NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ lợi XƯƠNG ổ RĂNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ĐĂNG BÁCH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM ĐĂNG BÁCH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LỢI
XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM
MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số

: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

Hiệp hội ung thư Mỹ

CT Scanner
CS
M
MRI

(American Joint Committee on Cancer)
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Cộng sự
Di căn (Metastasis)
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance

N
T
UT
UTBM

Imaging)
Hạch (Node)
Khối u (Tumor)
Ung thư
Ung thư biểu mô


MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học.............................................................3
1.1.1.Xương ổ răng....................................................................................3
1.1.2.Lợi.....................................................................................................5
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ....................................10
1.2.1.Dịch tễ học......................................................................................10
1.2.2.Nguyên nhân gây bệnh....................................................................11
1.3. Các tổn thương tiền ung thư..............................................................12
1.4. Triệu chứng và chẩn đoán..................................................................13
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng......................................................................13
1.4.2.Cận lâm sàng...................................................................................14
1.4.3.Chẩn đoán.......................................................................................17
1.5. Điều trị.................................................................................................19
1.5.1.Điều trị phẫu thuật...........................................................................19
1.5.2.Xạ trị...............................................................................................22
1.5.3.Hóa chất..........................................................................................22

1.5.4.Theo dõi sau điều trị........................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................24
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2.Các biến số nghiên cứu...................................................................24


2.2.3.Công cụ thu thập thông tin..............................................................27
2.2.4.Xử lý số liệu....................................................................................27
2.3. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu........................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ..................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng......................................................28
3.1.1. Nhóm tuổi, giới..............................................................................28
3.1.2. Yếu tố nguy cơ...............................................................................29
3.1.3. Lý do tới khám...............................................................................29
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh:...............................................................30
3.1.5. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.......................................................30
3.1.6. Vị trí u.............................................................................................30
3.1.7. Hình thái u......................................................................................31
3.1.8. Kích thước u...................................................................................31
3.1.9. Đặc điểm hạch................................................................................31
3.1.10. Mức độ di căn...............................................................................32
3.1.11. Phân loại giai đoạn bệnh theo T, N, M.........................................32
3.1.12. Phân loại theo mô bệnh học.........................................................32
3.1.13. Độ mô học của ung thư biểu mô..................................................33
3.1.14. Tỷ lệ xâm nhập mô đệm trên giải phẫu bệnh...............................33
3.2. Kết quả điều trị...................................................................................33
3.2.1 Phương pháp điều trị.......................................................................33
3.2.2. Tái phát ..........................................................................................35

3.2.3. Kết quả sống thêm sau 5 năm.........................................................36
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới...............................................28

Bảng 3.2.

Yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu........................................29

Bảng 3.3.

Lý do tới khám............................................................................29

Bảng 3.4.

Thời gian phát hiện bệnh.............................................................30

Bảng 3.5.

Triệu chứng xuất hiện đầu tiên....................................................30

Bảng 3.6.

Vị trí khối u trong ung thư lợi xương ổ răng...............................30

Bảng 3.7.

Hình thái u...................................................................................31

Bảng 3.8.

Kích thước u................................................................................31

Bảng 3.9.

Đặc điểm hạch.............................................................................31

Bảng 3.10. Mức độ di căn.............................................................................32
Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM...........................................32
Bảng 3.12. Phân loại theo mô bệnh học........................................................32
Bảng 3.13. Độ mô học của ung thư biểu mô.................................................33
Bảng 3.14. Tỷ lệ xâm nhập mô đệm trên giải phẫu bệnh..............................33
Bảng 3.15. Phân bố phương pháp điều trị.....................................................33
Bảng 3.16. Phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh...................................34
Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật..............................................................34
Bảng 3.18. Tái phát tại u và hạch..................................................................35
Bảng 3.19. Tái phát theo giai đoạn bệnh.......................................................35
Bảng 3.20. Sống thêm theo giai đoạn bệnh...................................................37
Bảng 3.21. Sống thêm theo tình trạng hạch...................................................38
Bảng 3.22. Sống thêm theo kiểu phẫu thuật..................................................38


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ...................................................8
Hình 1.2. Các nhóm hạch cổ theo Robbins....................................................10


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ ................................................36
Biểu đồ 3.2. Đồ thị sống thêm theo giai đoạn.................................................36
Biểu đồ 3.3. Đồ thị sống thêm theo tình trạng hạch........................................37
Biểu đồ 3.4. Đồ thị sống thêm theo kiểu phẫu thuật.......................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự chuyển hoá ác
tính của niêm mạc phủ trong khoang miệng như môi, má, lưỡi, lợi, tam giác
sau hàm, vòng miệng, sàn miệng [1]. Trên thế giới ung thư biểu mô (UTBM)
khoang miệng chiếm khoảng 2 – 4 % trong các trường hợp ung thư (UT). Ở
một số vùng, đặc biệt là ở châu Á tỷ lệ lưu hành của UTBM khoang miệng
còn cao hơn nữa, như ở Pakistan chiếm khoảng 10% và thậm chí lên tới 45%
tại Ấn Độ [2]. Hiện nay ở một số nước châu Á còn tồn tại thói quen ăn trầu
thuốc, thêm vào đó việc tiếp xúc ngày càng nhiều với các yếu tố nguy cơ như
thuốc lá, rượu bia, các hoá chất trong thực phẩm… làm tỷ lệ UTBM khoang
miệng có xu hướng tăng lên và trẻ hoá [3].
Trong UTBM khoang miệng, UT lợi xương ổ răng chiếm khoảng 2 – 18%
và thường có xu thế xảy ra ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên. Hạch di căn
thường thấy nhiều hơn ở UT lợi xương ổ răng hàm dưới so với UT lợi xương ổ
răng hàm trên [4]. Cũng giống như UTBM khoang miệng nói chung, UTBM tế
bào vảy là dạng hay gặp nhất trong UT lợi xương ổ răng. Ngoài ra còn gặp UT

các tuyến nước bọt phụ như UTBM dạng biểu bì, UTBM dạng tuyến nang.
Hiện nay đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán sớm UT miệng tuy nhiên
việc phát hiện sớm UT lợi xương ổ răng vẫn còn hạn chế. Nguyên nhân là UT
lợi xương ổ răng hay bị nhầm lẫn với các tổn như viêm lợi, viêm quanh răng,
áp xe do răng hay đau do hàm giả. Việc phát hiện và điều trị sớm UT lợi
xương ổ răng sẽ cho kết quả điều trị tốt. Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 85% đối
với T1 trong khi đối với T4 tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn 20% [1].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về UT lợi xương ổ răng còn rất ít và nó chưa
phản ánh được hết các đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng cũng như kết quả điều


2

trị bệnh. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư lợi xương ổ răng tại bệnh viện Răng
Hàm Mặt Trung Ương từ năm 2012 tới năm 2018” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng ung thư lợi xương ổ răng
của nhóm bệnh nhân tại viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ năm 2012
tới năm 2018.
2. Đánh giá kết của điều trị ung thư lợi xương ổ răng của nhóm đối tượng trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học
1.1.1. Xương ổ răng
1.1.1.1. Cấu tạo và thành phần
Mỏm xương ổ răng hàm trên và hàm dưới bao gồm:

- Bản xương ngoài là phần xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong, được
màng xương che phủ.
- Bản xương trong với nhiều lỗ thủng (lá sàng), tạo nên thành ổ răng.
- Và phần xương xốp nằm giữa hai bản xương trên, và nằm giữa các lá
sàng.
Bản xương phía ngoài và phía trong liên tục với lá sàng ở phần bờ ổ răng
được gọi là mào xương ổ răng.
1.1.1.2. Cấu trúc mô học
- Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung như các xương khác, nó bao gồm hệ
thống Haver và Haver trung gian. Xương vỏ ở hàm dưới thường dày
hơn hàm trên và trên mỗi hàm nhìn chung là lớp xương vỏ bản trong
dày hơn bản ngoài.
- Xương xốp bao gồm một lưới bè xương mỏng, nằm ngang xen giữa là
các khoang tuỷ, chủ yêu lấp đầy bởi tuỷ mỡ. Xương xốp ở mỏm xương
ổ răng hàm trên nhiều hơn so với mỏm xương ổ răng ở hàm dưới. Đặc
biệt ở hàm dưới có nhiều lớp xương ở vùng vách giữa các răng lại xếp
theo hướng dọc tạo nên cấu trúc xương bó [5], là nơi các nó sợi
Sharpey thâm nhập.
- Bản xương trong dày khoảng 0.1 – 0.4mm trên bề mặt có nhiều lỗ nhỏ
cho phép mạch máu, mạch bạch huyết và các sợi thần kinh đi qua.
Cũng giống như các xương khác thì xương ổ răng luôn chịu sự chi phối của
quá trình tái cấu trúc. Và điều đó dựa vào hoạt động của 4 loại tế bào sau [6]:


4

- Tạo cốt bào: hình đa diện lớn, bào tương ái kiềm, nhánh bào tương dài.
- Tế bào xương non: nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà qua
trình khoáng hoá và trưởng thành của xương mới hình thành.
- Tế bào xương trưởng thành: nàm trong các tiểu quản xương, có nhánh

bào tương dài và nôi với các nhánh bào tương của tế bào xương lân cận.
- Huỷ cốt bào: là những hợp bào nằm trên bề mặt xương không có chất
dạng xương che phủ. Chúng có lysosome phát triển và bề mặt có nhiều
vi nhung mao.
1.1.1.3. Mạch máu
- Xương ổ răng hàm trên được cấp máu thông qua các động mạch ổ răng
trước và sau, các động mạch này là nhánh của động mạch hàm trên và
động mạch dưới ổ mắt.
- Xương ổ răng hàm dưới nhận máu từ các nhánh của động mạch ổ răng dưới.
1.1.1.4. Liên quan định khu
- Hốc mũi: chóp các chân răng cửa giữa và cửa bên thường nằm ngay
dưới hốc mũi. Khoảng cách từ từ đấy ổ răng tới lớp xương vỏ của sàn
mũi là một lớp xương xốp có độ dày thay đổi có thể từ vài cho tới
10mm [5].
- Sàn xoang hàm: thường chóp các chân răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm
trên nằm ngay sát sàn xoang hàm. Khoảng cách giữa chóp chân răng và
sàn xoang hàm ngày càng nhỏ lại khi tuổi tăng dần.
- Ống răng dưới: Đường đi của ống răng dưới khác nhau ở mỗi cá thể
nhưng nhìn chung nó thường nằm cách chóp các chân răng hàm lớn
vĩnh viễn hàm dưới một khoảng từ 1 – 3mm. Vị trí gần nhất thường ở
răng hàm lớn thứ 3.
1.1.2. Lợi
1.1.2.1. Cấu tạo và thành phần
Lợi được giới hạn về phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp răng bởi
các thành phần khác của niêm mạc miệng:
- Ở phía ngoài của hàm trên và hàm dưới, phía trong của hàm dưới lợi
liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi – niêm mạc.
- Ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc của khẩu cái cứng.

5

Lợi được chia thành hai phần:
- Phần lợi tự do: gồm lợi viền và nhú lợi.
- Phần lợi bám dính.
1.1.2.2. Cấu trúc mô học
Lợi được cấu tạo từ tổ chức biểu mô, mô liên kết, các mạch máu và
thần kinh.
 Biểu mô lợi: có biểu mô phủ và biểu mô kết nối.
+ Biểu mô phủ:
Biểu mô phủ bề mặt vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền là biểu mô lát tầng
sừng hoá, có 4 lớp tế bào từ sâu ra nông gồm:
- Lớp tế bào đáy: lớp này liên kết với tổ chức đệm ở dưới bằng lớp màng
đáy. Lớp màng đáy có cấu trúc nhiều nhú lồi lõm ấn sâu xuống lớp đệm
ở dưới.
- Lớp tế bào gai.
- Lớp tế bào hạt.
- Lớp tế bào sừng.
Biểu mô phủ mặt trong lợi viền là biểu mô không sừng khoá.
+ Biểu mô kết nối:
Biểu mô kết nối nằm ở đáy khe lợi . Biểu mô kết nối bám dính vào răng
tạo thành vòng biểu mô bám dính quanh cổ răng. Biểu mô kết nối là loại biểu
mô không sừng hoá và lớp màng đáy của nó tương đối phẳng, không có các
ấn thâm nhập vào lớp biểu mô đệm bên dưới [6],[7].
 Mô liên kết lợi
Bao gồm các tế bào và các sợi liên kết
+ Các tế bào:
Chiếm phần lớn là các nguyên bào sợi, có dạng hình thoi hay dnagj hình sao.
Ngoài ra còn có lympho bào, bạch cầu hạy trung tính, bạch cầu đơn nhân
trung tính và đại thực bào.

6

+ Các sợi mô liên kết:
Các sợi mô liên kết chủ yếu là sợi keo ít sợi chun. Chúng tập hợp lại với
nhau thành các bố chạy theo các hướng khác nhau gồm:
- Các bó răng – lợi.
- Các bó răng – màng xương.
- Các bó xương ổ răng – lợi.
- Các bó vòng và nửa vòng.
- Các bó ngang lợi.
- Các bó liên nhú.
- Các bó màng xương – lợi.
- Các bó ngang vách.
1.1.2.3. Mạch máu, thần kinh
 Lợi được cấp máu một hệ thống các mạch máu rất phong phú. Ở hàm
trên là những nhánh bên của động mạch răng trên sau, động mạch dưới
ổ mặt, động mạch khẩu cái lớn, động mạch mũi khẩu cái. Ở hàm dưới
thông qua các nhánh bên của động mạch xương ổ răng dưới, động
mạch dưới lưỡi và động mạch cằm.
- Các động mạch ổ răng tới lợi bằng cách xuyên qua dây chằng quanh
răng và vách giữa các răng.
- Những mạch máu khác băng qua mặt ngoài hoặc mặt trong rồi suyên
qua mô liên kết trên màng xương vào lợi và nối với các động mạch
khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng.
- Các tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch đi theo các tiểu động mạch và động
mạch.
 Thần kinh.
Các sợi thần kinh đến chi phối cảm giác cho lợi đi theo đường mạch máu, có

bao myelin và tập hợp thành các bó. Đầu tận cùng của thần kinh nằm trong
mô liên kết dưới biểu mô và đáp ứng nhận cảm đau và áp lực.
- Hàm trên: Lợi vùng khẩu cái được chi phối bởi thần kinh khẩu cái lớn
và mũi khẩu cái. Lợi vùng tiền đình được chi phối bởi các nhánh của
đám rối răng trước.


7

- Hàn dưới: lợi phía trong được chi phối bởi thần kinh dưới lưỡi. Phần
lợi phía ngoài được chi phối bởi thần kinh má.
1.1.2.4. Mạch bạch huyết
Mô liên kết lợi thẩm thấu được nhờ một hệ thống mạch bạch huyết.
Mạch bạch huyết từ lợi khẩu cái đổ trực tiếp vào các hạch cổ sâu. Các mạch
bạch huyết thoát ra từ mặt ngoài và mặt trong hàm dưới sẽ đổ tới hạch dưới
cằm đối với vùng răng trước và hạch dưới hàm đối với vùng răng sau. Từ đây
chúng tiếp tục đổ vào các hạch cổ sâu.

Hình 1.1. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ [8]
- Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia làm 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III,
IV, V (VA - VB), VI như sau.
Nhóm IA Nhóm dưới cằm:


8

Nhóm hạch nằm bên trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai
thân hai bên và xương móng.
Nhóm IB Nhóm dưới hàm:
Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ

trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước
và sau mạch máu.

Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từ
nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng,
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.
Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cảnh trong từ bờ dưới
xương móng (phía trên) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới). Phía trước là bờ
ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới:
Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong từ bờ dưới sụn
nhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới). Phía trước là bờ ngoài cơ ức
móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau:
Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ
trước cơ thang và xương đòn.


9

Chủ yếu nằm dọc theo ½ dưới thần kinh XI và ĐM ngang cổ. Nhóm
VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ yếu
dọc theo thần kinh XI. Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ dưới
của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch trên đòn
(không bao giờ gồm hạch Virchow).
Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước:

Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng,
phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung. Bao gồm các hạch
trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến
giáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược thanh quản hai bên).

Hình 1.2. Các nhóm hạch cổ theo Robbins [9]
Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch.
1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Dịch tễ học
UTBM khoang miệng chiếm 30-40% các UT đầu cổ [10]. Trên thế giới tỷ
lệ mắc UTBM khoang miệng rất cao ở vùng Ấn Độ và Đông Năm Á [3]. Tại


10

Việt Nam UTBM khoang miệng là một trong mười UT phổ biến nhất ở nam
giới theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008 [11]. Trong
những năm gần đây, tỷ lệ nữ mắc bệnh UTBM khoang miệng ngày càng tăng.
Trước đây tỷ lệ nam/nữ là 5:1 trong khi hiện nay tỷ lệ đó là 2:1 [12].
Tỷ lệ UT lợi xương ổ răng chiếm 14,9%. Độ tuổi trung bình ở nữ là 67,6
nam là 62,4 [13].


11

1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân UTMB khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số

yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ có liên quan tới bệnh bao gồm [1],[14],[15]:
- Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây UT.
Hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc UTBM khoang miệng lên tới
14,3 lần [16]. Nếu hút trên 10 điếu một ngày có thể làm tăng nguy cơ
mắc UT lợi xương ổ răng lên 15,07 lần [17].
- Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan tới UTBM
khoang miệng nói chung và UT lợi xương ổ răng nói riêng. Người ta
thấy rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh UT. Người uống rượu
làm tăng nguy cơ mắc UT lợi xương ổ răng lên tới 2,62 lần [17].
- Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong UTBM khoang miệng. Người nhai trầu
có nguy cơ mắc cao gấp 3,78 [17] lần so với người không nhai trầu.
Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôi
trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào
miếng trầu.
Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết luận
cau là chất sinh UT: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides như
(Arecoline, Arecaidine, Guvacoline và Guvacine) có khả năng gây UT
và xơ hóa dưới niêm mạc miệng [18].
- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả
không tốt đưa đến dị sản và UT [19].
- Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã được
chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị UTBM khoanng
miệng [2].
- Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu Vitamin A, E, D, sắt, hoa
quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UTBM khoang miệng [16],[19].
1.3. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền UT được chia làm hai loại: xảy ra riêng rẽ hoặc liên
quan tới tổn thương UT. Một tổn thương tiền UT được định nghĩa là khi mô thay

12

đổi về hình dạng trong đó sự phát triển ác tính có khả năng hơn niêm mạc bình
thường. Trong UTBM miệng, các tổn thương tiền UT thường gặp là bạch sản,
hồng sản, nấm miệng quá sản mạn tính và xơ hóa dưới niêm mạc [1],[20].
Theo tổ chức Y tế thế giới, bạch sản là các mảng trắng không đặc trưng
về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bệnh nào [20]. Biểu hiện lâm
sàng của bạch sản là tổn thương màu trắng hoặc trắng nhạt có thể phẳng, gồ
ghề hay nhẵn và không mất đi khi gạt. Tỷ lệ bệnh nhân có bạch sản chuyển
hoá ác tính hằng năm là 2,9 – 6,3% [21],[22]. Sự thay đổi chuyển dạng ác tính
càng tăng khi tuổi càng cao [20].
Hồng sản là các mảng đỏ tươi không mất đi khi gạt, chúng không đặc
trưng về lâm sàng hay bất cứ bệnh lý nào khác. Vị trí hay gặp hồng sản trong
miệng là sàn miệng và tam giác sau hàm. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của tổn
thương hồng sản gấp 17 lần bạch sản [1],[20].
Nấm miệng quá phát mạn tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở góc
miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận ở mặt. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính
tương đối cao.
Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương mạn tính, gây sợi xơ trong miệng,
biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động hạn chế của miệng,
lưỡi. Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ,...là các vùng có
thói quen ăn trầu cau, ớt. Về vi thể thấy phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới
niêm mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan tới UTBM [1],[20].
Như vậy, những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút
thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tồn tại trên 2 tuần sau khi
đã điều trị mà không khỏi cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác định bệnh.
1.4.Triệu chứng và chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng [20],[23]

13

- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng là triệu chứng thường
-

gặp trong giai đoạn UT sớm.
Sưng nề, phồng, loét hoặc chảy máu ở nơi có tổn thương.
Đau khi ăn nhai.
Răng lung lay. Huyệt ổ răng sau nhổ lâu liền.
Với bệnh nhân đeo hàm giả thường than phiền bị đau nhức.
Đối với trường hợp tổn thương xâm lấn có thể có dấu hiệu tê bì môi dưới.
Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khi

thăm khám răng hàm mặt.
 Triệu chứng thực thể:
- Có thể khám thấy các tổn thương tiền UT như bạch sản, hồng sản, nấm
miệng quá phát, xơ hoá dưới niêm mạc.
- Thường phát hiện tổn thương ở lợi dính nhiều hơn lợi di động đặc biệt
ở xương hàm dưới.
- Vùng hay gặp tổn thương là vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn.
- Đặc điểm của tổn thương hay gặp là loét hoặc loét sùi. Bờ nham nhở,
sờ cứng, đau, chảy máu.
- Tổn thương lan rộng theo màng nha chu kèm theo đó là phá huỷ xương
ổ răng bên dưới. Có thể thấy xương ổ răng không được che phủ.
- Lợi hàm trên: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, xâm lấn xoang
hàm, khẩu cái, họng.
- Lợi hàm dưới: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm
nhập xương hàm, sàn miệng, má.
- Việc thăm khám bằng tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức

độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước.
- Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí
hạch. Tổn thương ở hàm dưới thường tới hạch dưới hàm và hạch cổ sâu
trên. Tổn thương hàm trên thường tới hạch sau hầu và hạch cổ sâu trên.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp X - Quang
- Chụp phim Panorama, phim cận chóp đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp phim tim phổi đánh giá di căn.


14

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner và MRI)
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
Chụp CT Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng
không thấy được khi có các điều kiện sau:
+ Kích thước hạch > 1cm.
+ Có hoại tử trung tâm.
+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch cổ và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp
vét hạch trong điều trị bệnh.
- Đối với UTBM khoang miệng CT Scanner có tiêm thuốc cản quang có thể
giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hay
không liên quan tới xương hàm. CT Scanner đặc biệt hữu ích trong đánh giá
giai đoạn UT đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên
cạnh, khi đó là khó khăn đề phát hiện trên lâm sàng [1].
- Trong nhiều trường hợp, CT Scanner và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn
nhau. So với CT Scanner, MRI cung cấp các hình ảnh tổn thương mô mềm rõ

rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc
phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scanner tốt hơn so với MRI để phát
hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.
Trong phần lớn các nghiên cứu, CT Scanner tốt hơn so với MRI để phát hiện
di căn hạch vùng. Độ nhạy của MRI được báo cáo là thấp, khoảng 57-67%.
1.4.2.3. PET/CT (Positron Emission Tomography/CT)
- Sử dụng Fluorodeoxyglucose (18 FDG) có bản chất sinh hóa như Glucose
được đánh dấu chất phóng xạ phát xạ BetaPositron 0,9 MeV. Tiêm vào cơ thể
bệnh nhân sau khoảng thời gian 60 phút, khi các mô đã hấp thụ các hợp chất
đánh dấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2mm, và tác xạ vào electron tạo ra


15

chùm tia gama 511 KeV và được máy PET thu nhận tạo ra ảnh phát xạ qua hệ
thống máy tính. Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trung
nhiều phóng xạ.
- Trong UT đầu mặt cổ, PET/CT cho phép:
+ Xác định UT nguyên phát, giai đoạn của bệnh.
+ Phát hiện ổ nguyên phát ở những bệnh nhân có di căn hạch cổ.
+ Xác định bản chất của hạch cổ khi các xét nghiệm khác cho kết quả âm tính.
+ Kiểm tra, điều trị khối u còn sót lại, phân biệt u tái phát và sẹo sau phẫu thuật.
+ Phát hiện UT tái phát di căn.
Tác giả GZ.Xu và cộng sự trong phân tích meta về tính chính xác của PET
toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8%
và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95%.
1.4.2.4. Tế bào học và mô bệnh học
- Chọc hút bằng kim nhỏ thường được sử dụng chọc hạch chẩn đoán di căn
hạch ở bệnh nhân đã xác định u nguyên phát hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn
thương ở lợi bằng áp lam.

- Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UT. Xác định chẩn đoán bằng
mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy
đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa
mô lành và mô nghi ngờ tổn thương.
Đa số các trường hợp là UTBM vảy (chiếm 95-99%), còn lại là UTBM
tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u
sắc tố [1],[21].
UTBM vảy: Theo phân độ của tổ chức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóa
cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém. Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác
biệt của tế bào UT với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động
phân bào.


16

 Độ biệt hóa cao: tế bào UT gần tương tự như tế bào biểu mô vảy bình
thường, chứa đựng tỷ lệ lớn những tế bào sừng và tỷ lệ nhỏ các tế bào
dạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u. Có những
cầu liên bào thường sừng hóa đầy đủ. Phân hóa ít.
 Độ biệt hóa vừa: UTBM vảy thể hiện sự đa hình của nhân và sự phân
bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít.
 Độ biệt hóa kém: Các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỷ lệ phân
bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừng
hóa tối thiểu.
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển
của UT theo 4 độ ác tính:





Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hóa.
Độ II: có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa.
Độ III: có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hóa.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn

khi xác định 3 độ: biệt hóa cao, biệt hóa kém và không biệt hóa. Nói chung độ
mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hóa
trị lơn hơn.
1.4.2.5. Các xét nghiệm khác
- Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy.
- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng.
- Xét nghiêm công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilan
trước mổ.
1.4.3. Chẩn đoán
1.4.3.1. Chẩn đoán xác định


17

Để chẩn đoán UT lợi xương ổ răng cần phải kết hợp nhiều phương pháp
như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm
sàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.4.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lợi do chấn thương, các bệnh viêm lợi loét hoại tử, viêm
quang răng phá huỷ, chứng viêm miệng-lưỡi nhiều ổ, tổn thương thâm nhiễm
trong bệnh actinomyces…[1],[20].
1.4.3.3. Chẩn đoán giai đoạn

Xếp loại TNM (AJCC- 2010) [1],[20],[21],[23]
T (Tumor): U nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
+ To: Không có u nguyên phát.
+ Tis: UTBM tại chỗ.
+ T1: đường kính u ≤ 2cm.
+ T2: 2≤ đường kính u ≤ 4cm.
+ T3: đường kính u ≥ 4cm.
+ T4a: u xâm lấn lan rộng ra cơ quan lân cận: vỏ xương hàm dưới, trụ trước
amydal, cơ lưỡi, da, xương hàm.
+ T4b: u xâm lấn lan rộng ra xoang bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong.
N (Node) hạch vùng.
+ Nx: Không xác định được hạch vùng.
+ No: Không di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn 1 hạch duy nhất cùng bên ≤ 3cm.
+ N2: N2a: 3cm ≤ di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm.
N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6cm.