NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG của VIÊM XOANG TRÁN đối CHIẾU kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI với CHỤP cắt lớp VI TÍNH

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
CG
CLVT
CT-Scan
PHLN
MX
NSCNMX
NSMX
NXT
TMH
VĐX
VXTĐT

: Bệnh nhân
: Cuốn giữa
: Cắt lớp vi tính
: Chụp cắt lớp vi tính
: Phức hợp lỗ ngách
: Mũi xoang
: Nội soi chức năng mũi xoang
: Nội soi mũi xoang
: Ngách xoang trán
: Tai mũi họng
: Viêm đa xoang
: Viêm xoang trán đơn thuần


2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm xoang là bệnh lý khá phổ biến trong nhóm viêm xoang trước.Trước
đây bệnh lý xoang trán khó phát hiện được do thiếu các phương tiện chẩn đoán
như nội soi và chụp cắt lớp vi tính…Cách thức phẫu thuật và điều trị gặp nhiều
khó khăn.
Ngày nay, với sự tiến bộ về khoa học công nghệ, những thành công trong
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, sinh lý niêm mạc mũi xoang, có ánh sáng của nội
soi, sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã giúp ta có nhiều cách chẩn
đoán đúng và điều trị sớm có kết quả.
Xoang trán bản chất là một tế bào sàng phát triển lên. Đường dẫn từ xoang
trán đi qua đường dẫn hệ thống sàng nên xoang trán chịu ảnh hưởng của vùng
sàng, khe giữa và phức hợp lỗ ngách (PHLN) nên bệnh lý xoang trán không tách
rời hệ thống xoang trước.
Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của viêm xoang trán rất nghèo nàn mà
không có triệu chứng riêng biệt. Do vậy việc phát hiện chẩn đoán đúng nguyên
nhân của loại viêm xoang này còn kém hiệu quả, nhất là tỷ lệ viêm xoang trán tái
phát còn khá cao.
Kỹ thuật nội soi mũi xoang giúp ta đánh giá được tổn thương sâu trong hốc mũi,
khe giữa, khe sàng bướm mũi sau, đánh giá con đường vân chuyển niêm dịch ra
cửa mũi sau. Tuy nhiên nội soi không thể đánh giá tổn thương sâu trong xoang
trán, phức hợp lỗ ngách, nhất là đường dẫn lưu hẹp và quá dài của xoang trán
xuyên qua hệ thống xoang sàng trước xuống PHLN khe giữa.
Để giúp cho chẩn đoán đúng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp là rất
cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục đích sau:
1) Nghiên cứu các hình thái lâm sàng của viêm xoang trán đơn thuần và phối
hợp qua thăm khám nội soi và chụp cắt lớp vi tính.


3
2) Đối chiếu kết quả của chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật để rút ra kinh
nghiệm trong chỉ định điều trị và theo dõi kết quả phẫu thuật.

4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Một vài nét về lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Viêm xoang là một bệnh thường gặp ở các nước trên thế giới. Đặc biệt là viêm
xoang trán đã được các bác sỹ chuyên ngành tai mũi họng quan tâm từ lâu. Một
số tác giả đã nghiên cứu, mô tả và tìm ra những phương pháp điều trị từ cuối thế
kỷ XVIII như Runge (1750), Alexander Ogston (1884), Kult (1895). Năm 1903
Kilian và cộng sự đã nghiên cứu và điều trị viêm xoang trán bằng phẫu thuật mổ
tiệt căn, đặt dẫn lưu khắc phục sẹo hẹp sau mổ xoang trán.
Năm 1951, J. Hopkins đã nội soi mũi xoang bằng ống có ánh sáng lạnh. Walter
Messer Klinger ở Áo và Wigand ở Đức hoàn thiện về kỹ thuật phẫu thuật nội soi
mũi xoang.
Mãi đến năm 1976, Messer Klinger, Wigand mới đề xuất và hoàn thành đầy đủ
phẫu thuật nội soi mũi xoang và yêu cầu có phim chụp CLVT trước phẫu thuật.
Kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay.
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, các tác giả Trần Hữu Tước, Võ Tấn ( 1974) , Lương Sĩ Cần (1991)
đã có những nghiên cứu về viêm mũi xoang. Năm 1980, Đào Xuân Tuệ cũng đã
nghiên cứu 600 trường hợp viêm xoang tại viện Tai-Mũi-Họng. Năm 1993, Đặng
Hiếu Trưng đã viết tài liệu giảng dạy (phẫu thuật xoang chức năng qua soi
trong). Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho xuất bản quyển ‘‘Phẫu thuật nội soi
chức năng xoang’’ là tài liệu giảng dạy và giúp các phẫu thuật viên thành công
trong điều trị, làm thay đổi quan điểm cũ, mở ra hướng đi mới, đó là bảo tồn
niêm mạc và phục hồi chức năng niêm mạc mũi xoang. Năm 2000, Phạm Kiên
Hữu bảo vệ thành công Luận án tiến sỹ Y học, đề tài “Phẫu thuật nội soi mũi
xoang qua 213 trường hợp được mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định”. Năm

2001, Nguyễn Hữu Khôi đã công bố công trình nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật
mổ nội soi mũi xoang đã mổ tái phát phải mổ lại tại bệnh viện nhân dân Gia
Định” trên Nội san Tai Mũi Họng.
Đây là những đóng góp quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.


