ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC mạc RUỘT THỪA ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 01012017 đến 31122019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH VĂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC
RUỘT THỪA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ 01/01/2017 ĐẾN 31/12/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH VĂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC
RUỘT THỪA Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ 01/01/2017 ĐẾN 31/12/2019
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 62720126
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VIỆT HOA

Hà Nội – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC....................................................Bạch cầu.
BCĐNTT..........................................Bạch cầu đa nhân trung tính.
BN....................................................Bệnh nhân.
HCP..................................................Hố chậu phải.
HCT..................................................Hố chậu trái.
LA....................................................Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
OA....................................................Phẫu thuật mở cắt ruột thừa.
MNL.................................................Mạc nối lớn.
MNL-RN..........................................Mạc nối lớn – ruột non.
KSĐ...................................................Kháng sinh đồ.
PT.....................................................Phẫu thuật.
PTNS.................................................Phẫu thuật nội soi.
PTV...................................................Phẫu thuật viên.
TK.....................................................Thần kinh.
TG.....................................................Thời gian.
TGPTTB............................................Thời gian phẫu thuật trung bình.
RT.....................................................Ruột thừa.
VRT..................................................Viêm ruột thừa.
VPM..................................................Viêm phúc mạc.
VPMRT.............................................Viêm phúc mạc ruột thừa.
VPMTT.............................................Viêm phúc mạc toàn thể.
VPMKT.............................................Viêm phúc mạc khu trú.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ CỦA RUỘT THỪA.....................................3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa...........................................................................3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa................................................................................5
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH.............................................5
1.2.1. Giải phẫu bệnh..................................................................................5
1.2.2. Sinh lý bệnh......................................................................................6
1.3. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC......................................8
1.3.1. Phúc mạc...........................................................................................8
1.3.2. Phân loại viêm phúc mạc..................................................................9
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VPMRT Ở TRẺ
EM................................................................................................................10
1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................10
1.4.2. Cận lâm sàng...................................................................................11
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.................................................................12
1.6. BIẾN CHỨNG......................................................................................12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............14
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................14
2.1.2. Đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu.................................14
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................14
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................15
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................15
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................15


2.3.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu.....................................................15
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ............................................17

2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................17
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................18
2.5.1. Thu thập số liệu...............................................................................18
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................18
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................19
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................20
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ....................20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................20
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................20
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cách điều trị trước khi đến viện...............21
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................21
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo thời gian được phẫu thuật........................21
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng................................22
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................................24
3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính .........................................................................................24
3.3.2. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng............................24
3.4. KẾT QUẢ TRONG PHẪU THUẬT.....................................................25
3.4.1. Tình trạng ổ bụng............................................................................25
3.4.2. Tình trạng ruột thừa........................................................................25
3.4.3. Chẩn đoán trong phẫu thuật............................................................26
3.4.4. Xử lý ổ bụng...................................................................................26
3.4.5. Thời gian tiến hành phẫu thuật........................................................27
3.4.6. Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở................................................27
3.5. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT................................28


3.5.1. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật...................................................28
3.5.2. Thời gian đau sau phẫu thuật..........................................................28
3.5.3. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật........................................28

3.5.4. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật..................................................29
3.5.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.................................................29
3.6. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT...................................................30
3.6.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật......................................................30
3.6.2. Biến chứng muộn sau phẫu thuật....................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................31
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VPMRT Ở TRẺ EM. . .31
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................31
4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................31
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VPMRT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT
ĐỨC TỪ 01/01/2017 ĐẾN 31/12/2019.......................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................20
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo cách điều trị trước khi đến viện...............21
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ khi bị bệnh đến khi
được phẫu thuật...........................................................................21
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ khi vào viện đến khi
được phẫu thuật...........................................................................22
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng.......................................................................22
Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân......................................................................23
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể.......................................................................23
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu....................................24
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ............24
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm ổ bụng..............................................................24
Bảng 3.11. Tình trạng ổ bụng..........................................................................25
Bảng 3.12. Tình trạng ruột thừa......................................................................25

