách thẩm

thấu qua màng bọc. Màng bọc chỗ dày nhất là 21µm và mỏng nhất là 4µm.


9

Thể thủy tinh nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt và được cố định nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và hệ thống dây
Zinn. Phía sau thể thủy tinh dính với màng Hyaloid bởi dây chằng Wieger.
Trẻ <1 tuổi có bán kính cong mặt trước của thể thuỷ tinh là 5 mm và
mặt sau là 4 mm. Công suất hội tụ của thể thuỷ tinh ở trẻ < 1 tuổi là 42,7D
nhưng trong giai đoạn phát triển về sau thể thuỷ tinh dẹt dần và ổn định với
bán kính mặt trước dài đến 10 mm và mặt sau 6mm. Vì thế công suất hội tụ
của thể thuỷ tinh cũng giảm xuống còn khoảng + 16D đến + 20D. Sự giảm sút
của thể thuỷ tinh về độ cong và chỉ số khúc xạ trong quá trình phát triển sẽ
làm thay đổi khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn
cầu. Thể thuỷ tinh có đặc điểm quan trọng là có thể thay đổi độ hội tụ thông
qua điều tiết. Khi điều tiết công suất thể thuỷ tinh thay đổi từ + 19D đến +
33D do tính chất co giãn của mô thể thuỷ tinh [7], [26].
Các yếu tố ảnh hưởng đến thể thủy tinh:
- Tuổi:
+ Đường kính của thể thủy tinh ở trẻ < 1 tuổituổi trung bình là 6,0 - 6,5
mm, cuối năm đầu là 7,5mm, khi trẻ được 2 đến 3 tuổi là 8,2mm và ở người
trưởng thành khoảng 9mm [10].
+ Độ dày trước sau của thể thủy tinh trung bình là 3,5 đến 4mm ở trẻ <
1 tuổi, từ 9 đến 15 tuổi là 3,91mm, lúc được 20 tuổi trung bình là 4,14mm, từ
60 tuổi là 4,77mm và khi 80 tuổi là 5,0mm. Càng nhiều tuổi độ dày trước sau
của thể thủy tinh càng lớn hơn [2].
+ Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi mức từ 33D ở trẻ<
1 tuổi khi 2 năm tuổi còn khoảng 23 đến 24D và khi trẻ 8 tuổi là 19 đến 21D [1].
- Lực điều tiết: lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của thể

thủy tinh và thay đổi theo tuổi, càng ít tuổi lực điều tiết càng mạnh [2], [7].
Các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau liệt điều


10

tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước liệt điều tiết
[21]. Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và hai loại thuốc hay
được dùng nhất hiện nay là Atropine và Cyclogyl.
1.1.2.3. Tiền phòng
Tiền phòng được giới hạn phía sau bởi thể thủy tinh, mống mắt, thể mi
và phía trước là giác mạc, củng mạc. Đường kính của tiền phòng là 11 11,3mm.
Độ sâu tiền phòng được cho là không ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của
nhãn cầu nhưng có tham gia một phần vào quá trình chính thị hoá của mắt
thông qua cơ chế bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Độ sâu tiền
phòng thay đổi theo độ tuổi và loại khúc xạ. Người ta nhận thấy cứ mỗi thập
niên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1 mm. Ở mắt viễn thị tiền phòng
nông hơn so với mắt cận thị và loạn thị [6], [7], [8].
Độ sâu của tiền phòng ở phần trung tâm khoảng 3mm, càng gần rìa thì
độ sâu của tiền phòng càng giảm [2]. Độ sâu tiền phòng của trẻ 5 tuổi gần như
ở người lớn.
Độ sâu tiền phòng liên quan đến giới. Độ sâu tiền phòng của nam giới
lớn hơn nữ (3,7mm so với 3,65mm) [2].
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi. Độ sâu tiền phòng ở trẻ < 1
tuổituổi là 2,3 đến 2,7mm, ở tuổi 12 đến 15 là 3,65mm, ở tuổi 20 đến 30 là
3,76mm; ở tuổi 30 đến 50 là 3,46mm; trên 50 là 3,23mm [2]. Nói chung, cứ
mỗi thập niên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1mm [6], [8].
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng khúc xạ mắt: Mắt cận thị có độ
sâu tiền phòng là 3,267mm; chính thị là 3,036 mm và viễn thị là 2,865mm [2].
Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng điều tiết của mắt theo

nghiên cứu của Garner năm 1997 độ sâu tiền phòng sẽ nông hơn khi mắt điều
tiết và độ sâu tiền phòng cũng thay đổi trong ngày, thấp nhất vào buổi sáng [28].


11

1.1.2.4. Trục nhãn cầu
Phần lớn các nghiên cứu đều đưa ra số liệu độ dài trục nhãn cầu ở vào
khoảng 23,5 đến 24,5 mm ở mắt chính thị. Theo Curtin (1985) chiều dài trục
nhãn cầu là yếu tố quyết định và có sự liên quan rõ nét nhất đến tình trạng tật
khúc xạ. Ở mắt chính thị và mắt viễn thị khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi
1 mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3 D Ở trẻ , chiều dài trung bình của
trục nhãn cầu vào khoảng 16-18 mm và đạt được kích thước chuẩn là 23,8 –
24 mm vào độ 8 tuổi, lúc này mắt trở thành chính thị. Bằng phương pháp siêu
âm trong nhãn khoa người ta có thể xác định được chiều dài trục nhãn cầu
một cách chính xác [7], [13], [15], [26], [32].

Tuổi

Biểu đồ 3.1. Sự phát triển trục trước sau của nhãn cầu
Biểu đồ 3.1 cho thấy ngay sau khi sinh trục nhãn cầu xấp xỉ 15mm, độ
dài trục nhãn cầu thay đổi nhanh nhất trong vòng 1 năm đầu, đến độ 1 tuổi
trục nhãn cầu là 19mm, điều này cho thấy khúc xạ nhãn cầu thay đổi nhiều
nhất trong vòng 1 năm đầu. Độ dài trục nhãn cầu tiếp tục tăng dần theo tuổi
đạt mức 22,5mm lúc trẻ được 5 tuổi.


12

Bảng 1.2: Trục nhãn cầu theo lứa tuổi [14]

Trục nhãn
cầu (mm)
Trung bình
SD

Ngày
1-5
16,78
0,51

Tháng
6
9
18,21 19,05
0,51
0,51

Năm
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
20,61 20,79 21,27 21,68 21,85
0,47 0,61 0,55 0,58 0,59

Bảng 1.3: Trục nhãn cầu theo lứa tuổi[14]
Trục nhãn
cầu (mm)
Trung bình

SD

6-7
7-8
22,01 22,09
0,71 0,62

8-9
22,33
0,51

Năm
9-10 10-11 11-12 12-13 13-14
22,43 22,50 22,70 22,97 23,25
0,47
0,47
0,82
0,71
0,38

Bảng 1.2 và 1.3 cho thấy độ dài trung bình của trục nhãn cầu tăng dần
theo tuổi từ 16,78 ± 0,51 mm lúc 1 - 5 ngày tuổi đến 23,25 ± 0,38 mm lúc
13 - 14 tuổi. Điều này dẫn đến sự thay đổi tương ứng của khúc xạ nhãn cầu.
1.1.3. Quá trình chính thị hoá
Là sự tác động qua lại giữa các yếu tố liên quan đến khúc xạ của mắt để
đạt được tình trạng chính thị.
Quá trình chính thị hóa vẫn chưa được biết một cách rõ ràng nhưng có
một điểm nổi bật là khả năng kiểm soát của mắt để duy trì một tình trạng khúc
xạ gần sát tình trạng chính thị cho dù các thành phần cấu tạo quang hệ mắt
chịu nhiều biến đổi trong khi cơ thể phát triển. Có hai yếu tố được xem là có

