ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của TOMOSYNTHESIS TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

HONG NGN THY

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA
TOMOSYNTHESIS
TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ Vú ở BệNH NH
ÂN CAO TUổI
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quc Dng


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DBT

: Digital Breast Tomosynthesis hay Tomosynthesis
(Chụp cắt lớp vú số hóa hay chụp Xquang vú 3D)

MMG

: Mammography (Xquang tuyến vú)

FFDM

: Full-field digital mammography (Xquang vú 2D số hóa)

CEDM

: Contrast-enhanced digital mammography
(Xquang vú có thuốc cản quang)

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

PET

: Positron Emission Tomography

FDA

: The Food and Drug Administration
(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ)

GLOBOCAN : Tổ chức ung thư toàn cầu.
IARC

: International Agency of Cancer Registries

NICE

: National Institute for Health and Care Excellence

ACR

: American College of Radiology (Hội điện quang Mỹ)

BI-RADS

: Breast imaging – Reporting and data system
(Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú)

BN

: Bệnh nhân

CC

: Cranio – Caudal (Tư thế thẳng trên – dưới)

MLO

: Medio latero oblique (Tư thế chếch trong – ngoài)

CS

: Cộng sự

DCIS

: Ductal Carcinoma InSitu
(Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ)


GPB

: Giải phẫu bệnh

MBH

: Mô bệnh học

SA

: Siêu âm

ST

: Sinh thiết

PT

: Phẫu thuật

BVHN

: Bệnh viện Hữu Nghị

NPV

: Positive predictive value (Giá trị dự báo âm tính)

PPV

: Negative predictive value (Giá trị dự báo dương tính)

Se

: Sensitivity (Độ nhạy)

Sp

: Specificity (Độ đặc hiệu)

Acc

: Accurancy (Độ chính xác)

UTV

: Ung thư vú

(-)

: Âm tính

(+)

: Dương tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học, phôi thai học và sinh lý tuyến vú ......................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành............................ 3
1.1.2. Mô học và phôi thai học tuyến vú............................................ 6
1.2. Bệnh ung thư vú ..................................................................................7
1.2.1. Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam ......7
1.2.2. Bệnh học ung thư vú.................................................................. 8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú ...........................................9
1.2.4. Ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi.................................................. 11
1.3. Chẩn đoán ung thư vú ......................................................................12
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú .............................................12
1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư vú
13
1.3.3. Xquang vú 2D và Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú
22
1.4. Một số công trình nghiên cứu giá trị của Tomosynthesis trong
chẩn đoán ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam .........................34
1.4.1. Trên thế giới.............................................................................. 34
1.4.2. Tại Việt Nam .............................................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........37
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................37
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................37
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...............................................................37
2.2. Đối tượng nghiên cứu...................................................................... 37

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu............................ 37
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................37
2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................38
2.3.2. Chọn mẫu.................................................................................. 38
2.4. Tiến hành nghiên cứu........................................................................38
2.4.1. Các biến số nghiên cứu ............................................................38
2.4.2. Thu thập số liệu ........................................................................46
2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................52
2.6. Sai số và khống chế sai số .................................................................53
2.7. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................... 53
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................. 54
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................................ 54
3.1.1. Tuổi mắc bệnh........................................................................... 54
3.1.2. Mật độ vú trên Xquang ............................................................54
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện ..........................................55
3.1.4. Số lượng tổn thương .................................................................56
3.1.5. Vị trí tổn thương .......................................................................56
3.1.6. Phân loại mô bệnh học tổn thương .........................................57
3.1.7. Phân loại giai đoạn lúc phát hiện theo TNM .........................57
3.2. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của Xquang vú 2D và Tomosynthesis.
58
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .........................................................67
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................67
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ ........................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2.1. GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ THEO TNM 2017.....................41
BẢNG 2.2. PHÂN LOẠI BIRADS 2013 CHO TỔN THƯƠNG TUYẾN
VÚ...................................................................................................................44
BẢNG 3.1. SỐ LƯỢNG TỔN THƯƠNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. 56
BẢNG 3.2. TẦN SUẤT MẮC BỆNH THEO BÊN VÚ TỔN THƯƠNG. 56
BẢNG 3.3. TẦN SỐ MẮC BỆNH THEO VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG.........56
BẢNG 3.4. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG....................57
BẢNG 3.5. TỶ LỆ TỔN THƯƠNG DẠNG HÌNH KHỐI TRÊN DBT VÀ
FFDM.............................................................................................................58
BẢNG 3.6. ĐẶC ĐIỂM HÌNH DẠNG KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM....59
BẢNG 3.7. ĐẶC ĐIỂM BỜ VIỀN KHỐI TRÊN DBT VÀ FFDM...........59
BẢNG 3.8. ĐẶC ĐIỂM MẬT ĐỘ KHỐI UTV TRÊN FFDM VÀ DBT..60
BẢNG 3.9. ĐẶC ĐIỂM KÍCH THƯỚC KHỐI TRÊN FFDM VÀ DBT.60
BẢNG 3.10. ĐẶC ĐIỂM VI VÔI HÓA NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN
FFDM VÀ DBT.............................................................................................61
BẢNG 3.11. TẦN SUẤT CÁC NHÓM VÔI HÓA NGHI NGỜ TRÊN
FFDM VÀ DBT.............................................................................................61
BẢNG 3.12. TẦN SUẤT PHÂN BỐ VÔI HÓA NGHI NGỜ TRÊN FFDM
VÀ DBT..........................................................................................................62
BẢNG 3.13. ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC TRÊN DBT VÀ FFDM
.........................................................................................................................62