Bảng 3.13. Chẩn đoán trong phẫu thuật..........................................................26
Bảng 3.14. Phương pháp xử lý ổ bụng............................................................26
Bảng 3.15. Phân loại theo thời gian Phẫu thuật..............................................27
Bảng 3.16. Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở..............................................27
Bảng 3.17. Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật.................................................28
Bảng 3.18. Thời gian đau sau phẫu thuật........................................................28
Bảng 3.19. Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật.....................................28
Bảng 3.20. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi....................................29
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...............................................29
Bảng 3.22. Biến chứng sớm sau phẫu thuật....................................................30
Bảng 3.23. Biến chứng muộn sau phẫu thuật..................................................30


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân do vi
khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn
lòng ruột thừa gây nên. Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các
cấp cứu ngoại khoa về bụng [2]. VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu. Do vậy, việc chẩn đoán VRT vẫn là
một thử thách lớn đối với các thầy thuốc. Ngày nay, tuy hiểu biết về viêm ruột
thừa và các phương tiện chẩn đoán ngày càng hoàn thiện nhưng tỷ lệ viêm
phúc mạc do viêm ruột thừa ở nước ta vẫn còn ở mức rất cao. Chẩn đoán
muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng viêm
phúc mạc ruột thừa. Trẻ càng nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ
VPM càng lớn [11].
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trên
lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo các
báo cáo trong và ngoài nước:

- Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006) [65].
- Tại Mỹ, tỷ lệ VPMRT ở trẻ < 4 tuổi từ 1 – 2/10.000/năm [49].
- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006) [25].
- Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003) [18].
Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định.
Mục đích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng
sinh sau mổ để điều trị viêm phúc mạc. Leap và Ramenfrky là người đầu tiên
đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với
cắt ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm
1981. Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau đó cũng được Kurt Semm thực hiện từ
năm 1983 [66], cũng như Fleming J. Và Wilson B với các kỹ thuật “ngoài,


9

trong, phối hợp” [53], [54]. Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự
bùng nổ phẫu thuật nội soi lan nhanh trên toàn thế giới thì cắt RT viêm bằng
nội soi cũng phát triển theo. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT thì
còn nhiều quan điểm chưa thống nhất [30], [45]. Cho đến những năm gần đây,
với sự phát triển mạnh mẽ về dụng cụ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức,
phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị VPMRT ở trẻ em đã được nhiều
tác giả trên thế giới thực hiện và đều nhận thấy hiệu quả của nó không khác
gì so với mổ mở cộng thêm với các ưu điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có
[51], [52], [56], [67], [69].
Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất
dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra
viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến
tính mạng trẻ [8]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để
có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ

lâm sàng, nhất là các bác sĩ nhi khoa. Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội
soi điều trị VPMRT đã được áp dụng trong nhiều năm nay là phương pháp lựa
chọn ưu tiên trong phẫu thuật điều trị VPMRT, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp, có
nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VPMRT ở người lớn, tuy nhiên
chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả điều trị VPMRT ở trẻ
em những năm gần đây tại bệnh viện Việt Đức, chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột
thừa ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em tại
Bệnh viện Việt Đức từ 01/01/2017 đến 31/12/2019.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÍ CỦA RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường
kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml
[15]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc ruột
thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa
dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở
trẻ dưới hai tuổi [50].
+ Vị trí: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ
dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh

tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở người lớn
do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau
và vào trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm
dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ
tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể


11

dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ. Theo Nguyễn
Quang Quyền RT ở HCP chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu
khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [19].
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng [4]:
- Vị trí bình thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ ba
dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm.
- Ở sau manh tràng.
- Ở dưới hồi tràng.
- Ở trong tiểu khung.
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng như:
- RT sau phúc mạc.
- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
- RT ở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái (HCT), khi viêm gây đau HCT.
- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp
ruột xoay không hoàn toàn.
- Có 2 ruột thừa.
Sự hiểu biết về vị trí giải phẫu bất thường của RT rất quan trọng trong
phẫu thuật cắt RT nói chung và đối với PTNS cắt RT nói riêng, vì ứng với mỗi
vị trí có một kỹ thuật thay đổi cần thiết để cắt RT.