5
1.2 Giải phẫu và bào thai hệ thống các xoang trước
1.2.1 – Sơ lược bào thai các xoang trước
Nguyên thủy của các xoang là do niêm mạc hốc mũi tạo nên. Vào tuần lễ
thứ tư của thời kỳ bào thai xuất hiện mầm biểu bì ngửi, từ mầm trán ở vòm, từ 2
bên dường giữa ở mặt bụng mầm trán mọc ra 2 mầm ngửi, 2 mầm lõm vào tạo
thành rãnh ngửi nằm trong bao mũi. Từ thành sau trên của thành ngoài bao mũi
tách ra các gờ lồi, mỗi gờ lồi sẽ phát triển thành xương cuốn dưới, hai đến 4 gờ
lồi trên tạo thành cuốn sàng cơ bản, các xương cuốn trên, cuốn giữa và cuốn phụ,
giữa các cuốn là các khe. Ngách giữa phát triển ra ngoài lên trên sinh ra các tế
bào sàng vào tháng thứ 5, thứ 6 cuả bào thai rồi phát triển vào xương hàm tạo
nên xoang hàm , vào trong xương bướm tạo nên xoang bướm, phát triển lên
xương trán tạo nên xoang trán. Tại chỗ phát triển thành xoang sàng.

Hình 1.1 Bào thai các xoang trước

Xoang sàng phát triển sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ, phễu sàng.


6
Ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã hình thành rõ rệt. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu có
sự phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số
tế bào sàng trước phát triển về phía xương chán, lớp vỏ tạo thành xoang trán. Khi
8 tuổi xuất hiện trên phim XQ đến 20 tuổi hoàn thành sự phát triển.

1.2.2 – Giải phẫu xoang trước
1.2.2.1: Xoang hàm:
Là một hốc chiếm gần hết bờ dày của mỏm tháp xương hàm trên, hình
tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang. Xoang hàm giống
như một hình tháp ba mặt một đáy và một đỉnh.
+ Các mặt của xoang hàm :
- Mặt trên hay mặt ổ mắt : Tương ứng sàn ổ mắt, chạy từ sau ra trước có rãnh và
ống dưới ổ mắt.
- Mặt trước : Mặt trước lõm vào tương ứng với hố nanh, ở phần trên mặt này gờ
lên tạo bởi ống trên ổ mắt.
- Mặt sau : Hay là mặt chân bướm hàm, liên quan hố chân bướm hàm. Thành này
dày hơn các thành khác, trong đó có các dây thần kinh răng sau.
+ Đáy xoang hàm
Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi, đáy xoang được chia làm hai
phần. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi. Phần trên liên quan với khe
giữa.
Phần dưới : Mỏng vừa phải được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và
mỏm hàm xương khẩu cái khớp với nhau.
Phần trên : Có lỗ thông của xoang hàm.Ở phía trước và phía sau của lỗ thông
xoang hàm vùng tương ứng với các khuyết xương nằm giữa chân bám của xương
cuốn dưới và mỏm móc, chỉ có niêm mạc che phủ. Vùng niêm mạc này đôi khi
có lỗ thông của xoang hàm phụ. Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ
trên xuống dưới, từ trước ra sau.
Các bờ của đáy :
Bờ trên của đáy xoang : Chạy dọc theo bờ trên của xoang hàm, nó gồ lên bởi một
hoặc hai chỗ lồi tròn tạo bởi những tế bào sàng hàm, ở mặt trong của xương hàm
trên.


7

Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một mảng thẳng đứng và sâu, đôi
khi rất hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.
Bờ dưới là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn lõm sàn
mũi. Bờ này liên quan với răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm trên. Hay gặp lồi
chân răng vào trong xoang hàm.
Bờ sau : Đối xứng với lồi củ của xương hàm trên và với hố chân bướm hàm.
+ Đỉnh của xoang: Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến củ gò má của
xương hàm.

1. Mảnh thủng

2. Mảnh đứng

4. Lỗ thông xoang

5. Xoang hàm

3. Hốc mắt

Hình 1.2 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang hàm ( theo Legent [35])

+ Lỗ thông xoang hàm : là 1 ống nhỏ. Trong tư thế đầu thẳng lỗ thông ở ¼ sau
trên ở góc sau của xoang ( góc cao ) đổ vào hốc mũi ở phức hợp lỗ ngách. Lỗ
thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng bị mỏm móc che khuất. Có
thể thấy một vài lỗ thông xoang hàm phụ do niêm mạc bị khuyết ở vùng
Fontanell. Khi lỗ thông xoang hàm bị tắc nghẽn cản trở sự dẫn lưu của xoang sẽ
gây rối loạn hoạt động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang.


8

1.2.2.2

XOANG SÀNG

Giải phẫu xương sàng : Xương sàng bao gồm hai khối xương đối xứng
cùng gắn vào môt mảnh xương nằm ngang gọi là mảnh sàng. Mảnh sàng có
nhiều lỗ nhỏ để cho các dây thần kinh khứu giác đi qua, ở đường giữa nơi phân
chia hai phần của mảnh sàng có một mào xương nhô lên trên mảnh sàng gọi là
mào sàng. Cấu trúc của khối bên xương sàng cực kỳ phức tạp nên người ta gọi là
mê đạo sàng.

Hình 1.4 Hình thể ngoài của xương sàng
Thành ngoài : Là xương giấy hình thành vách ngăn bằng xương mỏng
ngăn cách các xoang sàng với ổ mắt. Một số người mảnh xương này có thể bị
gián đoạn ( mảnh xương của ổ mắt dính trực tiếp vào mảnh xương của xoang
sàng). Chính khe hở này tạo ra con đường cho quá trình viêm nhiễm từ xoang
sàng lan vào ổ mắt.
Thành trong: Liên quan với hốc mũi và được bao bọc từ dưới lên trên bởi
cuốn mũi giữa, cuốn trên và đôi khi còn có cuốn cực trên. Các xoang sàng đều
thông với khe mũi giữa và khe mũi trên, đôi khi với cả khe cực trên.


9
- Phân chia xoang sàng
Theo Mouret, phân chia hệ thống sàng căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng và
khe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ đổ này so với chân bám của xương
cuốn giữa. Chân bám cuốn giữa chính là đường phân chia sàng trước và sàng
sau.
+ Nhóm xoang sàng trước:
Nằm ở phía dưới và phía trước của khe giữa. Có hai xương cuốn thoái hóa là

mỏm móc và bóng sàng chia các xoang sàng trước làm ba hệ thống:
- Hệ thống bọt : Có lỗ đổ vào rãnh sau bọt. Có từ một đến ba tế bào sàng.
- Hệ thống móc : Nằm phía ngoài giữa xương lệ và mỏm móc. Có nhiều tế bào,
trong đó có một tế bào đê mũi.
Thường có ít nhất ba xoang: xoang mỏm móc trước, xoang mỏm móc sau
và xoang mỏm móc trên. Các xoang mỏm móc đều có lỗ đổ vào rãnh mỏm móc,
liên quan trực tiếp đến lỗ xoang hàm.
- Hệ thống khe giữa thực sự: chỉ có từ một đến hai tế bào có lỗ đổ.
Đầu trước trên và cao nhất của chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của
xương hàm. Ở vị trí này có một lồi xương ở phía trước gọi là tế bào đê mũi .
Ngách xoang trán nằm ở sau trên tế bào này.
+ Nhóm xoang sàng sau:
Nằm ở phía trên và sau cuả khe giữa, no bị rễ cuốn mũi trên chia làm hai nhóm:
Nhóm sàng sau chính : Gồm có các tế bào sàng, đổ vào khe trên tế bào sàng này
bao giờ cũng có.
Nhóm sàng sau phụ : Gồm các tế bào sàng đổ vào các khe cực trên, các tế bào
sàng này có thể có hoặc không.
Tế bào sàng sau cùng đóng vai trò quan trọng bậc nhất đối với các phẫu thuật
viên là tế bào Odoni.


10

1. Xoang trán
4. Khe bán nguyệt
7. Cuốn dưới
10. Cuốn trên

2. Ngách giữa
5. Bóng sàng

8. Xoang sàng trước
11. Ngách trên

3. Lỗ xoang trán
6. Mỏm móc
9. Xoang sàng sau
12. Cuốn giữa

Hình 1.5 Sơ đồ vị trí và đường dẫn lưu của các xoang sàng (Theo Legent)

1.2.2.3

XOANG TRÁN

Xoang trán có hình dạng kích thước khác nhau ở mỗi người. Có thể rất nhỏ, có
thể rất lớn.


11

1. Xoang trán
2. Ống trán mũi
4. Rãnh bán nguyệt 5. Đê mũi
7. Cuốn mũi
8. Bóng sàng

3. Phễu trán
6. Mỏm móc

Hình 1.6 Sơ đồ lỗ thông xoang trán.

Xoang trán là một tế bào sàng. Xoang trán phát triển bình thường có hình
tháp ba mặt. Chiều cao trung bình của xoang trán là 2cm. Tháp xoang trán có ba
thành, một đáy và một đỉnh.
* Thành trước : Thành trước tương ứng với vùng lông mày, bề dày của thành này
từ 3-4 mm. Bình thường độ rộng của mặt trước xoang trán không vượt quá
đường bờ trên ổ mắt.
* Thành sau : Thành sau là màng não thùy mỏng hơn thành trước, dày khoảng
1mm. Thành này liên quan đến não và màng não.
* Thành trong : Thành vách ngăn, ngăn cách hai xoang trán với nhau. Thành này
mỏng hơn và hay lệch về một bên.


12
* Đáy của xoang : Đáy xoang gồm hai phần, phần ngoài hay đoạn ổ mắt, phần
trong hay là đoạn sàng.
Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang. Đoạn này thường bị chia thành nhiều ngăn
nhỏ.
Đoạn sàng liên quan một nửa xoang sàng, thông qua xoang sàng, xoang trán đổ
vào hốc mũi, hình thể xoang sàng này rất đa dạng, thường nó có dạng hình phễu.
Phễu sàng này đi qua xương sàng xuống dưới và ra sau, tận hết bởi một lỗ thông
với vách giữa, do hình thể như vậy nên gọi là phễu sàng.

Các xoang trán lớn và xoang trán nhỏ

Xoang trán lớn là những xoang phát triển lên trên ra ngoài đến 1/3 ngoài đường
bờ trên ổ mắt. Về phía sau những xoang này có thể phát triển sâu trong bề dày
xương của trần ổ mắt.
Xoang trán nhỏ là những xoang không vượt quá đường nối hai trần ổ mắt, nó chỉ
nằm ngang tầm với góc trong trên của ổ mắt.

Giải phẫu vách mũi xoang

+ Xương cuốn mũi : Gồm có ba xương cuốn mũi, được cấu tạo bởi một cốt
xương ở giữa và niêm mạc đường hô hấp bên ngoài. Cuốn mũi trên và cuốn mũi
giữa là một phần của xương sàng. Cuốn mũi giữa đầu trước trên và cao nhất của
chân bám cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của xương hàm.
Vị trí này có một lối xương ở phía trước gọi là đê mũi. Phần đuôi của chân bám
cuốn giữa gắn vào mỏm sàng của mảnh thẳng góc xương khẩu cái, phần giữa của
chân bám cuốn giữa chia ba phần :


13
Phần ba trước chân bám cuốn giữa đi theo chiều dọc từ trước ra sau, dọc theo
thành bên của mảnh thẳng xương sàng.
Phần ba giữa gắn vào xương giấy theo bình diện trán.
Phần ba sau gần như nằm ngang được gắn vào xương giấy hoặc thành xoang
hàm.
Bình thường cuốn giữa chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp cuốn
giữa cong ra ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách
(cuốn giữa đảo chiều) tạo điều kiện gây viêm xoang.
Các cuốn mũi cùng với thành ngoài hốc mũi hình thành các khe trên vách mũi
xoang.

Các ngách mũi

- Ngách mũi dưới : Tạo bởi xương cuốn dưới và thành ngoài lỗ mũi, lỗ lệ của
ống lệ tỵ. Ở ¼ trước trên và ¼ sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp
nối với xương khẩu cái.
- Ngách mũi giữa : Tạo bởi cuốn mũi giữa và thành ngoài lỗ mũi. Trong ngách

này có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng là mỏm móc, bóng sàng và rãnh bán
nguyệt.
- Mỏm móc : Là một xương nhỏ hình liềm nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều
cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đứng ngang. Mỏm móc che khuất lỗ
thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc để tìm lỗ thông xoang hàm trong phẫu
thuật mở ngách giữa. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt mở ngách
giữa ( quá phát, quá thông khí hoặc đảo chiều ) gây chèn ép làm hẹp đường dẫn
lưu của các xoang ở rãnh bán nguyệt.


14
- Bóng sàng : Là một tế bào sàng trung gian, nằm sau trên mỏm móc, thành trước
bóng sàng thẳng đứng theo mặt phải trán góc trong dưới bóng sàng là điểm an
toàn, đột phá vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang qua phễu sàng
( Theo Nguyễn Tấn Phong, PTNSCNMS- trang 48 )
- Rãnh bán nguyệt: Là một khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc. Rãnh bán
nguyệt có hình trăng khuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh
hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên của rãnh này nằm phía trước dưới
rãnh bán nguyệt. Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh bán nguyệt. Rãnh này
có hình phễu nên gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu
sàng, rãnh này nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phần nằm ngang
của chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng.
- Phễu sàng : Phễu sàng có ba thành
Thành trong là mỏm móc và niêm mạc bao phủ.


