NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và đáp ỨNG điều TRỊ của VIÊM THẬN ở TRẺ bị LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG tại KHOA NHI, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

BÁO CÁO TỔNG KẾT
KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM THẬN
Ở TRẺ BỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG TẠI KHOA NHI,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI”
MÃ SỐ: CS.17.07

Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs. Phạm Văn Đếm

HÀ NỘI - 2018


I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI
1. Tên đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của
2.
3.
4.
5.
6.

viêm thận ở trẻ mắc lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai”.
Mã số:
CS.17.07
Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Phạm Văn Đếm
Thời gian thực hiện đề tài: 12 tháng.
Quyết định phê duyệt: Số 333/QĐ-KYD.

Danh sách những người tham gia thực hiện đề tài:

Stt
Họ tên theo đăng ký Họ tên theo thực tế thực hiện
Vaitrò
1
Phạm Văn Đếm
Phạm Văn Đếm
Chủ nhiệm đề tài
2
Phạm Trung Kiên
Phạm Trung Kiên
Thành viên
3
Nguyễn Thành Nam
Nguyễn Thành Nam
Thành viên
7. Mục tiêu nghiên cứu:
- Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của của trẻ mắc viêm thận do lupus
ban đỏ hệ thống tại Khoa Nhi từ Tháng 06 năm2017 đến tháng 12 năm 2018.
- Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân của trẻ mắc Lupus ban đỏ hệ thống có
tổn thương thận tại Khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2017 đến tháng
06/2018.
8. Sản phẩm của đề tài
Sản phẩm
Đăng ký
Đạt được
Bài báo đăng trên tạp chí khoa học chuyên ngành
01 bài
02 bài

Cung cấp số liệu phục vụ học tập và giảng dạy
01 bộ
01 bộ
Sản phẩm đào tạo đại học
0 sinh viên 01 bác sĩ đa khoa
9. Báo cáo tình hình sử dụng kinh phí của đề tài: Thực hiện đúng theo kế hoạch.
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI
(Ký và ghi rõ họ tên)

Phạm Văn Đếm

II. BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu
1. ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
2. TỔNG QUAN VỀ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG...................................................2


2.1. Lịch sử nghiên cứu lupus ban đỏ hệ thống..........................................................2
2.2. Cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống.......................................................3
2.2.1. Vai trò yếu tố gen..........................................................................................3
2.2.2. Vai trò của yếu tố môi trường.......................................................................4
2.2.3. Yếu tố hormon..............................................................................................5
2.2.4. Rối loạn miễn dịch học trong lupus..............................................................5
2.3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong tổn thương thận do SLE......................9
2.4. Các biểu hiện ngoài thận...................................................................................14
2.5. Điều trị tổn thương thận lupus...........................................................................16
2.5.1. Mục tiêu điều trị của liệu pháp ức chế miễn dịch.......................................16
2.5.2. Corticosteroid trong điều trị tấn công.........................................................17

2.5.3. Các thuốc ức chế miễn dịch........................................................................17
3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................19
3.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................19
3.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................19
3.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................19
2.3.1. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..........................................................................19
3.3.2. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................................20
3.4. Cách tiến hành nghiên cứu................................................................................20
3.5. Các chỉ số nghiên cứu.......................................................................................20
3.5.1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:..............................................20
3.5.2. Đánh giá với đáp ứng điều trị steroid và các thuốc ức chế miễn dịch................21
3.4. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................................22
3.5. Xử lý số liệu......................................................................................................22
4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................................22
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........................23
4.2. Đánh giá đáp ứng điều trị..................................................................................24
5. BÀN LUẬN............................................................................................................. 26
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu............................26
4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị.................................................................................28
6.KẾT LUẬN..............................................................................................................30


6.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................30
6.2. Đáp ứng điều trị................................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR
ANA
Anti-ds DNA
CsA
ESRD
HCTH
HLA
IL
INF()
KDIGO
MMF
SLE
UVB
VMNT

American College of Rheumatology
Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
Antinuclear Antibody
Kháng thể kháng nhân
Anti-double stranded DNA
Kháng thể kháng chuỗi kép
Cyclosporin A
End Stage Renal Disease
Bệnh thận giai đoạn cuối
Hội chứng thận hư
Human Leukocytes Antigen
Kháng nguyên bạch cầu người
Interleukin
Interferon-anpha
Kidney Disease Improving Global Outcomes

Nâng cao kết quả điều trị bênh thận toàn cầu
Mycophenolate mofetil
Systemic Lupus Erythematosus
Lupus ban đỏ hệ thống
Ultraviolet light B
Tia cực tím B
Viêm màng ngoài tim


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE.........................4
Bảng 2.2. Phác đồ điều trị viêm thận do SLE ở trẻ theo KDIGO.................................18
Bảng 4.1. Triệu chứng cơ năng, khi bệnh nhân khởi phát bệnh...................................23
Bảng 4.2. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện..........................23
Bảng 4.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thận do SLE............................24
Bảng 4.4. Kết quả sinh thiết thận.................................................................................24
Bảng 4.5. Kết quả điều trị trong 1 năm........................................................................25


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới...........................................................22
Biểu đồ 4.2. Nguyên nhân tử vong ở trẻ bị viêm thận do SLE.....................................25

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Biểu hiện bất thường trong tế bào lympho T trong bệnh SLE........................8
Hình 3.1. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................................20


III. PHỤ LỤC
1.

2.
3.
4.

