Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của MDCTA trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là một thể của tai biến mạch máu não –
là tình trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vào
dịch não tủy. Theo nghiên cứu của các nước cho thấy, khoảng 70% nguyên
nhân xuất huyết dưới nhện là do vỡ phình mạch não. [2,4]
Khi phình mạch não vỡ, khoảng 15% trường hợp XHDN tử vong trước
khi đến bệnh viện và khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu, tỷ
lệ tàn tật do di chứng gặp ở khoảng 50% bệnh nhân sống sót [3,7]. Do đó
chẩn đoán sớm phình mạch não giúp làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như di
chứng cho bệnh nhân.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được áp dụng phổ biến
trong chẩn đoán XHDN do vỡ phình mạch não bao gồm: chụp cắt lớp vi tính
(CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Trong đó
chụp mạch số hóa xóa nền được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phình
mạch não cũng như sử dụng trong điều trị can thiệp. Tuy nhiên, DSA cũng có
những hạn chế nhất định như: khó khăn trong chẩn đoán và điều trị đối với
các túi phình có huyết khối, không đánh giá được tình trạng nhu mô não và
chảy máu dưới nhện, hơn nữa đây là phương pháp xâm nhập có một số nguy
cơ tai biến và tử vong nhất định. Chụp CLVT đa dãy não và mạch não khắc
phục được các hạn chế trên, vì là phương pháp không xâm nhập nên ít nguy
cơ tai biến hơn chụp DSA, tuy vậy một câu hỏi được đặt ra là: liệu chụp
CLVT mạch máu đa dãy (MDCTA) có thay thế hoàn toàn được chẩn đoán
phình mạch của chụp DSA không? và giá trị chẩn đoán xuất huyết dưới nhện
do vỡ phình mạch não của nó như thế nào?
Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của MDCTA trong chẩn đoán xuất
huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên CLVT.
2. Nghiên cứu giá trị của CLVTMM 64 dãy trong chẩn đoán phình

mạch não và phình mạch não vỡ


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu chảy máu dưới nhện và phình mạch não ở Việt
Nam và thế giới
1.1.1. Thế giới
Có nhiều các nghiên cứu CLVTMM ứng dụng trong bệnh lý TPĐMN
theo từng thời kỳ phát triển của các thế hệ máy CLVT, tiêu biểu có các nghiên
cứu về giá trị chẩn đoán, mức độ chính xác trong phát hiện và đánh giá
TPĐMN đã vỡ và chưa vỡ, đồng thời so sánh với kết quả của CMMNXN và
hoặc phẫu thuật của các tác giả: Wintermark (năm 2003) sử dụng kỹ thuật
CLVTMM 4 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 94,8% và độ đặc hiệu
95,2% đối với túi phình 5,8mm, nhưng chỉ đạt độ nhạy 50% đối với túi phình
<2mm. Wenhua Chen (năm 2008), Yoon ( năm 2006), sử dụng kỹ thuật
CLVTMM 16 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 92,5-94,8% và độ
đặc hiệu 93,3% đối với túi phình 5,1mm, độ nhạy giảm còn 77,8% đối với túi
phình <3mm. Lubicz (2007), McKinney (2008), sử dụng kỹ thuật CLVTMM
64 lát cắt, đạt được giá trị độ nhạy chẩn đoán 94,0-97,4% và độ đặc hiệu 90,2100% đối với túi phình 5,1-5,9mm, độ nhạy giảm còn 70,4-92,3% đối với túi
phình <3mm
1.1.2. Việt Nam:
Ở Việt Nam, nghiên cứu lâm sàng về chảy máu dưới nhện và phình mạch
não đã được tiến hành từ năm 1960 với một số công trình như sau :
- Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn
đã nêu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phình
động mạch não.

3
- Tuy vậy, mãi đến 1996 Nguyễn Đình Tuấn mới nghiên cứu chụp CLVT đơn
dãy và chụp động mạch não chẩn đoán phình động mạch não, cho thấy ở giai
đoạn cấp phát hiện được 80% các phình động mạch não, các trường hợp âm
tính giả do co thắt mạch, huyết khối, phình động mạch não có kích thước nhỏ
và khối máu tụ trong não.
- Năm 2008, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị chẩn đoán
phình mạch não bằng máy chụp CLVT 64 dãy lấy tiêu chuẩn vàng là DSA đã
kết luận: CLVT 64 dãy có khả năng chẩn đoán phình mạch não với độ nhạy,
độ đặc hiệu, độ chính xác so với so DSA lần lượt là: 94,5%, 97,6%, 95,5%.
1.2. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện và mạch máu não
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện.
• Màng não có ba màng :
- Màng cứng
- Màng nhện
- Màng mềm hay màng nuôi

Hình 1.1. Giải phẫu màng não [5]


4
• Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang
dưới nhện có chứa dịch não tủy. Có 4 khoang lớn :
- Bể hành – tiểu não được hình thành do màng nhện đi ngang qua giữa hành
não và tiểu não. Nó liên tiếp với khoang dưới nhện của tủy sống.
- Bể cầu não là khoang nằm phía trước của cầu não, trong khoang có động
mạch thân nền.
- Bể gian cuống ở giữa hai cuống đại não, trong bể có đa giác Willis, bể Sylvius
có động mạch não giữa.

- Bể tĩnh mạch não lớn là khoang nằm giữa hai khối thể chai và mặt bên của
tiểu não.
• Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ : lỗ Magendie ở giữa, hai
lỗ Luschka nằm ở ngách bên của não thất IV.

Hình 1.2. Sự lưu thông dịch não tủy [5]


5
1.2.2. Hệ thống động mạch não.
• Não được nuôi bởi hai hệ thống tuần hoàn : hệ động mạch cảnh trong
và hệ động mạch sống nền. Mỗi hệ gồm hai động mạch giống nhau về
giải phẫu, chức năng ở bên phải và trái.
- Động mạch cảnh trong
- Động mạch mạch mạc trước
- Động mạch thông sau
- Động mạch não giữa
- Động mạch não trước
- Động mạch đốt sống
- Động mạch thân nền
- Động mạch tiểu não trên
- Động mạch não sau
• Đa giác Willis : nằm vùng nền sọ, được hình thành do các nhánh nối
của động mạch cảnh trong hai bên với động mạch sống nền, bao gồm :
- Động mạch não trước hai bên đoạn A1
- Động mạch thông trước
- Hai động mạch thông sau


6

Hình 1.3. Đa giác Willis [5]
• Theo các thống kê thì 90% PĐMN nằm trong đa giác Willis, thường ở chỗ
xuất phát của các nhánh ĐM và từ điểm chia đôi của ĐMN. Trong đa giác
Willis, thông thường ở ĐM thông trước gặp 30-35%, ĐM cảnh trong 30-35%
(vị trí xuất phát của ĐM mắt ~ 5%, gốc ĐM thông sau ~ 25%, vị trí ĐM cảnh
trong chia nhánh ~ 5%), ĐM não giữa đoạn chia M1-2 gặp 20%. [7]
• Túi PĐMN ở vòng tuần hoàn phía sau (thuộc hệ ĐM đốt sống thân nền) gặp
khoảng 10%, trong đó hay gặp PĐMN ở vị trí đỉnh thân nền, gốc xuất phát
của ĐM tiểu não sau dưới, ĐM tiểu não trước dưới, ĐM tiểu não trên và vị trí
nối của ĐM đốt sống và ĐM thân nền.
1.3. Cơ chế xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch
• Phình mạch được hình thành và phát triển dần trên cơ sở những vị trí thành
mạch bị suy yếu bẩm sinh hoặc do bệnh lý.
• Phân loại phình mạch não theo hình dạng: dạng hình túi, dạng hình thoi,
phình tách. Trong đó phình dạng hình túi hay gặp nhất (~ 80%).
- Phình dạng hình túi: động mạch giãn khu trú hình túi gồm : cổ, đáy và thành
túi.
- Phình hình thoi: động mạch giãn khu trú 1 đoạn mạch có đầu vào đầu ra là
mạch mang, không có cổ túi.
- Phình tách: trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua
điểm rách nội mạc. Nếu khối máu tụ đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp tắc
lòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi
đó được gọi là phình tách
• Phân loại phình mạch não theo kích thước: Theo J.P. Castel phân loại túi
phình theo kích thước như sau:
- Túi phình nhỏ: Túi PĐMN có kích thước <5mm
- Túi phình trung bình: kích thước 5-15mm


7

- Túi phình lớn: kích thước 15-25mm
- Túi phình khổng lồ: kích thước > 25 mm
• Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não được xác định khi phình mạch
phát triển dần dần, kích thước to ra, thành mỏng hơn và cuối cùng khi không
chịu được áp lực dòng máu nó sẽ vỡ ra gây chảy máu vào khoang dưới nhện,
có thể kết hợp chảy máu trong nhu mô và não thất.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.1. Chụp CLVT não và mạch não
- Chụp CLVT là phương pháp đầu tay để chẩn đoán XHDN do CLVT là thủ thuật
chụp nhanh, có độ nhạy và độ chính xác cao, phổ biến ở các cơ sở y tế.
- Hình ảnh XHDN trên CLVT là hình tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới
nhện: bể não, rãnh cuộn não, khe Sylvius, các khe liên bán cầu, có thể kết hợp
với chảy máu nhu mô não và trong não thất. Vùng tập trung máu trong
khoang dưới nhện gợi ý vị trí phình mạch vỡ. Hình ảnh CMDMN trên ảnh
CLVT được đánh giá theo phân loại của Fisher (Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Bảng phân loại XHDN trên phim chụp CLVT của Fisher
Độ
1
2
3
4

Hình ảnh
Không có máu
Máu lan toả hoặc độ dày lớp máu dưới 1mm
Máu khu trú hoặc độ dày lớp máu trên 2mm
Chảy máu não hoặc não thất với CMDMN lan toả
hoặc không chảy máu dưới màng nhện

- Tuy nhiên, trong những trường hợp chảy máu ít trong khoang dưới nhện thì

rất khó xác định, vì thế độ nhạy của chụp CLVT phát hiện chảy máu dưới
nhện phụ thuộc vào thể tích máu thoát ra và thời gian từ khi vỡ phình mạch
tới khi chụp CLVT. Chụp CLVT phát hiện XHDN có độ nhạy cao nhất ở giai
đoạn cấp tính (cao nhất trong 12h đầu ), sau giảm dần theo thời gian. Theo


8
Adam và cộng sự 1983 độ nhạy của CLVT giảm xuống còn 80% ở ngày thứ
3, 70% ngày thứ 5 và 30% sau 2 tuần [5]

Hình 1.4. Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện
A: Hình CMDMN ở khe Sylvien phải (Fisher độ 2) do vỡ túi phình ĐM não giữa
phải; B: Hình CMDMN lan tỏa (Fisher độ 3) ở BN vỡ túi phình quanh thể trai;
C: Hình CMDMN lan tỏa kèm máu tụ trong não thất (Fisher độ 3+4)

• Chụp CLVT mạch não 64 dãy (MDCTA)
- Vào cuối những năm 1980, CLVT xoắn ốc ra đời cho phép tái tạo khối dữ liệu
ba chiều hoàn chỉnh từ các lát cắt ngang. Đây là cơ sở của CLVTMM vì tránh
được các ảnh giả do chuyển động tịnh tiến từng bước và có thể tạo một khối
thể tích ảnh lớn, liên tục, nhanh chóng, bắt được sự tăng quang nhanh của các
mạch máu và mô trong một lần quét. Chất lượng hình ảnh của CLVTMM phụ
thuộc 2 yếu tố là: độ dày lát cắt và thời điểm thu nhận dữ liệu hình ảnh sau
khi tiêm thuốc cản quang.
- Những hạn chế này được khắc phục dần ở những máy CLVT đa dãy: tái tạo
lát cắt mỏng, thời gian khảo sát được rút ngắn, tăng chất lượng ảnh trên cả 2
chiều và 3 chiều. Dữ liệu thu được sẽ được xử lý trên màn hình vi tính với
phần mềm xóa xương, dựng MIP, MPR hay VRT tái tạo mạch máu não với độ
phân giải cao, làm tăng khả năng chẩn đoán. Một ưu điểm khác của
CLVTMM là có thể tạo ảnh những điểm mốc xương và vôi hóa liên quan đến

9
các mạch máu nuôi, rất có giá trị trong đánh giá tình trạng vôi hóa, huyết khối
trong túi phình.
- Giá trị của MDCTA 64 dãy trong chẩn đoán phình mạch não so sánh với
DSA:
+ 2007 Pozzi- Mucell và cs nghiên cứu trên máy MDCTA 64 dãy báo
cáo độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng là 92,8%, 100% và
99,4% trong phát hiện PĐMN.[8]
+ Theo tác giả Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông (2008) CLVT 64 dãy
có khả năng chẩn đoán chính xác phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu,
độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6%, 95,5%. [2]
+ 2008 McKinney sử dụng kỹ thuật CLVTMM 64 lát cắt, đạt được giá trị
độ nhạy chẩn đoán 94,0-97,4% và độ đặc hiệu 90,2-100% đối với túi phình
5,1-5,9mm, độ nhạy giảm còn 70,4-92,3% đối với túi phình <3mm.
1.4.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
- Do thời gian chụp lâu hơn và ít tính thường trực hơn CLVT nên CHT ít được
sử dụng để chẩn đoán XHDN trong cấp cứu. Chụp CHT có độ nhạy cao hơn ở
giai đoạn bán cấp và muộn.
• Hình ảnh chảy máu dưới nhện ở giai đoạn bán cấp và muộn trên CHT: hình
tăng tín hiệu trong khoang dưới nhện trên ảnh T2 FLAIR. Sau vài ngày tiến
triển, tín hiệu trên ảnh T2 FLAIR nhạt dần đi, trên ảnh T2* có hình giảm tín
hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin. Sự giảm
tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu.[2]
- Giá trị của chụp CHT mạch não trong chẩn đoán phình mạch não: Theo
nghiên cứu của Ronkaine và cộng sự (1997) cho thấy tỷ lệ dương tính thật của
CHT khoảng 78%, tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả lần lượt là 15% và
22%, giá trị dự đoán dương tính khoảng 87% trong phát hiện PĐMN. [2],[3],
[4]

10

Hình 1.5. Hình ảnh xuất huyết dưới

Hình 1.6. Hình ảnh túi phình động

nhện trên ảnh T2W và T2 FLAIR

mạch não giữa trái trên xung TOF

1.4.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN)
- Hiện nay CMSHXN được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phình mạch
não. Trên chụp mạch người ta có thể xác định được mạch có túi phình, kích
thước thật của túi phình, cổ túi phình để quyết đinh can thiệp nội mạch hay
phẫu thuật. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm nhập, gây nhiễm xạ, để lại di
chứng: tỷ lệ biến chứng thần kinh 0,9 – 2,63%, tỷ lệ tử vong 0,06 – 0,2% [4]


11

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án bao gồm phim MDCTA và kết quả phẫu thuật
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán XHND nghi do vỡ
phình mạch não khi vào viện (thông qua khám lâm sàng, bệnh sử)
- Hồ sơ bệnh án bao gồm phim chụp MDCTA và kết quả phẫu thuật
• Tiêu chẩn loại trừ:

- Những hồ sơ chẩn đoán XHDN do chấn thương sọ não
- Hồ sơ bệnh án không có đủ phim MDCTA và kết quả phẫu thuật
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu có đối chứng với kết
quả phẫu thuật
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Nghiên cứu mù đơn: Kết quả chụp MDCTA được đọc độc lập bởi 2 bác sỹ
điện quang có kinh nghiệm. Mỗi phim sẽ được một BS đọc 2 lần vào những
thời điểm khác nhau, kết quả không trùng lập sẽ được hội chẩn để thống nhất
chẩn đoán.
- Tính chỉ số Kappa (κ) giữa 2 lần đọc của từng bác sỹ và giữa 2 bác sỹ để đánh
giá mức độ thống nhất chẩn đoán, nếu độ thống nhất chẩn đoán cao (κ > 0,61)
sẽ sử dụng để thống kê (Bảng 1.3)
Bảng 1.2. Bảng đánh giá giá trị của κ


12
Giá trị Kappa (κ)

Độ thống nhất chẩn đoán

κ < 0,4

Yếu

κ = 0,4 - 0,6

Trung bình

κ = 0,61 - 0,8

Tốt

κ = 0,81 - 1

Rất tốt

• Xử lý và phân tích số liệu
- Xử lý và phân tích các số liệu bằng các thuật toán trên phần mềm SPSS 17.0
- Xác định tỷ lệ phát hiện phình mạch não vỡ và vị trí vỡ túi phình ĐMN, kích
thước túi phình ĐMN trên hình ảnh MDCTA đối chiếu khi mổ
- Đánh giá độ đồng nhất trong chẩn đoán MDCTA và kết quả phẫu thuật sử
dụng chỉ số Kappa.
- Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu.
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
- Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới
- Đặc điểm hình ảnh XHDN trên CLVT không tiêm thuốc cản quang :
+ Độ chính xác trong phát hiện XHDN theo thời điểm chụp
+ Mức độ chảy máu dưới nhện theo độ Fisher
- Đánh giá khả năng phát hiện phình mạch não trên MDCTA, đối chiếu với
phẫu thuật.
+ Khả năng phát hiện phình mạch não: số lượng, vị trí vỡ phình mạch não
+ Khả năng phát hiện phình mạch não theo kích thước: chia làm các
nhóm kích thước : < 4mm, 4-10mm, ≥ 10mm.
+ Đặc điểm hình ảnh túi phình trên MDCTA và phẫu thuật
- Lấy kết quả phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng, đánh giá giá trị chẩn đoán của
MDCTA về: khả năng chẩn đoán đúng vị trí vỡ túi phình, số lượng túi phình, khả

năng phát hiện túi phình theo kích thước so với kết quả phẫu thuật.
- Lập bảng tính chỉ số Kappa đánh giá độ đồng nhất trong chẩn đoán MDCTA
và kết quả phẫu thuật


13

Phương pháp chẩn đoán
Có
Không
MDCTA
Tổng

Kết quả phẫu thuật
Có
Không
a
b
c
d
a+c
b+d

Tổng
a+b
c+d
N

Kappa (κ) = (P0 - Pe)/ (1- Pe). Trong đó:
P 0: Tỷ lệ quan sát 2 phương pháp chẩn đoán đều cho kết quả giống

nhau,

P0 = (a+d)/N

Pe : Tỷ lệ phù hợp mong muốn, Pe = (Pe(+) + Pe(-)) / N
2.2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 8 năm 2017-09-19
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Thanh Nhàn
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu này được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương.
- Các thông tin về bệnh nhân trong nghiên cứu này được giữ bí mật và mã hóa
trên máy tính
2.2.8. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:
- Hạn chế của nghiên cứu là thời gian ngắn. Sai số xảy ra khi cỡ mẫu (n) ít


14

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lựa chọn hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn

NC mù đơn: kết quả MSCT được đọc độc lập bởi 2 bác sỹ CĐHA có kinh nghiệm,
mỗi bác sỹ đọc 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau

Tính chỉ số kappa giữa các lần đọc của từng bác sỹ và của 2 bác sỹ

Độ thống nhất chẩn đoán yếu (κ<0,6)

Độ thống nhất chẩn đoán tốt (κ>0.61)

Hội chẩn lại

Không thống nhất

Loại

Thống nhất

Sử dụng để thống kê


15

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu
- Trong thời gian nghiên cứu từ 2/2017 đến 8/2017 chúng tôi đã lựa chọn được
35 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiểu chuẩn nghiên cứu tại khoa phẫu thuật thần
kinh bệnh viện Thanh Nhàn. Trong đó có 30 hồ sơ bệnh nhân XHDN do vỡ
phình mạch não, 5 hồ sơ bệnh nhân XHDN không do vỡ phĩnh mạch não.
- Trong 30 trường hợp vỡ phình não có 28 trường hợp có 1 túi phình, 2 trường
hợp có 2 túi phình, 1 trường hợp âm tính giả trên MDCTA và được kiểm
chứng lại bằng DSA và phẫu thuật, không có trường hợp nào có > 2 túi phình.
Tổng số túi phình mạch não là 32, trong đó có 30 túi phình vỡ, 2 túi phình
chưa vỡ (trên 2 bệnh nhân có 2 túi phình), không có trường hợp nào có 2 túi
phình vỡ
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
- Trong 35 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, độ tuổi
trung bình là: 54, tuổi lớn nhất là 70 tuổi, tuổi thấp nhất là 28 tuổi

- Số bệnh nhân nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ là 3/2
Biểu đồ 1.1. Phân bố tỷ lệ PĐMN theo giới
Biểu đồ 1.2. Biểu đồ phân bố tỷ lệ PĐMN theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 40 -60 tuổi chiếm 60%,
tiếp theo là nhóm > 60 tuổi, nhóm < 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 10%
3.2. Đặc điểm chảy máu dưới nhện trên CLVT không tiêm
thuốc cản quang
Bảng 2.1. Tỷ lệ phát hiện XHDN tại các thời điểm chụp


16

Thời điểm chụp

Số BN chụp

sau chảy máu

CLVT

< 24h đầu

10

33,33 %

10

100 %

24-72 h

13

43,33%

12

92,2%

> 72 h

7

23,33%

6

85,7 %

Tỷ lệ %

Số BN phát
hiện XHDN

Tỷ lệ %

- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, trường hợp chụp sớm nhất là sau 6h,
muộn nhất là sau 5 ngày. Số bệnh nhân được chụp sớm trong vòng 24h đầu
chiếm 33,33 %.

- Tỷ lệ phát hiện XHDN ở những bệnh nhân chụp trong 24h đầu là 100%, và
giảm dần xuống 92,2 % ở khoảng thời gian từ 24-72h và 85,7% sau 3 - 5
ngày
Bảng 2.2. Mức độ chảy máu dưới nhện theo độ Fisher
Mức độ chảy máu dưới nhện

Số trường hợp

Tỷ lệ

Fisher độ 1

1

3.33%

Fisher độ 2

20

66,67%

Fisher độ 3

7

2,33%

Fisher độ 4

2

6,67%

Tổng

30

100%

- Tình trạng XHDN trên CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang theo phân
độ Fisher gặp phần lớn là Fisher độ 2 chiếm 66,67 %
3.3. Giá trị của MDCTA trong chẩn đoán phình mạch não vỡ đối chiếu
kết quả phẫu thuật
Bảng 3.1. Giá trị chẩn đoán phình mạch não của MDCTA
theo tổng số túi phình


17

Phương pháp chẩn đoán
MDCTA

Kết quả phẫu thuật

Tổng

Có

Không

Có

30

0

30

Không

2

5

7

32

5

37

Tổng

Tỷ lệ chẩn đoán chính xác số lượng túi phình mạch não là 93,7%, với độ
thống nhất chẩn đoán κ = 0,81%.


18

Bảng 3.2. Khả năng chẩn đoán đúng vị trí phình mạch não vỡ
trên MDCTA
Kết quả phẫu thuật

Phương pháp
MDCTA

Tổng

Có

Không

Có

29

0

29

Không

1

7

8

30

7

37

Tổng

- Tỷ lệ chẩn đoán đúng vị trí phình mạch não vỡ trên phim MDCTA là 96,67%
với độ thống nhất chẩn đoán so với kết quả phẫu thuật κ = 0,9
Bảng 3.3. Giá trị chẩn đoán của MDCTA tính theo kích thước túi phình
MDCTA

Tổng số túi

< 4mm

4 - 10 mm

> 10mm

MDCTA

4

17

9

30

Kết quả phẫu thuật

6

17

9

32

Tỷ lệ %

66,67%

100%

100%

Kết quả PT

phình

- Độ nhạy của MDCTA trong chẩn đoán phình động mạch não KT < 4mm là
66,67 %, các túi phình KT > 4mm có độ nhạy cao 100%. Trong số 2 ca không
phát hiện được phình mạch não trên MDCTA đối chiếu lại với phẫu thuật đều
có KT ~ 3mm, 1 trường hợp trên bệnh nhân có 2 túi phình động mạch não

3.4. Đặc điểm hình ảnh phình mạch não trên MDCTA đối chiếu với phẫu
thuật
Bảng 4.1. Đặc điểm hình ảnh túi phình

Hình thái

Bờ đều

Bờ không đều,

Huyết khối

Đồng hồ


19

PP

thùy múi

trong túi phình

cát

MDCTA

3

27

0

0

Phẫu thuật

2

29

0

1

- Đa số túi phình trong nhóm nghiên cứu có bờ không đều, thùy múi, 1 trường
hợp túi phình bờ đều trên phim MDCTA đối chiếu với phẫu thuật là túi phình
hình đồng hồ cát.
Bảng 4.2. Đặc diểm phân bố túi phình mạch não
Vị trí PĐMN
ĐM cảnh trong
ĐM não giữa
ĐM thông trước
ĐM thông sau
ĐM đốt sống – thân nền
ĐM não sau

Số lượng
11
9
8
1
2
1

Tỷ lệ %
34,3%
28,1%
25%
0,3 %
6,67 %
0,3%

- Kết quả phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy: vị trí phình
động mạch não ở vùng đa giác Willis thuộc vòng tuần hoàn phía trước chiếm
đa số ~ 92,73%, chỉ có ~ 7,27% thuộc vòng tuần hoàn phía sau, trong đó túi
phình ở động mạch cảnh trong chiếm đa số ~ 34,3 %

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu


20
• Về độ tuổi: Trong 30 bệnh nhân có phình mạch não, độ tuổi hay gặp nhất là
40 – 60 tuổi chiếm 60 %, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung
bình mắc phình mạch não là 54,6 tuổi, thấp nhất là 28 tuổi, cao nhất là 70 tuổi
• Đa số các tác giả nhận thấy phình động mạch não chủ yếu được phát hiện ở
lứa tuổi 40 - 60 tuổi. Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cs 1996 [4], cho thấy
tuổi từ 46 - 65 chiếm 49%. Theo Nguyễn Thế Hào, PĐMN vỡ hay gặp nhóm
tuổi 40-60 chiếm 65,7% . Một nghiên cứu gần đây của Vũ Đăng Lưu cũng
cho thấy tuổi trung bình mắc PĐMN là 52,9 ± 11,57 [3]
• Như vậy tuổi trung bình bệnh nhân mắc PĐMN trong nghiên cứu của chúng
tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng như trên