BẢNG 3.14. ĐẶC ĐIỂM BẤT ĐỐI XỨNG KHU TRÚ TRÊN DBT VÀ
FFDM.............................................................................................................63
BẢNG 3.15. ĐẶC ĐIỂM HẠCH NÁCH NGHI NGỜ TRÊN DBT VÀ
FFDM.............................................................................................................63
BẢNG 3.16. ĐẶC ĐIỂM CO KÉO BIẾN DẠNG MÔ VÚ TRÊN DBT VÀ
FFDM.............................................................................................................63

BẢNG 3.17. ĐỐI CHIẾU CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN FFDM
VỚI GPB........................................................................................................64
BẢNG 3.18. ĐỐI CHIẾU CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN DBT
VỚI GPB........................................................................................................64
BẢNG 3.19. CÁC GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP FFDM, DBT VÀ
PHỐI HỢP CẢ HAI......................................................................................65
BẢNG 3.20. SO SÁNH PHÂN LOẠI BI-RADS TRONG FFDM VÀ DBT
.........................................................................................................................66
Bảng 3.21. So sánh mức độ phù hợp giữa DBT và FFDM.............................66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN PHÂN BỐ TUỔI MẮC BỆNH *...54
BIỂU ĐỒ 3.2. BIỂU ĐỒ THỂ HIÊN MẬT ĐỘ VÚ TRÊN XQUANG *. 54
BIỂU ĐỒ 3.3. BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN MẬT ĐỘ VÚ CỦA BỆNH NHÂN
THEO TUỔI*................................................................................................55
BIỂU ĐỒ 3.4. BIỂU ĐỒ THỂ HIỆN PHÂN BỐ TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN*.........................................................................55
BIỂU ĐỒ 3.5. BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ GIAI ĐOẠN LÚC PHÁT HIỆN
THEO TNM *................................................................................................57


Biểu đồ 3.6. Tần suất các đặc điểm hình ảnh trên FFDM và DBT.................58


DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ.............................................................4
HÌNH 1.2. CÁC HẠCH VÙNG TUYẾN VÚ................................................5
HÌNH 1.3. MÔ HỌC TUYẾN VÚ..................................................................7
HÌNH 1.4. XQUANG VÚ TƯ THẾ THẲNG .............................................14
HÌNH 1.5. XQUANG VÚ TƯ THẾ CHẾCH TRONG- NGOÀI .............14