15
Thành ngoài được cấu tạo chủ yếu bởi xương giấy và sự tham gia của xương

trán, xương hàm, xương lệ. Phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng bao
phủ bởi niêm mạc và màng xương nên vùng này gọi là vùng Fontanell sau.
- Thành sau phễu sàng là mặt trước của bóng sàng, ngay phía trước của bóng
sàng là đường thông từ phễu sàng vào rãnh bán nguyệt.
Lỗ thông xoang hàm nằm sâu trong phễu sàng bị mỏm móc che khuất. Lỗ thông
xoang hàm thường phát hiện khi ta dò tìm từ phần giữa đến phần sau bóng sàng
trên phễu sàng. Khi mỏm móc bị kéo gập về phía trước dưới ta nhìn thấy rõ lỗ
thông xoang hàm. Lỗ thông xoang hàm phụ thuộc vào cấu trúc của các phễu
sàng và rãnh bán nguyệt từ khe giữa. Quá trình viêm ở bất cứ vùng nào trong
khu vực này đều có thể dễ dàng lan vào xoang hàm. Nếu rãnh bán nguyệt hoặc
phễu sàng bị bít lấp một phần hoặc hoàn toàn thì xoang hàm thông khí kém, dịch
tiết sẽ đọng lại trong xoang. Sự liên quan của phễu sàng với ngách xoang trán
phụ thuộc vào mỏm móc. Nếu mỏm móc chạy thẳng lên trên bám vào trần sàng
hay mỏm móc quặt vào trong bám vào cuốn giữa thì ngách xoang tràn đổ trực
tiếp vào phễu sàng. Trong những trường hợp này phễu sàng đóng vai trò quan
trọng đối với quá trình viêm nhiễm vào xoang trán. Còn trong trường hợp đầu
phễu sàng ngăn cách với ngách xoang trán thì quá trình bệnh lý của xoang trán
không lan vào phễu sàng và các xoang liên đới.
 Phức hợp lỗ ngách
Giới hạn bởi các xoang sàng trước cuốn mũi giữa và mỏm móc chủ yếu là ở
ngách trán sàng và rãnh bán nguyệt, các lỗ thông xoang hàm, xoang trán , và
xoang sàng trước. Bất kỳ nguyên nhân nào làm tắc nghẽn dẫn lưu các xoang đều
dẫn đễn viêm xoang, đây là vùng của phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
viêm xoang và nguyên lý phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang.


16

1. Xoang trán
5. Bóng sàng

9. Ngách giữa

2. Xoang sàng
6. Phễu sàng
10.Rãnh bán
nguyệt

3. Xoang hàm
7. Lỗ xoang hàm
11. Mỏm móc

4. Ngách trán
8. Cuốn giữa

Hình 1.8 Sơ đồ phức hợp lỗ ngách

Ngách xoang trán là tên gọi do Kill Lian đặt ra, đây là một khe nằm giữa
cuốn sàng thứ nhất và thứ hai. Phần dưới ngách này tiếp hợp với phễu sàng. Lỗ
thông xoang trán được hình thành khi xương trán gắn vào xương sàng và miệng
lỗ thông này được cấu tạo bởi một phần là xoang sàng. Nếu nhìn xoang trán từ
trên xuống sẽ thấy phần trong đáy xoang trán có hình phễu, càng đi xuống càng
hẹp và chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán. Phía dưới lỗ thông xoang trán ( phần
này thuộc về sàng mở rộng dần ra giống như cái phễu úp ngược, phễu ngược này
chính là ngách xoang trán ). Trên thiết đồ cắt đứng dọc qua đáy xoang trán, lỗ


17
ostrium và ngách xoang trán ta thấy 3 cấu trúc này hợp thành hình đồng hồ cát
mà phần trên chỗ hẹp là đáy xoang trán, chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán và
phần dưới chỗ hẹp nhất là ngách xoang trán.

Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc vào những cấu
trúc xung quanh nó. Thành trong của ngách xoang trán là mặt ngoài phần trước
cuốn giữa. Nếu mỏm móc cong vào trong và gắn vào cuốn giữa thì thành trong
ngách xoang trán là phần trước trên của mỏm móc.
Thành ngoài là xương giấy, nễu mỏm móc cong lại và gắn vào xương giấy
nó sẽ tạo nên sàn và một phần thành ngoài ngách xoang trán.
Trần của ngách xoang trán tạo bởi xương trán ( phần tạo nên mái sàng ) phần này
càng ra trước càng dựng đứng lên dần dần tạo nên thành sau xoang trán.
Thành sau có thể là thành trước của bóng sàng, nếu thành này nhô lên cao
và gắn vào trần sàng. Thông thường thành trước bóng sàng chỉ là một vách ngăn
lửng không lên sát trần sàng hoặc chỉ một số nhánh nhỏ đi đến trần sàng, trường
hợp này ngách xoang trán sẽ thông thương rộng rãi về phía sau với các xoang
nằm phía trên và sau phễu sàng, người ta gọi nhóm này là các xoang bên

Hình 1.9 Lòng ngách xoang trán nhìn qua ống nội soi


18
( Theo Nguyễn Tấn Phong, PTNSCNMS- trang 56 )
Tùy thuộc vị trí đầu tiên của mỏm móc mà ngách xoang trán có thể mở
trực tiếp vào khe giữa hoặc phía trong mỏm móc hoặc trực tiếp vào phễu sàng.
Cấu trúc của ngách xoang trán cũng chịu ảnh hưởng của thành trước bóng
sàng. Nếu bóng sàng mở rộng mảnh đáy phát triển về phía trước thì ngách xoang
trán sẽ bị thu hẹp. Ngách xoang trán cũng có thể bị thu hẹp thành khe hẹp thành
hình ống nếu có hiện tượng thông bào đê mũi ở phía trước và tế bào sàng trán ở
phía sau nên có tên gọi ống mũi trán.
Cấu trúc giải phẫu của ngách xoang trán còn có thể phức tạp hơn nếu các thông
bào sáng phát triển từ ngách này về phía trước.
+ Tế bào đê mũi.
+ Thông bào phát triển và cuốn giữa.