ảnh hưởng đến sự chính thị hóa đó là tính di truyền và môi trường. Trong khi
viễn thị có thể được gây ra bởi hình ảnh không rõ nét trên võng mạc trong giai
đoạn sớm sau đẻ. Sự phát triển của mắt chưa trưởng thành nhằm làm giảm
khả năng xuất hiện tật khúc xạ theo một cơ chế được gọi là quá trình chính thị
hóa. Song song với sự phát triển của chiều dài trục nhãn cầu dường như ở đây
có sự bù trừ bằng cách giảm công suất giác mạc và thể thủy tinh để ngăn cản
sự hình thành tật khúc xạ.


13

Các nghiên cứu cho thấy giác mạc và độ sâu tiền phòng đóng góp một
phần trong quá trình này thông qua sự bù đắp phần nào hậu quả sụt giảm khúc
xạ gây ra bởi sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Biến đổi của thể thủy tinh
được xem là góp phần lớn nhất trong quá trình này. Thể thủy tinh biến đổi về
hai mặt đó là giảm độ cong của các bề mặt và thay đổi chỉ số khúc xạ. Việc
giảm độ cong bề mặt thể thủy tinh được thực hiện thông qua việc tạo lập các
lớp vỏ ngoài sau khi sinh và trong quá trình phát triển. Thể thủy tinh càng
đồng nhất thì công suất khúc xạ càng kém hội tụ. Trong những năm đầu của
trẻ, chỉ số khúc xạ của vỏ thể thủy tinh kém hơn chỉ số khúc xạ của nhân.
Điều này làm tăng công suất khúc xạ của toàn bộ thể thuỷ tinh do thể thuỷ
tinh trở thành một quang hệ gồm một thấu kính trung tâm bao bọc trước và
sau bởi hai mặt khum hội tụ. Trong quá trình phát triển, chỉ số khúc xạ của vỏ
gia tăng dẫn đến thể thủy tinh trở thành một quang hệ đồng nhất hơn và có
công suất hội tụ kém hơn trước. Như vậy những biến đổi của thể thủy tinh về
độ cong và chỉ số khúc xạ sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt, đáp ứng
phần lớn sự gia tăng chiều dài của trục nhãn cầu trong qúa trình phát triển.
Trong những năm đầu sự biến đổi độ cong chiếm vai trò quan trọng, những
năm tiếp theo sự biến đổi trong chỉ số khúc xạ lại đóng vai trò chính yếu.
Người ta cũng nhận thấy sự tương hỗ giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ cong

thể thủy tinh trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển đã duy trì tình trạng
khúc xạ viễn thị có được sau khi sinh trong một thời gian dài. Ở giai đoạn
phát triển về sau sự thay đổi chỉ số khúc xạ biểu hiện rõ nét hơn và nếu chỉ số
khúc xạ của nhân thể thủy tinh gia tăng thì cận thị sẽ xuất hiện. Trong trường
hợp chỉ số khúc xạ của vỏ thể thủy tinh gia tăng để thể thủy tinh có chỉ số
khúc xạ đồng nhất thì công suất hội tụ của mắt giảm và mắt bị viễn thị. Sau
thời kỳ phát triển hoàn chỉnh, tình trạng khúc xạ mắt sẽ ổn định [8].


