Nghiên cứu xử trí ngôi mông tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh tại bệnh viện phụ sản thái bình trong hai năm 2007 và 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngôi mông là một ngôi dọc, đầu ở phía đáy tử cung, mông ở phía dưới tử
cung và phần mông trình diện trước eo trên. Ngôi mông là ngôi có khả năng đẻ
đường âm đạo, tuy nhiên trong giai đoạn 3 của chuyển dạ, do đầu không được
cúi tốt cho nên dễ mắc đầu hậu, mặt khác hai tay thai nhi có thể giơ lên làm cho
việc sổ đầu càng khó khăn vì vậy ngôi mông là một ngôi đẻ khó.
Để đảm bảo cho một cuộc đẻ ngôi mông an toàn trong chuyển dạ phụ
thuộc rất nhiều yếu tố bao gồm trọng lượng thai nhi, tình trạng khung chậu
của người mẹ, tư thế cũng như mức độ cúi của đầu thai nhi trong buồng tử
cung, phần mềm của cơ quan sinh dục nữ và khả năng giãn nở của tầng sinh
môn người mẹ, trình độ chuyên môn và kỹ năng đỡ đẻ cũng như trang thiết bị
và đương nhiên phải có sự hỗ trợ tốt của hồi sức và cấp cứu sơ sinh. Vì vậy
lựa chọn phương pháp đẻ cho ngôi mông cho đến nay vẫn còn nhiều tranh
luận của các thầy thuốc sản khoa ở trong nước cũng như trên thế giới và còn
nhiều điều chưa được thống nhất. Có hai cách xử trí trong ngôi mông là:
- Mổ lấy thai để an toàn cho thai nhi.
- Đẻ đường âm đạo nhằm hạn chế tỷ lệ mổ lấy thai nhưng sẽ có rất
nhiều tai biến thậm chí có thể tử vong cho thai nhi do mắc đầu hậu, đôi khi
người mẹ có thể vỡ tử cung.
Y văn đã khẳng định mặc dù ngôi mông có thể đẻ được qua đường âm
đạo nhưng tỷ lệ tai biến cao hơn rất nhiều so với đẻ ngôi chỏm. Tại Khoa sản
Bệnh viện Mount Sinai (New York), tỷ lệ tử vong sơ sinh cao gấp 8 lần so với
ngôi chỏm. Một số tác giả coi ngôi mông là một ngôi hoàn toàn đẻ khó, cần
phải mổ lấy thai cho trường hợp đủ tháng, thai có khả năng sống [32].
Hiện nay sự tiến bộ của y học trong lĩnh vực sản khoa và sơ sinh, cũng
như sự phát triển của xã hội, mỗi cặp vợ chồng thường chỉ có 1 đến 2 con cho
nên có nhiều thay đổi trong tiên lượng và xử trí ngôi mông. Trong những năm

2

gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai nói chung đang tăng cao và thậm chí rất cao đặc biệt
trong ngôi mông. Trong thực tế lâm sàng, tỉ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông rất
cao tuy nhiên có rất ít số liệu cụ thể được công bố, mặc dù những chỉ định xử
trí phương pháp đẻ trong ngôi mông đang có nhiều bàn cãi bởi nhiều lí do về
sản khoa và các lý do xã hội [30].
Việc xử trí ngôi mông sao cho thật đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con,
mà không làm tăng thêm tỷ lệ mổ lấy thai, vẫn là một vấn đề khó khăn cho
các nhà sản khoa, đòi hỏi phải có tiên lượng chính xác và có thái độ xử trí kịp
thời. Người thầy thuốc sản khoa phải lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp:
nên mổ lấy thai hay để chuyển dạ đẻ tự nhiên theo đường âm đạo, vì theo một
số tác giả thì ngôi mông là ngôi có thể đẻ đường âm đạo an toàn tuy nhiên còn
phụ thuộc vào kỹ năng đỡ đẻ và khả năng chăm sóc sơ sinh.
Trong những năm gần đây, rất ít các nghiên cứu về xử trí ngôi mông dù
ở những trung tâm lớn cũng như ở địa phương. Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
là một cơ sở lớn của vùng đồng bằng Bắc Bộ với 480 giường, đã phục vụ tốt
trong chuyên ngành cho người dân, trung bình mỗi năm có tới 15000 người
sinh tại cơ sở này, tuy nhiên chưa từng có nghiên cứu về xử trí ngôi mông
trong hơn 10 năm qua. Với mục đích có được cái nhìn tổng thể và kinh
nghiệm xử trí ngôi mông trong vòng 10 năm trở lại đây, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Nghiên cứu xử trí ngôi mông tuổi thai từ 28 tuần trở lên sinh tại
Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong hai năm 2007 và 2017”, với hai mục
tiêu sau:
1.

So sánh các phương pháp xử trí ngôi mông tuổi thai từ 28 tuần trở lên
sinh tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong hai năm 2007 và 2017.

2.

Nhận xét những tai biến đối với mẹ và con ở những sản phụ này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Ngôi mông là một ngôi dọc đầu ở phía đáy tử cung, mông ở phía dưới
tử cung và phần mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ. Ngôi mông là
ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu, vì vậy một số tác giả
coi như là một ngôi đẻ khó. Ngôi mông chiếm khoảng 3 - 4% trong tổng số
các ngôi.
Bảng 1.1. Tỷ lệ ngôi mông
Năm
1985
1988
1995
2000
2000
2004
2005
2016

Tác giả
Lê Hồng Danh [5]
Phạm Thị Hoa Hồng [7]
Phan Văn Quý [11]
Hannah [38]

Nguyễn Ngọc Khanh [8]
Phạm Gia Cảnh [2]
Phạm Phương Hạnh [6]
Cui-H [30]

Tổng số đẻ
20193
9037
14938
21243
14706
13509
20176
109736

Tỷ lệ ngôi mông
3,39%
3,30%
3,95%
2,10%
4,47%
4,38%
4,05%
2,1%

1.2. Phân loại
Ngôi mông được chia làm 2 loại [12], [13], [17].
- Ngôi mông hoàn toàn hay ngôi mông đủ: là ngôi thai gồm đủ cả mông
và chân thai nhi gập lại nên giống như thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở
trong buồng tử cung, là loại ngôi mông hay gặp.

- Ngôi mông không hoàn toàn hay ngôi mông thiếu: là ngôi trình diện ở
trước eo trên hoặc chỉ có mông hoặc chân hoặc đầu gối.
+ Ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông: chỉ có mông trình diện
trước eo trên, hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu thai.
+ Ngôi mông không hoàn toàn kiểu đầu gối: hình dung như thai quỳ
trong tử cung.


4

+ Ngôi mông không hoàn toàn kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ,
đầu thai ở đáy tử cung nhưng thăm qua âm đạo chỉ sờ thấy một hay cả hai bàn
chân thai nhi mà không thấy mông.
Ngôi mông không hoàn toàn kiểu chân hay đầu gối trong quá trình đỡ
đẻ sẽ chuyển thành ngôi mông hoàn toàn thứ phát.

