ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

DƯƠNG VĂN TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
UNG THƯ ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
STT
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Phần viết tắt
BM
BN
BQ
BT
CTNQ

CTĐT
CLVT
CHT
CLCS
NĐTM
NQBT
ĐM
ĐT
GPB
NQ
NSNQ
NSOB
NSSPM
SA
TB
TM
UH
UT
UTĐBX
UTBMTC

Phần viết đầy đủ
Biểu mô
Bệnh nhân
Bàng quang
Bể thận
Cắt thận, niệu quản
Cắt thận đơn thuần
Cắt lớp vi tính
Cộng hưởng từ

Chất lượng cuộc sống
Niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu quản bể thận
Động mạch
Đài thận
Giải phẫu bệnh
Niệu quản
Nội soi niệu quản
Nội soi ổ bụng
Nội soi sau phúc mạc
Siêu âm
Tế bào
Tĩnh mạch
Đơn vị Hounsfield
Ung thư
Ung thư đường bài xuất
Ung thư biểu mô tại chỗ


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp đường kính của niệu đạo hay
giảm tính giãn nở của niệu đạo.
Hẹp niệu đạo là bệnh được ghi nhận trong y văn từ thời Hy Lạp cổ đại.
Nguyên nhân hay gặp trước đây chủ yếu do viêm, hiện nay nguyên nhân này
chỉ chiếm 3%, nguyên nhân chủ yếu do chấn thương và các can thiệp nội soi
qua đường niệu đạo.
Niệu đạo nam được chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo
dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo
tiền liệt tuyến). Niệu đạo hành bị hẹp thường là hậu quả của chấn thương
vùng tầng sinh môn, hẹp niệu đạo sau thường do vỡ xương chậu. Hẹp niệu
đạo do các can thiệp vào đường tiết niệu có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của
niệu đạo.
Hẹp niệu đạo là nguyên nhân gây nên các bệnh lý ở đường tiết niệu thấp,
thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, có thể ảnh hưởng
chức năng thận và chất lượng sống của người bệnh. Hẹp niệu đạo thường gặp
ở nam giới nhiều hơn, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Hẹp niệu đạo ở người lớn
chủ yếu do bệnh mắc phải, trong khi ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh.
Điều trị hẹp niệu đạo đã có lịch sử rất lâu đời trong sự phát triển của y
học. Theo mô tả trong y văn, khoảng 600 năm trước công nguyên, người Ai
Cập và Ấn Độ đã sử dụng que nong làm bằng giấy, gỗ, lông vũ, kim loại để
nong niệu đạo hẹp. Tuy nhiên các phẫu thuật niệu đạo chỉ đạt thành công
trong vòng 50 năm trở lại đây
Để đóng góp vào thành công này không chỉ là hoàn thiện các kỹ thuật
phẫu thuật mà còn do cả sự phát triển của các phương tiện phục vụ cho phẫu
thuật như: các loại ống thông, chỉ phẫu thuật, đặc biệt là các phương pháp tiệt


6

khuẩn và kháng sinh điều trị sau mổ. Hiện nay phẫu thuật điều trị hẹp niệu
đạo đã có nhiều thay đổi, xuất hiện nhiều phương pháp điều trị mới, các phẫu
thuật ít xâm lấn ngày càng hoàn thiện và mang lại kết quả tốt cho người bệnh.
Tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã
điều trị một số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước với nhiều phương
pháp phẫu thuật được áp dụng tùy theo mức độ tổn thương của bệnh nhân.
Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả của các phương
pháp điều trị này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
giai đoạn 2016 – 2018” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và nguyên nhân gây hẹp
niệu đạo trước.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu niệu đạo
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên
toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần

khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ,
niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay
dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).

Hình 1.1: Phân đoạn niệu đạo nam
Phân đoạn
Niệu đạo trước gồm:
Niệu đạo dương vật
Niệu đạo hành


8

Niệu đạo sau gồm:
Niệu đạo tuyến tiền liệt.
Niệu đạo màng.