14

Tỉ lệ khúc xạ hai mắt không đều cũng giảm dần nhờ quá trình chính thị
hóa, chênh lệch khúc xạ trên 0,75D giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4 –
8% lúc 1 tuổi [1], [2].
Ở trẻ đủ tháng sau sinh 75% viễn thị với mức độ viễn thị ít hơn + 4D,
thường hai mắt đều nhau. Mức độ viễn thị giảm dần đến độ 7 tuổi[22].
Theo nghiên cứu của Cook và Glasscock (1951) [14] khúc xạ trung bình
ở trẻ < 1 tuổi khi được làm liệt điều tiết là + 2D. Trong khi đó theo nghiên cứu
của Goldschmidt (1969), khúc xạ trung bình ở trẻ là + 0,62D, mức độ viễn thị
giảm dần theo tuổi và thay đổi nhiều nhất trong 1 năm đầu.
1.1.4. Mối tương quan của một số chỉ số sinh học với tật khúc xạ
1.1.4.1. Mối tương quan giữa trục nhãn cầu với tật khúc xạ:
- Chiều dài trục trước sau của nhãn cầu trên mắt chính thị ở trẻ em theo
Curtin là từ 23,8 - 24mm [13].
- Nghiên cứu về trục nhãn cầu trên mắt tật khúc xạ Vũ Thị Bích Thủy [7]
nhận thấy 100% mắt viễn thị có trục nhãn cầu ≤ 24mm. Trục trước sau nhãn
cầu có sự liên quan đến thể loại tật khúc xạ.
- Theo Lê Anh Triết [8] ở mắt viễn thị nếu chiều dài trước sau của nhãn
cầu ngắn đi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ 3D
1.1.4.2. Tương quan giữa độ sâu tiền phòng và tật khúc xạ:

- Theo Hosny [28] độ sâu tiền phòng ở nhóm cận thị và nhóm viễn thị
khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê.
- Cũng theo Hosny [28] và Touzeau [30] độ sâu tiền phòng có mối tương
quan tuyến tính ngược chiều khá chặt với tật khúc xạ.
1.1.4.3. Mối liên hệ giữa giác mạc và tật khúc xạ


15

- Khúc xạ giác mạc có tương quan tuyến tính với mức độ tật khúc xạ
theo nghiên cứu của Hosny [28] và Thomas [35].
- Theo Grosvenor [34] bán kính cong giác mạc tăng dần theo mức độ
viễn thị, ở nhóm mắt viễn thị bán kính cong giác mạc dao động từ 7,94mm
đến 8,15mm
1.2. Tổng quan về viễn thị
1.2.1. Định nghĩa viễn thị
Mắt viễn thị có công suất quang học không đủ so với độ dài trục nhãn
cầu. Ở mắt viễn thị không điều tiết một vật ở vô cực sẽ hội tụ ở sau võng mạc,
càng di chuyển dần về phía mắt, ảnh của vật càng lùi ra xa sau võng mạc.
Như vậy về lý thuyết mắt viễn thị không thể nhìn rõ vật dù vật ở vị trí nào
trước mắt. Nhờ có chức năng điều tiết làm tăng công suất quang học của mắt
kéo ảnh từ phía sau về hội tụ trên võng mạc. Nếu viễn thị nhẹ, độ viễn thị nhỏ
hơn biên độ điều tiết, ảnh của vật ở vô cực được kéo lên đúng võng mạc và
mắt nhìn rõ các vật ở vô cực nhờ sự điều tiết. Nếu viễn thị nặng, độ viễn thị
lớn biên độ điều tiết nên mắt dù có điều tiết hết sức cũng không thể kéo ảnh
tới võng mạc.
Có hai nguyên nhân làm cho ảnh của vật hội tụ sau võng mạc đó là do
chiều dài trục nhãn cầu ngắn so với công suất khúc xạ của mắt, loại viễn thị này
gọi là viễn thị trục. Nếu công suất khúc xạ của mắt kém thì được gọi là viễn thị
khúc xạ. Viễn thị được xem là tình trạng khúc xạ bình thường ở trẻ nhỏ

1.2.2. Phân loại viễn thị
Trên lâm sàng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia làm 3 loại:
- Viễn thị đơn thuần
- Viễn thị bệnh lý
- Viễn thị chức năng
Dựa vào mức độ có thể chia như sau:


16

- Viễn thị nhẹ: từ +2D trở xuống
- Viễn thị trung bình: +2.25D-< +5D
- Viễn thị cao: từ +5D trở lên
1.2.3. Nguyên nhân viễn thị
1.2.3.1. Viễn thị sinh lí
Viễn thị gây ra bởi sự mất quân bình hài hoà giữa trục trước sau của
nhãn cầu và lực quang học của mắt.Viễn thị được cho là do sự kết hợp giữa
yếu tố di truyền và các biến đổi sinh lí khác của mắt. Yếu tố môi trường ít gây
tác động lên viễn thị hơn so với cận thị:
- Do trục: chiều dài trục trước sau của nhãn cầu quá ngắn trong khi công
suất quang hệ là bình thường
- Do công suất quang hệ: công suất khúc xạ của quang hệ thấp hơn so
với chiều dài bình thường của trục nhãn cầu. Tình trạng này có thể gây ra bởi
giác mạc quá dẹt hoặc thuỷ tinh thể giảm tính hội tụ
1.2.3.2. Viễn thị bệnh lí
Viễn thị bệnh lí gây ra bởi sự phát triển bất thường diễn ra trong quá
trình bào thai hoặc sơ sinh, do các biến đổi ở giác mạc và thể thuỷ tinh, do các
viêm hoặc u tăng sinh ở hắc mạc và hốc mắt hoặc do nguyên nhân thần kinh
hoặc hoá học. Viễn thị bệnh lí có thể liên quan đến các bệnh lí nặng về mắt
hoặc toàn thân do đó việc chẩn đoán những bệnh lí kèm theo là rất quan trọng

và có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ của bệnh nhân
1.2.4. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ để phát triển viễn thị sinh lý đáng kể về mặt lâm sàng
phần lớn được xác định bởi sự kết hợp của các yếu tố di truyền và sinh học
biến thể. Cả sự phổ biến và mức độ của viễn thị là lớn nhất trong thời thơ ấu,
giảm trong thập kỷ đầu tiên của cuộc đời qua quá trình chính thị. Viễn thị sinh
lý thường không phát triển sau thời thơ ấu. Tuy nhiên, có một sự gia tăng rõ


17

ràng trong tỷ lệ viễn thị ở một số người trưởng thành, có thể là sự biểu hiện
của viễn thị tiềm ẩn như là một kết quả của mất cơ thể mi và điều tiết cũng
như là những thay đổi cấu hình của thủy tinh thể kết hợp với viễn thị. Ngược
lại, viễn thị bệnh học có thể liên quan đến đái tháo đường, đeo kính áp tròng,
và một số bệnh lý nội nhãn, u hốc mắt và viêm. Viễn thị bệnh học có thể ở
mọi lứa tuổi.
1.2.5. Tỉ lệ viễn thị
Phần lớn trẻ< 1 tuổi có viễn thị từ +2 đến +3
Có khoảng 4 - 9% trẻ từ 6 - 9 tháng tuổi bị viễn thị trên + 3,25D và chỉ
có 3,6% trẻ 1 tuổi viễn thị trên 3,25D
Trên 80% trẻ dưới 5 tuổi có viễn thị nhưng tỉ lệ này giảm còn khoảng
50% ở lứa tuổi 16. Tỉ lệ viễn thị giảm đáng kế ở lứa tuổi 10-15 và tỉ lệ cận thị
bắt đầu tăng
1.2.6. Triệu chứng và biến chứng
- Viễn thị sinh lí: Mờ mắt thường xuyên hay từng lúc, căng thẳng thị lực,
thường xuyên nháy máy, giảm chức năng thị giác hai mắt, đọc sách khó khăn,
nhược thị , lác
- Viễn thị bệnh lí: liên quan đến các bệnh lí bẩm sinh hoặc các bất thường
hoặc bệnh lí toàn thân

- Trẻ ở lứa tuổi 4 tuổi nếu có viễn thị trên +3,5D sẽ có nguy cơ lác trong
gấp 13 lần trẻ bình thường và có nguy cơ gây giảm thị lực gấp 6 lần các trẻ có
loạn thị nhẹ hoặc chính thị


18

1.2.7. Phát hiện và phòng ngừa
Việc phát hiện sớm bệnh viễn thị nặng có thể thực hiện bằng cách khám
sàng lọc cho trẻ nhỏ. Các quy trình khám mắt sàng lọc có sẵn có những lợi
thế nhất định và nhược điểm:
•

Chụp khúc xạ tự động được thực hiện có thể là một công cụ hữu ích để
phát hiện sớm tật khúc xạ sàng lọc.