Ngôi mông không hoàn toàn
kiểu mông

Ngôi mông hoàn toàn

Ngôi mông thõng một chân

Hình 1.1. Phân loại ngôi mông


5

1.3. Mốc của ngôi mông
Mốc của ngôi mông là mỏm xương cùng.

- Đường kính lọt của ngôi mông: là đường kính lưỡng ụ đùi: 9cm là
đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai, vì vậy ở thì đẻ mông trong chuyển
dạ của ngôi mông rất dễ đẻ, nhưng khi đẻ đầu lại dễ mắc đầu hậu vì đường kính
đầu to hơn đường kính mông, nhất là khi đầu không cúi hoặc cúi không tốt, vì
vậy dẫn đến ngạt sơ sinh. Khi lấy đầu hậu thô bạo không những làm sang chấn
cho thai nhi, chảy máu não màng não mà còn có thể gây vỡ tử cung, rách cổ tử
cung, âm đạo hay rách tầng sinh môn phức tạp cho người mẹ [3], [12].
- Ngôi mông có 4 kiểu thế lọt:
Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT.
Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS.
Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT.
Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS.
- Ngôi mông có hai kiểu sổ:
Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN.
Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN.
1.4. Nguyên nhân
Theo quy luật bình chỉnh của Pajot, một vật thể đặc nằm trong lòng một
vật thể lỏng thì vật thể đặc luôn bình chỉnh cho thích với hình dáng bên ngoài vì
vậy thai nhi ở trong buồng tử cung trong dịch ối, thai nhi sẽ tự bình chỉnh cho
phù hợp với tử cung. Trong hai quý đầu của thai kỳ, mông thai nhi to hơn nên
đầu thai thường nằm phía đáy tử cung. Sang quý III, đầu thai nhi phát triển
nhanh và to hơn nên đầu của thai thai quay xuống phía cực dưới tử cung. Cũng
vì vậy, lỗ trong cổ tử cung không được bảo vệ, áp lực buồng tử cung tăng sẽ dồn
xuống cực dưới dẫn đến vỡ ối non, vỡ ối sớm làm cho tỉ lệ đẻ ngôi mông thai
non tháng cao hơn so với đẻ ngôi mông đủ tháng đến 3,33% [12].


6

- Nguyên nhân do thai:

+ Cực đầu to, não úng thuỷ.
+ Thai thứ 2 của thai sinh đôi; thai suy dinh dưỡng.
- Do phần phụ của thai:
+ Rau tiền đạo làm thai bình chỉnh không tốt. Theo Nguyễn Ngọc
Khanh, tỷ lệ rau tiền đạo trong ngôi mông theo là 3,44% [8].
+ Đa ối hay thiểu ối làm thai nhi quay quá dễ hay quá khó.
+ Dây rau ngắn hay do dây rau quấn cổ. Nghiên cứu của Dubois và cs
[31], tỷ lệ này là 5,03%.
- Do mẹ:
+ Suy dinh dưỡng, đẻ nhiều lần (con rạ), cơ tử cung nhẽo làm thai nhi
bình chỉnh không tốt.
+ Bất thường trong buồng tử cung: tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử
cung hai sừng, hình trụ, hai tử cung, tử cung có nhân xơ, tử cung bị chèn ép từ
bên ngoài do u buồng trứng.
1.5. Chẩn đoán ngôi mông
- Lâm sàng
+ Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp hay máy nhiều ở vùng dưới rốn,
nhưng khi thai cử động mạnh đầu thai hay thúc lên vùng hạ sườn phải.
+ Nhìn: thấy tử cung hình trứng hay hình trụ trục tử cung lệch về phía phải.
+ Sờ, nắn vùng hạ vị không thấy cực tròn đều của đầu. Nắn chỉ thấy
một khối không đồng đều chỗ rắn, chỗ mềm, nếu nhiều ối không có dấu hiệu
bập bềnh như trong ngôi chỏm. Đáy tử cung hay ở một bên sừng tử cung có
thể thấy một khối tròn đều chắc là đầu của thai nhi. Có dấu hiệu "lúc lắc của
đầu thai nhi". Một bên tử cung thấy nhiều cục lổn nhổn là chi thai nhi. Cực
dưới tử cung là khối mềm đó là mông thai nhi.
+ Nghe: ổ tim thai thường thấy ở ngang hoặc cao trên rốn.


7

+ Thăm trong: thăm khám qua đường âm đạo thấy khối mềm là mông
hoặc chân thai nhi. Nếu đã chuyển dạ, cổ TC đã mở có thể sờ thấy rõ hơn và
phân biệt được mông hoặc chân thai nhi tùy theo loại ngôi.
Các dấu hiệu phát hiện được qua chẩn đoán lâm sàng gợi ý tới ngôi
mông nhưng muốn xác định cần dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: là phương pháp thăm dò cận lâm sàng có giá trị trong chẩn
đoán cũng như tiên lượng có thể đánh giá vị trí của đầu, lưng, mông, đo được
các đường kính thai nhi (lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài
xương đùi), ối, vị trí rau bám. Xác định trọng lượng thai nhi, từ đó đưa ra
hướng xử trí, tiên lượng chính xác hơn.
+ Chụp X-quang: là phương pháp hiện nay ít dùng, chỉ áp dụng ở các
cơ sở y tế chưa có máy siêu âm, nhưng có thể đánh giá tình trạng khung chậu,
xác định đầu thai nhi cúi tốt hoặc không tốt và có thể phát hiện một số bất
thường của hệ thống cơ xương.
+ Scanner: có thể đo đường kính khung chậu, các đường kính của thai nhi.
- Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng.
Đặc biệt thời gian, chỉ nên chẩn đoán xác định vào tháng cuối thai kỳ (từ 37
tuần) hay trước khi chuyển dạ.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Ngôi mặt: hai mông nhầm là má, lỗ hậu môn nhầm là miệng thai nhi.
+ Ngôi chỏm sa chi: sờ thấy chân hoặc tay sa qua đầu.
1.6. Các yếu tố tiên lượng đẻ ngôi mông
Trong ngôi mông, cả mẹ và thai nhi đều có nguy cơ tai biến cao hơn
ngôi chỏm với các mức độ khác nhau. Hofmeyr và các cộng sự cho rằng: dù
có cùng tuổi thai, không có các dị tật bẩm sinh và có cùng cân nặng khi sinh,
ngôi mông vẫn có tỷ lệ tử vong chu sinh cao hơn ngôi chỏm [42].


8

1.6.1. Yếu tố thai
- Tiên lượng tốt:
Ngôi thai: ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông tiên lượng tốt hơn
ngôi mông hoàn toàn.
Ngôi mông thứ hai của song thai thường đẻ dễ.
- Tiên lượng xấu:
+ Ngôi mông đầu ngửa nguyên phát có thể phát hiện trên lâm sàng
hoặc dựa vào X-quang mới có thể xác định được.
+ Ngôi mông có đầu to, bị não úng thuỷ.
+ Trọng lượng thai nhi: thai to (từng phần hay to toàn bộ) khó đẻ hơn
thai nhỏ và nhiều tai biến hơn so với ngôi chỏm.
1.6.2. Yếu tố người mẹ
- Tiên lượng tốt.
+ Tuổi và số lần đẻ: con rạ, những lần trước đẻ dễ.
+ Khung chậu bình thường, tử cung không có sẹo mổ cũ, không có bất
thường ở tử cung.
- Tiên lượng xấu.
+ Con so khó đẻ hơn con rạ, nhất là con so mẹ lớn tuổi.
+ Tiền sử sản khoa: những lần trước đẻ khó.
+ Khung chậu giới hạn.
+ Tử cung có sẹo mổ cũ.
+ CTC có sẹo mổ do phẫu thuật.
+ Các bất thường ở tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử
cung hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung...).