HÌNH 1.6. XQUANG VÚ CÁC TƯ THẾ BỔ SUNG.................................15
HÌNH 1.7. XQUANG VÚ CÓ THUỐC CẢN QUANG..............................16
HÌNH 1.8. MÔ HÌNH NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CHỤP
TOMOSYNTHESIS......................................................................................17
HÌNH 1.9. HÌNH ẢNH VI VÔI HÓA TRÊN FFDM VÀ DBT CỦA DCIS
.........................................................................................................................18
HÌNH 1.10. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRÊN TƯ THẾ CC VÀ MLO.....23
HÌNH 1.11. MẬT ĐỘ NHU MÔ TUYẾN VÚ.............................................24
HÌNH 1.12. CÁC LOẠI HÌNH DẠNG CỦA KHỐI...................................25
HÌNH 1.13. CÁC LOẠI ĐƯỜNG BỜ CỦA KHỐI...................................26
HÌNH 1.14. CÁC LOẠI ĐẬM ĐỘ...............................................................27
HÌNH 1.15. CÁC LOẠI VÔI HÓA..............................................................27
HÌNH 1.16. NHÓM VÔI HÓA NGHI NGỜ .............................................29
HÌNH 1.17. PHÂN BỐ VÔI HÓA................................................................30
HÌNH 1.18. BIẾN ĐỔI CẤU TRÚC ...........................................................30
HÌNH 1.19. BẤT ĐỐI XỨNG KHU TRÚ...................................................31
Hình 2.1. Hình ảnh biến đổi cấu trúc trên FFDM và DBT của DCIS............50



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tomosynthesis hay chụp Xquang cắt lớp tuyến vú số hóa (Digital Breast
Tomosynthesis – DBT) còn gọi là chụp Xquang vú 3D được phát minh và
phát triển bởi Daniel B. Kopans và Richard H. Moore từ những năm 1980,
đây là một kĩ thuật cải tiến dựa trên nguyên lý chụp Xquang vú thông thường.
Tomosynthesis sử dụng tia X liều thấp trong đó nguồn phát tia không đứng
yên tại một vị trí mà di chuyển theo hình vòng cung, mỗi một góc di chuyển

sẽ cho một hình cắt của tuyến vú, từ đó phần mềm máy tính sẽ “synthesized”
– tổng hợp và tái tạo ra các lát cắt mỏng tới 1mm, từ đó hình thành nên hình
ảnh 3D tuyến vú .
Tomosynthesis ra đời đã khắc phục được những hạn chế của Xquang vú
2D. Một mặt, DBT tăng độ nhạy trong phát hiện tổn thương bị che lấp trên
Xquang vú 2D hay làm giảm tỉ lệ âm tính giả. Mặt khác, DBT loại bỏ những
hình ảnh nghi ngờ ung thư do chồng lấp các cấu trúc giải phẫu bình thường
hay làm giảm tỷ lệ dương tính giả. Tomosynthsis đã được FDA cấp phép đưa
vào chương trình sàng lọc năm 2011, đang dần trở nên phổ biến trên thế giới
và Việt Nam trong những năm gần đây, trở thành công cụ quan trọng trong
sàng lọc và chẩn đoán ung thư vú bên cạnh bộ ba khám lâm sàng, Xquang vú
2D và siêu âm tuyến vú .
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất của phụ nữ trên thế giới và ở
Việt Nam. Theo thống kê của GLOBOCAN, năm 2018 trên thế giới có
2.088.849 ca mới mắc (chiếm 24,2%) và 626.679 ca tử vong do ung thư vú
(chiếm 15% ) là loại ung thư hay gặp nhất và gây tử vong thứ hai sau ung thư
phổi ở nữ giới. Ở Việt Nam, tỷ suất mắc bệnh chuẩn hóa theo tuổi tăng lên
gấp đôi trong hai thập kỉ gần đây, từ 13.8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 đã
tăng lên 29.9/100.000 vào năm 2010 . Các số liệu thống kê cho thấy, các nước


2

phát triển có tỉ lệ mắc ung thư vú cao hơn tuy nhiên các nước kém phát triển
lại có tỷ lệ tử vong cao. Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống phụ
thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán, phát hiện sớm ung thư vú.
Tỷ lệ mắc ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi tương đối cao, khoảng 26% ở
phụ nữ từ 60-69 tuổi và khoảng 28% ở phụ nữ trên 70 tuổi . Ung thư vú ở độ
tuổi trên 65 chiếm 41% ung thư vú nói chung và 57% ung thư vú gây tử vong
ở độ tuổi này . Bên cạnh đó, mật độ vú và cấu trúc của tuyến vú thay đổi theo