Minh chứng sản phẩm: Danh mục các bài báo liên quan đến đề tài
Quyết định hướng dẫn khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa
Quyết định phê duyệt đề tài và chủ nhiệm đề tài cấp cơ sở
Hợp đồng thực hiện đề tài cấp cơ sở


DANH SÁCH BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI.
1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của viêm thận do Lupus
ban đỏ ở trẻ em, năm 2018, Chuyên san Khoa học Y Dược, Tạp chí Khoa học

2.

ĐHQGHN, tập 34 số 1, 96-102.
Kết quả điều trị trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc Steroid bằng
Cyclosporin A tại Bệnh viện Nhi Trung ương. năm 2018, Chuyên san Khoa học
Y Dược, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, tập 34 số 1, 107-113.


1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE: Systemic Lupus Erythematosus) là bệnh
của hệ thống, tự miễn, mạn tính và có tính chất từng đợt. Đặc trưng của bệnh là
viêm các mạch máu, mô liên kết nhiều cơ quan trong cơ thể với sự hiện diện
các kháng thể kháng nhân (KTKN) đặc biệt kháng thể kháng chuỗi kép (Anti-ds

DNA). Biểu hiện lâm sàng rất phong phú, tự nhiên, khó tiên đoán, gây tổn
thương nhiều cơ quan khác nhau nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
dễ gây tử vong [1]. Tỷ lệ mới mắc bệnh lupus ở trẻ em ước tính vào khoảng
0,3-0,9/100.000 trẻ, tỷ lệ hiện mắc vào khoảng 3,3-8,8/100.000 trẻ. Các nghiên
cứu thấy 60% bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống khởi phát trong độ tuổi từ
16 và 55 tuổi, khoảng 20% bệnh nhân SLE khởi phát ở trẻ em [1]. Theo Linda
và cộng sự tại Mỹ trong 4 năm từ 2000-2004 đã thống kê được 2.959 trẻ từ 3
đến 18 tuổi mắc SLE/30.420.597 trẻ em, tỷ lệ hiện mắc vào khoảng 9,73
trẻ/100.000 trẻ sống. SLE ở trẻ em có tỷ lệ tổn thương thận cao hơn người lớn
(50-70%), đặc biệt sau 2 năm khởi phát bệnh, tỷ lệ tổn thương thận có thể lên
90% [2]. Mặt khác tổn thương thận do SLE trên trẻ em có tỷ lệ tử vong cao hơn
người lớn. Trước những năm 50 tỷ lệ sống trên 5 năm của bệnh nhân lupus gần
như là 0%. Từ năm 1955, khi steroid bắt đầu được sử dụng ngày càng rộng rãi,
tiếp theo là các thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin, Mycophenolat Mofetil,
cyclophosphamide, chlorambucin…diễn biến và tiên lượng của bệnh đã thay
đổi rất nhiều, tỷ lệ sống sót trên 5 năm là trên 85% và tỷ lệ tử vong là dưới 10%
[3].
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về SLE tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào về những đặc điểm SLE ở trẻ em một cách hệ thống về những vấn đề
liên quan trong chẩn đoán và điều trị điều trị lupus ban đỏ ở trẻ em cũng như
đáp ứng điều trị ở trẻ mắc SLE có gì khác biệt. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ
lupus ban đỏ tại Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018” .


2
2. TỔNG QUAN VỀ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
2.1. Lịch sử nghiên cứu lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ “lupus” (tiếng La tinh nghĩa là “sói”) lần đầu tiên được sử
dụng từ thời Trung Cổ để mô tả các tổn thương ăn mòn da giống như vết cắn