9

1.6.3. Yếu tố phần phụ của thai

- Tiên lượng tốt khi đầu ối thành lập tốt, ối chưa vỡ.
- Tiên lượng xấu khi sa dây rốn, rau tiền đạo, nhiễm khuẩn ối, thiểu ối,
dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, dây rau bám màng [12].
1.6.4. Đánh giá các yếu tố động trong chuyển dạ
Cần đánh giá một cách đầy đủ và chính xác các yếu tố diễn biến trong
quá trình chuyển dạ.
- Tình trạng thai: dựa vào monitoring theo dõi tim thai và cơn co TC.
Bình thường nhịp tim thai dao động từ 120-160 nhịp /phút. Khi thai suy nhịp
tim thai > 160 nhịp/ phút hoặc < 120 nhịp/ phút.
- Cơn co tử cung: động lực cuộc chuyển dạ, trong ngôi mông cơn co tử
cung đóng vai trò quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai. Nếu cơn co không
nhịp nhàng đều đặn hoặc bị rối loạn, cường cơn co độ mạnh hay yếu sẽ thành
đẻ khó. Có thể đánh giá tần số và cường độ cơn co tử cung bằng tay hoặc theo
dõi trên monitoring. Khi mới chuyển dạ cơn co thưa và nhẹ, khi chuẩn bị rặn
đẻ cơn co mau và mạnh.
- Sự xoá mở cổ tử cung: đánh giá qua khám trong. Khi bắt đầu chuyển
dạ, CTC mở chậm trung bình kéo dài 8-10 giờ, từ khi CTC bắt đầu xóa mở
đến 3cm. Từ khi cổ tử cung mở > 3cm đến khi mở hết cho phép kéo dài 7 giờ.
- Sự tiến triển của ngôi thai theo độ lọt: lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp [19].
1.7. Cơ chế đẻ ngôi mông
Cũng như các ngôi thai khác, khi đẻ ngôi mông, các phần của thai nhi
cũng phải lần lượt qua bốn thì: lọt, xuống, quay và sổ.
Khác với các ngôi đầu, giai đoạn đầu tiên là đẻ mông, tiếp đến là đẻ
vai, và cuối cùng là giai đoạn đẻ đầu [12], [17].
Đẻ mông, vai và đầu: mỗi phần đều có cơ chế riêng với 4 giai đoạn:
lọt, xuống, quay và sổ, các đường kính lọt của ngôi tăng dần: lưỡng ụ ngồi


10

(đẻ mông) 9 cm, lưỡng mỏm vai (đẻ vai) thu nhỏ còn 9,5cm, lưỡng đỉnh
(đẻ đầu) 9,5cm và dù rằng đường kính lưỡng đỉnh bằng lưỡng mỏm vai
nhưng đẻ đầu lại là phần khó nhất vì đầu rắn lại sổ cuối cùng, nên không
chồng khớp để thu hẹp các đường kính được.
1.7.1. Cơ chế đẻ ngôi mông hoàn toàn
Năm 1942, T.sovianov một nhà sản khoa người Nga đã trình bày cách
đỡ đẻ ngôi mông hoàn toàn và ngôi mông không hoàn toàn và từ đó đã thành
quy chuẩn cho đỡ đẻ ngôi mông trên thế giới. Đỡ đẻ ngôi mông theo phương
pháp T.sovianov có khác nhau giữa ngôi mông hoàn toàn và ngôi mông không
hoàn toàn.
- Đẻ mông:
Ngôi gồm cả mông và hai bàn chân thu gọn thành một khối to trình
diện trước eo trên, mật độ không đều, chỗ mềm chỗ rắn. Vì ngôi không khít
vào đoạn dưới tử cung nên ối dễ bị vỡ. Dưới tác dụng của cơn co tử cung
mạnh, đường kính lọt của mông (lưỡng ụ đùi) chỉ có 9 cm thì ngôi bắt đầu lọt.
+ Lọt: đường kính lưỡng ụ đùi lọt theo đường kính chéo tương ứng của
eo trên, không có hiện tượng thu nhỏ ngôi vì nó đã đủ nhỏ và lọt dễ dàng.
Thường lọt đối xứng, khi đường kính lưỡng ụ đùi qua eo trên lọt dễ và sớm
với ngôi mông thiếu kiểu mông, chậm hơn trong ngôi mông hoàn toàn.
+ Xuống và quay: sau khi ngôi lọt xong, dưới tác dụng của cơn co tử
cung, ngôi dễ dàng xuống theo đường kính chéo của khung chậu. Ngôi quay
45° theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ để thành CgCTN
hay CgCFN, quay và xuống thường được thực hiện cùng đồng thời trong quá
trình chuyển dạ. Khi xuống hết, mông chạm vào đáy chậu, đường kính lưỡng ụ
đùi sẽ nằm theo đường kính trước sau của eo dưới, ngôi tỳ vào tầng sinh môn.
+ Sổ: mông sau xuống trước rồi mông trước vượt qua xương mu và
cùng với chân trước của ngôi thai sổ trước. Khi mông đã vượt qua bờ dưới


11

khớp vệ thì cố định tại đó để chân sau và mông sau sổ tiếp ra. Như vậy đã đẻ
xong mông, tiếp đến bụng thai sẽ sổ ra ngoài và đến giai đoạn đẻ vai.
Đỡ đẻ theo phương pháp T.sovianov: đối với ngôi mông hoàn toàn thì
phải đỡ đẻ theo phương pháp T.sovianov. Người đỡ đẻ ngồi giữa hai chân sản
phụ, dùng một gạc lớn (săng) được thấm nước ấm, mỗi khi có cơn co tử cung
thì ấn vào âm hộ để cho mông khỏi sổ sớm, mông và thân thai nhi sẽ nong cổ
tử cung làm cổ tử cung mở hết đồng thời nong giãn âm đạo và tầng sinh môn
giúp cho đầu thai sổ sau dễ dàng, thời gian giữ từ 10 - 15 phút (chú ý nới dây
rau khi bụng đã sổ). Trong khi giữ không cho mông sổ sớm, phải theo dõi sát
tim thai, nếu có dấu hiệu suy thai cần cho thai sổ ngay. Đặt sẵn một đường
truyền tĩnh mạch, để khi bắt đầu sổ vai và chuẩn bị 2 đơn vị Oxytocin được
pha trong 5 ml nước cất và có người phụ để ấn trên xương mu giúp cho đầu cúi
thêm, giúp đẻ nhanh trong kỳ sổ đầu [15]. Khi TSM giãn nở tốt, không giữ nữa
để cho mông tự sổ. Nên chủ động cắt TSM trong giai đoạn này để giúp cho thai
sổ đầu không bị động. Khi bụng sổ kéo nhẹ dây rốn xuống để tránh chèn ép và
có thể đứt cuống rốn khi làm thủ thuật.
- Đẻ vai
Đường kính lưỡng mỏm vai lọt qua đường kính chéo của khung chậu
như kiểu lọt đường kính lưỡng ụ đùi của ngôi mông. Sau đó vai xuống theo
mặt phẳng chéo của tiểu khung. Muốn sổ, đường kính lưỡng mỏm vai phải
phải quay 45° từ đường kính chéo trái của eo trên đến đường kính trước sau
của eo dưới. Vai trước nằm dưới khớp mu, bờ dưới cơ Delta cố định dưới
khớp mu để cho vai sau sổ trước tiếp theo là vai trước sổ sau.
- Đẻ đầu hậu: khó khăn nhất trong đẻ ngôi mông
+ Lọt: đầu muốn lọt được thì phải cúi tốt tức là cằm phải tỳ sát vào
xương ức, đường kính hạ chẩm - thóp trước lọt theo đường kính chéo trái của
khung chậu (tức đường kính lưỡng đỉnh lọt theo đường kính chéo phải của