Hình 1.2: Niệu đạo nam
1.1.1. Niệu đạo trước
Miệng sáo: Bình thường có kích thước là 8mm, có hình như một khe dọc
ở quy đầu. Các mép của niệu đạo được hình thành bằng tổ chức xốp của quy
đầu, có những khe ở trước và sau làm hạn chế khả năng chun giãn của nó.
Hố thuyền: Là một chỗ phình hình bầu dục ở miệng niệu đạo quy đầu, đi
từ miệng sáo tới lỗ vành của quy đầu, dài 2,5cm. Đường kính bình thường là
10-11mm. Niêm mạc có những nếp gấp ngang ở trần của hố thuyền, gọi là
van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cm và tạo ở phía

trước một hõm sâu hình tổ chim, gọi là xoang Gheranh (Guérin). Cổ của hố


9

thuyền có thể bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo. Hố thuyền và van Gheranh
là nơi có thể cản trở khi thăm khám bằng dụng cụ. Đầu xa của hố thuyền được
lót bởi tế bào biểu mô lát của quy đầu, khác với phần niệu đạo còn lại được lát
bởi biểu mô tầng trụ.
Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo này đi qua vật xốp
của dương vật dài khoảng 12-15cm, là phân đoạn của niệu đạo trước tương
ứng với đầu xa và đầu gần chỗ bám của dây chằng treo dương vật. Đường
kính bình thường 9-10mm. Niêm mạc có những nếp dọc, ngoài ra còn có các
lỗ của hốc Morgani. Hốc này là những chỗ lõm sâu vào niêm mạc của niệu
đạo. có 2 loại:
Loại to: có 12-14 hốc xếp thành một hàng dọc ở giữa mặt trên của niệu đạo.
Loại nhỏ: có rất nhiều, xếp thành đường dọc ở khắp niệu đạo nhưng rất ít
ở mặt dưới niệu đạo. Rải rác ở mặt dưới và mặt bên là những tuyến Littre.Các
tuyến này có thể nằm sâu ở dưới hốc Morgani, tiết ra các chất nhầy đổ vào
niệu đạo.
Niệu đạo hành có một chỗ phình thứ hai là túi bịt hành, kích thước 1112mm. Mở vào trong đó là các tuyến Cowper. Đây là một điểm yếu của niệu
đạo, nó rất dễ bị tổn thương khi nong niệu đạo.
1.1.2. Niệu đạo sau:
Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo xuyên
từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy
thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra
sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu
dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên
hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh
dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước.

10

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệt
được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt.
Niệu đạo màng tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12- 15mm chạy
xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục.
Cấu tạo niệu đạo nam
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp.
Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần, nó có hai chỗ
cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền,
xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ
bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu tạo các lớp:
Lớp cơ: gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy, cũng có
những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt
liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ thắt
trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu.
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ thắt vân
được mô tả 3 loại thớ:
Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân

bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía


11

trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.3). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước.

Hình 1.3: Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo
Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là nhiều
thớ chun và hang tĩnh mạch. ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít biệt hoá
nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức
cương gọi là vật xốp.
Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể
phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu
đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất
mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được.
Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni
lẩn tránh tác dụng của kháng sinh.
Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo
dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm
lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau.
Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm
mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp.


12

Phân bố mạch máu và thần kinh:

Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch
bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu
đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng).
Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong
xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu
đạo trước (hình 1.4).

Hình 1.4: Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam
Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau đó
đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt
tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.5). Đám rối hạ
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,
T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4. Dây
thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần
kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây thần
kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ


13

này không thể thực hiện được. Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ
vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật.
Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy
chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều. Nhưng với phẫu thuật tái tạo
niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo.

Hình 1.5: Thần kinh đáy chậu nam
1.1.3. Động học niệu đạo

Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo cho
niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp lực
niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra vai
trò của từng yếu tố của niệu đạo.
Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác
động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu


14

đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở phần
lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực niệu
đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được trên
điện cơ).
Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sức
cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng cách
hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ chức
xung quanh.
Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo.
Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tương
ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến. Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý
tuyến tiền liệt và không bị đái khó. Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm
H2O.
Đo độ giãn niệu đạo
Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm
trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ

đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó.
Zinner và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ số
bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những ống
thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F.
Đo lưu lượng nước tiểu
Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định
bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.


15

Phương pháp đo
Keitzer, Huffman, Lyon và Smith đã nghĩ ra một phương pháp đo lưu
lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu đập vào một
cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộc chính
vào đường kính của lỗ niệu đạo.
Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước
tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục.
Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác.
Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu.
Xác định các thông số tiểu tiện.
Lưu lượng tối đa
Lưu lượng trung bình
Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
Thời gian của một lần tiểu tiện
Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
Phụ thuộc vào tuổi.
Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi.

Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là
28ml/s.
Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu.
Trong chẩn đoán tắc nghẽn niệu đạo.
Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo.
Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu
chứng tắc nghẽn đang ở mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng.