+ RT liên quan phía sau với niệu quản phải và bó mạch chậu ngoài, liên
quan bên phải với bó mạch thừng tinh phải và dây thần kinh sinh dục đùi.
+ Mạc treo ruột thừa nằm sau dưới góc hồi manh tràng. Động mạch ruột
thừa được chia nhánh từ động mạch hồi manh đại tràng.


12

Hình 1.2. Động mạch mạc treo ruột thừa
+ Cấu tạo RT:
RT có thành dày, lòng RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5
– 1ml thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach.
RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm
mạc [38].
1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế
bào miễn dịch IgA giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng. Ở
những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH.
1.2.1. Giải phẫu bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp các hình thái:
+ Viêm RT xuất tiết:
- Nhìn bề ngoài kích thước của RT bình thường hoặc hơi to, các mạch
máu RT giãn to, ngoằn ngoèo, thanh mạc có thể mất vẻ láng bóng bình
thường.


13

- Vi thể: xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch vô khuẩn.
+ Viêm RT mủ:
- RT căng mọng, đỏ sẫm, thành dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ,
mặt ngoài có giả mạc, trong lòng RT có mủ.
- Ổ bụng có dịch, có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn.
+ Viêm RT hoại tử:
- Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hay một phần RT. Khi hoại tử, từng
phần hay toàn bộ RT mủn nát, có những vùng chảy máu, tím đen, trong lòng
có mủ nhày.
- Vi thể: Phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa.
- Dịch ổ bụng có màu đen, thối, đôi khi có hơi, cấy dịch có vi khuẩn.
+ Viêm RT thủng:
- Phần hoại tử của RT thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú.
- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe RT) là do phản ứng của các tạng lân cận
đến khu trú ổ mủ của RT vỡ lại. Tuy nhiên viêm phúc mạc khu trú có thể vỡ
gây nên viêm phúc mạc toàn thể.
- Nếu sức đề kháng của cơ thể tốt, ruột thừa được mạc nối lớn bao bọc
dính vào các tạng xung quanh, có thể tạo thành đám quánh ruột thừa, đám
quánh có thể áp xe hoá hình thành ổ mủ ở giữa, ổ mủ này có thể vỡ gây viêm
phúc mạc toàn thể [4], [10], [39], [43].
1.2.2. Sinh lý bệnh
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn,
ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu.
1.2.2.1. Tắc lòng ruột thừa
Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa khoảng 60% là liên quan tới sự phì đại của
các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, 38% là do ứ trệ phân hay sỏi phân,


14

4% là do các dị vật khác (giun đũa, giun kim…chui vào), 1% do co thắt hay
do bị gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính.
Phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay
gặp ở trẻ em. Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm
khuẩn, có thể là một nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hay là một
nhiễm khuẩn tại ruột… Tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân hay
gặp. Sự tạo thành sỏi phân có thể được thúc đẩy bởi chế độ ăn ít xơ giàu tinh
bột. Khởi đầu của quá trình này là việc mắc kẹt một mẩu sỏi thực vật trong lòng
ruột thừa, kích thích việc tiết và lắng đọng chất nhầy giàu canxi, khi sỏi phân đạt
đến kích thước khoảng 1 cm nếu không bị tống ra khỏi lòng ruột thừa thì nó có
thể gây tắc lòng ruột thừa và viêm ruột thừa xảy ra [10], [12], [61].
1.2.2.2. Nhiễm khuẩn ruột thừa
Sau tắc lòng ruột thừa, các quá trình được tiếp diễn như sau: áp lực lòng
ruột thừa ngày càng tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù
nề ruột thừa và vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc. Tiếp theo, tuần
hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành ruột thừa. Lúc này vi
khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa, gây nên giai đoạn chảy máu. Cuối cùng
sự tiến triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch của
ruột thừa. Vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất của ruột thừa (phần bờ tự
do) bị hoại tử trước tiên với các điểm nhồi máu. Viêm ruột thừa hoại tử sẽ dẫn
đến giai đoạn tiếp theo là viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc.
Nếu ruột thừa không tiến triển quá nhanh thì các quai ruột và mạc nối
lớn sẽ tới bao bọc lấy ruột thừa, khi vỡ tạo thành viêm phúc mạc khu trú.
Vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển và gây viêm. Ngoài ra nhiễm
khuẩn ruột thừa còn có thể do vi khuẩn đến bằng đường máu, từ các ổ
nhiễm khuẩn ở nơi khác như phổi, tai – mũi – họng , mô mềm, … nhưng
nguyên nhân này hiếm gặp.