•

Soi bóng đồng tử đòi hỏi những người có nhiều kỹ năng hơn so với
chụp bằng máy tính hoặc chụp tự động.

•

Kiểm tra thị lực bằng kỹ thuật thích hợp với tuổi có khả năng chỉ nhận
ra viễn thị liên quan với loạn thị cao và nhược thị. Những người có
viễn thị đơn thuần thường có thể đạt được thị lực tốt thông qua việc
điều tiết tích cực.

1.2.8. Điều trị
1.2.8.1. Nguyên tắc điều trị

Viễn thị nặng nếu không được điều chỉnh, có thể gây ra sự khó chịu khi
nhìn, mờ mắt, nhược thị và rối loạn chức năng thị giác hai mắt, bao gồm lác
và ảnh hưởng đến vấn đề học tập. Điều trị nên được bắt đầu cả để khắc phục
các triệu chứng và để giảm nguy cơ xảy ra các vấn đề về thị giác do viễn thị
gây ra.


19

Cần dựa vào yếu tố điều trị cụ thể cho từng cá nhân theo nhu cầu của họ.
Trong số các yếu tố cần xem xét khi lập kế hoạch điều trị và các chiến lược
quản lý thì mức độ của viễn thị, sự xuất hiện của loạn thị hay lệch khúc xạ, độ
tuổi của bệnh nhân, sự hiện diện của lác trong liên quan đến nhược thị, tình
trạng của điều tiết và hội tụ, nhu cầu của hệ thống thị giác, và các triệu chứng
của bệnh nhân.
1.2.8.2. Điều trị cụ thể
Trong một số phương pháp điều trị có sẵn cho các triệu chứng liên quan
đến viễn thị, chỉnh quang cho tật khúc xạ với kính gọng là phương thức phổ
biến nhất được sử dụng. Trách nhiệm của nhân viên khúc xạ nhãn khoa là tư
vấn và khuyên bệnh nhân về các lựa chọn và hướng dẫn chọn lựa bệnh nhân
dùng kính gọng phù hợp. Tập luyện mắt và sửa đổi thói quen của bệnh nhân
và môi trường có thể đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được mục tiêu
khắc phục các triệu chứng lâu dài.
* Chỉnh quang học
Phương thức chủ yếu để điều trị viễn thị là sử dụng kính gọng. Kính
cộng hoặc kính cầu trụ cộng được kê đơn để ánh sáng tập trung từ phía sua
mắt hiện trên võng mạc. Điều tiết đóng một vai trò quan trọng trong việc xác
định đơn kính. Một số bệnh nhân có viễn thị ban đầu không chịu đựng được
điều chỉnh đầy đủ được chỉ ra bởi sự khúc xạ biểu hiện, và nhiều bệnh nhân
với viễn thị tiềm ẩn không chịu đựng được sự điều chỉnh đầy đủ của viễn thị

theo liệt điều tiết cycloplegia. Tuy nhiên, trẻ nhỏ có lác trong điều tiết và viễn
thị thường chỉ đòi hỏi một khoảng thời gian thích ứng để chịu đựng được kính
chỉnh đầy đủ. Bệnh nhân có viễn thị tiềm ẩn có sự không chịu đựng đối với
việc sử dụng toàn bộ hoặc một phần chỉnh kính có thể có lợi từ việc chỉ đeo
kính để nhìn gần; Cách khác, sử dụng liệt điều tiết ngắn của thuốc cycloplegic
(ví dụ, cyclopentalate 1%) có thể làm tăng sự chấp nhận chỉnh kính quang