16

Giảm lưu lượng nước tiểu có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co
bóp bàng quang không đủ thắng sự tắc nghẽn.
Theo ghi nhận trong Y văn:
Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có biểu
hiện tắc nghẽn niệu đạo.
Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc
nghẽn niệu đạo.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu hiện
của tắc nghẽn niệu đạo.
1.2. Bệnh lý hẹp niệu đạo trước
1.2.1. Nguyên nhân
1.2.1.1. Hẹp niệu đạo do viêm
Hẹp niệu đạo do viêm thường xảy ra ở những nơi mà điều kiện vệ sinh
và y tế chưa tốt. Phổ biến nhất là các bệnh lây qua đường tình dục, trước hết
là do bệnh lậu, do vi khuẩn Nesseria gonorrhea gây nên. Các vi khuẩn khác
gồm Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealitium, Staphylococcus
saprophyticus, Escherichia coli. Ngoài vi khuẩn còn có Trichomonas
vaginatis, candida albicans, do lao và một số virút khác. Những loại vi khuẩn
gây bệnh này thường cộng sinh với Nesseria gonorrhea làm tăng viêm niệu

đạo. Hẹp niệu đạo do lậu thường dài, lổn nhổn không đều như chuỗi “hạt”,
nhiều nhất ở tầng sinh môn. Thương tổn ở đây không chỉ khu trú ổ niêm mạc
mà nhanh chóng lan xuống vật xốp, làm xơ chít nặng. Bên cạnh các bệnh lây
truyền qua đường tình dục, phải kể đến các bệnh viêm không đặc hiệu xuất
phát từ viêm hẹp bao quy đầu, viêm do sỏi kẹt niệu đạo lâu ngày. Lao tiết
niệu sinh dục cũng gây chít hẹp niệu đạo kết hợp rò tầng sinh môn.
1.2.1.2. Hẹp niệu đạo do chấn thương và vết thương
Tổn thương niệu đạo là hậu quả của cả chấn thương và vết thương.


17

Nguyên nhân chấn thương
Hay gặp nhất là tai nạn giao thông, ngã cao hoặc bị đánh.
Nguyên nhân vết thương
Vết thương niệu đạo hay gặp nhất là do đạn bắn, gây tổn thương ở niệu
đạo dương vật và niệu đạo hành với tỷ lệ tương đương nhau. Vết thương niệu
đạo có thể kèm với vết thương dương vật, tinh hoàn. Ít khi phối hợp với vết
thương đường tiết niệu trên. Tuy nhiên lại hay gặp với vết thương trực tràng,
là nguyên nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn và áp xe trong tiểu khung.
Vết thương niệu đạo cũng có thể do súc vật cắn làm mất toàn bộ hay một
phần dương vật.
Ngoài ra cũng gặp tổn thương niệu đạo do các can thiệp nội soi qua
đường niệu đạo.
Chấn thương niêu đạo trước thường do ngã ngồi trên vật cứng: trọng
lượng cơ thể dồn xuống xương mu, niệu đạo bị chặt giữa vật cứng và xương
mu. Do bị đá mõm giày vào tầng sinh môn: cơ chế tương tự.
1.2.2. Thương tổn giải phẫu bệnh lý
1.2.2.1. Tùy nguyên nhân, tùy vị trí, tùy mức độ hẹp, các thương tổn bệnh lý
có khác nhau. Những nét chung về hẹp niệu đạo là:

Khẩu kính niệu đạo hẹp lại, niêm mạc niệu đạo mất tính nhẵn bóng chun
giãn, mềm mại, mà dày lên co rúm hay dính vào nhau bởi các phản ứng viêm
mạn tính xơ chai từng chỗ, tổng đoạn ngắn từ 5mm đến 30-40mm.
Tuyến Morgani ở dưới niêm mạc thành những nang chứa dịch viêm ứ
đọng mủ. Xét nghiệm vi sinh vật tìm được các vi sinh vật gây bệnh.
Lớp dưới niêm mạc phản ứng xơ hóa mạnh dày lên, tiến triển thành chít
hẹp niệu đạo hoàn toàn.
1.2.2.2. Hẹp niệu đạo do viêm
Lậu cầu khuẩn: Thương tổn nhiều mức độ, nhiều chỗ, hẹp hình chuỗi.


