ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu SAU PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ dạ dày tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

Lấ TH NG

ĐáNH GIá KếT QUả BƯớC ĐầU SAU PHẫU
THUậT
NộI SOI ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DàY
TạI BệNH VIệN K

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

Lấ TH NG

ĐáNH GIá KếT QUả BƯớC ĐầU SAU PHẫU
THUậT
NộI SOI ĐIềU TRị UNG THƯ Dạ DàY
TạI BệNH VIệN K

Chuyờn ngnh

: Ung th

Mó s

: 60720149

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN I BèNH


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ)

BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính (CT scan)

DD, TBDD

Dạ dày, toàn bộ dạ dày

GPB

Giải phẫu bệnh

HA

Huyết áp

HMV

Hẹp môn vị

MBH

Mô bệnh học

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

SANS

Siêu âm nội soi

STTT

Sinh thiết tức thì

TNM

Tumour nodes metastasis

UICC

Union for International Cancer Control’s
(Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế)

UT

Ung thư

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTDD

Ung thư dạ dày

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế
giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong khu vực Đông Nam

Á, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc UTDD cao nhất. Tại bệnh
viện K, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu thuật do UTDD
đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho tới nay, phương
pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫn
còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉ
được coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh
nhân và giai đoạn bệnh.
Trên thế giới, trong những năm gần đây, việc ứng dụng phương pháp phẫu
thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệt
những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này không thể phủ nhận [2], [3], [4].
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm
2004. Cho tới nay, số lượng BN được PTNS cũng như kết quả điều trị rất
đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hình
phẫu thuật này [5], [6].
Tại Bệnh viện K Trung ương đã bước đầu đưa PTNS cắt gần toàn bộ dạ
dày, vét hạch D2 vào thường quy trong điều trị UTDD và đã thu được những
kết quả khả quan. Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn đánh giá sâu rộng
hơn về ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật này với bệnh UTDD,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu sau
phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện K” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu
mô dạ dày có chỉ định PTNS.

2.

Đánh giá kết quả bước đầu sau phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ
dày, vét hạch D2.

8

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu
thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa quan trọng, góp phần làm tăng
đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của BN [11], [12],[13]. Chính vì vậy, các
nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa
ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày. Sơ đồ hệ bạch
huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái, động
mạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm 1932 và được
Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể các
nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý nghĩa rất
lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan
với vùng dạ dày có khối u [14], [15].
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành
dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,
người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông
nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan.
Trong UTDD, có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ
cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị
trái [18]. Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong
UTDD vùng hang môn vị.

9

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [18]
Chuỗi gan:
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần
ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM gan
chung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vị
mạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá tụy.
Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía
trên bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây
chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp
bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di
căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo
chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ
mang tính định khu [11]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD
đã có những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo Hiệp hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí
các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [11], [18].


10

1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)
Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải
phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for
Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định
các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [16]. Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –
JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về
phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó, JGCA đã chia các nhóm
hạch chi tiết hơn như sau [17]:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ
cong lớn. Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung.
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các
hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch xung quanh
động mạch chủ.
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.


11

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch
gan chung.
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

Sự mô tả và quy định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh
dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho
việc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin
và đã được nhiều người chấp nhận [18] (Hình 1.2).

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[18]


1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD
1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD
Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lần
lượt từ các nhóm hạch gần (N1, N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4)
[11], [12], [13], [18].
Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày
- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kề phía bên
phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày. Các hạch này nằm dọc theo
nhánh tâm vị thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy đi cùng lúc khi
cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình1.3).

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [18].
- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo bờ cong
nhỏ và môn vị. Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạc nối nhỏ.
Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phía trên môn vị.
Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗ nguyên ủy của
ĐM vị phải, cặp cắt DDM này tại sát gốc xuất phát. Hạch nhóm 5 sẽ được lấy
đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4).


-

- Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày
[18]
- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của DD,
đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộ mạc
nối lớn (MNL). Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) và các
hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM. Ngoài ra, các hạch bên trái lại chia ra
thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5).
- Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [18].


- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dưới môn vị, đi
theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầu tiên hướng vào
bờ cong lớn dạ dày (hình 1.6).

- Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [18].
- Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:
- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dưới liềm ĐM
vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ phình ĐM này tiếp cận với dạ
dày. Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từ gốc xuất
phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị tá tràng. Nhóm 9 là nhóm hạch
bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM gan chung và ĐM
lách (hình 1.7).
-

- Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [18]


- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả các hạch
nằm dọc theo các nhánh tâm vị thực quản của ĐM hoành dưới. Không cần lấy

nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạ dày
toàn bộ.
- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sát cạnh
đuôi tụy. Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạ dày
của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb. Hạch
nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất phát của ĐM
thân tạng đến chỗ tận cùng của đuôi tụy (hình 1.8).

- Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách + đuôi tụy)
[18]
- Nạo vét hạch chặng xa dạ dày
- Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa
(metastasis). Theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC):
- Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan dạ dày. Nhóm này
có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ở phần trên
bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ở phía bên
phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng là nhóm 12p bao
gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9).


-

- Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan tá tràng (nhóm 12) [18] (Hình
nhỏ: 1, hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)
- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi có nhánh ĐM
tá tụy sau trên và sau dưới. Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làm thủ thuật
Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10).
- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo ruột, dọc
theo ĐM mạc treo tràng trên. Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phía bên là
chỗ chia nhánh của thân ĐM vị đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồi

tràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên. Nhóm hạch 15
tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại tràng giữa. Phẫu tích dọc theo
TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo tràng trên, tới thân TM vị
đại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là sẽ nạo vét được. Vét hạch
nhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang kết hợp do u xâm lấn
(T4) (hình 1.11).


-

-

- Hình 1.10:Lấy các hạch sau tá
- Hình 1.11:Lấy hạch nhóm 14
tràng (nhóm 13)
và 15[30]
- Lấy hạch nhóm 16: Các hạch thuộc nhóm này nằm dọc theo ĐM chủ bụng và
TM chủ dưới, hai bên phải và trái được giới hạn bởi rốn thận tương ứng. Khi
các hạch này bị xâm lấn thì coi như đã có di căn xa (hình 1.12).

- Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16)
- (Sau khi cắt lách tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [18]
- Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch
-

- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định
mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây. Đó chính là nạo vét
hạch chặng 1, lấy các nhóm hạch từ 1 đến 6. Điển hình cho kiểu nạo vét

hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt
tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch
ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này.
- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán
phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch
nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày).
- Vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạ dày.
Hiện nay, nhiều phẫu thuật viên không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này
nữa, vì có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa
(chặng 3) đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày
với nạo vét hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích
thì lại không được chứng minh.
- Vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TM chủ,
rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.
- 1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD
- 1.3.1. Phân loại đại thể
- Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa (HHNSTH) Nhật Bản
(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 được nhiều nước sử dụng. Theo
phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: từ típ 0 đến típ V và là
cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.1).
- Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [13]
- Típ 0

- U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm

- 0I

-

- 0IIa

-

- 0IIb

-

nhỏ
Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và
nổi lên trên n/m
Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
xung quanh tip
Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m
xung quanh tip


- 0IIc
- 0III

- Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch

- Típ I

-

- Típ

-

II
- Típ
III
- Típ
IV
- Típ
V
-

-

phù bao phủ
Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau
Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành
dạ dày
Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành nhẵn, có
thể có xước nông
Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn
thành dạ dày
Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ, thành
dạ dày cứng, lòng hẹp
Không xếp loại

- Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Típ
0: là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước 3cm, giới hạn ở
niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ. Típ I, Típ V: Là
các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích thước lớn, phát triển
xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các
tạng lân cận hoặc di căn hạch.
- 1.3.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000)

[13]
- Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có
bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO
và các típ MBH được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các
nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin
giữa các cơ sở với nhau.


- Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
Típ mô học

-

Tân sản nội biểu

-

mô -

-

-

814
0/0

u tuyến
Carcinôma
Típ ruột
Típ lan t

-

Carcinoma tuyến

-

nhú
Carcinoma tuyến

-

ống nhỏ
Carcinoma tuyến
nhầy

-

số bệnh
-

M

-

Mã

-

Típ mô học

ã số
bệnh

-

Carcinoma tế bào

nhẫn

90/3

-

814

-

0/3
814

-

0/3
814

-

4/3
826

-

0/3
hoá
821 Các loại khác

-

1/3
848

-

0/3

BH cao)

-

-

-

-

84

-

Carcinoma tuyến vảy
Carcinoma tế bào vảy
Carcinoma tế bào nhỏ
Carcinoma không biệt

Carcinoid (u nội tiết

-

85

-

60/3
80

-

70/3
80

-

41/3
80
20/3
-

-

82
40/3

-

- 1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
- Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng
rộng rãi nhất trên thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/ UICC với
bản sửa đổi mới nhất lần thứ 7 (7 th edition, 2009) [19], [20] năm 2009, có hiệu
lực từ 2010, (bảng 1.3, 1.4, 1.5).
- Lý do cần sửa đổi:
- Muốn thống nhất phân loại, phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu. Ung thư
vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại (thuộc thực
quản hay thuộc dạ dày).


- Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th
- Dễ áp dụng trên thực tế.
- Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu.
- Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T caterogies),
UTDD
- T
X
- T
0
- T
is
- T
1
a

- T
1
b
- T
2
- T
3
- T
4
a
- T
4
b

- Không thể xác định u nguyên phát
- Không có bằng chứng của u nguyên phát
- Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ
niêm
- U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/ muscularis mucosae)
- U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)
- U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)
- U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc
tạng hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát
triển tới dây chằng vị tràng, gan dạ dày hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối
nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này
- U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề
- U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)
- U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng, gan, cơ hoành, tụy
tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc
mạc

- Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

- N

- Không thể đánh giá hạch vùng


-

X
N
0
N
1
N
2
N
3

- Không có di căn hạch vùng
- Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch
- Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch
- Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch
- N3a: Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch
- N3b: Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch
-

- Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC)
- (7th edition)
-

GĐ 0
GĐ IA
GĐ IB

-

GĐ IIA

-

GĐ IIB

-

GĐ IIIA

-

GĐ IIIB

-

GĐ IIIC

-

-

GĐ IV

Tis
T1
T2
T1
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4b
T4a
T3
T4b
T4a
T bất kỳ

-

N0
N0
N0
N1
N0

N1
N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
N3
N0 hoặc N1
- N2
- N3
N2 hoặc N3
- N3
N bất kỳ
-

-

-

-

M0
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên


bản 7th năm 2009 gồm những điểm chính sau đây [20]:
- Các u xuất phát ở đoạn nối TQDD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường
nối TQDD và có chờm lên đường này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM
dùng cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này áp
dụng cho các u xuất phát ở phần trên (phần gần proximal) của dạ dày trong
phạm vi 5cm so với đường nối TQDD nhưng không chờm lên đường nối này.
- Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ
của thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u
xâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn
T4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền
kề (Hình 1.13).

- Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u
-

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn

tới lớp dưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở


UTDD, không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có
hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở
vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự
khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u. Trong UTDD các
bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực
tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm
mạc.
-

Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1= 1

hoặc 2 hạch bị di căn, N2 = 36 hạch và N3 = 7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn
(bảng 1.4).
-

Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung

thư) thì được xếp loại như đã di căn xa (M1).
-

Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5).

-

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một

hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của
các nhóm sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả
UTDD đoạn gần (proximal) và đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định
rõ ràng đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt
trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ DD nếu chỉ
dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng vào thực tế các qui
định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập
dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân
loại TNM ở các vị trí này. Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống
toán đồ (nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho
phép hoàn thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó
cũng sẽ không loại bỏ sự cần thiết của việc phải đánh giá cẩn trọng các đặc
điểm lan tràn về mặt giải phẫu bệnh [21],[22].


- 1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD
- 1.4.1. Chẩn đoán UTDD
- 1.4.1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm
-

Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan

trọng, nhằm đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh. Tại Nhật
Bản, năm 1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường hợp tử vong ở
nam giới và 38,4% ở nữ giới [3]. Người Nhật đã phải tiến hành các biện pháp

cấp bách nhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm. Một chương trình sàng lọc
quy mô lớn tại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên
cứu triển khai. Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn Nhật
Bản với kết quả thu được rất đáng khích lệ: Tỷ lệ phát hiện UTDD sớm đã
được cải thiện rõ rệt, từ 8% của giai đoạn 1960 – 1964 tăng lên 50% của giai
đoạn 1970 – 1974. Tỷ lệ sống thêm 5 năm cũng được cải thiện song song, từ
27% lên 64% trong khoảng thời gian nêu trên [3], [23].
- 1.4.1.2. Khái niệm khám sàng lọc phát hiện UTDD
-

Khám sàng lọc ung thư (Cancer screening) là việc áp dụng các

biện pháp phù hợp nhằm phát hiện UTDD khi bệnh chưa có biểu hiện lâm
sàng (chưa có triệu chứng).
- Có hai hình thức khám sàng lọc đối với UTDD:
Tại cộng đồng (Populationbased screening).
Tại các cơ sở khám chữa bệnh.
- 1.4.1.3. Các phương pháp khám sàng lọc UTDD
-

Kinh nghiệm tổng kết từ kết quả các chương trình sàng lọc

UTDD tại Nhật Bản cho thấy, có 4 phương pháp khám sàng lọc hiệu quả sau
đây có thể được áp dụng [18]: