Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chỉ định phẫu thuật bảo tồn của ung thư thanh quản tầng thanh môn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô
của thanh quản. Đây là loại ung thư đứng hàng thứ 8 trong các ung thư ác tính
hay gặp nhất và đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính đường hô hấp sau
ung thư phổi. Ở Việt Nam, trong các ung thư vùng đầu cổ, ung thư thanh quản
đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng. Ung thư thanh quản gặp ở nam
nhiều hơn nữ với tỉ lệ khác nhau tuỳ từng nước, Ở Việt Nam khoảng 10/1,[1] ,
[2]. Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 40 – 70 tuổi. Thuốc lá và rượu được xem là
yếu tố nguy cơ chính[3],[4],[5],[6]. Biện pháp điều trị cơ bản trong ung thư
thanh quản là phẫu thuật, tia xạ và hoá chất
Trước đây, bệnh nhân ung thư thanh quản thường được phát hiện ở giai
đoạn muộn T3, T4 [2], [7], [8], [9]và điều trị thường là cắt thanh quản toàn
phần dẫn đến mất đi thanh quản vĩnh viễn, tàn phế về mặt phát âm và hạn chế
các giao tiếp xã hội. Vì vậy chẩn đoán sớm ung thư thanh quản đóng vai trò
quan trọng trong điều trị và tiên lượng ung thư thanh quản. Ung thư thanh
quản nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm sẽ được bảo tồn và có tiên lượng tốt
cả về mặt bệnh học ung thư cũng như chức năng sinh lý thanh quản. Về bệnh
học ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị khỏi 85% đến 95% bằng
phẫu thuật hay tia xạ [6], 10].Trong đó, ở Việt Nam điều trị phẫu thuật là chủ
yếu. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bằng các phẫu thuật bảo
tồn thanh quản do vậy bệnh nhân không mất đi thanh quản vĩnh viễn, đảm bảo
chức năng thở và chức năng phát âm một cách bình thường, giảm đi gánh
nặng tâm lí cho bệnh nhân, gia đình và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc
sống cho người bệnh.
Ung thư thanh quản đa phần xuất phát từ vùng thanh môn (90%) [2], [8],
[11]. Ung thư thanh quản giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn bằng phương


2

pháp cắt dây thanh (Cordectomy), phương pháp này được nghiên cứu và sử
dụng từ cuối thế kỷ XIX đến nay về mặt kỹ thuật đã tiến bộ rất nhiều: từ mở
sụn giáp cắt dây thanh, nội soi cắt dây thanh, đến nội soi vi phẫu thanh quản
cắt dây thanh bằng dụng cụ vi phẫu hoặc Laser CO2.. [12], [13], [14].
Trong thời gian gần đây tại khoa Ung Bướu – Bệnh viện TMH TW với
sự tiến bộ về chẩn đoán và điều trị nên số lượng bệnh nhân được phẫu thuật
bảo tồn UTTQ đã ngày càng tăng lên, từ mở sụn giáp cắt dây thanh, cắt dây
thanh qua nội soi bằng dụng cụ vi phẫu đến các phương pháp bảo tồn khác
như cắt thanh quản bán phần kiểu Tucker, Cắt bán phần thanh quản trên nhẫn
tạo hình kiểu CHEP (tái tạo bằng cố định nhẫn, móng, thanh thiệt).
Để góp phần giúp chẩn đoán ung thư thanh quản giai đoạn sớm và đánh
giá kết quả ban đầu của các phương pháp phẫu thuật dây thanh trong ung thư
thanh quản giai đoạn sớm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng và chỉ định phẫu thuật bảo tồn của
ung thư thanh quản tầng thanh môn”
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư thanh quản
tầng thanh môn có chỉ định phẫu thuật bảo tồn.
2. Phân tích các chỉ định phẫu thuật bảo tồn ung thư thanh quản tầng
thanh môn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử các phương pháp phẫu thuật bảo tồn UTTQ giai đoạn sớm
1.1.1. Trên thế giới
1.1.1.1. Mở sụn giáp cắt dây thanh[5], [13]

Pellentan (1778) và Brauers (1834) đã thực hiện cắt dây thanh qua mở
sụn giáp để điều trị khối u thanh quản.
Phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh để điều trị UTTQ đầu tiên được
thực hiện bởi Grudan Buck năm 1851 (Mỹ) va sau đó H.B.Sands(1863).
Năm 1892 Jacobda Siva Solis – Cohan đã báo cáo kết quả điều trị UTTQ
bằng mở sụn giáp cắt dây thanh mà bênh nhân sống được trên 20 năm không
tái phát.
Tuy nhiên ở cuối thế kỷ 19 do kết quả của phương pháp này còn thấp
nên nhiều tác giả phê phán phương pháp như: Mackerzie, Semon, Butlin..
Đến đầu thế kỷ 20 do có sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học ung thư thanh
quản, về chỉ định phẫu thuật và lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật chặt chẽ hơn
nên phương pháp này đã cho kết quả tốt hơn rất nhiều:
+ Semon đã báo cáo tỉ lệ sống > 3 năm của phương pháp này từ 8,7%
(1897) đã lên đến 60%(1907).
+ Thomson báo cáo từ năm 1900 – 1910, ông và các đồng nghiệp
Semon, Butlin đã điều trị kéo dài thời gian sống được 8/10 trường hợp.
+ Năm 1927 Chevalier – Jackson đã báo cáo điều trị kéo dài thời gian
sống > 3 năm là 76%.
+ Năm 1930 Gluck và Sorensons đã điều trị kéo dài thời gian sống cho
110/125 bệnh nhân.


4

1.1.1.2. Soi treo thanh quản cắt dây thanh [12], [14], [15]
Fraenkel (1886) là người đầu tiên mô tả phương pháp cắt dây thanh qua
nội soi thanh quản để điều trị UTTQ giai đoạn sớm
Đầu thế kỷ 20 Lynch (1915) đã thành công bằng nội soi thanh quản cho
điều trị UTTQ giai đoạn sớm, thành công này được ông đề cập đến trong công
trình nghiên cứu về hệ thống soi treo thanh quản. Ông đã lựa chọn những tổn

thương nhỏ, giới hạn một bên dây thanh, không lan ra mép trước và mấu
thanh.
1941 dựa trên phương pháp soi treo thanh quản của Lynch thì New
Dorton đã đạt được tỷ lệ thành công là 90% cho việc cắt bỏ khối u thanh quản
qua đường miệng cho 10 bệnh nhân.
1973 Lillie và De Santo đã giới thiệu series đầu tiên cắt bỏ UTTQ giai
đoạn Tis, T1 được kiểm soát dưới kính hiển vi phẫu thuật gồm 41 bệnh nhân
và 100% không tái phát sau 5 năm.
1.1.1.3. Soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng Laser CO2[16]
Jako (1972) và Polanyi (1970) đã sử dụng Laser CO2 vào phẫu thuật soi
treo thanh quản cắt dây thanh, từ đây mở ra một lĩnh vực mới trong điều trị
UTTQ giai đoạn sớm.
Từ đó đến nay trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển có rất nhiều
nghiên cứu về sử dụng Laser CO2 trong phẫu thuật điều trị UTTQ gia đoạn
sớm như: Nghiên cứu của Peretti. G etal (Italy) nghiên cứu trên 322 bệnh
nhân UTTQ giai đoạn sớm được điều trị bằng Laser CO2 từ năm 1988 đến
2000 thì tỉ lệ khỏi bệnh là 88%, tỉ lệ bảo tồn thanh quản là 100%[42], hay của
Andrea Gallo et al (Mỹ) nghiên cứu trên 156 bệnh nhân từ 1982 đến 1996
được điều trị bằng Laser CO2 thì tỉ lệ kiểm soát tại chỗ của Tis, T1a, T1b
tương ứng là 100%, 94%, 91%[16].


5

1.1.1.4. Cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu cố định nhẫn móng
thanh thiệt hay gọi tắt là CHEP [17]
Phương pháp này là phương pháp cải tiến của Majer, vào năm 1974 được
J.J Piquet hoàn chỉnh và hệ thống hoá thành một kỹ thuật hoàn chỉnh – kĩ
thuật cắt gần toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng cố định nhẫn móng thanh
thiệt hay còn gọi là kỹ thuật cắt một phần thanh quản trên nhẫn tạo hình kiểu

cố định nhẫn – móng – thanh thiệt gọi tắt là CHEP. Ngày nay CHEP được áp
dụng rộng rãi ở các nước Châu Âu, tới năm 1990 mới được công nhận ở Mỹ.
1.1.1.5 Cắt thanh quản trán trước tạo hình của Tucker[17]
Cắt thanh quản trán trước tạo hình bằng kéo trượt nắp thanh thiệt được
mô tả lần đầu tiên bởi Tucker năm 1979. Sau đó được Pech và cộng sự (Pháp)
thực hiện vào năm 1982, và từ đó đến nay đã được cải tiến và áp dụng như
phẫu thuật cắt gần toàn bộ thanh quản tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt, điều
trị chủ yếu cho khối u thanh môn giai đoạn T2 và một số chọn lọc giai đoan T3.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam trường hợp cắt thanh quản đầu tiên được giáo sư Trần Hữu
Tước thực hiện vào năm 1962. Các phẫu thuật bảo tồn như cắt dây thanh, cắt
thanh quản trán trước, cắt nửa thanh quản của Hauntant được thực hiện không
nhiều và số liệu rải rác trong nhiều năm.
Trong 20 năm, kể từ năm 1955 – 1975 có 47/173 bệnh nhân ung thư
thanh quản – hạ họng là UTTQ, 24/47 bệnh nhân này được phẫu thuật bảo
tồn, trong đó chỉ có 1 trường hợp cắt dây thanh đơn thuần[18]
Trong 54 năm từ 1955 đến 2009 đã có 1030 bệnh nhân được cắt dây
thanh quản toàn phần hoặc bảo tồn vì UTTQ tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW
Từ năm 1978 đến 1991 có bệnh nhân được cắt thanh quản bảo tồn trong
đó có 24 trường hợp được cắt dây thanh đơn thuần[19]