12

khung chậu). Trong thì này rất cần sự hỗ trợ để đầu cúi tốt và nhanh hơn vì
vậy khi sổ vai tiêm tĩnh mạch 2 đơn vị Oxytocin được pha trong 5 ml nước
cất, đồng thời người phụ ấn vào đầu thai nhi trên khớp mu để đầu cúi tốt hơn.
+ Xuống và quay: đường kính của ngôi thai lọt theo đường kính nào thì
cũng xuống theo đường kính mặt phẳng đó của khung chậu. Sau khi xuống
xong, đầu sẽ quay 45° đối với kiểu thế trước và 135° đối với kiểu thế sau để
cho hạ chẩm tì vào dưới khớp vệ và cố định tại đó để đầu thai nhi sổ tiếp theo
cách sổ đầu hậu.
+ Sổ: sổ đầu hậu bắt đầu sổ từ: hạ chẩm - cằm, hạ chẩm - mồm, hạ
chẩm - mũi, hạ chẩm - trán và cuối cùng mới đến hạ chẩm - thóp trước. Quá
trình sổ đầu hậu nhanh không thể uốn khuôn nên đẻ ngôi mông đầu thai nhi tròn,
hiện tượng uốn khuôn của ngôi mông ở chân và bộ phận sinh dục của thai nhi,
làm cho bộ phận này bị phù và xung huyết, có thể có bướu huyết thanh.
- Các thủ thuật đỡ đầu hậu[17]:
+ Thủ thuật Bracht: áp dụng trong những trường hợp con nhỏ, con rạ,
tầng sinh môn mềm giãn, mông được để cho đẻ tự nhiên đến rốn. Cả khối thai
và 2 chân duỗi thẳng được cầm bởi 2 tay của người đỡ đẻ và giữ cho lưng thai
luôn sát vào xương vệ của người mẹ. Lực sử dụng chỉ cần đủ để giữ trọng
lượng phần thai sổ ra. Dưới sức đẩy của cơn co tử cung và sức ấn trên xương
vệ, phần còn lại của thai sẽ sổ ra tự nhiên. Thủ thuật này chỉ áp dụng cho ngôi
mông không hoàn toàn kiểu mông nhưng nhiều tác giả đã áp dụng cho tất cả
các kiểu mông khác.
+ Thủ thuật Mauriceau: áp dụng trong trường hợp con so, tầng sinh
môn chắc. Sau khi 2 vai đã sổ ra ngoài, để thai nhi nằm vắt trên mặt trong của
cẳng tay người đỡ đẻ. Ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay này đè vào hàm
dưới, trên lưỡi tới đáy lưỡi của thai nhi (cẩn thận không được để ngón tay ở
dưới lưỡi vì có thể làm rách hãm lưỡi của thai nhi). Động tác này giúp cho

13

đầu thai cúi tốt. Dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay còn lại để lên vai
thai nhi, tạo một lực kéo ra sau và xuống dưới. Phải kéo đều tay, liên tục với
cơn co tử cung thật tốt cho đến khi thấy hạ chẩm sổ ra đến bờ dưới khớp vệ,
lúc đó cho đầu ngửa dần bằng cách nâng thai lên về phía bụng mẹ để sổ mặt
và các phần còn lại của đầu. Trước khi làm nên cắt nới TSM rộng để đầu có
thể sổ dễ dàng.
1.7.2. Cơ chế đẻ ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông
Cũng tương tự như đẻ ngôi mông hoàn toàn, dưới tác dụng của cơn co
tử cung và sức rặn của sản phụ cơ chế đẻ ngôi mông không hoàn toàn có
những diễn biến khác nhau như sau:
- Đẻ mông:
Ngôi mông không hoàn toàn nhỏ hơn ngôi mông hoàn toàn nên thì lọt
dễ lọt hơn ngôi mông hoàn toàn. Sau đẻ mông đến đẻ vai, sổ bụng, chân thai
vẫn thẳng và vắt lên trước vai, cùng với cột sống toàn thân thai nhi thành một
khối giống hình trứng trục dọc không uốn cong theo trục của tiểu khung, nên
giai đoạn này kéo dài và không được hạ chân thai nhi xuống.
- Đẻ vai:
Đường kính lưỡng mỏm vai cũng lọt xuống và quay như đường kính
lưỡng ụ đùi. Trong giai đoạn đẻ vai thường kéo dài do lưng thai không uốn
cong theo chiều cong của tiểu khung. Đẻ vai ở ngôi mông không hoàn toàn do
hai chân duỗi thẳng gập ngược lên vai làm thai không thể giơ tay lên đầu và
cũng mất luôn khoảng trống dưới cằm, nên làm cho đầu hậu không thể ngửa lên
được, lúc này cũng là lúc cổ tử cung mở hết và âm đạo giãn tối đa để chuẩn bị
cho sổ đầu hậu.
- Đẻ đầu:
Đầu hậu của ngôi mông không hoàn toàn thường cúi tốt. Dưới áp lực
của cơn co tử cung, sức rặn của mẹ và sự hỗ trợ để đầu thai nhi cúi tốt của