tuổi cũng ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán ung thư vú. DBT có giá trị hơn
Xquang vú 2D trong phát hiện các tổn thương khối và biến đổi cấu trúc, tuy
nhiên không nhạy hơn trong chẩn đoán tổn thương vi vôi hóa . Sự kết hợp
giữa Tomosynthesis với Xquang 2D và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
khác đã làm tăng tỉ lệ phát hiện ung thư vú ở phụ nữ nói chung và phụ nữ cao
tuổi nói riêng.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về giá trị của
Tomosynthesis, tuy nhiên chưa có nhiều công trình về giá trị của
Tomosynthesis ở người cao tuổi cũng như so sánh với Xquang 2D và vai trò
kết hợp hai phương pháp ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài
“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung
thư vú ở phụ nữ cao tuổi” với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên Xquang vú 2D và
Tomosynthesis.

2.

Xác định giá trị của Tomosynthesis trong chẩn đoán ung thư vú ở phụ
nữ cao tuổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1

Giải phẫu, mô học, phôi thai học và sinh lý tuyến vú

2

Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

1.

Giải phẫu cấu trúc tuyến vú
Vú thuộc cơ quan sinh dục nữ, là tuyến ngoại tiết tiết ra sữa. Vú nằm ở

ngực, từ khoảng xương sườn III tới VI. Mỗi người thường có hai vú, một vài
trường hợp có thể có dãy vú phụ (mammae accessoriae). Vú có hình mâm
xôi gọi là thân vú, nửa dưới tạo thành rãnh dưới vú. Phần kéo dài lên trên
và ra ngoài hướng tới nách, gọi là mỏm ngoài .
Ở giữa mặt trước vú có một lồi tròn gọi là núm vú hay nhú vú. Trên núm
vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ của các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú có một
quầng da sẫm màu hơn gọi là quầng vú. Trên bề mặt quầng vú có nổi lên
nhiều cục nhỏ do những tuyến bã quầng vú (Montgomery) đẩy lồi lên. .
Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi:
- Da vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú.
- Mô dưới da có nhiều mỡ tập trung lớp mỡ trước tuyến.
- Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô liên kết và mô mỡ.
Mô tuyến có màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung 15-20 thùy tuyến
mỗi bên, xếp thành hình nan hoa. Mỗi thùy tuyến gồm 38-80 tiểu thùy, bao
gồm một đám nang tuyến (acini) tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ,
các ống nhỏ hợp lại thành các ống lớn hơn rồi đổ vào một ống tiết chung gọi
là ống tiết sữa. Trước khi đổ ra núm vú, ống phình ra thành các xoang sữa.

4

Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều vách, lách vào giữa các
tiểu thùy. Mạc phủ tuyến gắn tuyến vào cân cơ ngực lớn, và có những dải sợi
chạy ra trước để tới da và núm vú, nhiều nhất ở phần trên của vú tạo nên các
dây chằng treo vú hay dây chằng Cooper. Trong ung thư vú các dây chằng
này bị co lại do bị xơ hóa làm cho da và núm vú bị lõm và tụt vào sâu.
- Lớp mỡ sau tuyến thường dày, nằm trên mạc nông của cơ ngực lớn .

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú


5

2.

Hạch bạch huyết tuyến vú và đường dẫn lưu bạch mạch
Bạch mạch của tuyến vú bắt nguồn từ mô bạch huyết gian thùy và trong

thành của các ống dẫn sữa. Bạch mạch của tuyến vú đổ vào 3 nhóm hạch
gồm: hạch nách, hạch vú trong, hạch thượng đòn.
+ Hạch nách gồm các hạch dọc theo tĩnh mạch nách, lấy bờ trong và bờ
ngoài của cơ ngực bé chia thành hạch nách thấp, trung gian (bao gồm hạch
Rotter giữa cơ ngực lớn và bé) và hạch nách cao. Hạch nách nhận 75% bạch
huyết từ tuyến vú, đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ những u ác tính của vú.
+ Nhóm hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với các
khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và
quầng vú, các ung thư ở trung tâm và ở phần trong của tuyến vú thường di căn
hạch vú trong hơn các vị trí khác.
+ Hạch thượng đòn thu nhận chỉ một thân bạch mạch từ phần vú trên,

nên tổn thương hạch thứ phát vùng này thường hiếm gặp, thường gặp ở giai
đoạn muộn của bệnh .