6

Trần Văn Thiệp, Trần Thanh Phương, Bùi Xuân Trường và cộng sự tại
trung tâm u bướu Thành phố Hồ Chí Minh đã tổng kết hồi cứu từ 9/1995 –
5/1997 có 10 Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bảo tồn trong đó có 4 bệnh
nhân cắt dây thanh các bệnh nhân này đều bình thường, không tái phát [20].
Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị Kư và cộng sự tại khoa ung bướu Viện Tai
Mũi Họng TW tổng kết từ năm 1995 đến 1998 có 58 bệnh nhân được phẫu

thuật vì ung thư thanh quản hạ họng thì có 3 bệnh nhân được cắt dây thanh
trong đó có 1 bệnh nhân cắt 2 dây thanh [7].
Nguyễn Đình Phúc, Bùi Thế Anh và cộng sự tại khoa ung bướu Viện Tai
Mũi Họng TW tổng kết từ năm 2000 đến 2004 có 232 bệnh nhân ung thư
thanh quản được phẫu thuật trong đó có 12 trường hợp cắt dây thanh đơn
thuần[8].
Tống Xuân Thắng nghiên cứu và cắt thanh quản bán phần theo kiểu
CHEP trên 39 bệnh nhân UTTQ từ tháng 11/2000 đến tháng 12/2006[21].
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt dây thanh bán phần kiểu Tucker. Tác giả nhận định phương pháp này
cho phép phục hồi vận động của thanh quản đảm bảo chức năng thở, phát âm
và nuốt, chỉ định cho các khối u thanh môn giai đoan T2.[22]
Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi
phẫu thuật thanh quản Laser CO2 trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn
sớm từ tháng 4/2013 đến tháng 9 năm 2013 có 25 bệnh nhân UTTQ. Trong đó
15/25 bệnh nhân được phẫu thuật cắt 1 dây đơn thuần, 7/25 phẫu thuật type II:
cắt cơ dây thanh và mép trước, 3/25 phẫu thuật cắt hai dây thanh.
Như vậy cho thấy tỉ lệ bệnh nhân UTTQ được chẩn đoán và phẫu thuật
bảo tồn thanh quản trong những năm trước đây khá thấp. Cũng như chưa có


7

nghiên cứu nào đi sâu vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của UTTQ tầng
thanh môn và các phương pháp phẫu thuật bảo tồn tương ứng.
1.2. Giải phẫu thanh quản
1.2.1. Giải phẫu mô tả của thanh quản[7]
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng
đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính[7]

Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ, ngang mức từ
đốt sông cổ 6. Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệ thống dây
chằng và cân cơ.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn từ trước và sau [24]
1.2.1.1. Cấu trúc khung sụn thanh quản
Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn đôi, chúng được liên kết
chặt chẽ với nhau bởi các dây chằng, các màng và các khớp của thanh quản.

 Các sụn của thanh quản
- Sụn giáp: có kích thước lớn nhất, nằm giữa xương móng ở trên và sụn
nhẫn ở dưới, sụn giáp bao gồm 2 cánh hình tứ giác. Hai cánh gắn với nhau ở
bờ trước lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản, phía sau lồi thanh quản


8

hai cánh sụn giáp tạo nên góc nhị diện, gần vuông góc ở nam giới, lớn hơn ở
nữ giới (120°), phần trên nơi 2 cánh sụn giáp dính không hoàn toàn với nhau
tạo nên khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáp trên. Bờ sau sụn giáp kéo dài
theo 2 phía: lên trên tạo thành sừng lớn, và xuống dưới tạo thành sừng bé,
ngắn hơn đây là nơi tiếp khớp với sụn nhẫn. Góc nhị diện của lồi thanh quản
càng lớn thì khả năng bộc lộ mép trước dưới ống soi treo vi phẫu thanh quản
càng tốt.
- Sụn nhẫn: Giống hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt
nhẫn ở phía sau, đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín, có
chức năng duy trì khẩu kính của thanh quản vì vậy cần phải bảo tồn sụn này
trong phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
- Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một
chiếc vợt, có cán nằm ở phía dưới.