14

người phụ giúp cho đầu hậu lọt, xuống, quay, sổ ít khó khăn hơn đẻ đầu hậu
của ngôi mông hoàn toàn.
1.8. Một số bất lợi và tai biến trong cuộc đẻ
1.8.1. Đẻ khó do thai nhi giơ tay
Thường do người đỡ đẻ gây nên (cho rặn quá sớm, kéo thai, đẩy đầu
không đúng lúc) làm cho hai tay của thai nhi giơ lên làm tăng đường kính lọt
của phần còn lại (bao gồm cả đầu và hai tay của thai nhi, nếu không hạ tay thì
sẽ không lọt được). Khi thai nhi giơ phải can thiệp thủ thuật hạ tay (thủ thuật
Loveset). Thủ thuật này ít gây sang chấn nhất và hiệu quả nhất. Khi đỡ ngôi
mông, lúc thai nhi đã sổ đến mỏm vai, người đỡ đẻ cần cho ngón tay lên kiểm
tra xem tay thai có bị giơ lên cao hay không. Lúc này lưng thai nhi đã quay ra
trước. Quay 90o cho lưng thai nhi quay sang phải để cánh tay trước của thai
xuống duới khớp vệ sẽ sổ. Sau đó quay 180° theo hướng ngược lại để đưa tay
sau ra trước, sẽ thấy khuỷu tay xuất hiện ở âm hộ. Nếu thủ thuật Loveset
không thành công thì người đỡ phải thực hiện thủ thuật hạ tay.
Thủ thuật hạ tay: lúc thai nhi đã sổ đến mỏm vai, người đỡ đẻ cần cho
ngón tay lên kiểm tra xem tay thai có bị giơ lên hay không. Nếu thai nhi giơ
tay lúc này lưng thai nhi đã quay ra trước, phải quay 90 o cho vai thai nhi nằm
ở phía sau, trước mặt xương cùng, người đỡ đẻ đưa tay sát mặt trước xương
cùng, tiến dần lên khuỷu tay thai nhi, dùng ngón cái ấn vào khuỷu tay thai nhi
làm gập cánh tay và tay thai nhi vuốt qua mặt giống như mèo rửa mặt. Như
vậy tay được hạ xuống và đưa ra ngoài. Người đỡ đẻ quay thai tiếp tục 90° để
biến tay trước thành tay sau rồi thực hiện như tay vừa hạ xong, cuối cùng hai
tay được hạ xong và tiếp đến thì lọt của đầu [16].
1.8.2. Mắc đầu hậu
Đây là hậu quả nóng vội của người đỡ đẻ kéo thai hoặc cơn co tử cung

yếu và sản phụ không biết rặn, hoặc là không được trợ giúp trong thì chuẩn bị


15

sổ đầu bằng tiêm Oxytocin và ấn đầu thai nhi trên khớp vệ. Trong trường hợp
này phải xử trí bằng thủ thuật lấy đầu hậu Mauriceau. Nếu thủ thuật
Mauriceau thất bại thì phải lấy đầu bằng Forceps bằng cách: thai được giữ ở
chân và được nâng lên cao bởi một người phụ, người đỡ chính đặt hai cành
forceps theo kiểu chẩm vệ, lúc đầu kéo hướng xuống dưới rồi vừa kéo vừa
nâng dần. Hiện nay không làm thủ thuật này nữa, vì nếu phải forceps đầu hậu
cho ngôi mông chỉ nhằm cố gắng lấy thai đường dưới gây nguy cơ rất cao cho
thai nhi phần lớn là xuất huyết não hoặc vỡ tử cung.
1.8.3. Thai ngạt
Ngạt sơ sinh là tình trạng thai nhi đã sổ ra ngoài mà không hô hấp tự
nhiên được (ngạt nguyên phát) hoặc trẻ đã thở hoặc đã khóc mà không thở
tiếp được nữa (ngạt thứ phát). Đánh giá mức độ ngạt bằng chỉ số Apgar, nếu
Apgar < 7 điểm được coi là ngạt.
Chỉ số Apgar không phải lúc nào cũng phản ánh thực trạng của trẻ sơ
sinh mà độ pH trong máu dây rốn rất hữu ích để quyết định biện pháp xử trí
ngay đối với thai nhi.
Theo Bùi Sương [14] tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội:
Apgar < 7 điểm sau đẻ 1 phút: 22,6%
Apgar 0 điểm sau đẻ 5 phút: 0,3%
Theo Nguyễn Ngọc Khanh [8] tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương:
Apgar < 7 điểm sau đẻ 1 phút: 15,8%
Trong một nghiên cứu đa trung tâm với n = 2008 của tác giả Hanah ME
và cs [38] cho biết: Apgar < 7 điểm sau đẻ 5 phút chiếm tỷ lệ là 3%.
1.8.4. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong sơ sinh cao hơn rất nhiều so với thai ngôi chỏm, tỷ lệ

này cao gấp 4 lần đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và cao gấp từ 2 đến 3 lần đối
với trẻ sơ sinh non tháng. Theo Hofmeyr, 64% các trường hợp tử vong của


16

trẻ sơ sinh đủ tháng là do dị tật hoặc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ trẻ non tháng, dị tật,
nhiễm khuẩn chiếm 56% các trường hợp tử vong chu sinh và những tai biến
của việc đẻ non không liên quan đến phương pháp đẻ chiếm 11%. Chỉ có 1/3
các trường hợp tử vong chu sinh trong số các thai ngôi mông là có thể phòng
ngừa được. Những tai biến có thể phòng ngừa được là chấn thương và ngạt
[42].
Bảng 1.2. Tỷ lệ tử vong sơ sinh
Năm
1985
1986
1994-1995
1998
1997-1998
2004-2005
2007

Tác giả
Lê Hồng Danh [5]
Bùi Sương, Lê Thị Thanh Thúy [14]
Phạm Phương Hạnh [6]
Dubois [31]
Nguyễn Ngọc Khanh [8]
Phạm Phương Hạnh [6]
Trần Thị Thảo [15]

Tỷ lệ
9,14%
5,30%
3,5%
1,8%
2,44%
2,8%
3,5%

Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ ngôi mông khác nhau nhiều giữa các
nghiên cứu ở các địa điểm khác nhau từ 1,8% đến 9,14%.
1.9. Hướng xử trí trong ngôi mông
1.9.1. Những chỉ định mổ lấy thai cấp cứu trong chuyển dạ [16],[19]
Sa dây rau: là một chỉ định mổ tối cấp cứu.
Thai to, đầu ngửa nguyên phát.
Ngôi mông, ối vỡ sớm.
Ngôi mông, sẹo mổ cũ.
Ngôi mông, rau tiền đạo.
Khung chậu bất thường: hẹp, lệch, dẹt.
1.9.2. Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ [16], [51]
Ngôi mông, con so, thai trên 3000g hay
Ngôi mông, cổ tử cung ngừng tiến triển .


17

Ngôi mông, mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp).
Ngôi mông suy thai.
Tuổi mẹ: con so lớn tuổi và sức khỏe mẹ hạn chế.

Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiền
đạo (u xơ tử cung, u buồng trứng).
Mổ lấy thai trong ngôi mông cũng không đảm bảo an toàn tuyệt đối cho
thai. Cũng giống như đẻ đường âm đạo, điều quan trọng là khi kéo thai ra, cần
nắm vào phần xương chậu chứ không phải phần mềm của thai nhi. Tai biến
nguy hiểm nhất là đầu thai nhi bị kẹt do tử cung co bóp quanh cổ thai nhi sau
khi phần thân đã ra ngoài, tử cung co lại làm cho đầu không sổ ra ngoài được.
Một số tác giả khuyên nên mở dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai nếu hiện
tượng này xảy ra vết rạch như vậy có thể được mở rộng theo hình chữ J. Cũng
có thể rạch lên thân tử cung thành chữ T ngược để lấy đầu. Cũng có tác giả
dùng Forceps để lấy đầu, đương nhiên tỷ lệ tai biến cho thai tăng nhiều hơn.
1.9.3. Theo dõi đẻ đường dưới
- Theo dõi cơn co, xoá mở cổ tử cung:
Cần điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn
điều chỉnh bằng thuốc. Khi cơn co không đủ hiệu lực cần truyền oxytocin tĩnh
mạch. Hạn chế khám trong, giữ đầu ối cho đến khi cổ tử cung mở hết. Khi ối
vỡ, trong nước ối thường có lẫn phân su, nhưng đây không phải dấu hiệu của
suy thai, cần theo dõi tình trạng tim thai, đề phòng sa dây rau. Khi truyền
oxytocin, cần theo dõi tình trạng người mẹ, cơn co TC, tim thai, sự xóa mở
CTC, sự tiến triển của ngôi và các yếu tố khác.
- Đỡ đẻ trong ngôi mông theo phương pháp tự nhiên:
Hiện nay truyền oxytocin được chỉ định trong tất cả các trường hợp để
điều chỉnh cơn co tử cung, hướng dẫn sản phụ rặn trong cơn co tử cung, đặc


18

biệt là khi sổ đầu. Người đỡ đẻ không được nóng vội mà phải kiên trì chờ đợi
cho đến khi cổ tử cung mở hết, giữ tầng sinh môn cho đến khi giãn nở thật tốt.
Không can thiệp nhiều đến thai, ngoài việc cắt tầng sinh môn rộng rãi ngay

trước khi thai sổ.
Cần phải chuẩn bị tốt các dụng cụ và các phương tiện để hồi sức sơ
sinh cũng như sự có mặt của thầy thuốc sơ sinh hồi sức sơ sinh là rất cần thiết
để tiến hành ngay việc sơ cứu và hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ. Điều này sẽ hạn
chế được những tai biến cho sơ sinh nếu bị ngạt trong hoặc sau đẻ.
1.10. Một số nghiên cứu về xử trí ngôi mông
1.10.1. Nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu hồi cứu trên 685 trường hợp đẻ ngôi mông tại bệnh viện
Phụ sản Hải Phòng từ năm 1980 đến 1985 của Lê Hồng Danh [5], cho thấy
tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ ngôi mông còn cao (9,48%), trong đó non
tháng chiếm 39,47%, nếu mở rộng chỉ định MLT trong ngôi mông cho
những trẻ non tháng có khả năng sống được thì tỷ lệ tử vong sơ sinh có thể
giảm xuống một nửa so với đẻ đường âm đạo. Tử vong sơ sinh trong thủ
thuật đại kéo thai là 61,5%, vì vậy cần phải hạn chế những trường hợp đại
kéo thai trong ngôi mông.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Văn Quý (1997) cho thấy tỷ lệ
ngôi mông chỉ chiếm 3-4% tổng số đẻ hàng năm nhưng đây là một ngôi đẻ
khó và là loại ngôi có tỷ lệ tai biến cao cho sơ sinh nhất là đối với thai nhi non
tháng [11]. Tác giả này đề nghị nên MLT dự phòng cho thai có trọng lượng ≥
3000g với con so và ≥ 3200g với con rạ. Những trường hợp con so, con hiếm
kèm các yếu tố đẻ khó khác như ối vỡ non, vỡ sớm, con có trọng lượng 18002400g nên chỉ định mổ lấy thai để tránh sang chấn cho thai nhi. Những trường
hợp con so có các yếu tố xã hội kèm theo trọng lượng thai trung bình, động
lực cơn co tốt, các thông số kĩ thuật xương chậu cho phép đẻ an toàn, người


19

đỡ đẻ có kinh nghiệm có nên cân nhắc đẻ hay chỉ định mổ lấy thai ngay khi
thai đủ tháng hay chờ chuyển dạ % [11].
Nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Minh Nguyệt (2000) tại bệnh viện Phụ

sản Hà Nội cho thấy: tỷ lệ ngôi mông chiếm 3,89%. Tỷ lệ MLT trong ngôi
mông là 56,82% [10].
Nghiên cứu của Phạm Gia Cảnh (2004), tỷ lệ ngôi mông là 4,38%, tỷ lệ
MLT là 83,22%. Nhóm thai nhi có trọng lượng ≥ 3500g nên MLT ngay từ khi
bắt đầu chuyển dạ, vì theo nghiên cứu này 96,6% trẻ sơ sinh ở nhóm này có
chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên. Đối với nhóm thai cân nặng từ 3000-3400g
kèm theo các yếu tố đẻ khó khác thì nên MLT. Đối với nhóm thai có cân nặng
từ 2000-2900g, có thể theo dõi đẻ đường dưới khi không có các yếu tố nguy
cơ, tỷ lệ trẻ có chỉ số Apgar > 8 điểm ở nhóm này là 20,2%. Cân nhắc và mở
rộng MLT trong những trường hợp chuyển dạ đẻ ngôi mông từ 1500 - 1900g.
Tỷ lệ trẻ có Apgar > 8 điểm ở nhóm này chiếm 79,2% [2].
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Phương Hạnh (2005), nên mổ lấy
thai khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thay vì những trường hợp mổ lấy thai
khi CTC còn đóng kín. Mổ lấy thai trong những trường hợp ngôi mông có
kèm theo các yếu tố đẻ khó khác như: khung chậu hẹp, méo, tử cung có sẹo
mổ cũ, con so lớn tuổi, điều trị vô sinh, con so ối vỡ non, vỡ sớm, đầu ngửa
nguyên phát thai to (con so ≥ 3000g, con rạ ≥ 3200g) chỉ số ối ≤ 40mm; sa
dây rau, dây rau quấn cổ, suy thai. Những trường hợp có chỉ định đẻ đường
âm đạo cần tiên lượng cuộc đẻ chính xác, tư vấn cho thai phụ và gia đình để
có thể đỡ đẻ đường âm đạo, tránh một cuộc mổ không cần thiết [6].
Nghiên cứu của Trần Thị Thảo (2008) [15] về một số yếu tố liên quan
đến các tai biến của trẻ sơ sinh trong đẻ ngôi mông tại bệnh viện Phụ sản
Trung Ương năm 2007 cho thấy:


20

- Tuổi thai < 34 tuần là yếu tố nguy cơ chính gây xuất huyết não, ngạt
cho trẻ sơ sinh đẻ ngôi mông. Đẻ non là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong cho
trẻ sơ sinh đẻ ngôi mông.

- Ngôi mông đẻ đường âm đạo có nguy cơ xuất huyết não cao hơn so
với MLT.
- Tỷ lệ ngạt của trẻ ngôi mông đẻ đường âm đạo cao hơn MLT.
1.10.2. Nghiên cứu trên thế giới
T. Berhan và A. Haileamlak (2016), đã thực hiện một phân tích tổng
hợp bao gồm các nghiên cứu quan sát về những rủi ro của sinh ngôi mông
đường âm đạo đã cho thấy nguy cơ tương đối của tỷ lệ tử vong và bệnh suất
chu sinh ở nhóm sinh đường âm đạo cao hơn gấp 2 đến 5 lần so với mổ lấy
thai [27].
Các tác giả cho rằng ngôi mông là ngôi đẻ khó hoàn toàn, chỉ có mổ lấy
thai mới hạ thấp được tỷ lệ tử vong và bệnh tật sơ sinh, vì những lý do sau:
- Ngôi mông luôn có xu hướng chèn dây rau.
- Có nhiều khả năng sa dây rốn.
- Các phần mềm thường không giãn nở đầy đủ.
- Đầu hậu dễ bị sang chấn.
- Khó biết được kịp thời sự bất cân xứng giữa đầu thai nhi và khung
chậu mẹ.
- Ở thì sổ vai tay thai nhi thường giơ lên cao.
- Thời gian chuyển dạ thường kéo dài.
- Ngôi mềm nhỏ, không đều làm cho CTC không mở hết. Ngôi mông
còn do TC bất thường dẫn đến rối loạn cơn co TC. Đây cũng là quan điểm của
một số tác giả Hoa Kỳ khác [23], [57].
- Ngôi mông thai đủ tháng


21

Năm 1980 Colea và cs [29] đã nghiên cứu ngẫu nhiên về ngôi mông
không hoàn toàn kiểu mông ở thai đủ tháng. Trong số 208 sản phụ tham gia
vào nghiên cứu, 93 người được lựa chọn ngẫu nhiên để vào nhóm mổ lấy thai,

5 người đã được theo dõi đẻ đường âm đạo trước khi mổ lấy thai. Có 115 sản
phụ được chọn ngẫu nhiên để vào nhóm theo dõi đẻ đường âm đạo, những sản
phụ này sau đó được đo khung chậu bằng X-quang, tiêu chuẩn để quyết định
khung chậu bình thường quá chặt đến mức 52 sản phụ trong số này được coi
là có khung chậu không đủ tiêu chuẩn để đẻ đường âm đạo. Chỉ có 49 sản phụ
đẻ được đường âm đạo, 3 sản phụ đã phải mổ lấy thai trong số những sản phụ
được cho là có khung chậu đủ tiêu chuẩn đẻ đường âm đạo. Như vậy 43%
(49/115) sản phụ chọn ngẫu nhiên này đã đẻ đường âm đạo. Từ đó có thể dự
đoán được các chỉ số về mẹ như bệnh tật của mẹ, nhu cầu truyền máu và thời
gian nằm viện tốt hơn nhiều trong nhóm sản phụ đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ tử
vong chu sinh là 0% ở cả hai nhóm. Các tác giả đã kết luận rằng thai mông
không hoàn toàn kiểu mông, đủ tháng được lựa chọn phù hợp có thể đẻ đường
âm đạo an toàn.
Gimovsky và cs (1983) [35] nghiên cứu tương tự về những sản phụ có
thai ngôi mông đủ tháng với những tiêu chí chặt chẽ về tiêu chuẩn như đo
khung chậu bằng X-quang đã khiến cho 33% số sản phụ lúc đầu được chọn
ngẫu nhiên vào nhóm theo dõi đẻ đường âm đạo bị loại. Nhưng có 44% số sản
phụ đủ điều kiện tham gia vào nhóm theo dõi đẻ đường âm đạo đã đẻ qua
đường này. Tỷ lệ đẻ đường âm đạo là 56% cho ngôi mông hoàn toàn và 34%
cho ngôi mông không hoàn toàn. Tỷ lệ tai biến mẹ thấp hơn nhiều trong nhóm
đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ tai biến sơ sinh, chỉ số Apgar, chấn thương khi sinh và
thời gian nằm viện là giống nhau giữa hai nhóm. Mỗi nhóm có một trẻ sơ sinh
bị tử vong do dị tật bẩm sinh. Một trẻ khác được sinh ra không có khó khăn gì
nhưng bị tử vong do hồi sức không đạt yêu cầu. Nghiên cứu này kết luận rằng


22

việc theo dõi đẻ đường âm đạo với những lựa chọn cẩn thận là một giải pháp
thay thế hợp lý cho phương pháp mổ lấy thai đối với ngôi mông đủ tháng.

Nghiên cứu này nhấn mạnh khi đánh giá cẩn thận về khung chậu của người mẹ,
sự tương xứng của thai nhi và các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ khi đẻ
đường âm đạo an toàn sẽ đạt được tỷ lệ cao.
Báo cáo của chương trình Kaiser Permanete ở Bắc California (1990,
1994) so sánh 281 thai ngôi mông đủ tháng đẻ đường âm đạo và 866 thai
được MLT đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong sơ sinh, ngạt hay chấn thương
đầu thai nhi không khác nhau giữa hai phương pháp đẻ. Một điều không kém
phần quan trọng, theo dõi sơ sinh đến 4 tuổi (thời gian trung bình là 3-4 năm)
cũng không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ bại não hay chậm phát
triển. Các tác giả kết luận rằng đẻ đường âm đạo không liên quan nhiều đến
nguy cơ cho trẻ sơ sinh đủ tháng sau đẻ.
Bingham và cs (1987) đã so sánh 125 thai ngôi mông đủ tháng được
mổ lấy thai với 149 thai được đẻ qua đường âm đạo và không phát hiện thấy
có biểu hiện tử vong và bệnh nặng ở cả hai nhóm [28]. Tuy nhiên, trong
nghiên cứu của họ, 49% sản phụ được xếp vào nhóm theo dõi đẻ đường âm
đạo cuối cùng được mổ lấy thai, thường là do cổ tử cung không tiến triển.
Bingham và các cs cho rằng tỷ lệ đẻ đường âm đạo không được đã làm giảm
quyết định theo dõi đẻ đường âm đạo vì tai biến đối với mẹ trong mổ lấy thai
cấp cứu thường cao hơn mổ lấy thai chủ động. Tuy nhiên, vẫn có lập luận cho
rằng những tai biến mà sản phụ gặp phải trong trường hợp mổ lấy thai cấp
cứu do cổ tử cung không tiến triển thường thấp hơn những trường hợp phải
mổ cấp cứu vì sản phụ chảy máu, hoặc suy thai do thao tác vội vàng có thể
dẫn đến tình trạng vô khuẩn không đảm bảo và kỹ năng phẫu thuật kém [28].
Hofmeyr và cs [40], đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của mổ lấy thai
cho ngôi mông đơn thai đủ tháng dựa trên đánh giá kết quả thai kì. Nghiên