thế giới, PĐMN thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên.
• Về phân bố tỷ lệ giới: Theo biểu đồ 1.1, tỷ lệ nữ/ nam mắc phình mạch não là
3/2, kết quả nghiên cứu này cũng giống như một số nghiên cứu khác trong và
ngoài nước, hầu hết các tác giả đều nhận thấy tỉ lệ nữ cao hơn nam, dao động
từ 1,15 đến 1,5 [4]
Một số tác giả cho rằng tỉ lệ nữ mắc cao hơn nam được xem có liên quan
đến giảm nội tiết tố Oestrogen ở giai đoạn tiền mãn kinh, làm giảm các các
sợi collagen ở thành mạch dẫn tới giảm sức căng thành mạch máu
4.2. Về đặc điểm XHDN trên CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang
• Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được chụp sớm trước 72h
đầu (sớm nhất là sau 6h và muộn nhất là sau 5 ngày), trong đó tỷ lệ phát hiện
được XHDN ở những bệnh nhân được chụp trong 24h đầu là 100% và giảm
xuống 85,7 % trong khoảng thời gian sau 3 ngày. Kết quả trên cho thấy tỷ lệ
phát hiện CMDMN trên chụp CLVT giảm dần theo thời gian.
• Các tác giả đều thống nhất nhận định XHDN là dấu hiệu thường gặp nhất
trên phim chụp CLVT, nhưng lại dễ bị biến đổi theo thời gian do hiện tượng
tiêu máu. Sau khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện, hòa lẫn với
DNT, vì vậy hiện tượng tiêu máu thường xảy ra nhanh. Nếu máu chảy ít, có


21
thể không thấy trên phim chụp CLVT muộn, do vậy độ chính xác của CLVT
thay đổi tùy theo thời điểm chụp.
4.3. Về khả năng chẩn đoán phình mạch não
• Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MDCTA có khả năng chẩn đoán
đúng vị trí phình động mạch não vỡ khá cao 96,67% với độ đồng thuận chẩn
đoán rất tốt κ = 0,9 và khả năng chẩn đoán đúng số lượng phình động mạch
não là 93,7% (30/32) với độ đồng thuận chẩn đoán rất tốt κ = 0,1
• Hai trường hợp không phát hiện được phình mạch não trên MDCTA đều thấy
được khi phẫu thuật, trong đó một trường hợp là vỡ túi phình mạch não nhỏ

KT ~ 3mm ở động mạch thông trước, một trường hợp bệnh nhân có 2 túi
phình, trên MDCTA chỉ thấy được vỡ túi phình lớn ở động mạch cảnh trong
và bỏ xót túi phình nhỏ KT ~ 3,5mm chưa vỡ ở động mạch thông sau, tuy
nhiên khi chúng tôi hồi cứu lại thì túi phình này thấy rõ trên phim MDCTA.
Lý giải cho sai xót này là do sự chủ quan của bác sỹ đọc phim, khi tìm thấy 1
túi phình đã không cẩn thận tìm nhiều vị trí khác, túi phình lớn vỡ gây XHDN
làm mờ nhạt hình ảnh túi phình nhỏ
• Nếu tính theo kích thước túi phình thì độ nhạy của MDCTA trong chẩn đoán
túi phình KT < 4mm là 66,67% trong khi đó, độ nhạy với những túi phình KT
> 4mm là 100%
• Theo tác giả Trần Anh Tuấn (2008) giá trị chẩn đoán TPĐMN của CLVTMM
64 dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94.5%, 97.6% và
95.5%, độ nhạy giảm xuống 79,1% đối với túi phình < 4mm. Năm 2012, tác
giả Phạm Minh Thông , Vũ Đăng Lưu nghiên cứu về giá trị chẩn đoán phình
động mạch não của MDCTA 64 dãy cũng kết luận khả năng chẩn đoán chính
xác phình mạch nội sọ của MDCTA 64 dãy với độ nhạy 93%, độ đặc hiệu
95% và độ nhạy đối với túi phình < 4mm là 84,2%.
• Như vậy, kết quả của nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên
rằng sai sót chủ yếu xảy ra với các túi phình nhỏ, còn các túi phình lớn độ
nhạy trong chẩn đoán là khá cao.