18

Do lao: khu trú niệu đạo hành, niệu đạo tuyến tiền liệt thành từng đám
cứng, cục cứng co rúm hẹp lòng niệu đạo.
Hẹp miệng sáo do tạp khuẩn viêm bao quy đầu, do lấy sỏi kẹt làm
thương tổn niệu đạo: cả miệng sáo và quy đầu là một khối xơ.
Hiện tượng ứ đọng nước tiểu còn gây kích thích tiểu tiện nhiều lần, gây rỉ
nước tiểu (tràn nước tiểu), nhiễm khuẩn ngược dòng bàng quang niệu quản,
thận.
Nhân các thương tổn có sẵn, nước tiểu phá ra thành đường thoát (những
ổ áp xe, đứt niệu đạo cũ) gây rò niệu đạo ra da, ra tầng sinh môn, bìu hay rò
niệu đạo trực tràng.
1.2.2.3. Thương tổn hẹp niệu đạo do chấn thương, vết thương
Vật xốp: bị vỡ và chảy máu, nặng nhẹ tuỳ mức độ gây tụ máu vùng tầng
sinh môn.
Niệu đạo:
Đứt không hoàn toàn: Dập niệu đạo thường là từ trong ra ngoài
Dập niêm mạc.
Dập bên ngoài.

Dập thành niệu đạo nhưng không gây đứt hoàn toàn hai đầu niệu đạo
không bị tách xa nhau.
Đứt hoàn toàn:
Hai đầu niệu đạo đứt rời nhau, làm cho chỗ niệu đạo đứt thông với lớp tế
bào dưới da. Có khi hai đầu tụt xa nhau 1-2cm.
Loại này gây chảy máu nhiều, nước tiểu qua chỗ đứt thấm ra bên ngoài
cùng với máu tụ gây viêm tấy nước tiểu, rất nguy hiểm.
Thương tổn lỗ ngoài niệu đạo và niệu đạo hố thuyền thường do thầy
thuốc gây nên: sau cắt hẹp bao qui đầu không đúng qui cách, sau gắp sỏi kẹt


19

niệu đạo, sau đặt thông niệu đạo không đúng, sau làm các phẫu thuật và thủ
thuật nội soi qua đường niệu đạo...
Những thương tổn này khu trú ở niệu đạo tầng sinh môn – niệu đạo hành
một đoạn ngắn 1-1,5 cm. Niêm mạc niệu đạo xơ hóa, cả tổ chức dưới niêm
mạc cũng xơ hóa phát triển mạnh vỡ giập nát, thấm nước tiểu từ trước làm
hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn.
1.2.3. Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo trước
Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân tiểu tiện khó, tia nước
tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có dẫn lưu bàng
quang trên xương mu.
Thời gian một lần đi tiểu lâu trên 30 giây đến 1 phút, còn muốn tiểu tiện
nữa, kích thích rặn nhiều.
Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các mặt của bệnh lý này ở mỗi
bệnh nhân cụ thể:
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim
mạch, tình trạng nhiễm khuẩn...
Mức độ hẹp: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn hẹp

ngắn hay dài.
Vị trí hẹp: hẹp lỗ ngoài niệu đạo, hẹp niệu đạo dương vật, hẹp niệu
đạo hành.
Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo, túi thừa, sỏi niệu đạo.
Các triệu chứng cơ năng
Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường
trong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện.
Tình trạng sức khỏe tình dục của bệnh nhân: ham muốn tình dục như thế
nào, có bị rối loạn cương dương không, có xuất tinh được không.


20

Bệnh nhân đứt niệu đạo, phải 2-3 tháng sau cương dương mới phục hồi
sớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương không đau và xuất tinh.
Khám lâm sàng:
Nong niệu đạo (thăm dò niệu đạo) bằng que nong beniqué vì đơn giản
nên vẫn còn áp dụng.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng.
Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng là thăm khám XQ đầu tiên cho
thấy cho thấy hình ảnh niệu đạo. Cho thấy vị trí, mức độ hẹp và tình trạng tổ
chức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cần thiết để đề
ra phương pháp điều trị. Khi mà siêu âm phối hợp chụp bàng quang niệu đạo
ngược dòng cho thấy niệu đạo hẹp đường kính dưới 3 mm kèm tổ chức xơ
hoá quanh niệu đạo là chỉ định tốt cho phẫu thuật. Chụp bàng quang niệu đạo
ngược dòng thường phải phối hợp với chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng
để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp. Chụp bàng quang niệu đạo ngược
dòng còn giúp phát hiện những tổn thương phối hợp và biến chứng của bệnh
lý hẹp niệu đạo như rò niệu đạo.

Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng
Hẹp niệu đạo gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơ thắt trơn
luôn luôn mở. Chụp niệu đạo ngược dòng đơn thuần không đủ để chẩn đoán
bệnh lý hẹp niệu đạo. Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnh
niệu đạo một cách đầy đủ. Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh
lý cho phép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp.
Đo lưu lượng nước tiểu qua niệu đạo: khối lượng nước tiểu của một lần đi
tiểu giảm, thời gian một lần đi tiểu kéo dài, lưu lượng giảm dưới 15ml/giây.
1.2.4. Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo trước


21

1.2.4.1. Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo
Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính
đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuật
dùng vật liệu thay thế.
Phương pháp tái tạo.
Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu mô
niệu để phủ lại toàn bộ chu vi của lớp niêm mạc niệu đạo. Phương pháp nong
hoặc và cắt trong niệu đạo (bằng dao lạnh hay laser) tùy thuộc hoàn toàn vào
nguyên tắc này, kết quả tùy thuộc vào quá trình biểu mô hoá có thể xảy ra hay
không trước khi hẹp phát triển trở lại.
Phẫu thuật mở trong niệu đạo nội soi, nong niệu đạo đạt tỷ lệ thành công
thấp và kết quả không ổn định lâu dài, nhưng có ưu điểm lớn là các phương
pháp này khá đơn giản.
Theo Pansadoro và cs, từ năm 1975 đến 1990 thực hiện phẫu thuật mở
trong niệu đạo cho 224 BN,thời gian theo dõi trung bình 98 tháng, tỷ lệ hẹp
tái phát sau lần 1 là: HNĐ toàn bộ 68%, HNĐ hành 58%, HNĐ dương vật
84%, HNĐ đoạn hành-dương vật 89%. Phẫu thuật mở trong những lần sau

không cải thiện tỷ lệ thành công. Kỹ thuật này áp dụng tốt nhất cho HNĐ
hành, đoạn hẹp dưới 10 mm.
Phương pháp nối.
Phương pháp này thực hiện bằng cách cắt bỏ chỗ chít hẹp rồi nối lại hai
đầu niệu đạo tận – tận, là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành công
gần 100%. Tuy nhiên chỉ có một số chít hẹp là tương đối phù hợp với việc sử
lý này.
Phương pháp thay thế


22

Do không có một tổ chức nào thay thế cho niệu đạo lại tốt như bản thân
niệu đạo, mọi vật thay thế như: da, niêm mạc, những kỹ thuật để sử dụng
chúng có một số nhược điểm và kết quả là tỷ lệ thất bại khá cao.
Để giảm tỷ lệ thất bại của ghép bằng vật - thay thế thì những kỹ thuật về
tạo hình niệu đạo (kết hợp/tổ hợp) đã được phát triển trong việc sử dụng nối,
ghép vạt rời và có cuống để trám vào chỗ hẹp. Với những kỹ thuật này thì tỷ
lệ thành công cao hơn xấp xỉ tới 95%.
1.2.5. Điều trị HNĐT ở trong nước
Theo Ngô Gia Hy và cộng sự (1979) phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho
202 trường hợp, mổ nối tận tận là 32 ca, trong đó có 28 ca hẹp niệu đạo trước,
4 ca hẹp niệu đạo sau. Kết quả theo dõi dưới 6 tháng có: tốt 28/32 (87,5%),
trung bình 3/32 (9%), thất bại 1/32 (3%). Kết quả theo dõi trên 6 tháng có: tốt
8/32 (25%), trung bình 19/32 (56%), thất bại 5/32 (15%), cũng theo tác giả có
14/32 (37%) bị hẹp tái phát trở lại. Trong 99 ca hẹp niệu đạo trước được mổ
tạo hình 2 thì Bengt – Johanson có 36 ca được thực hiên đủ cả 2 thì Johanson
I và Johanson II, kết quả tốt 97%. Cũng theo tác giả có 2 ca ghép niệu đạo
bằng mạch máu thì cả 2 đều phải nong định kỳ. Trong nghiên cứu này tác giả
không đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân.