của chó sói. Năm 1846, bác sĩ Ferinand von Hebra (1816-1880) ở Vienna, Áo
đưa ra thuật ngữ ban cánh bướm, lupus ban đỏ và công bố các hình ảnh minh
họa đầu tiên trong cuốn sách Atlas các bệnh về da. Tính chất bệnh hệ thống với
các tổn thương đa phủ tạng của lupus lần đầu tiên được tác giả Moriz Kaposi
(1837-1902) mô tả trên người bệnh. Tiếp sau đó, Osler ở Baltimore và
Jadassolhn ở Vienne cũng đưa ra các báo cáo bệnh có tính chất tương tự nhau
với các biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau. Đến năm 1935, Baehr đã đưa ra
báo cáo những về những thay đổi trên cầu thận ở bệnh nhân bị lupus. Hiện nay
đa số các tác giả đều thống nhất sử dụng thuật ngữ lupus ban đỏ hệ thống, lupus
ban đỏ hệ thống ở trẻ em và viêm thận do lupus trong các báo cáo nghiên cứu
và trong y văn để mô tả bệnh [4]. Tỉ lệ SLE trong dân số khoảng 40 đến 150
trường hợp/100.000 dân. Do sự tiến bộ trong chuẩn đoán và khả năng phát hiện
bệnh trong giai đoạn sớm nên tỉ lệ bệnh nhân SLE tăng khoảng gấp 3 lần trong
vòng 40 năm qua. Tỉ lệ ước tính ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu và châu Á dao
động từ 24 (Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm. Tại
Hoa Kỳ, dữ liệu từ hai bang có đông dân cư đô thị và dân tộc thiểu số, sự lưu
hành là 104-170 trên 100.000 phụ nữ, với tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ Mỹ gốc Phi
cao hơn 2,5 - 3 lần ở phụ nữ da trắng [5]. Các loại lupus khác cũng được xác
định trong đó có lupus da bán cấp và lupus ở trẻ sơ sinh đã được xác định là có
liên quan đến kháng thể kháng Ro và gen HLA-DR3 [9]. Theo Linda và cộng
sự tại Mỹ trong 4 năm từ 2000-2004 đã thống kê được 2.959 trẻ từ 3 đến 18 tuổi
mắc SLE trong tổng số 30.420.597 trẻ em được khảo sát, tỷ lệ hiện mắc vào
khoảng 9,73 trẻ/100.000 trẻ sống. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, điều
này gợi ý rằng có sự liên quan của yếu tố hormon ảnh hưởng đến cơ chế bệnh
sinh của bệnh. Những yếu tố môi trường, tia cực tím (ultraviolet - UV) hoặc
một số thuốc có thể là yếu tố kích thích khởi phát những đợt cấp tiến triển của
bệnh [3].


3

Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh trong độ tuổi từ
16 đến 55 tuổi. Trong số các trường hợp còn lại, 20 % biểu hiện bệnh trước tuổi
16, và 15 % bệnh nhân khởi phát bệnh sau tuổi 55. Các nghiên cứu SLE trên trẻ
em đều cho thấy tuổi mắc trung bình của trẻ đều > 10 tuổi [1],[3],[4].
2.2. Cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống
Nguyên nhân gây bệnh của lupus ban đỏ hệ thống cũng như biểu hiện
tổn thương mô bệnh học (trên sinh thiết thận) là do nhiều yếu tố và liên quan
đến vai trò của gen, hormon sinh dục và yếu tố môi trường [3],[4].
2.2.1. Vai trò yếu tố gen
Có nhiều bằng chứng về mặt dịch tễ chứng minh yếu tố gen có vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus. Tỉ lệ bệnh lupus giữa các chủng
tộc người khác nhau có ý nghĩa do tính nhạy cảm của các bệnh nhân khác nhau.
Người vùng Địa trung hải có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3-6 lần so với
người da trắng [14]. Hơn nữa, nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy tỉ lệ trẻ cùng
mắc bệnh lupus (34%) ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng khi so sánh với trẻ
sinh đôi khác trứng (3%) và tỉ lệ đồng dương tính kháng thể ANA ở trẻ sinh đôi
cùng trứng cũng rất cao, khoảng 90% [15]. Nguy cơ mắc bệnh cao gấp 15-20
lần ở những người có chị hoặc em ruột bị mắc bệnh lupus so với người bình
thường trong cộng đồng [16]. Bên cạnh đó, nhiều báo cáo dịch tễ chứng minh
vai trò của gen trong cơ chế sinh bệnh của lupus. Một tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân
(5%) có liên quan đến thiếu hụt một vài gen (yếu tố đơn gen), còn hầu hết bệnh
nhân lupus như là hậu quả của sự tương tác đa gen gây nên. Người ta đã xác
định được những vị trí trên nhiễm sắc thể có liên quan đến bệnh sinh lupus ban
đỏ hệ thống như 1q23-24, 1q41-42,2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13
[6]. Vai trò của HLA (human leukocytes antigen) trong cơ chế bệnh sinh của
lupus đã được nghiên cứu và chứng minh hơn 30 năm trước. DR-B1 alen DR2
và DR3 chỉ la mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở chủng tộc người da trắng
và nếu người mang 2 alen trên có nguy cơ mắc bệnh lupus cao gấp 3 lần với
nhóm chứng. Các gen DR 2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số
tự kháng thể như: kháng thể kháng Sm (anti-Sm), anti-Ro, anti-La và kháng thể

chuỗi kép (ds DNA). Tuy nhiên, các gen này lại không có mối liên quan bệnh


4
sinh và mang tính hệ quả thật sự thuyết phục ở bệnh nhân thuộc chủng tộc khác
không phải người da trắng). Giải thích cho hậu quả này là do sự mất cân bằng
trong quá trình gắn kết giữa các vùng của nhiễm sắc thể. Ngoài ra, một số giả
thuyết đề cập mối liên quan của một vài gen MHC III như TNFa, gen TAP và
HSP70 có thể gây ra tình trạng rối loạn gắn kết với các gen khác của HLA hoặc
có thể lấn át một vài gen [4],[6],[7].
Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong sự lắng đọng các phức hợp
miễn dịch và các tế bào chết theo chương trình. Sự thiếu hụt mang tính di
truyền của các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4) có thể
gây ra SLE. Các kháng thể tự miễn lưu hành trong bệnh SLE đã được xác định
bao gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid, kháng
thể kháng Clq.... Fcγ gắn với cổng Fc của IgG có thể hoạt hóa (FcgRI, IIa, IIIa,
IIIb, và IV) hoặc ức chế (FcgRIIb) cũng liên quan đến yếu tố di truyền [6].
2.2.2. Vai trò của yếu tố môi trường
Mặc dù yếu tố gen và hormon là những yếu tố cơ địa làm tăng nhạy cảm
và gia tăng nguy cơ gây ra SLE, nhưng những biểu hiện ban đầu của bệnh có lẽ
là hậu quả kích thích của các yếu tố môi trường và các yếu tố ngoại sinh.
Bảng 2.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của SLE [4]
Các yếu tố hóa lý
Các amin thơm
Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin.
Isoniazid, penicillamine
Thuốc lá
Thuốc nhuộm tóc
Tia cực tím
Chế độ ăn

Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật)
L-canavanin (mầm các củ)
Các yếu tố nhiễm khuẩn
DNA vi khuẩn
Nội độc tố
Virus
Người ta đã gây tổn thương lupus trên da thực nghiệm bằng cách chiếu
liên tục liều cao tia cực tím bước sóng B (UVB-Ultraviolet Light B) lên cùng
một vị trí. Tia UV, đặc biệt là UVB liều cao làm gia tăng bệnh SLE thông qua


5
một số cơ chế: làm thay đổi DNA tại chỗ và thay đổi các kháng nguyên nhân
khác thông qua quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), giải phóng
interferon-anpha (INFa) từ các tế bào tua gai (Dendritic cells) [4]. Một số thuốc
như: hydralazin, procainamid...có thể gây ra bệnh lupus do thuốc. Hút thuốc lá
thành phần có chứa procainamid, một số loại thức ăn có mầm chứa L-cavananin
có thể gây ra bệnh cảnh gống lupus (Lupus-like). Vai trò gây bệnh của virus vẫn
còn chưa rõ ràng nhưng những đợt cấp của bệnh thường có liên quan với tình
trạng nhiễm virus trước đó và ở những bệnh nhân SLE có tỉ lệ mắc EpsteinBarr virus cao hơn hẳn nhóm chứng không phải lupus [3],[4].
2.2.3. Yếu tố hormon
SLE xuất hiện chủ yếu ở nữ với tị lệ nữ: nam = 9:1 và tình trạng này liên
quan đến sự khác biệt về hormon giữa nam và nữ. Hơn nữa, bệnh hiếm khi khởi
phát trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh và bệnh nhân hội chứng
Klinefelter’s, đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết tố nữ và giảm nội tiết tố
nam vì vậy có nguy cơ cao mắc SLE. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng cho thấy
môi liên quan giữa việc sử dụng estrogen ngoại sinh với việc gia tăng bệnh
lupus. Trên thực nghiệm gây bệnh lupus cho chuột người ta thấy rằng estrogen
làm tăng sản xuất các tự kháng thể. Một số nghiên cứu tương tự cũng chỉ ra
hiệu quả bảo vệ của testosteron trong bệnh lupus [6]. Prolactin và một số

hormon nghi ngờ khác cũng được thấy làm tăng nguy cơ gây bệnh lupus ở cả
nam và nữ. Bệnh nhân không phải SLE nhưng có tình trạng tăng prolactin trong
máu dẫn đến ANA dương tính và làm thay đổi tính đáp ứng IL-2, tất cả những
rối loạn này trở về bình thường khi tình trạng prolactin trong máu bình thường
[7].
2.2.4. Rối loạn miễn dịch học trong lupus
Lupus ban đỏ hệ thống là điển hình của bệnh lý tự miễn, hậu quả là do
rối loạn của đáp ứng miễn dịch, rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình,
có sự hình thành các dòng tế bào tự hoạt hóa và sản xuất các tự kháng thể gây
bệnh.
Các tự kháng thể: Rối loạn miễn dịch chủ yếu ở bệnh nhân SLE là tình
trạng sản xuất các tự kháng thể. Các kháng thể trực tiếp kháng lại các thành


6
phân của nhân, bào tương và bề mặt tế bào, ngoài ra còn có các thành phần hòa
tan trong bào tương như IgG, yếu tố đông máu. Kháng thể kháng nhân (ANAs)
là đặc hiệu nhất và biểu hiện trên 95% bệnh nhân SLE. Kháng thể kháng chuỗi
kép (ds DNA) biểu hiện đơn độc ở bệnh nhân lupus và là tiêu chuẩn chuẩn đoán
của bệnh. Biểu hiện đáng chú ý nhất của dsDNA là mối liên quan với tình trạng
viêm cầu thận. Tuy nhiên, mối liên quan này cũng chưa thực sự hoàn toàn vì
người ta thấy rằng ở một số bệnh nhân có tổn thương viêm cầu thận mà kháng
thể DNA âm tính và ngược lại một số bệnh nhân SLE có nồng độ kháng thể
DNA cao trong máu lại không có biểu hiện tổn thương thận. Ngoài ra, người ta
cũng tìm thấy nhiều tự kháng thể khác trong máu bệnh nhân SLE với tổng cộng
gần 100 tự kháng thể trong đó có một vài tự kháng thể hay gặp như kháng thể
Sm, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu, kháng
thể kháng Ro-SSA, Ro-SSB…[4],[6].
- Kháng thể kháng Sm (tên của bệnh nhân được phát hiện đầu tiên): tỉ lệ
gặp là 30-40% cũng có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận lupus.