+ Thông bào hình thành từ phần lồi lên của ngách xoang trán vào
sàn của xoang trán, các tế bào này đều đổ vào ngách xoang trán.

1.3. Con đường vận chuyển niêm dịch và cơ chế viêm xoang
1.3.1. Con đường vận chuyển niêm dịch
1.3.1.1 Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm:
Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan
ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao. Niêm dịch vận chuyển
dọc theo thành trước, trong, sau thành ngoài để đi lên phía trên, dọc theo trần của
xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.


19

Hình 1.11 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm.[ ]

Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu
sàng. Phễu sàng thường thông với khe giữa qua rãnh bán nguyệt. Niêm dịch ở
trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau
đó vượt qua mặt trong CG ở phần sau để đổ vào họng mũi.
Không phải tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thống niêm dịch
lông chuyển đều giống nhau, mà tùy theo thời gian vùng này có thể vận chuyển
niêm dịch nhanh hơn phần khác và ngược lại. Như vậy niêm dịch ở vùng này có
thể hòa lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đường đi tới lỗ thông xoang hàm. Sau
một vài phút thì niêm dịch ở vùng vận chuyển chậm sẽ tăng tốc độ vận chuyển
niêm dịch nhanh hơn và vùng vận chuyển niêm dịch nhanh lại giảm tốc độ vận
chuyển niêm dịch. Hiện tượng này được gọi là sự vận chuyển niêm dịch tích cực.
Các lỗ xoang hàm phụ thường nằm trên ở vách MX ở vùng không có xương ở
thành trong xoang hàm ( vùng Fontanelle ). Thông thường dịch tiết chỉ đi vòng
qua lỗ xoang hàm phụ. Trong những trường hợp dịch tiết tăng độ quánh thì toàn

20
bộ lớp dịch này cũng bị lướt qua lỗ xoang hàm phụ mà không thoát ra khỏi
xoang bằng con đường này.
1.3.1.2 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Hình 1.12 Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán[ ]
Chỉ có xoang trán là có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang ( hay vách riêng xoang ) đi phía trên
rồi lại đi dọc theo trần của xoang trán, ra phía sau và ra phía ngoài, rồi sau đó đi
dọc theo thành trước và thành sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của
xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy nhiên không phải tất cả niêm dịch
đều thoát ra khỏi xoang sau khi đi một vòng quanh xoang trán, chỉ có một phần
niêm dịch là thoát ra khỏi xoang sau khi kết thúc một vòng vận chuyển quanh
xoang trán, còn một phần đi qua lỗ thông của xoang trán đến thành trong của
xoang (vách ngăn xoang trán) để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch
trong xoang. Hiện tượng này là kết quả của sự hoạt động của các tế bào lông
chuyển theo hình xoáy chôn ốc. Niêm dịch sau khi thoát ra khỏi lỗ thông xoang
trán sễ đổ vào một khe hẹp mà đường kính rất thay đổi có tên là ngách xoang
trán. Ngách này có thể đổ trực tiếp vào phễu sàng tận hết bằng một khoang ảo ở
phía trên.


21
1.3.1.3 Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
Nếu như tế bào sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Còn nếu như xoang sàng có lỗ thông
xoang thì sự vận chuyển của niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên để đổ vào
lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía dưới chân bám của CG sẽ đổ các

dịch tiết vào vùng phễu sàng ( thuộc khe giữa ). Tất cả các tế bào sàng nằm ở
phía sau và trên chân bám CG thì đổ dịch tiết vào nghách bướm sàng. Nếu có
thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ năm cùng với các tế bào sàng bướm tương ứng
với nó thì các dịch tiết từ các tế bào nầy cũng đổ về ngách bướm – sàng.
1.3.1.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Hình 1.13 Vận chuyển dịch trên vách mũi xoang [ ]

- Vận chuyển niêm dịch trên vách MX
+ Thứ nhất là các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng. Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm
móc rồi đi theo mặt trong CD để đến vùng mũi họng. Từ vùng mũi họng dịch tiết
qua phần trước và dưới của loa vòi. Đường vận chuyển này còn tiếp tục đến tận
ranh giới giữa biểu mô trụ và biểu mô lát. Từ ranh giới này dịch tiết tụt xuống do
trọng lực, đồng thời còn được hỗ trợ bởi cơ chế nuốt.


22
+ Thứ hai là dịch tiết từ khoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi tụ lại ở
ngách sàng – bướm. Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của
họng mũi rồi đi đến loa vòi.
Đôi khi có một dòng dịch tiết từ khe trên đi xuống gần đuôi CG và đổ về
con đường thứ nhất và con đường thứ hai.
Vòi Eustache giống như con đập ngăn nước nằm giữa hai con đường vận
chuyển dịch tiết.

- Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn
Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng
dọc từ trên xuống đến sàn mũi. Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía sau
để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách MX đổ xuống để qua

phần trước dưới của loa vòi.
1.3.1.5 .Những yếu tố bệnh lý ảnh hưởng đến vận chuyển niêm dịch
Quá trình bệnh lý có thể ảnh hưởng đến sự vận chuyển bình thường của
niêm dịch từ trong xoang ra. Những tác nhân này có thể ảnh hưởng đến số lượng
và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hưởng đến cả sự thông khí và
sự dẫn lưu của xoang qua lỗ Ostium.
Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêm dịch
sẽ bị chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ trồng lên nhau. Trong
những trường hợp như vậy dịch quánh này vẫn có thể đến được lỗ Ostium nhưng
không chui qua được lỗ này và hậu quả là làm cho các lớp niêm dịch này càng
dày lên và tích tụ ở lỗ Ostium. Hậu quả cuối cùng là đám dịch quánh này sẽ tụt
xuống dưới xoàng do trọng lực. Tùy theo độ quánh của niêm dịch có được thay
đổi hay không mà các niêm dịch này có thể được tiêu đi và được vận chuyển dần
ra khỏi xoang hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyển đến lỗ Ostium để rồi lại tụt
xuống và giữ lâu ở trong xoang.
Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài do
các tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì lớp niêm dịch sẽ trở lên quánh lại, ở trạng
thái sol sẽ trở lên cực kỳ mỏng, cho phép trở lên trạng thái gel và tiếp xúc trực
tiếp với tế bào lông làm cản trở sự hoạt động của tế bào lông. Trong những
trường hợp nhiễm khuẩn hoăc vi rút thì không chỉ các tế bào tuyến nhày bị viêm


23
nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị hủy hoại, các tế bào lông mất
chức năng hoạt động, không thể vận chuyển niêm dịch, như vậy chức năng làm
sạch không khí của tế bào lông không còn nữa. Những rối loạn chức năng của
niêm mạc mũi –xoang, hoặc sự mất chức năng hoàn toàn của niêm mạc và tế
bào lông cũng khác nhau tùy theo từng loai bệnh lý.
1.3.1.6. Vai trò của vùng tiền sảnh hệ thống sàng dối với chức năng thông khí và
dẫn lưu

Bề mặt niêm mạc trong vùng tiền sảnh liên quan với nhau rất mật thiết.
Măc dù hẹp nhưng niêm dịch vẫn được vận chuyển dễ dàng qua vùng này kể cả
khi dịch tiết bị quánh lại hoặc có các tác nhân gây bệnh ảnh hưởng.Vì trên thực
tế trong khe hẹp của vùng tiền sảnh niêm dịch có thể bị vận chuyển trên cả hai
hoặc chỉ một thành của khe này, chính vì lý do này mà các xoang vẫn có thể dẫn
lưu một cách có hiệu quả trong lỗ Ostium, tế bào lông vẫn hoạt động tương tự
như vậy nghĩa là nó vận động theo vòng xoắn.
Tuy nhiên nếu trong vùng tiền sảnh của hệ thống sàng có sự thay đổi trên
bề mặt của hai lớp niêm mạc đối diện nhau, chẳng hạn khi nó chạm vào nhau,
đặc biệt khi nó đè ép lên nhau do hiện tượng phù nề thì sự chèn ép này có thể
gây ra sự chồng chéo nghiêm trọng của hệ thống niêm mạc lông chuyển làm ảnh
hưởng đến quả trình dẫn lưu và thông khí của các xoang lớn. Bởi vì lúc này sự
vận động của lông chuyển sẽ ngừng trệ, hậu quả là niêm dịch sẽ ngưng đọng lại.
Ở những vùng bị chèn ép nhiều lông chuyển sẽ ngưng hoạt động hoàn toàn, sự
vận chuyển tích cực chỉ còn thực hiện được ở những vùng xung quanh nơi bị
chèn ép.
Trên thực tế những vùng mới bị chèn ép thì hầu như không phát hiện thấy
trên lâm sàng nhưng có thể làm thay đổi chức năng của mũi, làm rối loạn chu kỳ
mũi và là nguyên nhân của phản ứng tăng tiết niêm dịch đồng thời cũng là
nguyên nhân gây đau đầu do xoang hoặc nhiễm khuẩn tái diễn của các xoang
lớn.
Nếu niêm mạc bì phù nề và niêm dịch bị ứ lại ở vùng phễu sàng hoặc
ngách xoang trán, thì sự thông khí và dẫn lưu sẽ bị suy giảm. Khi vùng bị tắc
nghẽn lan rộng hơn hoặc sự nhiễm khuẩn phát triển nên dịch ứ đọng sẽ tạo ra
môi trường dinh dưỡng lý tưởng cho sự phát triển của cả virut và vi khuẩn. Điều