22
4.4. Về đặc điểm hình ảnh của túi phình động mạch não
• Về số lượng túi phình/ bệnh nhân: trong 35 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu
có 30 bệnh nhân phình động mạch não với 32 túi phình, đa số các trường hợp
có 1 túi phình, chỉ có 2 trường hợp có 2 túi phình, không có trường hợp có > 2
túi phình, không có trường hợp nào co 2 túi phình vỡ
• Về hình dạng túi phình động mạch não vỡ chủ yếu gặp trong nghiên cứu là bờ
không đều, thùy múi (90,6%). Một trường hợp trên MDCTA túi phình KT ~

5,2mm bờ đều nhưng trên DSA có dạng thắt ở giữa dạng đồng hồ cát, có thể
trên MDCTA do cắt nhanh thì động mạch nên chỉ phát hiện thấy thuốc đọng ở
túi trên.
• Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn, cho rằng các túi phình bờ không đều, có
núm ở đáy thì điểm vỡ chính là các núm đó. Điều này có ý nghĩa quan trọng
trong các trường hợp bệnh nhân có đa túi phình, giúp tiên lượng túi phình nào
có khả năng vỡ và chưa vỡ để ưu tiên điều trị
• Về phân bố vị trí phình động mạch não: kết quả bảng 4.2 cho thấy, vị trí phình
động mạch não ở vùng đa giác Willis thuộc vòng tuần hoàn phía trước chiếm
đa số ~ 92,73%, chỉ có ~ 7,27% thuộc vòng tuần hoàn phía sau, trong đó túi
phình ở động mạch cảnh trong chiếm đa số ~ 34,3 %. Kết quả này tương tự
như các nghiên cứu trước đó của Trần Anh Tuấn và Vũ Đăng Lưu

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra kết luận sau:
• Phình động mạch não thường gặp ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi 40 -60 (độ
tuổi trung bình là 54,6 tuổi)
• Độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện
khi chụp sớm trong 24 giờ đầu sau chảy máu là 100%
• MDCTA có giá trị chẩn đoán xác định và tiên lượng cũng như định hướng
điều trị các phình động mạch não. Khả năng phát hiện chính xác vị trí túi
phình động mạch não vỡ đối chiếu với phẫu thuật là 96,67% với độ thống


23
nhất chẩn đoán là 0,9. Khả năng phát hiện túi phình có kích thước > 4mm là
100%, và giảm xuống 66,67% với túi phình < 4mm
• Phình động mạch não xảy ra chủ yếu ở đa giác Willis (92,73%) và đa số phình
động mạch não vỡ bờ không đều, thùy múi

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1.

Trần Anh Tuấn (2008), “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán chụp mạch não
cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán phình mạch não”, Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội

2.

Nguyễn Văn Trung (2012), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị
của CHT 1,5T trong chẩn đoán và phát hiện nguyên nhân chảy máu
dưới nhên", Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội

3.

Vũ Đăng Lưu (2012), " Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động
mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch", Luận văn tiến sỹ y học, trường
Đại học Y Hà Nội

4.

Lê Thúy Lan (2014), “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5Tesla
có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và
sau điều trị can thiệp nội mạch”, Luận văn tiến sỹ y học, trường Đại học
Y Hà Nội

5.

Frank H. Netter, MD, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học 2008

6.

Adam

RD,

Victor

M

(1997),

“Spontaneous

subarachinoid

heamorrhage”. Principles of Neurology, 6th;84
7.

Kassell N.F. and Torner J.C. (1983), Size of intracranial aneurysm,
Neurosurgery, 12: p. 291-297.

8.

Pozzi-Mucelli F., et al., (2007) Detection of intracranial aneurysms with
64 channel multidetector row computed tomography: comparison with
digital subtraction angiography

PHỤ LỤC NGHIÊN CỨU
Bệnh án mẫu: BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân

Tuổi

Giới:

2. Khoa phòng

Mã bệnh án

3. Địa chỉ
4. Nghề nghiệp
5. Ngày giờ vào viện

Ngày ra viện

II. Lâm sàng
1. Lý do vào viện:
2. Tiền sử
2.1. Bản thân:
-

Tăng huyết áp

Có 

Không 

-

TBMMN

Có 

Không 

2.2. Gia đình:
II. Cận lâm sàng
1. Chụp CLVT
- Xuất huyết dưới nhện đơn thuần



- Xuất huyết dưới nhện kèm xuất huyết nhu mô não hoặc não thất



2. Chụp CLVT 64 dãy não và mạch não
- Thời gian chụp: ngày thứ mấy của bệnh ?
- Vị trí chảy máu dưới nhện
- Vị trí túi phình mạch não
- Số lượng túi phình mạch não
- Kích thước túi phình mạch não
- Hình dạng túi phình mạch não