- Kháng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng là ribonucleoprotein): độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao.
Hai kháng thể Sm và RNP thường đi kèm với nhau tuy kháng nguyên
khác nhau. RNP gặp trong bệnh mô liên kết hỗn hợp và trong đó tổng thương
thận chiếm khoảng 30%.
- Kháng thể kháng SSA (kháng Ro) gặp 30% trong bệnh Lupus ban đỏ
hệ thống, 60% trong hội chứng Sjogren-Gougerout. Các tự kháng thể này có vai
trò trong chẩn đoán lupus sơ sinh và block tim bẩm sinh.
- Kháng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Coombs dương tính tỉ lệ gặp
60% trong bệnh Lupus và thường gây ra biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.
- Kháng thể kháng bạch cầu: bạch cầu ngoại vi giảm. Các nghiên cứu
cho thấy chủ yếu là lymphocyte bị tổn thương, một phần nhỏ là bạch cầu đa
nhân trung tính.
- Kháng thể kháng tiểu cầu: là các kháng thể kháng lại các kháng nguyên
trên bề mặt tiểu cầu, gây biểu hiện giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa; có thể gặp
xuất huyết giảm tiểu cầu.


7
+ Kháng thể kháng phospholipid: gặp khoảng 40% bệnh nhân lupus. Hội
chứng antiphospholipid với sự lưu hành các kháng thể kháng phospholipid có
liên quan chặt chẽ với tình trạng viêm cầu thận lupus và có tiên lượng xấu. Độ
lưu hành các tự kháng thể kháng phosphpholipid gặp khoảng 70% aCL, 30%
LA và hội chứng APS trong viêm thận lupus là 20%, tuy nhiên SLE trên trẻ em
ít xuất hiện APS [3],[4].
Rối loạn đáp ứng miễn dịch: SLE đặc trưng bởi vô số sai sót trong hệ
miễn dịch liên quan đến tế bào B, T và dòng tế bào đơn nhân gây ra hoạt hóa tế
bào lympho B đa dòng, làm tăng số lượng tế bào sản xuất kháng thể, tăng
gamagloblulin trong máu, tăng các tự kháng thể và hình thức phức hợp miễn
dịch. Các thành phần này dư thừa cùng với sự mất kiểm soát của tế bào lympho
T đã tạo điều kiện hoạt hóa và biệt hóa tế bào B sản xuất kháng thể. Đây có thể

là con đường phổ biến cuối cùng tạo ra nhiều kháng thể trong máu bệnh nhân
SLE. Sự hoạt hóa tế bào B và T đòi hỏi có sự kích thích của các kháng nguyên
đặc hiệu. Các kháng nguyên đó có thể là DNA vi khuẩn, phospholipid thành tế
bào, các kháng nguyên virus có thể gây ra hình thành kháng thể DNA trên
chuột. Hơn nữa, các tự kháng nguyên như phức hợp DNA-protein có thể gây
sản xuất các tự kháng thể. Các yếu tố môi trường ngoại lai và các tự kháng
nguyên đều được trình diện thông qua các tế bào trình diện kháng nguyên
(APCs) hoặc gắn với kháng thể được sản xuất trên bề mặt của tế bào B. Cả tế
bào trình diện kháng nguyên và tế bào B đều trình diện kháng nguyên cho tế
bào B thông qua các phân tử HLA bề mặt. Các tế bào T hoạt hóa sẽ kích thích
trở lại tế bào B để sản xuất các tự kháng để gây bệnh. Trong quá trình kích
thích, sự tương tác giữa tế bào B và T được thuận hóa bởi một số cytokine như
IL-10 và có sự hỗ trợ của các phân tử CD40/CD40L và hệ thống
B7/CD28/CTLA-4 tham gia vào tín hiệu thứ 2 [4],[6].


8
T bình thường

T trong SLE

Hình 2.1: Biểu hiện bất thường trong tế bào lympho T trong bệnh SLE [6]
Hoạt hóa tế bào B trong SLE là bất thường. Trong tất cả các giai đoạn
của quá trình hoạt hóa thì tế bào B đều tăng ở bệnh nhân lupus đợt cấp. Các tế
bào B bất thường có thể gặp trước khi biểu hiện bệnh trên lâm sàng. Trong
lupus, các tế bào B được hoạt hóa tăng nhạy cảm hơn với canxi trong bào tương
hơn ở người bình thường. Bên cạnh đó, người ta cũng thấy rằng tế bào B ở bệnh
nhân lupus cũng tăng nhạy cảm với các interleukin (IL06) hơn tế bào B ở bệnh
nhân không bị lupus. Vì vậy, tế bào B ở bệnh nhân SLE có xu hướng hoạt hóa
đa dòng do các dị nguyên, cytokine và các yếu tố kích thích khác [6]. Sự bất