Hình 1.2. Các hạch vùng tuyến vú


6

3.

Mạch máu và thần kinh
Động mạch: Vú được cấp máu bởi động mạch ngực trong là nhánh của

động mạch dưới đòn và động mạch ngực ngoài là nhánh động mạnh nách.
Tĩnh mạch: Tĩnh mạch nông tạo vòng quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi
có thai hoặc lúc nuôi con bú (mạng tĩnh mạch Haller). Các tĩnh mạch sâu đổ
vào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài .
Thần kinh: được chi phối bởi các nhánh bì trước và ngoài của các thần
kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của đám rối cổ .
3

Mô học và phôi thai học tuyến vú

1.1.2.1. Phôi thai học và sự phát triển của tuyến vú
Mô vú bắt đầu hình thành từ tuần thứ tư của bào thai, dọc theo hai
đường sữa –“milk lines”, bắt đầu từ nách và kéo dài đến bẹn, vú phụ có thể
phát triển dọc theo đường này và có thể có núm vú phụ. Trong giai đoạn dậy
thì, các ống phát triển và phân chia thành các ống tận có hình gậy, sau đó là
các nụ nang (alveolar buds) sẽ biệt hoá thành các tiểu thùy hay “Acine”.
1.1.2.2. Mô học tuyến vú

Lòng các nang tuyến được lót bởi 1 lớp biểu mô trụ thấp. Nang tuyến và
ống tận tạo nên một đơn vị cấu trúc và chức năng của vú là gọi là đơn vị tiểu
thùy- ống tận cùng. Ống dẫn sữa đường kính 0.5-2mm được lót bởi 1-2 lớp
biểu mô trụ cao. Ống tiết sữa ở núm vú được lót bởi biểu môt lát tầng. Nơi
tiếp giáp giữa tế bào trụ- lát là các tế bào ống chuyển tiếp. Các tế bào ống dẫn
sữa nằm trên màng đáy có các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi bao xung quanh.
Ngoài ra còn có tế bào mỡ, tế bào tuyến bã, tế bào sắc tố .


7

Hình 1.3. Mô học tuyến vú
1.1.2.3. Sinh lý tuyến vú
Những thay đổi mô học của vú bình thường có liên quan đến những biến
đổi về nội tiết. Những thay đổi này xảy ra ở cả mô đệm và phần biểu mô.
Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, nồng độ estrogen tăng lên sẽ kích thích biểu
mô vú tăng sinh. Tương tự, progesteron làm các ống tuyến vú giãn ra, các tế
bào biểu mô nang sẽ biệt hoá thành các tế bào tiết. Khi mãn kinh, nồng độ các
hormone này giảm xuống, mô tuyến sẽ giảm dần và thay thế bằng mô mỡ.
1.2. Bệnh ung thư vú
1.2.1. Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam
1.2.1.1. Tình hình dịch tễ ung thư vú trên thế giới
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và là
loại ung thư gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi của phụ nữ. Người ta ước
tính rằng 59% các trường hợp ung thư vú xảy ra ở các nước phát triển vào
năm 1990. Đến năm 2008, số lượng chẩn đoán ung thư vú mới mắc đã ngang
bằng giữa các nước phát triển và kém phát triển (Jemal và CS, 2011; Youlden
và CS, 2012). Đến năm 2012, tỷ lệ này đã chiếm ưu thế ở các nước kém phát
triển với 53% (Ferlay và CS, 2013). Sự thay đổi quan trọng trong phân bố ung