15

Các vi khuẩn đã phân lập được từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp
nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla, Pseudomonas, vi khuẩn
gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng E. coli, vi khuẩn
gram dương có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, liên cầu , , tụ cầu vàng,
phế cầu. Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi
khuẩn thường phân lập được [10], [60], [61].
1.2.2.3. Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn
mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột, gây thiểu dưỡng thành ruột thừa.
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ
làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa. Nếu tắc mạch lan toả trên
khắp ruột thừa thì sẽ làm hoại tử toàn bộ niêm mạc ruột thừa, gây nên bệnh
cảnh lâm sàng rất trầm trọng và nguy kịch.
1.3. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC
1.3.1. Phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm có 2 lá, phúc mạc lá
thành bao bọc mặt trong ổ bụng, phúc mạc lá tạng bao bọc các tạng trong ổ
bụng. Giữa hai lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bình thường.
Diện tích toàn bộ phúc mạc gần bằng diện tích da cơ thể khoảng 1,5m 2
[24]. Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Cấu trúc phúc mạc gồm một lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn
trên mặt mạng lưới liên kết chun. Trung biểu mô là lớp tế bào dẹt liên tục
nhưng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết và bạch cầu đơn nhân lớn đi qua
dễ dàng và tập trung trong dịch tiết. Phúc mạc có một mạng lưới mạch
máu và mao mạch dày đặc, những tận cùng thần kinh phong phú, lớp
trung biểu mô làm cho các quai ruột trượt lên nhau một cách dễ dàng, nó

16

tiết ra thanh dịch giàu protein giống như huyết thanh về mặt đậm độ điện
giải, có ít hồng cầu và một số bạch cầu [24], [27].
1.3.2. Phân loại viêm phúc mạc
* Theo nguyên nhân bệnh sinh:
- VPM nguyên phát: vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào ổ phúc mạc theo
đường máu hay đường bạch mạch.
- VPM thứ phát:
+ Vi khuẩn vào phúc mạc qua đường tiêu hoá bị thủng.
+ Vi khuẩn vào phúc mạc từ bệnh lý gan mật như viêm túi mật hoại tử,
hoại tử ống mật chủ, áp xe gan đường mật vỡ.
+ Chấn thương và vết thương bụng: vi khuẩn vào ổ phúc mạc từ ngoài ổ
bụng, từ các tạng bị tổn thương như dạ dày, ruột, túi mật, bàng quang…
+ Sau mổ các cơ quan trong ổ bụng gây VPM sau mổ như bục mỏm tá
tràng, bục miệng nối dạ dày – ruột, miệng nối ruột – ruột, dò chân Kehr.
* Theo tác nhân gây bệnh:
- VPM do nhiễm khuẩn.
- VPM do hoá chất: như dịch tuỵ trong viêm tuỵ cấp…
* Theo diễn biến:
- VPM cấp tính: gặp trong VRT vỡ mủ, thủng ruột…
- VPM mãn tính: gặp trong lao phúc mạc.
* Theo mức độ lan tràn tổn thương phúc mạc:
- VPM khu trú.
- VPM toàn thể.
* Theo giai đoạn bệnh:
- VPM một thì như trong VRT thủng.
- VPM hai thì: như VRT vỡ mủ gây áp xe ruột thừa, rồi áp xe ruột thừa
căng to vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể.