thường chức năng của tế bào T cũng được ghi nhận ở bệnh nhân SLE. Hầu hết
ở bệnh nhân SLE, tổng số bạch cầu lympho T máu ngoại vi đều giảm do có sự
xuất hiện của kháng thể kháng bạch cầu trong máu. Sự rối loạn chức năng tế
bào T kích thích tế bào B tăng sản xuất kháng thể. Có sự thiếu sót trong quá
trình hoạt hóa tế bào T sớm hơn ở bệnh nhân SLE so với người bình thường.
Mặc dù tế bào T được hoạt hóa ở máu ngoại vi nhưng cả sự đáp ứng với các
kích thích của mitogenic và tăng sinh do kích thích của IL-2 đều giảm. Sự rối
loạn đáp ứng của Th1 ở bệnh nhân SLE vẫn còn đang được nghiên cứu. Rối


9
loạn khả năng điều hòa do dư thừa IL-2, sự khiếm khuyết trong quá trình tương
tác của tế bào T với các tế bào APCs, rối loạn ức chế của tế bào T CD8 và tế
bào diệt tự nhiên (NK), sự hiện diện của chất ức chế IL-2 và sự suy giảm khả
năng điều hòa của thụ thể IL-2 có lẽ là cơ chế bệnh sinh của bệnh SLE [6].
Vai trò của bổ thể (C3, C4) trong lupus ban đỏ hệ thống: Hệ thống bổ thể
có mối liên quan mật thiết trong cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Vaugal và cộng sự lần đầu tiên đánh giá tình trạng bổ thể toàn phần CH50 ở bốn
bệnh nhân lupus và phát hiện thấy tình trạng suy giảm bổ thể ở bệnh nhân lupus
đặc biệt trong đợt cấp tiến triển. Sau đó các nghiên cứu của Elliott và
Mastheison chỉ ra mối liên hệ giữa tình trạng suy giảm bổ thể và albumin niệu.
Lange và cộng sự đã phát hiện ra rằng mặc dù bổ thể giảm là đặc trưng cho
bệnh lupus ban đỏ hệ thống nhưng liệu rằng có liên quan đến tổn thương thận
hay không? Schur và Sandson thấy rằng tình trạng suy giảm CH50 ở 50% bệnh
nhân, bình thường ở 46% bệnh nhân tổn thương thận và 24% bệnh nhân bệnh
hoạt động nhưng chỉ giảm ở 4% bệnh nhân bệnh không hoạt động. Kết quả này
gợi ý giá trị của bổ thể trong theo dõi và đánh giá đợt cấp lupus đặc biệt viêm
thận lupus [3],[4],[8]. Trong các khuyến cáo điều trị SLE gầy đây đều cho rằng
đánh giá tình trạng bổ thể là cần thiết để theo dõi và đánh giá đợt cấp, hơn nữa
bổ thể còn có vai trò dự báo sớm đợt cấp vì thường giảm trước khi có biểu hiện

lâm sàng đặc biệt là trong đợt cấp tổn thương thận. Trong nghiên cứu của
Birmingham và cộng sự trên 71 bệnh nhân đánh giá C3, C4 hai tháng 1 lần kéo
dài 36 tháng và đánh giá tổng cộng 70 đợt cấp tổn thương thận. Kết quả cho
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của C3 và C4 lần lượt là 75%/71% và 48/71% [8].
2.3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trong tổn thương thận do SLE
Tỉ lệ viêm thận lupus phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus. Tỷ lệ viêm thận lupus cao nhất ở chủng tộc chấu Á khoảng 55% - 70%,
châu Phi (51%) và người vùng Địa Trung Hải (43%), tỉ lệ thấp nhất là người
Caucasians (14%). Mức độ năng của viêm thận lupus cũng thay đổi theo chủng tộc
và mang tính cả thể chủ yếu ở người da đen, người vùng Địa Trung Hải và người
dân châu Á. Hơn nữa, tình trạng viêm thận lupus nặng hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ít
gặp hơn ở người lớn tuổi [1],[7].


10
Nhìn chung, tổn thương thận type III, IV và type V hỗn hợp type III hoặc
tuýp IV thường là type tiến triển nặng và tiên lượng xấu trong viêm thận lupus
và là nguyên nhân chủ yếu gây hội chứng thận hư. Tổn thương viêm cầu thận
tăng sinh lan tỏa (Type IV) khoảng 70 có thể tiến triển thành bệnh thận giai
đoạn cuối (ESRD) sau 5 năm khởi phát bệnh. Tuy nhiên, trong những năm gần
đây, tỉ lệ sống sót của bệnh nhân viêm thận lupus type IV đã có cải thiện đáng
kể. Tỉ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa chỉ khoảng
30% trong những năm đầu thập kỷ 70, tăng đến 50% trong những năm giữa
thập kỷ 70 và trong 20 năm gần đây, tỉ lệ này đã tăng lên đến 80%. Có được kết
quả tiến bộ trên là nhờ có sự tiến bộ trong hiểu biết và áp dụng có hiệu quả
thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị bệnh nhân lupus nói chung và bệnh nhân
viêm thận lupus nói riêng. Ngoài ra, nhờ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lọc máu
chu kỳ và tiến bộ trong ghép thận cũng góp phần quan trọng làm gia tăng có ý
nghĩa tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận lupus type IV [3]. Hầu hết tổn thương
thận ở bệnh nhân SLE là biểu hiện sớm sau khi được chuẩn đoán trong vòng từ