20

học. Bệnh nhân viễn thị nặng có khả năng chấp nhận gần như toàn bộ sự điều
chỉnh, bởi vì trẻtrẻ thường có cảm nhận ngay lập tức sự cải thiện thị lực
*. Tập luyện mắt
Tập luyện mắt có thể có hiệu quả trong việc điều trị rối loạn chức năng
thị giác hai mắt và điều tiết do viễn thị gây ra. Phản ứng điều tiết thích ứng ở
người viễn thị thường không chỉ đáp ứng với việc điều chỉnh kính một mình
mà còn cần có tập luyện mắt để khắc phục rối loạn chức năng điều tiết. lác
trong điều tiết do viễn thị trung bình và cao có thể làm giảm khả năng thị giác
hai mắt, có thể được cải thiện bằng các đeo kính và tập mắt
* Phẫu thuật điều trị lác đối với những trường hợp sau khi điều chỉnh
kính mà vẫn còn lác với mục đích phục hồi thị giác hai mắt
1.3. Tình hình nghiên cứu về viễn thị
1.3.1. Trên thế giới
Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- "Isoametropic amblyopia due to high hyperopia in children'' -Klimei
DL1 Nhược thị hai mắt do viễn thị cao ở trẻ em. Ngiên cứu trên 418 trẻ em
khoẻ mạnh có độ viễn thị ≥ 4.50D không có lệch khúc xạ > 1.50D cho kết quả
có 36 trẻ bị nhược thị 2 mắt tương đương với 8.6%.Như vậy viễn thị >4.50D
làm tăng nguy cơ bị nhược thị, lác dẫn đến ảnh hưởng đến các chức năng thị
giác trong tương lai. vì vậy cần phải chỉnh kính sớm cho cho trẻ em có độ

khúc xạ trên >4.50D cho dù không có lác hay không. Chương trình sàng lọc
nên áp dụng với trẻ em còn nhỏ
- "Management of hyperopia in children" - Jeddi Blouza (điều trị bệnh
viễn thị ở trẻ em) .Nghiên cứu trên 300 mắt ở 150 trẻ em lứa tuổi đi học (9.5
± 2.7 tuổi) bị viễn thị ≥0.50D và không có lệch khúc xạ giữa 2 mắt trên
1.50D. Chỉnh kính tối đa cho trẻ em bị viễn thị cao ≥ 3.50D hoặc có lác hoặc
nhược thị, những trẻ nhược thị được điều trị bằng pp bịt mắt hoặc gia phạt


21

quang học. Kết quả nghiên cứu: Khúc xạ trung bình là +2.00±1.65, 19% trẻ
em bị viễn thị nặng, viễn thị nhẹ. 7% trẻ bị lác trong đó lác điều tiết là
25%.Lác trong chiếm 72.8%.Nhược thị 12%, độ khúc xạ trung bình ở trẻ em
nhược thị là 5.66±1.64 và 98% trẻ em có cải thiện thị lực sau bịt mắt.
Viễn thị cao > 3.50D làm tăng nguy cơ bị nhược thị và lác ở trẻ em
- "Prevalence of hyperopia and association with eye findings in 6 and 12
year olds"(Tỉ lệ viễn thị và các yếu tố liên quan ở lứa tuổi 6 và 12 tuổi) Jenny
M .Ip và cộng sự. Nghiên cứu trên 1765 trẻ 6 tuổi và 2353 trẻ 12 tuổi lựa
chọn ngẫu nhiên ở 55 trường học ở Sydney để xác định tỉ lệ trẻ có độ viễn thị
≥2D có hoặc không có nhược thị ,lác, loạn thị, lệch khúc xa.KQ: tỉ lệ viễn thị
6 tuổi la 13,2 %, 12 tuổi là 5%
-"Different corrections of hypermetropic errors in the successful
treatment of hypermetropic amblyopia in children 3 to 7 years of age" (Những
phương pháp điều trị thành công nhược thị do viễn thị ở trẻ em 3-7 tuổi),
LiCh 1, Chen PL. Đánh giá mức độ tăng thị lực ở trẻ em bị nhược thị do viễn
thị sau chỉnh kính một phần hay toàn bộ. Nghiên cứu trên 182 trẻ bị nhược thị
do viễn thị được chỉnh kính một phần hay toàn bộ, sau 6,5 năm .Mức độ cải
thiện thị lực ở mắt bị nhược thị, sự thay đổi công suất kính và sự giảm mức độ
viễn thị là những yếu tố đánh giá .93 trẻ được chỉnh kính toàn bộ và thị lực