17

1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VPMRT Ở
TRẺ EM
1.4.1. Lâm sàng
* VPM toàn thể.
VRT sau 48 giờ nếu không được xử trí sẽ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể.
+ Triệu chứng cơ năng: trẻ đau bụng, lúc đầu đau thượng vị hay quanh
rốn, sau khu trú xuống hố chậu phải (HCP), hoặc đau HCP ngay, đau âm ỉ,
liên tục, tăng dần và có khi có lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên và lan ra
khắp bụng; buồn nôn và nôn; bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng rõ, ở trẻ em có hội
chứng nhiễm độc (vật vã, li bì, mạch nhanh nhỏ, chi lạnh, da xanh tái…).
+ Triệu chứng thực thể:
- Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít di
động theo nhịp thở vì đau.
- Sờ nắn trẻ đau khắp bụng nhất là HCP, có phản ứng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc, có thể có dấu hiệu tăng cảm giác da, gõ đục hai hố chậu, vùng
hạ vị.
- Thăm trực tràng: thấy túi cùng Douglas phồng và cùng đồ phải rất đau.
- Chọc dò ổ bụng: thấy mủ trắng đục, mùi thối.
* Viêm phúc mạc khu trú - áp xe ruột thừa.
Ruột thừa vỡ mủ được các tạng lân cận và mạc nối lớn đến bao bọc lại.
- Thường gặp sau đau bụng vài ngày. Khám bụng thấy có khối u mềm,
thường ở vùng hố chậu phải, mặt nhẵn, ấn rất đau, da thành bụng vùng khối u
bị nề, nóng và có thể tấy đỏ.
Vị trí áp xe thường gặp nhất là ở hố chậu phải, ngoài ra có thể gặp là áp
xe dưới hoành, áp xe giữa bụng, trong rễ mạc treo ruột hay áp xe túi cùng
Douglas.

18

Áp xe ruột thừa có thể vỡ gây nên VPM toàn thể gọi là VPM thì 3.
* Đám quánh ruột thừa
Cơ thể phản ứng lại quá trình VRT bằng cách huy động mạc nối lớn và
các tạng lân cận tới để khu trú ổ viêm, tạo thành hàng rào ngăn chặn quá trình
viêm lan rộng. Đám quánh ruột thừa thường xuất hiện sau đau HCP vài ngày.
Khám sẽ sờ thấy ở HCP có mảng dày, ranh giới không rõ, không di động
và ấn đau ít. Đám quánh ruột thừa có thể tự khỏi hoặc áp xe hoá. Đây là
trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không cần phẫu thuật ngay mà chỉ điều trị
kháng sinh, theo dõi, sẽ mổ cắt RT chủ động sau 3 – 6 tháng [4], [10], [43].
1.4.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng > 70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT.
- Siêu âm ổ bụng: để chẩn đoán VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và
độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác (90%) [13], [41]. Tuy nhiên nó phụ
thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu
âm. Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kích thước to hơn bình
thường, có dịch xung quanh, ấn đầu dò đau, không xẹp, xâm nhiễm mỡ xung
quanh. Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở
vòm gan, dịch ở hố lách. Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường.
- Chụp X.quang ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh một quai ruột
giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dày do có dịch trong ổ bụng, đến
muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng. Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
- CT. Scanner ổ bụng: tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết vì
nó không thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu, trừ một số trường hợp khó
cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý
khác trong ổ bụng.

19

- Nội soi chẩn đoán VPMRT: Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát
triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp…nội soi chẩn đoán có độ chính xác
cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%; độ
đặc hiệu đạt 96% [63]. Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt
100% trong VPM do VRT.
- Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng
phương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi
cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [42].
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.
- Khi đã chẩn đoán là VPMRT cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.
- Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng.
- Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùng trước, trong và sau
mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêm Metronidazone và điều trị
kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau mổ.
- Phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc ruột thừa có thể tiến hành bằng
phương pháp mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi, hoặc trong các trường hợp đã
tiến hành phẫu thuật nội soi mà không thể làm được thì chuyển sang mổ mở.
1.6. BIẾN CHỨNG
Cũng như với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc RT
cũng có thể xảy ra những tai biến trong lúc phẫu thuật và các biến chứng sau
khi phẫu thuật. Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng để chứng minh rằng
các biến chứng của phẫu thuật nội soi xảy ra nhiều hơn so với phẫu thuật mở.
Trên thực tế, những báo cáo ban đầu đã chỉ ra rằng, những biến chứng của
phẫu thuật nội soi ít xảy ra hơn so với phẫu thuật mở. Mặc dù vậy, những
thông tin gần đây đã lưu ý rằng, ở mỗi bước thao tác của phẫu thuật nội soi