Theo Từ Thành Trí Dũng và cộng sự (1999) phẫu thuật cắt nối tận tận
cho 45 trường hợp bị vỡ và hẹp niệu đạo trước do chấn thương (vỡ niệu đạo
trước 14, hẹp niệu đạo trước 31). Kết quả sớm nhóm hẹp niệu đạo trước tốt
29/31 (93,5%), trung bình 2/31 (6,5%). Kết quả sớm nhóm vỡ niệu đạo tốt
11/11 (100%).Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chức
năng cương dương của bệnh nhân.
Theo Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Đức Nhuận
(1988). Hẹp niệu đạo trước do chấn thương: chẩn đoán và thái độ xử trí. Kết


23

quả mổ nối tận tận cho 56 bệnh nhân: tốt 42/56 (75%), trung bình 8/56
(14,3%), xấu 6/56 (10,7%).
Theo Nguyễn Tiến Đệ và cộng sự (2001) điều trị hẹp niệu đạo bằng
phương pháp xẻ lạnh qua ngả niệu đạo cho 39 bệnh nhân, trong đó có 19
bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, 14 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, 6 bệnh nhân
hẹp nhiều chỗ. Trong quá trình mổ có 2 bệnh nhân nong được, 2 bệnh nhân
chuyển mổ hở, 35 bệnh nhân thực sự được xẻ lạnh niệu đạo. Kết quả sau 1
tháng 35 bệnh xẻ lạnh niệu đạo có 7 bệnh nhân phải nong lại, 1 trường hợp
phải mổ hở lại vì hẹp nhiều, còn 28 bệnh nhân tiểu tốt. Nghiên cứu này theo
dõi bệnh nhân trong thời gian ngắn (1 tháng) nên chưa đánh giá được kết
quả lâu dài. Cũng theo nhận định của tác giả tỷ lệ hẹp lại khá cao có khi
tới 50-60%, tác giả đề nghị nên nong sau xẻ lạnh bằng que nong hoặc nong
niệu đạo bằng thủy lực.
Theo Đỗ Trường Thành (2008), trong nghiên cứu 55 bệnh nhân bị hẹp
niệu đạo sau do vỡ xương chậu có 35/55 (63,63%) bệnh nhân bị rối loạn cương
dương, tỉ lệ hồi phục cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là 29/35
(82,85%), 20 bệnh nhân có cương dương trước mổ thì sau mổ tạo hình niệu
đạo đều phục hồi cương dương, thời gian theo dõi trung bình 30,05 tháng.

Theo Lê việt Hùng, Vũ Văn Tý, Trần Trọng Lễ, Lê Trung Trực và cộng
sự báo cáo tại hội nghị tiết niệu toàn quốc năm 2013 về kết quả phẫu thuật tạo
hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại bệnh viên Nhân Dân
Gia Định cho 18 bệnh nhân bị hẹp niệu đaọ trước dài từ 3-12cm. Tỉ lệ thành
công 77,78% (14/18 BN), thời gian theo dõi trung bình 3 – 6 tháng.
1.2.6. Điều trị HNĐT ngoài nước
Mahmoudreza Moradi (2006), điều trị thay thế NĐ cho 45 bệnh nhân bị
hẹp niệu đạo trước dài, tỷ lệ thành công trung bình là 75,6%.


24

Barbagli và cộng sự báo cáo kết quả lâu dài của việc sử dụng vạt da
dương vật và niêm mạc quy đầu để khảm vào phía lưng của niệu đạo hành
trong điều trị hẹp niệu đạo hành tỷ lệ thành công 73,66%.
Barbagli (2007), phẫu thuật cắt nối tận tận điều trị hẹp niệu đạo hành do
nhiều nguyên nhân cho 153 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 90,8%.
Gupta và cộng sự (2009), phẫu thuật cắt nối tận tận điều tri cho 114 bệnh
nhân hẹp niệu đạo trước, thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng, đoạn hẹp
trung bình là 2,2cm, tỷ lệ thành công 82,6%.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Thời gian: Từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2018.
2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật bằng phương
pháp cắt nối tận-tận hoặc phương pháp thay thế tại bệnh viện Việt Đức trong
giai đoạn từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2018.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Về lâm sàng:
Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo trước do chấn thương đã được dẫn lưu bàng
quang đơn thuần.
Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo trước đã phẫu thuật điều trị hẹp niệu
đạo, sau đó xuất hiện đái khó hoặc bí đái phải dẫn lưu bàng quang.
Bệnh nhân hẹp niệu đạo trước sau chấn thương hoặc sau các can thiệp
qua đường niệu đạo, nong niệu đạo không kết quả không qua được số 10F.
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
Chẩn đoán cận lâm sàng:
Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng hình ảnh hẹp hoàn toàn hoặc hẹp
chít vùng niệu đạo trước.
Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng với bệnh nhân đã có dẫn lưu bàng
quang, phối hợp với phim chụp ngược dòng để đánh giá chiều dài đoạn niệu
đạo hẹp.
Đo lưu lượng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10ml/s.