6 đến 36 tháng. Mặc dù có đến 30% bệnh nhân tiến triển đến bệnh thận giai
đoạn cuối nhưng những bằng chứng về tình trạng suy giảm chức năng thận
trong những năm đầu tiên được chuẩn đoán thường không phổ biến [7].
Viêm cầu thận lupus màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial
lupus nephritis - type I): Bệnh nhân có tổn thương cầu thận type I chỉ có lắng
đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch. Tổn thương được thấy trên kích
hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc cả trên kích hiển vi điện tử. Không thấy
tổn thương trên kích hiển vi quang học. Viêm thận lupus type I là tổn thương
biểu hiện sớm nhất và nhẹ nhất trong các dạng viêm cầu thận. Viêm cầu thận
tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative lupus nephritis - type II): Trên
kính hiển vi quang học tổn thương quan sát thấy là tình trạng tăng sinh tế bào
gian mạch (ở mọi mức độ) và sự phát triển của mạng lưới gian mạch. Có tình
trạng lắng đọng dưới nội mạch và hình ảnh sẹo cầu thận thành dải hoặc ổ
nguyên nhân là do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đó hoặc do tổn
thương hình liềm và không tương xứng với chẩn đoán [3].


11
Biểu hiện tổn thương type II trên lâm sàng là tình trạng đái máu hoặc
protein niệu vi thể, tăng huyết áp hiếm gặp. Hội chứng thận hư và suy thận thì
hầu như không bao giờ gặp. Bệnh nhân tiên lượng rất tốt và không cần điều trị
đặc hiệu trừ khi bệnh thận tiến triển nặng hơn trên lâm sàng. Viêm cầu thận
tăng sinh ổ (Focal lupus nephritis - type III): Tổn thương < 50% cầu thận trên
kính hiển vi quang học với tình trạng tổn thương thành đoạn hoạt động hoặc
không hoạt động hoặc tổn thương viêm cầu thận nội mao mạch hoặc ngoài mao
mạch. Tổn thương thường là hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội
mạc. Tổn thương gian mạch cũng được thấy trên tổn thương mô bệnh học. Tiên
lượng của type III là rất thay đổi do không xác định được chính xác tỉ lệ cầu
thận bị tổn thương [3]. Type III bệnh xuất hiện ở 10-20 phần trăm trường hợp.
Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân, một số người

cũng có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và một nồng độ creatinine huyết
thanh tăng cao. Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêm thận lupus tăng
sinh ổ hiếm khi xuất hiện (ít nhất trong năm năm đầu mắc bệnh) nếu <25% số
cầu thận bị tổn thương trên kích hiển vi quang học và hầu hết cầu thận chỉ tổn
thương tăng sinh thành dải. Nếu tổn thương lan rộng hơn hoặc nặng (40-50%
cầu thận bị tổn thương và có vùng hoại tử hoặc có tăng sinh hình liềm thì
thường xuất hiện hội chứng thận hư và kèm tăng huyết áp. Điều này liên quan
với tiên lượng xa và xấu giống như trong tổn thương cầu thận tăng sinh lan toả
type IV. Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả (Diffuse lupus nephritis - type
IV): Tổn thương trên 50% cầu thận biểu hiện tình trạng viêm cầu thận trong
mao mạch hoặc ngoài mao mạch; tổn thương gian mạch cũng có thể xuất hiện.
Lupus lan toả liên quan với tình trạng lắng đọng phức hợp miễn dịch, ít nhất là
trong pha hoạt động. Nếu tổn thương lắng đọng phức hợp miễn dịch ở ống thận
vùng quai mà không hoặc có rất ít cầu thận tổn thương tăng sinh thì vẫn được
coi là type IV [3].
Khi bệnh hoạt động, các tổn thương tăng sinh, hoại tử và tổn thương
hình liềm có thể đều thấy trên sinh thiết thận, tổn thương trên 50% cầu thận trên
kính hiển vi quang học. Lắng đọng phức hợp miễn dịch và bổ thể dày đặc trên
thành của mao mạch cầu thận giống như tổn thương viêm cầu thận tăng sinh