như: trong lúc vào khoang phúc mạc, bộc lộ và thắt động mạch ruột thừa, cắt


20

ruột thừa, kéo bệnh phẩm ra ngoài, hay khi kiểm tra và rửa khoang phúc
mạc…., đều có thể gặp phải những tai biến như đối với phẫu thuật mở. Nhưng
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở cũng có rất nhiều sự khác biệt [37], [64].
Những biến chứng của phẫu thuật nội soi có thể gặp là:
* Các tai biến trong khi phẫu thuật:
+ Chảy máu:
- Từ thành bụng do Trocar làm tổn thương các mạch máu thành bụng.
- Từ mạc treo ruột thừa.
- Do chọc phải các mạch máu lớn.
+ Tổn thương ở thành bụng, ở manh tràng do nhiệt.
+ Tổn thương các tạng xung quanh khi phẫu tích.
+ Thủng ruột khi chọc Trocar hay do đốt điện.
+ Tắc mạch do khí CO2.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Truỵ tim mạch do ảnh hưởng của bơm hơi phúc mạc.
* Các biến chứng sau phẫu thuật:
+ Thoát vị qua lỗ chọc Trocar.
+ Tụ máu thành bụng.
+ Nhiễm khuẩn hoặc áp xe vết mổ.
+ Rò vết mổ.
+ Áp xe túi cùng Douglas.
+ Tắc ruột do dính sau mổ.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân là trẻ em từ 0 – 16 tuổi, không phân biệt giới
tính được chẩn đoán xác định trước và sau mổ là VPMRT, điều trị tại bệnh
viện Việt Đức từ ngày 01/01/2017 đến 31/12/2019
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Gồm tất cả các bệnh nhân trẻ em từ 0 – 16 tuổi được chẩn đoán là VPM
do VRT, các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của một
VRT có biến chứng VPM được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ ngày
01/01/2017 đến 31/12/2019
- Các bệnh nhân này có chẩn đoán trước, trong mổ và sau mổ đều là
VPM do VRT.
- Những bệnh nhân này có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trước mổ,
cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ.
- Sau khi đã giải thích cho bố mẹ bệnh nhân và bệnh nhân, được họ đồng
ý để tiến hành nghiên cứu.
2.1.2. Đối tượng không nằm trong diện nghiên cứu.
- Không đủ điều kiện trên.
- Đám quánh ruột thừa
- Chẩn đoán sau mổ là VPM do các nguyên nhân khác.
- Viêm phúc mạc ruột thừa có kèm theo các bệnh lý khác như: có túi
thừa Meckel, u nang buồng trứng (ở trẻ nữ), lồng ruột…
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Chọn cỡ mẫu không xác suất (cỡ mẫu thuận tiện) bao gồm những bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.


22

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2017 đến tháng 31/12/2019 tại bệnh
viện Việt Đức
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.3.2 Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ lúc vào viện đến khi ra viện
theo cùng một phiếu theo dõi, bao gồm các chỉ tiêu quan sát sau đây:
2.3.2.1 Trước khi phẫu thuật:
+ Giới: nam/ nữ
+ Tuổi: tính theo năm được chia thành các nhóm:
- 0 đến 5 tuổi.
- 6 đến 10 tuổi.
- 11 đến 16 tuổi.
+ Địa chỉ: thành phố hay nông thôn, họ tên, số điện thoại trình độ văn
hóa của bố (mẹ) bệnh nhân.
+ Giờ, ngày, tháng, năm vào viện.
+ Lý do vào viện.
+ Nghiên cứu yếu tố thời gian:
- Từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi đến viện: tính bằng giờ.
- Từ khi đến viện đến khi được phẫu thuật: tính bằng giờ.
- Chẩn đoán tuyến trước, dùng kháng sinh, hạ sốt, giảm đau, chống viêm
hay chưa.
+ Các biểu hiện lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân: nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.