tăng lên 0.46log MAR ở mắt nhược thị, 81 trẻ được chỉnh kính một phần có
mức độ tăng tl tb là 0.48logMAR.Mức độ giảm công suất viễn thị tương ứng
là 0.44D/năm và 0.43D/năm. Sự thay đổi công suất kính ở 4-8 tuần theo dõi
được ghi nhận trên 11 trẻ chỉnh kính toàn bộ (>5 tuổi).10 bn từ 3-5 tuổi bị
viễn thị >3D và được chỉnh kính một phần có nhu cầu phải thay kính và hầu
hết (7 bn) được chẩn đoán lác trong luân phiên. Kết luận: cả 2 phương pháp
chỉnh kính trên đều giúp cải thiện thị lực cho trẻ nhược thị từ 3-7 tuổi. Việc
giảm công suất khúc xạ là tương đương ở 2 phương pháp. Tuy nhiên ở trẻ >5


22

tuổi, chỉnh kính toàn bộ nên được theo dõi chặt bởi nhìn xa mờ có thể gây trở
ngại cho bệnh nhân. Với những trẻ bé hơn, đặc biệt với những trẻ viễn thị cao,
chỉnh kính toàn bộ nên được chỉ định để tránh lác - yếu tố làm giảm hiệu quả
của chỉnh kính.
1.3.2. Ở Việt Nam
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về bệnh viễn thị nặng.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị viễn thị nặng đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Trung
Ương từ tháng 2/2018 đến 9/2018
* Tiêu chuẩn lựa chọn
- Trẻ bị viễn thị cao (≥ +5D) có điều kiện khám và theo dõi đầy đủ.
- Tuổi ≥ 2 và ≤ 15

* Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ bị viễn thị cao nhưng phối hợp các bệnh toàn thân, chậm phát triển
trí tuệ không cho phép thăm khám và đo khúc xạ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng không có đối chứng, tiến cứu
* Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
2

n = Z 1−α / 2
Trong đó

P(1 − P)
d2

n: cỡ mẫu nghiên cứu
z: mức tin cậy 95% Z 21-α/2 = 1,96
p: tỉ lệ bị viễn thị cao ≥ 5D theo Ying và cộng sự là 2.4%.
d: Sai số tối thiểu cho phép: 0,05

Thay vào công thức trên có n =40 bệnh nhân
* Phương tiện nghiên cứu


24

- Bảng thử thị lực: Bảng thị lực Snelen và bảng thị lực hình dùng cho
trẻ em.

Hình 2.1. Bảng thị lực Snelen

Hình 2.2. Bảng thị lực hình dùng
cho trẻ em
- Hộp thử kính bao gồm: Các kính cầu phân kỳ và hội tụ với số kính

từ ± 0,25 D đến ±20 D và các kính trụ với số kính từ -0,25 D đến -6 D.

Hình 2.3. Hộp thử kính


25

- Bộ soi bóng đồng tử

Hình 2.4. Bộ soi bóng đồng tử
+ Máy soi bóng đồng tử Khe: Streak Retinoscopy
+ Bộ thước Parent có các số kính từ 0.5D;
Từ 0,5D đến 4D cách nhau 0.5D
Từ 4D đến 10D cách nhau 1D
Từ 10D đến 15D cách nhau 2D
- Máy đo khúc xạ tự động
- Dụng cụ khám lác, bộ lăng kính