24
này sẽ tạo ra vòng xoắn bệnh lý. Tác nhân gây bệnh và chất độc đọng lại lâu hơn
ở vùng niêm mạc bị chèn ép có thể làm gia tăng tính mẫn cảm của niêm mạc. Vì

sự thông khí kém nên pH của xoang lớn sẽ giảm xuống. Điều này làm cho lông
chuyển động chậm lại, và đây là nguyên nhân làm niêm dịch tăng độ quánh. Sự
tắc nghẽn ở vùng tiền sàng và sự mất hiệu quả hoạt động của lông chuyển làm
cho dịch tiết không thể ra khỏi xoang như trong chu chuyển động thường. Việc
tích lũy niêm dịch trong xoang và sự suy giảm nồng độ ôxy là điều kiện cho sự
phát triển các tác nhân gây bệnh phối hợp với nhau như giữa nhiễm khuẩn và
nhiễm độc. Sự phối hợp này càng làm suy giảm chức năng của niêm mạc và tạo
nên vòng xoắn bệnh lý.
1.3.2. Quá trình viêm nhiễm xoang trán, xoang hàm
1.3.2.1. Quá trình viêm nhiễm vào xoang trán
Trong thì hút vào (do áp lực âm trong xoang bệnh lý) có một phần không khí đi
vào xoang trán và kéo theo một phần dịch nhày vào xoang. Do luồng chuyển
động của lông chuyển trên vách liên xoang lại đi từ đáy xoang và hướng lên trên
để vào sâu trong lòng xoang. Vì lý do này mà dịch nhày từ ngoài xoang có thể đi
sau vào trong lòng xoang kéo theo các tác nhân gây bệnh từ vùng tiền sàng.
Những tác nhân gây bệnh này có thể nằm lại ngay ở vùng tiền sàng gây tổn
thương hệ thống lông chuyển niêm dịch ở vùng này gây cản trở sự dẫn lưu của
xoang rồi sau đó mới thâm nhập vào xoang ở thời điểm thuận lợi cho các tác
nhân này phát triển, tức là thời điểm ứ đọng dịch tiết trong lòng xoang.
Nếu niêm mạc xoang mất khả năng tự lọc sạch hoặc điều trị nội khoa không kết
quả thì hiện tượng viêm xoang trán mạn tính tái phát sẽ xảy ra.
1.3.2.2. Quá trình viêm nhiễm vào xoang hàm
Thông qua nội soi mà ngày nay cơ chế vì sao các yếu tố bệnh lý có thể thâm
nhập vào xoang hàm được phát hiện. Có một lớp niêm dịch dày và quánh nằm
ngay trên đường vào xoang hàm phụ ở một hoặc cả hai vùng Fontanell, dịch tiết
sau khi vào xoang do dịch quánh đặc và chồng chéo lên nhau sẽ rơi xuống đáy
xoang, từ đáy xoang một phần niêm dịch lại tham gia vào chu trình vận chuyển


25

niêm dịch qua lỗ thông xoang hàm phụ để tới lỗ thông xoang hàm chính. Khi có
hiện tượng nhiễm khuẩn ở mũi và bệnh lý nằm ngay trên đường vận chuyển dịch
vào lỗ thông xoang hàm phụ thì bằng con đường này sẽ đưa thẳng tác nhân gây
bệnh vào xoang hàm. Nếu lỗ thông xoang hàm chính lại bị tắc thì dịch tiết sẽ bị
nhiếm khuẩn gây viêm xoang hàm. Lỗ thông xoang hàm đổ vào phức hợp lỗ
ngách, khi xoang hàm bị viêm sẽ chặn đường lỗ thông xoang trán gây viêm
xoang trán thứ phát sau viêm xoang hàm.
1.3.3. Chuẩn đoán và chỉ định điều trị viêm xoang trán
1.3.3.1.Chẩn đoán
Theo Lund J, viêm xoang được định nghĩa là viêm niêm mạc xoang, hậu quả của
sự dẫn lưu xoang kém do bị tắc nghẽn, nhiễm trùng hay dị ứng.
Theo Chemama Y thì viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của các hốc
xoang mặt.
Theo Par D.S, viêm xoang là viêm niêm mạc của một xoang hay nhiều xoang
cạnh mũi. Viêm xoang được gọi là mạn tính khi các triệu chứng kéo dài trên 12
tuần.
Chuẩn đoán dựa vào phối hợp đánh giá bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi và chẩn
đoán hình ảnh.
- Triệu chứng cơ năng của viêm xoang trán gồm :
+ Đau đầu, đau nhức ở vùng trán, đau xung quanh ổ mắt khi đọc sách, khâu vá
hay hội tụ hai mắt hoặc nhìn lâu một vật gì thì nhức đầu, mỏi mắt. Cơn đau
thường vào buổi trưa, buổi chiều kèm theo choáng đầu.
+ Ngạt tắc mũi từng lúc hoặc thường xuyên,
+ Chảy nước mũi, phù nề sung huyết niêm mạc mũi và có mủ ở khe giữa. Chất
mũi chảy ra thường là mủ loãng, không thối.
- Triệu chứng cận lâm sàng của viêm xoang trán:
+ Soi bóng mờ: Đặt đèn diaphanôscôp vào góc trong và trên hố mắt, nếu xoang
lành mạnh thì có vết sáng ở vùng xoang trán, nếu xoang có mủ thì không có vết
sáng.