23

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, rối loạn tiêu hóa, triệu chứng về
tiết niệu.
- Các dấu hiệu thực thể: Bụng chướng, phản ứng thành bụng, co cứng
thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
- Kết quả thăm trực tràng.
- Kết quả chọc dò ổ bụng.
+ Các biểu hiện cận lâm sàng:
- Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính.
- Chụp bụng không chuẩn bị.
- Kết quả siêu âm ổ bụng: dịch ổ bụng, kích thước ruột thừa, áp xe ruột thừa
+ Chẩn đoán trước mổ.
2.3.2.2 Trong lúc phẫu thuật.
- Loại phẫu thuật : PTNS đơn thuần hay chuyển sang mổ mở, lý do
chuyển mổ mở.
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều
hay ít, vị trí, có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và mạc
nối lớn, dính giữa các quai ruột với nhau.
- Vị trí RT trong ổ bụng: vị trí điển hình, sau manh tràng, trong tiểu
khung, vị trí khác.
- Tình trạng RT: viêm mủ vỡ, hoại tử..
- Vị trí thủng của RT, có sỏi phân không?.
- Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa: Clip, khâu buộc.
- Phương pháp cắt ruột thừa: xuôi dòng, ngược dòng.
- Tưới rửa ổ bụng: loại dịch, số lượng.


24

- Dẫn lưu ổ bụng: vị trí, số lượng.
- Những khó khăn gặp trong mổ.
- Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong
các lỗ Trocar.
2.3.2.3 Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ: có dùng thuốc giảm đau, thời gian sử dụng.
- Thời gian lưu thông tiêu hoá trở lại: có trung tiện, tính bằng ngày.
- Thuốc dùng sau phẫu thuật: loại dịch truyền, số lượng, số ngày truyền.
Loại kháng sinh, liều lượng, số ngày dùng.
- Thời gian để ống dẫn lưu tính bằng ngày.
- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ, có dịch hay mủ
vết mổ, chân ống dẫn lưu.
- Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: chảy máu trong ổ bụng, nhiễm
trùng vết mổ, áp xe tồn dư, rò manh tràng.
- Các biến chứng muộn sau phẫu thuật: dính, tắc ruột
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày bệnh nhân được phẫu
thuật đến khi ra viện.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý của RT.
- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ.
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.4.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật
* Kết quả kiểm tra sau 3 tháng: Sau 3 tháng bệnh nhân được khám lại
hoặc đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Tốt: bệnh nhân khỏi hoàn toàn không có các biến chứng liên quan tới
cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị
lỗ Trocar


25

- Trung bình: bệnh nhân có các biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị
khỏi như dò chỉ, đau vết mổ.
- Xấu: có biến chứng điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do
thoát vị lỗ Trocar.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.5.1. Thu thập số liệu
+ Nghiên cứu hồi cứu:
Sử dụng bệnh án đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt
Đức. Thu thập các thông tin cần thiết cho đề tài theo một mẫu bệnh án, gửi
giấy mời khám lại để đánh giá kết quả trực tiếp hoặc gián tiếp qua thư bằng
mẫu phiếu kiểm tra kết quả mổ để người nhà bệnh nhân điền vào hoặc phỏng
vấn qua điện thoại.
+ Nghiên cứu tiến cứu:
Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân
trước mổ và sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình theo dõi và điều trị sau mổ, theo
mẫu bệnh án nghiên cứu khoa học. Lập danh sách bệnh nhân theo hồ sơ bệnh
án, gửi giấy mời khám lại sau mổ 3 tháng để đánh giá trực tiếp kết quả cuộc
mổ, hoặc gián tiếp qua thư bằng phiếu kiểm tra kết quả mổ để người nhà bệnh
nhân tự điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 20.0
- Sử dụng các test thống kê y học.