23

cứu được thực hiện trên 2396 thai đủ tháng ngôi mông, tác giả đã phân làm

hai nhóm: một nhóm dự định đẻ đường âm đạo (1277 sản phụ) và một nhóm
dự định mổ lấy thai (1169 sản phụ). Mổ lấy thai đã được thực hiện ở 45%
trong nhóm 1 và 91% trong nhóm 2. Các tác giả đã so sánh kết quả của hai
nhóm về tỷ lệ tử vong, bệnh tật ở mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau đẻ đến hai năm
sau, kết quả cho thấy mổ lấy thai chủ động làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và
sơ sinh cũng như tỷ lệ bệnh tật nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh so với đẻ đường âm
đạo. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh tật của mẹ, và các vấn đề y tế ở trẻ hai năm sau sinh
lại gia tăng ở nhóm mổ lấy thai [42].
Các nghiên cứu ngôi ngược đủ tháng của Hannah năm 2000 [38] cho
thấy mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh từ 13/1000 xuống còn
3/1000 (tỉ số nguy cơ (RR) 0,23, 95% khoảng tin cậy (CI) 0,07-0,81) và giảm
bệnh suất sơ sinh nặng từ 3,8 xuống 1,4% (RR 0,36, 95% CI 0,19-0,65).
- Ngôi mông thai non tháng
Năm 1977, Goldenberg và Nelson đã áp dụng phương pháp mổ lấy thai
cho tất cả các ngôi mông thai non tháng có cân nặng dưới 2500g [36]. Xét về
tỷ lệ tử vong chu sinh và chỉ số Apgar ở phút thứ 5 thấp thì những số liệu của
họ dường như chỉ ra lợi thế của mổ lấy thai với thai nhi có cân nặng từ 500g
đến 1499g, với thai nhi có cân nặng từ 1500g trở lên thì trên thực tế, trẻ được
đẻ đường âm đạo có phần tốt hơn. Tuy nhiên, Mann và Gallant [47] lại ủng hộ
quan điểm cho rằng sẽ tốt hơn nếu MLT với thai ngôi mông có cân nặng dưới
1500g. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh là 63% đối với những
trẻ có cân nặng từ 1000g đến 1499g khi được đẻ đường âm đạo, so với 25%
của nhóm này nếu được MLT, đây là một sự khác biệt đáng kể. Trong số sơ
sinh có cân nặng từ 1500g đến 2500g, thì tỷ lệ tử vong sơ sinh ở nhóm đẻ
đường âm đạo là 47% so với 30% các trường hợp MLT.


24

Năm 2007, Robilio PA và các cs đã nghiên cứu hồi cứu trên 14417 thai

nhẹ cân non tháng ngôi mông và 150570 trường hợp non tháng nhẹ cân ngôi
đầu từ năm 1991-1999 ở Clifornia [52], trong nhóm ngôi mông non tháng, tỷ
lệ mổ lấy thai là 14%, nhóm ngôi chỏm non tháng có 18% mổ lấy thai. Các
tác giả đã so sánh về tỷ lệ chấn thương, ngạt, tỷ lệ tử vong hay bệnh suất sơ
sinh cho thấy sơ sinh non tháng ngôi mông ở nhóm mổ lấy thai có các tỷ lệ
này giảm hơn so với nhóm đẻ đường âm đạo. Đặc biệt là tỷ lệ ngạt ở nhóm sơ
sinh non tháng ngôi mông cao hơn so với nhóm ngôi đầu non tháng đẻ đường
âm đạo (với cùng mức cân nặng).
Không có tài liệu nào ủng hộ phương pháp MLT cho ngôi mông thai rất
nhỏ dưới 750g, có một số tài liệu cho rằng dù được MLT hay đẻ thường đối
với thai loại này cũng đều không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong.
Malloy 1991 [45] không tìm thấy bằng chứng cho thấy MLT có thể bảo
vệ cho trẻ sơ sinh thiếu tháng, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (dưới
1500g). Đối với trẻ sơ sinh non trung bình hay non ít (32-36 tuần), MLT trong
thực tế làm tăng nguy cơ tử vong sơ sinh và bệnh tật, chẳng hạn như thiểu sản
phổi, viêm ruột hoại tử hoặc nhiễm trùng huyết.
Mổ lấy thai được biết là có liên quan với tăng nguy cơ mắc bệnh hô hấp
ở cả trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng (Benterud T. và cs ) [26], Hansen 2008
[40]. Mặt khác, Gravenhorst 1993 [37] tìm thấy một xu hướng hướng tới giảm
mức tử vong sơ sinh ở trẻ non tháng (trước 32 tuần) hoặc trọng lượng rất thấp
(dưới 1500g) là MLT trong ngôi mông so với ĐĐÂĐ.
Trong cuộc khảo sát toàn cầu 2005 của WHO về sức khỏe bà mẹ và trẻ
sơ sinh, và của Villar năm 2007, nguy cơ tử vong mẹ ở nhóm mổ lấy thai cao
gấp 3-5 lần so với sinh đường âm đạo, cao hơn hai lần cho cắt bỏ tử cung,
phải chăm sóc đặc biệt và nằm viện hơn bảy ngày [58]. Nhiễm trùng hậu sản
(sốt, viêm niêm mạc tử cung, nhiễm trùng huyết hậu sản), huyết khối và tắc


25

mạch phổi, và mất máu quá nhiều thực sự là cao hơn sau khi MLT (Petitti
1985) [49]. Tuy nhiên, rất nhiều những biến chứng có thể là hậu quả của các
nguyên nhân dẫn đến sự cần thiết phải mổ lấy thai, đặc biệt khi thủ tục được
thực hiện như trường hợp khẩn cấp trong chuyển dạ. Do đó mổ lấy thai chủ
động được xem như là một cách để ngăn chặn một cuộc phẫu thuật chuyển dạ
khẩn cấp và các biến chứng liên quan của nó.
Một vấn đề khác, khi mổ lấy thai trong ngôi mông non tháng, đoạn
dưới tử cung chưa được hình thành hoặc hình thành chưa tốt, do đó có thể cần
thiết phải rạch dọc lên trên thân tử cung. Trong trường hợp này, nhiều biến
chứng có thể xảy ra, bao gồm mất máu nặng (Shah 1990) [56] và nguy cơ
phải mổ lấy thai cho những lần sinh sau, vì vết sẹo tử cung xấu. Hơn nữa, mổ
lấy thai cho đẻ lần đầu dường như có liên quan với tăng nguy cơ rau tiền đạo
và rau bong non trong lần mang thai thứ hai theo Yang Q (2007) [62].
- Ngôi mông không hoàn toàn
Vì tỷ lệ sa dây rau của nhóm này là khoảng 10%, một số nhà sản khoa
đã khuyến khích mổ lấy thai đối với tất cả thai nhi có ngôi mông không hoàn
toàn. Tuy nhiên sa dây rau không xảy ra với 90% còn lại. Theo Gimovsky
[35] trong trường hợp không có hiện tượng sa dây rau thì sản phụ có thể đẻ
đường âm đạo nếu đáp ứng được các tiêu chí thông thường khác.
- Sản phụ mang thai lần đầu
Theo tác giả Gimovsky [35], nếu tách những sản phụ mang thai lần đầu có
thai ngôi mông thành một nhóm cần mổ lấy thai là không đúng vì hai lý do sau:
+ Thứ nhất không có tài liệu nào cho rằng phụ nữ mang thai lần đầu lại
có nguy cơ cao hơn phụ nữ sinh con rạ, xét về các yếu tố như tổn thương thai
nhi, sa dây rau, đẻ khó hay tử vong chu sinh. Trên thực tế nhiều tài liệu hiện
nay lại đưa ra lập luận ngược lại đối với nguy cơ sa dây rau, tỷ lệ này là 2,8%
đối với người sinh con so và 8,1% đối với người sinh con rạ.