 Các màng và dây chằng của thanh quản
Màng giáp móng: là màng căng từ bở trên sụn giáp đến bờ trên và sừng
lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn
là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên chui
qua. Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt đôi khi có thể sờ
thấy u trong khoang giáp móng thanh thiệt qua màng này.
Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
Màng tứ giác gồm có 4 bờ: bờ trên là nếp phễu thanh thiệt, bờ dưới là
băng thanh thất, bờ trước bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt,
bờ sau bám vào sụn sừng và sụn chêm.
Nón đàn hồi (màng tam giác): Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh,
phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên dầy tạo
nên dây chằng thanh âm.


9

Màng tứ giác và nón đàn hồi là những cấu trúc vững chắc của thanh
quản có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung thư. Buồng thanh thất Morgagni
nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi là một điểm yếu của thanh quản.
Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng
móng thanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn
khí quản.

 Các khớp của thanh quản
Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng bé sụn giáp và diện khớp giáp của
sụn nhẫn cho phép sụn giáp quay theo trục ngang đi qua hai khớp này làm sụn
giáp trượt ra trước làm căng dây thanh âm.
Khớp nhẫn phễu: Liên kết mặt trên sụn nhẫn với đáy sụn phễu, khớp này cho

phép sụn phễu chuyển động xoay quanh trục thẳng đứng và trượt trên sụn nhẫn.
1.2.1.2. Các khoang của thanh quản

Hình 1.2. Các khoang của thanh quản [25]
+ Khoang trước thanh thiệt (Khoang giáp móng thanh thiệt).
- Khoang này được Orton gọi là khoang của Boyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nắp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt.


10

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước phía
ngoài chứa các tiểu nang.
- Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp và ung thư mép trước thường hay
lan vào khoang này.
+ Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài. Phía
trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của khoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp.
1.2.1.3. Các cơ nội thanh quản[7], [24]
Có 3 nhóm cơ: Cơ khép thanh môn, cơ mở thanh môn và cơ căng dây thanh.
 Cơ khép thanh môn bao gồm: Các cơ nhẫn phễu bên, giáp phễu liên
phễu được chi phối bởi nhánh khép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
 Cơ mở thanh môn: Cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh mở của
thần kinh hồi quy.
 Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ
giáp phễu cũng góp phần làm căng dây thanh. Cơ nhẫn giáp được chi phối bởi

nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản
Động mạch: Cấp máu cho thanh quản từ 3 nguồn chính:
+ Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên, chui qua
màng giáp - thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên của thanh quản - tầng
thượng thanh môn.
+ Động mạch thanh quản giữa còn gọi là động mạch nhẫn - giáp cũng là
một nhánh của động mạch thanh quản trên, chui qua màng giáp nhẫn, cung
cấp máu cho tầng dưới của thanh quản.


11

+ Động mạch thanh quản dưới, là một nhánh của động mạch giáp
dưới, nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau
thanh quản.
Tĩnh mạch
+ Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
+ Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên,
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.2.1.5. Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ thống nông và sâu, hệ thống
sâu không có sự thông thương với nhau, ngược lại hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị UTTQ.
Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên
(cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc dây hồi quy.
Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u

mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thường ít di căn hạch nên tiên
lượng tốt hơn các vùng khác và vấn đề điều trị hạch thường không cần đặt ra.

Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản [1]


12

Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường rất ít hoặc không có di
căn hạch vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi không đi sâu vào sự phân
vùng của hạch cổ.
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chéo xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác của
tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh hồi quy) là dây thần kinh vận
động cho tất cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất phát của dây
thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên
chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung

thất trên.
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui vào
rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung thất.
Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn
thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.


13

1.2.2. Giải phẫu ứng dụng thanh quản
1.2.2.1. Phân tầng thanh quản theo bệnh học[26]
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai học
khác nhau của các thành phần thanh quản:
Tầng thượng thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm họng miệng
(Buccopharyngeal anlage) được hình thành từ cung mang III và IV.
Trong khi đó thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm thanh khí
quản (Laryngo-tracheal anlage) được hình thành từ cung mang V và VI.

Hình 1.4. Phân tầng thanh quản [27]
Như vậy tầng thượng thanh môn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng như
bệnh sinh vùng hạ họng đó là đặc điểm biểu mô đường tiêu hoá, ngược lại
vùng thanh môn và hạ thanh môn mang dấu ấn bệnh tích của biểu mô đường
hô hấp.
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt đến mặt phẳng ngang đi quamặt
trên của bờ tự do dây thanh . Thượng thanh môn bao gồm:
 Vùng rìa:
+Phía trước: Phần thanh thiệt trên xương móng
+ Phía sau: Bờ trên sụn phễu