8

thư vú toàn cầu đưa ung thư vú trở thành là vấn đề sức khỏe lớn đối với phụ
nữ ở châu Á, châu Phi và Nam Mỹ (Ferlay và CS, 2013).
1.2.1.2. Tình hình dịch tễ ung thư vú ở Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú đã tăng hơn gấp đôi trong hai thập
kỷ qua, từ tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi là 13,8/100.000 phụ nữ vào năm 2000 lên
29,9/100.000 phụ nữ trong năm 2010. Mỗi năm có khoảng 12.533 trường hợp
ung thư vú mới cả nước. So với các nước phát triển, tỷ lệ mắc vẫn còn khá
thấp. Số liệu của IARC cũng cho thấy sự tăng tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở
Việt Nam xuống 23/100.000 vào năm 2012 (tương đương 11.067 trường hợp
mắc mới), nhưng vẫn chiếm hơn 20% ung thư ở phụ nữ ở Việt Nam .
1.2.2. Bệnh học ung thư vú
Biểu hiện lâm sàng của ung thư vú có đặc trưng là kéo dài và rất khác
nhau giữa các bệnh nhân. Yếu tố tiên lượng của ung thư vú đã được thừa nhận
là kích thước u, sự xuất hiện và lan rộng của di căn hạch vùng.
Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được khối
u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lần nhân đôi liên tiếp trong
vòng 7 – 8 năm . Theo Green Rood và cộng sự thì ung thư vú không điều trị
có thời gian sống thêm trung bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác định là 31
tháng. Chỉ dưới 3% các bệnh nhân ung thư tiến triển nhanh và tử vong trong
vài tháng .
Sự lan rộng của ổ ung thư nguyên phát trong tuyến vú xảy ra bằng cách
xâm lấn trực tiếp vào nhu mô vú, dọc theo các ống tuyến vú và theo đường
bạch huyết. Có mối liên hệ giữa vị trí với tiên lượng khi không có di căn hạch
trong đó vị trí trung tâm thường có tiên lượng xấu hơn. .
Như vậy, kích thước u là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng .

9

1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú
Cho tới nay, căn nguyên bệnh sinh ung thư vú chưa được rõ. Tuy nhiên,
các nhà nghiên cứu cũng đã tìm ra các yếu tố nguy cơ sau:
1.2.3.1. Tuổi
Nguy cơ mắc ung thư vú tăng dần theo tuổi, tăng rõ rệt ở lứa tuổi 45-50,
có thể liên quan đến yếu tố nội tiết . Tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới dưới 40 tuổi
thấp dưới 5%, tăng lên nhanh chóng đến 18% ở lứa tuổi 40-49, sau đó tăng
dần theo tuổi từ 50-59 là 23%, 60-69 tuổi chiếm 26% và trên 70 tuổi là 28% .
Ở châu Á, tỷ lệ mắc ung thư vú ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm khoảng 33% cao hơn
rất nhiều so với Hoa Kỳ (20%) và ngày càng trẻ hóa . Như vậy, tỷ lệ mắc ung
thư vú tăng dần theo tuổi nhưng đồng thời cũng ngày càng trẻ hóa, ảnh hưởng
đến quyết định đưa ra chương trình sàng lọc .
1.2.3.2. Chủng tộc
Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ung thư giữa các chủng tộc, có thể do
yếu tố sinh học và lối sống. Theo thống kê của SEER, nguy cơ mắc ung thư
vú trong suốt cuộc đời cao nhất ở người da trắng chiếm 13%, sau đó đến da
đen 12%, người châu Á- Thái Bình Dương 11%, người Latinh 10% và thấp
nhất là người gốc Ấn Độ và Alaska bản địa với 8,5% .
1.2.3.3. Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ mắc
căn bệnh này. Sự tăng nguy cơ còn tùy thuộc vào mức độ huyết thống và có
bao nhiêu người thân bị ung thư vú. Phụ nữ nếu có chị/em gái bị ung thư vú
thì nguy cơ phát triển ung thư vú cũng tăng gấp 2 và tăng lên 2,5 lần nếu cả
mẹ và chị/em gái bị ung thư vú. Những phụ nữ ung thư vú có liên quan đến
tiền sử gia đình thường có xu hướng trẻ hơn và có tỷ lệ gặp ung thư vú hai