14

+ Hai bên là nẹp phẫu thanh thiệt
 Vùng tiền đình:
+ Phía trước: Sụn thanh thiệt dưới móng
+ Hai bên: Băng Thanh thất
+ Phía sau: Vùng liên phễu
 Buồng thanh thất
 Tầng thanh môn
Liên tiếp với vùng tiền đình xuống tới mức mặt phẳng ngang qua 1cm
bên dưới đỉnh của buồng thanh thất [27].Bao gồm:
 Dây thanh: mặt trên, mặt dưới và bờ tự do
 Mép trước và mép sau
 Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn. Đây
là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lan xuống
của ung thư thanh môn.
1.2.2.2. Giải phẫu ứng dụng tầng thanh môn
Thanh môn: bao gồm dây thanh (nếp thanh âm), khe thanh môn, mấu
thanh âm của sụn phễu, mép trước.
 Khe thanh môn: là khe hẹp, ở giữa 2 dây thanh (nếp thanh âm) và 2
sụn phễu. Ở người trưởng thành khe này dài trung bình là 23mm ở nam và
17mm ở nữ, 3/5 trước là phần gian màng nằm giữa hai nếp thanh âm và 2/5
sau là phần gian phễu nắm giữa hai sụn phễu. Tuy nhiên hình thể, chiều rộng
của khe này thay đổi theo tuổi và khi dây thanh, sụn phễu chuyển động trong
khi thở, phát âm.
 Mấu thanh âm sụn phễu: là nơi dây chằng thanh âm và cơ thanh âm
bám vào sụn phễu ở phía sau.

15

 Mép trước là nơi hội tụ của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi, dây
chằng giáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo lên dây chằng Broye. Đây
là hàng rào bảo vệ ngăn cản sự phát triển của ung thư ra phía trước, nhưng khi
tổn thương ung thư xâm nhập được dây chằng mép trước thì lan rất nhanh vào
sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt và ra vùng cổ trước.
 Dây thanh hay nếp thanh âm:
+ Gồm hai dây thanh ở hai bên, trắng như ngọc trai, di động, căng từ góc
mở của sụn giáp ở phía trước tới mấu thanh âm của sụn phễu ở phía sau.
+ Về cấu tạo dây thanh gồm: niêm mạc, dưới niêm mạc, dây chằng thanh
âm, và cơ dây thanh (cơ thanh âm và cơ giáp phễu).
+ Nếp thanh âm kiểm soát dòng khí di qua khe thanh âm nên rất quan
trọng trong cơ chế phát âm, và thở.
- Cấu trúc vi thể của dây thanh
Từ nông vào sâu bao gồm các lớp:
 Lớp niêm mạc: Dây thanh được bao phủ bởi biểu mô lát tầng không
sừng hoá ở vùng bờ tự do của dây thanh và chuyển sang biểu mô trụ có lông
chuyển ở mặt trên và mặt dưới dây thanh.
 Tổ chức dưới niêm mạc gồm 3 lớp bao phủ cơ dây thanh. Lớp nông
(Reinke’space) chứa ít tế bào xơ và sợi đàn hồi, sợi collagen. Lớp giữa chủ
yếu cấu tạo bằng sợi đàn hồi và một lượng vừa phải nguyên bào sợi, và tạo
nên một đoạn của dây chằng thanh âm. Lớp sâu được cấu tạo bằng các sợi
collagen và tạo thành phần chính của dây chằng thanh âm. Mạch máu và bạch
huyết hầu như không có trong khoảng Reinker chúng tạo nên sự ngăn cản lan
tràn của tổn thương ung thư giai đoạn sớm.
 Cơ dây thanh: Cơ thanh âm và cơ giáp phễu là cơ vân.

16

Hình 1.5. Cấu trúc vi thể của dây thanh[38]
- Vận động của dây thanh:
Vận động của dây thanh nhờ vào hoạt động của các cơ nội thanh quản,
bao gồm 3 nhóm: cơ mở thanh môn làm 2 dây thanh mở rộng cách xa đường
giữa trong khi hít thở, các cơ khép thanh môn làm 2 dây thanh khép lại ở
đường giữa che kín khe thanh môn khi phát âm và cơ căng dây thanh (cơ nhẫn
giáp) làm 2 dây thanh kéo căng dài ra khi phát âm.


17

1.3. Sinh lý thanh quản [20], [28]
Thanh quản có 4 chức năng chính là: Phát âm, thở, nuốt và bảo vệ
1.3.1. Chức năng phát âm
Có nhiều thuyết về phát âm. Gần đây người ta cho rằng sự tương tác
giữa áp lực khí động học và đặc tính cơ học của tổ chức thanh quản tạo nên
âm thanh. Quá trình tạo âm bình thường cần có 5 yếu tố:
- Luồng hơi đầy đủ
- Hoạt động đóng mở của dây thanh
- Đặc tính rung của dây thanh
- Hình dáng của dây thanh
- Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh
1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa vừa thôi.
1.3.3. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau

và lên trên làn cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào thanh
thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên bị bẻ
gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản. Sự nâng
lên thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn làm cho
đoạn hạhongj dài thêm và làm cho miệng thực quản mở ra để đón thức ăn.
1.3.4. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống chất lạ, dị vật ra
mỗi khi có dị vật lọt vào thanh quản.

1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ[3], [4], [5], [6]


18

1.4.1.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Ở mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân mới mắc ung thư
thanh quản được chẩn đoán và 4000 người bị chết do ung thư thanh quản [6].
Ở Việt Nam ước tính đến năm 2000 tỷ lệ mắc bệnh là 3/100 000/năm [20] Về mô học thì 90 – 95% ung thư thanh quản là ung thư biểu mô vảy[50].
- Về giới: Ở Mỹ tỷ lệ nam: nữ = 5:1 [6] năm 2000, và tỷ lệ bệnh nhân nữ
ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc, uống rượu trong những năm
gần đây tăng lên [29].
Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1 [11]
- Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi,
nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi [1], [20], [11].
1.4.1.2. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ chính trong ung thư thanh quản. Đặc biệt
là ung thư thanh quản tầng thanh môn
Rượu là yếu tố nguy cơ, đặc biệt vừa hút thuốc lá vừa uống rượu thì
nguy cơ tăng gấp 25 – 50 lần[30]

Yếu tố nguy cơ khác: Trào ngược dạ dày, thực quản, tiếp xúc lâu dài với
bụi gỗ, hoá chất bay hơi, amiant...
Các bệnh lý tiền ung thư như:
+ Loạn sản thanh quản, bạch sản thanh quản
+ U nhú thanh quản (papilomavirus tuýp 11, 16,18) nhất là thể đảo ngược
+ Viêm thanh quản mạn tính ở người già
+ Các bất thường về giải phẫu: các u lành thoái hoá ung thư...
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng


19

1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, khàn tiếng kéo dài, liên tục, điều trị viêm
thanh quản không hết, khàn đặc, mất hết âm sắc, khàn cứng như gỗ
Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, giai đoan sau khi khối u to, che
lấp dần thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần.
Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng ho khan, sau có thể có đờm hay lẫn máu.
Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn( nhất
là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu hiệu này
xuất hiện muộn hơn.
Hơi thở hôi: Giai đoạn muộn do hoại tử
Trong UTTQ giai đoạn sớm thì khàn tiếng là dấu hiệu cơ năng quan
trọng nhất, thường xuất hiện sớm đầu tiên và có khi là dấu hiệu duy nhất, các
triệu chứng còn lại ít gặp hơn.
1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Soi thanh quản bằng gương soi thanh quản và đèn Clar
Nội soi phóng đại bằng optic 70° đây là phương pháp hiện đại
Nội soi thanh quản bằng ống mềm
Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng đặc biệt có phối hợp với optic

phóng đại 0° và 45°
Thăm khám thanh quản nhằm đánh giá: vị trí, độ lan rộng, kích thước đị
thể cảu u và sự di động cảu dây thanh(dây thanh, sụn phễu). Ngoài ra còn cho
phép bấm sinh thiết để chẩn đoán xác định
Một số tổn thương gặp trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm như:
+ Một mảng bạch sản tăng sừng hoá kèm thâm nhiễm dày thành đai
+ U sùi như súp lơ, nhỏ bằng hạt đậu ở một bên dây thanh
+ Một vùng dây thanh thâm nhiễm dày đỏ không có ranh giới rõ


20

+ Một vết loét nằm trên 1 nền thâm nhiễm ở một bên dây thanh

Ảnh 1.1. Bạch sản dây thanh

Ảnh 1.2.U nhú dây thanh

Ảnh 1.3: U sùi thanh quản

Ảnh 1.4. U sùi súp lơ

Trong giai đoạn sớm thì di động hai dây thanh còn tốt, dần dần bị hạn
chế di động và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn
của u ra vùng này
Khám hạch cổ: đánh giá vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di động.
Ở giai đoạn sớm thường chưa có hạch cổ.
1.4.2.3. Toàn thân
UTTQ giai đoạn sớm thường chưa ảnh hưởng toàn thân

1.4.3. Cận lâm sàng
Chụp XQ cổ nghiêng: Sơ bộ đánh giá tình trạng khối u và thanh quản (ít
có giá trị trong giai đoạn sớm)
Siêu âm vùng cổ: đánh giá hạch cổ, định hướng chọc tế bào (không gặp
trong UTTQ giai đoạn sớm)
Hạch đồ
Sinh thiết khối u: là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán. Thường hay gặp ung
thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma – SCC)


21

CT – Scanner thanh quản: giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan
rộng sang các cơ quan kế cận. Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm ít có
giá trị chẩn đoán.
Đánh giá sự di căn hạch (UTTQ giai đoạn sớm không có hạch)
1.4.4. Mô bệnh học của ung thư thanh quản [31]
1.4.4.1. Các tổn thương tiền ác tính
Là các tổn thương không điển hình, loạn sản ở các mức độ và ung thư tại
chỗ. Mức độ loạn sản của dây thanh được đánh giá theo mức độ của những
bất thường về tế bào và cấu trúc của biểu mô phủ.
Loạn sản nhẹ là khi những tổn thương bất thường trên bề mặt dây thanh
(như vẩy sần, trắng), về vi thể chưa vượt quá 1/3 bề dày của biểu mô phủ.
Loạn sản nặng là những tổn thương vượt quá 2/3 độ dầy của biểu mô phủ
Ung thư biểu mô vảy tại chỗ được định nghĩa là tính chất không điển
hình của tế bào chiếm hết toàn bộ bề dày của các tế bào biểu mô phủ, về vi
thể cho thấy có sự tăng sinh của lớp biêu mô với nhiều hàng tế bào.
1.4.4.2. U biểu mô ác tính
Gồm 4 loại chính: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô mụn cóc, ung
thư biểu mô vảy tế bào hình thoi và ung thư biểu mô vảy dạng đáy. Ngoài ra

còn có ung thư biểu mô vảy nhú, ung thư biểu mô vảy không sừng hoá, ung
thư biểu mô thần kinh nội tiết[32], ung thư mô liên kết...
Về vi thể, ung thư thanh quản thuộc type ung thư biểu mô vảy xâm nhập
chiếm 90% đến 95%. Những thế khác hiếm gặp
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính) thành 4 độ: I, II,
III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mà mô học ung thư biểu mô vảy của Broder
kết hợp thêm mức độ sừng hoá của tổ chức u số nhân chia trên 1 vi trường ở
độ phóng đại 400 lần (lấy trung bình từ 20 vi trường) số tế bào không điển
hình và phản ứng viêm của cơ thể với tổ chức ung thư [1]


22

Bảng 1.1. Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy
Tính Điểm
Mức độ sừng hoá
Số nhân chia/ vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0
< 25%
>10
< 25%
Có viêm

1
25 – 50%
6-9
25 – 50%

Không viêm

2
50 – 70%
3-5
50 – 70%

3
> 75%
0–2
> 75%

Độ mô học được đánh giá bằng tổng cộng số điểm của các thông số như sau:
Độ I: 8 – 10 điểm

Độ II: 5 – 7 điểm

Độ III: 3 – 4 điểm

Độ IV: 0 – 2 điểm

Độ mô học của khối u có liên quan đến tiên lượng, khả năng tái phát và di căn
của ung thư biểu mô tế bào vảy.
1.4.4.3. Vùng rìa
Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và giúp
tiên lượng bệnh trước mổ.
Kết quả mô bệnh học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá khả năng
kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật, cũng như khả năng tái phát tại chỗ.
Phẫu thuật viên chỉ đánh giá được sự xâm lấn khối u ở mức độ đại thể
mà không thể đánh giá được ở mức vi thể nhất là những tổn thương vi

xâmnhập. Vì vậy 1 nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư nói chung,
ung thư thanh quản nói riêng là phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích ung thư cần phải
sinh thiết xung quanh diện cắt còn lại (hay vùng rìa) để làm giải phẫu bệnh
giúp xác định phẫu thuật đã lấy hết bệnh tích ở mức độ vi thể chưa.

1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo UICC (2002)[27]
1.4.5.1. Khối U (T)
Ung thư thanh môn
- Tis: Ung thư tại chỗ


23

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau
với di động dây thanh bình thường.
+ T1a: Khối u giới hạn ở 1 dây thanh.
+ T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh.
- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn, và sự giảm di động của dây thanh.
- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định một hoặc hai dây thanh.
- T4: Khối u lan tràn ra sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản
1.4.5.2. Hạch cổ (N)
-

Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng cổ.
No: Không có dấu hiệu lan tràn hạch.
N1: Di căn một hạch cùng bên kích thước: hạch < 3 cm.
N2: Di căn một hạch cùng bên kích thước: 3 cm < Hạch <6 cm,

hoặc di căn nhiều hạch nhưng chưa vượt quá 6 cm.

+ N2Aa: Di căn chỉ một hạch cùng bên kích thước: 3 cm < hạch < 6 cm.
+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên kích thước: hạch < 6 cm.
+N2c: Di căn hạch đối bên hoặc hai bên, kích thước: hạch < 6 cm.
- N3: Di căn hạch kích thước: hạch > 6 cm.
1.4.5.3. Di căn xa (M)
- M0: Không di căn.
- M1: Có di căn.
1.4.5.4. Phân chia giai đoạn (S)
- Giai đoạn S1: T1N0M0.
- Giai đoạn S2: T2N0M0.
- Giai đoạn S3: T3N0M0 hoặc T1-3N1M0.
- Giai đoạn S4: T4N0-1M0 hoặc mọi T N2-3M0 hoặc mọi T, N M1.
1.4.6. Hướng lan tràn của ung thư thanh quản [1], [29][33]
Hàng rào đối với ung thư vùng thanh môn khá vững và có mối liên hệ
gần gũi với biểu mô. Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai


24

đoạn sớm. Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trước, dây chằng
giáp thanh thiệt, nón đàn hồi. Ung thư vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên
được giới hạn trong khoảng Reinke. Trong một số ca ung thư chỉ xâm nhập ở bề
mặt niêm mạc theo khoảng này trên toàn bộ dây thanh mà không có sự xâm
nhập sâu vào cơ giáp phễu hoặc ảnh hưởng tới sự di động của dây thanh.
Các dây chằng mép trước cung cấp sự giới hạn lan truyền của ung thư
nhưng khi ung thư đã xâm lấn được vào tới mép trước thì vấn đề tiên lượng
lại xấu hơn rất nhiều vì ở vị trí mép trước không có mảng sụn và không có sự
ngăn cách về giải phẫu cũng như mạch máu giữa ba vùng của thanh quản nên
khối u lan tới vùng mép trước sẽ dễ dàng xâm lấn sụn giáp để ra phía trước,
lan lên phía khoang giáp móng thanh thiệt hay xuống dưới hạ thanh môn. Vì

vậy trong ung thư vùng thanh môn giai đoan sớm mà có xâm lấn mép trước
thì không còn chỉ định phẫu thuật cắt dây thanh đơn thuần nữa [34],[35].
Ung thư vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hướng lan ra ngoài vào
khối cơ dây thanh, nó sẽ tràn lên phía trên vào buồng thanh thất và khối u tiến
triển ra phía ngoài dọc theo sàn của buồng thanh thất. Hoặc lan tràn xuống
phía dưới vào hạ thanh môn, tại đây có nón đàn hồi được coi như một cấu trúc
ngăn chặn sự lan tràn tổn thương ra phía ngoài. Sự lan ra phía ngoài vào
khoảng cạnh thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dưới hoặc
lan dọc theo mặt trên của dây thanh để ra phía ngoài vào buồng thanh thất, từ
đó khối u có thể lan xuống phía dưới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng
trong sụn giáp. Khi tổn thương xâm lấn qua dây thanh âm sẽ lan ra phía ngoài
vào cơ giáp phễu gây nên sự cố định của dây thanh.
Sụn giáp là rào chắn hữu hiệu nữa đối với sự lan tràn tổn thương ung thư
Khu vực sụn giáp và sụn nhẫn dễ bị xâm nhập nhất là vùng bị canxi hoá,
có lẽ do bởi tính thấm và sự thay đổi sinh hoc trong quá trình canxi hoá. Hai
khu vực canxi hoá sớm đó là bờ dưới của sụn giáp và bờ trên của sụn nhẫn


25

Hình 1.6. Hướng lan tràn của khối u vùng thanh môn[37]
Các khối u bờ tự do của dây thanh thường lan theo các hướng sau:
+ Ra phía trước có thể thâm nhiễm sâu vào mép trước để vào sụn giáp
(T4), nhưng đa số các trường hợp u chỉ lướt qua mép trước mà sang bên đối
diện (T1b)
+ Lan sang bên vào buồng thanh thất Morgagni
+ Xuống hạ thanh môn, nhưng chỉ ở bề mặt
+ Ra phía sau để xâm lấn vào mấu thanh
1.4.7. Điều trị
Ung thư thanh quản giai đoạn sớm có thể điều trị bảo tồn với tỉ lệ khỏi

bệnh cao tới 85% - 95% bằng tia xạ hay phẫu thuật [10],[ 6].
Ở các nước phát triển: có các trang thiết bị hiện đại, máy tia xạ có kiểm
soát định vị và điều biến liều tia mang lại nhiều ưu điểm về bảo tồn chức
năng, hình thái, phát âm, khả năng kiểm soát ung thư, hạn chế được nhiều tác
dụng phụ của tia xạ, bệnh nhân được khám định kỳ theo phác đồ chuẩn nên
xu hướng ngày càng tăng số lượng bệnh nhân điều trị tia xạ đơn thuần ở ung
thư thanh quản giai đoạn sớm [3].
Ở Việt Nam thu nhập và nền kinh tế còn thấp trong khi chi phí cho một
đợt xạ trị còn khá cao, bệnh nhân không có điều kiện tái khám định kỳ theo
hẹn nên các phẫu thuật bảo tồn thanh quản được ưu tiên hơn trong điều trị ung
thư thanh quản giai đoạn sớm.