10

bên cao hơn. Tuy nhiên, một điều đáng ngạc nhiên là phụ nữ ung thư vú có
tiền sử gia đình quan hệ huyết thống bậc một (mẹ, chị/em gái, con gái) bị ung
thư vú có tỷ lệ sống thêm cao hơn .
1.2.3.4. Gen và các hội chứng di truyền
Trong những thập niên gần đây, gen gây ung thư có tính chất di truyền
được nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2, BRCA3 và p53 . Đột biến trên
BRCA1 chiếm 8% ung thư vú trước tuổi 30 và 1% sau tuổi 50. Phụ nữ bị đột
biến trên BRCAI ước tính nguy cơ ung thư vú là 20% ở tuổi 40, 51% ở tuổi
50 và 81% ở tuổi 70, 11% đối với ung thư buồng trứng ở tuổi 60. Phụ nữ ung
thư vú có đột biến trên BRCA1 thì nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên là
64% và nguy cơ ung thư buồng trứng là 44-63%. Nguy cơ gây ung thư vú của
đen BRCA2 chiếm khoảng 60-65% ở tuổi 70, 83-87% ở tuổi 80. Trong số
những gia đình có nguy cơ cao bị ung thư vú, có khoảng 10-20% liên quan
đến BRCA3. Đột biến trên p53 được tìm thấy khoảng 24-30% trong thư thư
vú . Một số hội chứng di truyền làm tăng nguy cơ ung thư vú như LiFraumeni, Cowden….
1.2.3.5. Yếu tố nội tiết
Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của mô
tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của ung thư vú. Các
thời điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ nữ gắn
liền với nguy cơ ung thư vú đó là tuổi có kinh sớm trước 13 tuổi (nguy cơ ung
thư vú cao gấp 2 lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở sau tuổi 13), mãn
kinh muộn sau 55 tuổi (nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh
trước tuổi 45), tuổi sinh con đầu lòng sau 35 tuổi (tăng từ 4 đến 5 lần so với


11

so với phụ nữ sinh con trước tuổi 20) và phụ nữ không có con nguy cơ ung
thư vú tăng gấp đôi so với những phụ nữ có từ 1 đến 2 con .

Nguy cơ phát triển ung thư vú trước tuổi 45 sử dụng thuốc tránh thai
dưới 10 năm tăng 2 lần, nếu trên 10 năm sử dụng thì nguy cơ tăng 4,1 lần so
với những người không dùng thuốc (Miller và CS, 1989). Phụ nữ sử dụng
hormon thay thế trên 5 năm có nguy cơ phát triển ung thư vú là 7,1% ở tuổi
60-64, cao hơn so với những phụ nữ chưa bao giờ sử dụng hormone . Tiên
lượng bệnh liên quan chặt chẽ sự xuất hiện thụ thể Estrogen, Progesteron và
một số yếu tố khác. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và Progesteron
có tiên lượng tốt hơn .
Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, chiếm
khoảng 39,4% ung thư vú. Di căn hạch nách liên quan có ý nghĩa với sự
dương tính mạnh của c-erbB-2, làm giảm khả năng đáp ứng với một số hóa trị
liệu và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu .
1.2.3.6. Một số yếu tố khác
Một số yếu tố nguy cơ khác của ung thư vú bao gồm:
- Tiền sử bản thân từng mắc DICS, LICS, ung thư vú một bên hay tổn
thương tăng sinh bất thường.
- Tiền sử xạ trị vùng ngực do điều trị các bệnh lý khác
- Chế độ dinh dưỡng, tiền sử hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống trầm cảm
loại paroxetine, nhiễm Retrovirus…
1.2.4. Ung thư vú ở phụ nữ cao tuổi
Ở Việt Nam, người cao tuổi được định nghĩa là những người từ 60 tuổi
trở lên, tuổi thọ trung bình hiện ở mức 73,5 (và ở nữ là 76,2 tuổi). Các nước
trên thế giới cũng định nghĩa người cao tuổi là những người từ 60-65 tuổi trở


12

lên. Lứa tuổi này có những thay đổi về tâm sinh lý, dẫn đến những thay đổi
bệnh lý khác với lứa tuổi trẻ, trong đó có cả bệnh ung thư vú. Theo ước tính,
đến năm 2040 tại Anh có khoảng 1/2 số ung thư vú mới mắc thuộc nhóm trên

65 tuổi và 3/4 số phụ nữ có ung thư vú ở độ tuổi này. Có khoảng 46% phụ nữ
cao tuổi được chẩn đoán khi bệnh ở giai đoạn muộn (III, IV), cao hơn nhiều
so với phụ nữ ở độ tuổi trẻ hơn .
Như vậy, cần có những nghiên cứu về chẩn đoán ung thư vú ở đối tượng
này để phát hiện sớm, giảm tỷ lệ tử vong và tăng hiệu quả điều trị cũng như
chất lượng sống cho người bệnh.
1.3. Chẩn đoán ung thư vú
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú
Triệu chứng cơ năng thường không có, trong một số trường hợp có thể:
- Đau vú, nhấm nhức không thường xuyên
- Tiết dịch bất thường núm vú (khi có dịch máu, là ung thư)
- Tự sờ thấy u cục, hạch nách
- Thay đổi của da, núm vú
Cần khai thác tiền sử gia đình và bản thân
Khám lâm sàng:
- Khám vú hai bên: Quan sát thay đổi màu sắc da trên vùng u, tụt núm
vú, co rút da... Sờ đề xác định vị trí, đo kích thước u, mật độ .... Những trường
hợp khó xác định cần khám lại sau lần khám đầu khoảng 1-2 chu kỳ kinh.
- Khám toàn thân: Hạch nách, hạch thượng đòn, hạch cổ
- Tình trạng di căn xa di căn xa (phổi, gan, xương)…


13

1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư vú
1.3.2.1. Xquang tuyến vú
 Xquang vú 2D hai tư thế cơ bản
Chụp Xquang vú thông thường có thể được tiến hành theo phương pháp
cổ điển hay số hóa.
Chụp Xquang vú cổ điển sử dụng bóng phát tia mềm dưới 35kV, hộp cátxét có chứa phim nhũ tương và một bìa tăng quang. Bàn ép với các cỡ khác

nhau để ép tuyến vú trong quá trình chụp.
Chụp Xquang số hóa là chuyển đổi hình ảnh tương tự (analogue) của
phim nhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital) gồm Xquang điện
toán (CR) hay Xquang số hóa (DR) giúp tăng chất lượng hình ảnh đồng thời
giảm được liều hấp thụ bức xạ. Hiện nay hầu hết bệnh nhân được chụp
Xquang tuyến vú số hóa toàn bộ trường tuyến vú (FFDM: Full-feild digital
mammography) .
Bệnh nhân thường được chụp Xquang cả hai bên vú để so sánh và mỗi
bên được thực hiện hai phim ở hai tư thế :
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC hay Cranio-Caudal)
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều
ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da. Cấu trúc tuyến
phải rải đều, thấy được lớp mỡ phía trước và sau tuyến. Phải thấy được một ít
cơ ngực lớn để tránh bỏ sót các tổn thương nằm sâu.
+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảng
mỡ sau tuyến.


14

Hình 1.4. Xquang vú tư thế thẳng (CC)
- Tư thế chếch trong -ngoài (MLO - Medio latero oblique):
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều
dọc, một phần cơ ngực lớn và phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên
ngoài. Bờ trước cơ ngực tạo với núm vú góc khoảng 90° và tạo với bờ phim
góc 20°.
+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ.
+ Nhược điểm: Khó xác định chính xác vị trí tổn thương. Có thể có nếp
da vùng nách trên phim.

15

Hình 1.5. Xquang vú tư thế chếch trong- ngoài (MLO)
 Xquang vú 2D các tư thế bổ sung
Trong một số trường hợp, hai tư thế cơ bản là CC và MLO không đủ
đánh giá hết nhu mô vú, có một số tư thế khác để phát hiện tổn thương như:
- Chụp nghiêng 90o trong- ngoài (ML) hoặc ngoài- trong (LM)
- Chếch ngoài-trong (LMO)
- Ép khu trú, ép phóng đại
- Chụp đuôi nách
- CC phóng đại, CC đảo ngược…

Hình 1.6. Xquang vú các tư thế bổ sung
 Xquang vú có thuốc cản quang (Contrast-enhanced digital
mammography- CEDM)
CEDM được phát triển gần đây dựa trên Xquang vú kỹ thuật số bằng
cách sử dụng tiêm tĩnh mạch của một chất tương phản i-ốt. Hai kỹ thuật đã
được phát triển của Xquang vú có thuốc thời gian: kỹ thuật xóa theo thời gian
(temporal subtraction) và kỹ thuật năng lượng kép (dual enery). Ứng dụng
lâm sàng tiềm năng của CEDM là làm rõ các tổn thương không rõ ràng của