12
màng. Những tổn thương này đặc trưng bởi sự xâm nhập của dòng tế bào tiền
viêm (mono, tế bào T gây độc/ức chế), đôi khi gây ra hình ảnh liềm tế bào.
Type IV viêm thận lupus là phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất của viêm thận
lupus [3],[4]. Đái máu và protein niệu gần như là xuất hiện ở tất cảc các trường
hợp, và hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và suy thận là rất thường gặp. Bệnh
nhân tăng nồng độ kháng thể dsDNA và giảm bổ thể trong máu rất rõ ràng đặc
biệt là trong đợt cấp của bệnh. Mặc dù hiệu quả của thuốc ức chế miễn dịch,
quá trình sẹo hoá có thể xuất hiện trong vài năm sau khi quá trình viêm đã hồi

phục. Quá trình suy giảm chức năng thận muộn thường liên quan với biểu hiện
trên xét nghiệm nước tiểu, trên sinh thiết thận có dấu hiệu sẹo hoá có hoặc
không có tình trạng viêm cấp tính. Viêm thận lupus màng (Membranous lupus
nephritis - type V): Type IV liên quan đến lắng đọng miễn dịch dưới nội mô (có
thể thành dải hoặc toàn bộ). Màng đáy cầu thận dày lan toả thấy trên kính hiển
vi quang học. Tổn thương gian mạch cũng có thể xuất hiện. Tổn thương type V
có thể kết hợp với lớp III hoặc type IV [3],[4]. Khoảng 10-15% bệnh nhân tổn
thương viêm cầu thận màng trong viêm thận lupus. Biểu hiện lâm sàng của tổn
thương thận lớp này là hội chứng thận hư giống hình thái tổn thương màng cầu
thận vô căn. Viêm cầu thận lupus xơ hoá lan toả (Advanced sclerosing lupus
nephritis - type VI): Type VI đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá cầu thận >90% cầu
thận kết quả của quá trình lành các tổn thương viêm trước đó cũng như là quá
trình tiến triển của các lớp tổn thương thận mạn tính type III, IV hoặc VI. Bệnh
nhân lupus viêm cầu thận xơ hoá thường biểu hiện quá trình suy thận diễn ra
chậm và liên quan với rối loạn trong nước tiểu. Xác định tổn thương dựa trên
sinh thiết là rất quan trong để quyết định liệu pháp sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch trong trường hợp tổn thương không hoạt động. Ở trẻ em, khi chưa sinh
thiết thận để định type tổn thương có thể dựa vào biển hiện lâm sàng và cận lâm
sàng để định hướng tổn thương, từ đó áp dụng phác đồ điều trị cho phù hợp.
Biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus bao gồm: protein niệu, hội chứng thận
hư, trụ hạt, trụ hồng cầu, đái máu vi thể, đại thể, suy giảm chức năng thận, suy
thận tiến triển nhanh, suy thận cấp, tăng huyết áp, tăng kali máu và tổn thương
ống thận. Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng nặng của tổn thương thận do


13
lupus gặp ở tất cả các type phân loại mô bệnh học tổn thương thận từ type II
đến type IV chiếm khoảng 45-65% số bệnh nhân viêm thận lupus 46] và chủ
yếu là trong tổn thương thận tăng sinh (type III và IV) và 75% số bệnh nhân tổn
thương cầu thận màng tiến triển đến hội chứng thận hư. Bệnh nhân viêm cầu

thận lupus 100% có protein niệu sau đó dần tiến triển đến hội chứng thận hư
nếu không điều trị. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng thận hư lupus cũng giống
như hội chứng thân hư nguyên phát với các đặc trưng:
Phù: Trọng lượng cơ thể tăng, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm. Có thể
có các triệu chứng của dịch màng phổi, màng bụng, màng tim, màng tinh hoàn
(ở nam giới).
Protein niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ hoặc chỉ số protein/creatinin niệu ≥
200mg/mmol. Trong nước tiểu có mỡ chiết quang, trụ trong, hồng cầu.
Giảm và biến đổi thành phần của protid huyết tương:
- Protid < 56 g/l.
- Albumin < 25 g/l.
- A/G < 1.
- α2 tăng, β tăng. Trong lupus hoặc các bệnh hệ thống khác gây hội
chứng thận hư thường có tăng gama (γ).
- Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm.
- Xét nghiệm C3, C4 giảm
Tăng cholesterol, triglycerid huyết tương:
Do tình trạng giảm áp lực keo do mất albumin qua màng lọc cầu thận
gây hiện tình trạng bù đắp bằng việc tăng nồng độ cholesterol và triglycerid.
Các biến chứng của hội chứng thận hư
Nhiễm khuẩn: Do sức đề kháng giảm vì IgM giảm và C3PA làm giảm
khả năng thực bào. Có thể gặp:
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm mô, viêm tế bào.
- Viêm màng bụng tiên phát do phế cầu và các vi khuẩn khác.
- Viêm phế quản, viêm phổi.
- Zona.


14

Rối loạn nước, điện giải:
Đặc biệt Na+ huyết tương giảm do pha loãng; giảm Ca++ máu nên có
thể có triệu chứng tetani; kali máu giảm gây liệt ruột.
Biến chứng tiêu hóa: Đau bụng do viêm loét dạ dày tá tràng. Cần chẩn
đoán phân biệt với viêm màng bụng tiên phát, tắc động mạch mạc treo.
Thiểu dưỡng do đái nhiều protein.
Tắc mạch máu: Do tăng động, tăng ngưng tập tiểu cầu, antithrombin
giảm, plasminogen giảm. Có thể gặp:
- Tắc động mạch phổi.
- Tắc động mạch mạc treo.
- Tắc động mạch tứ chi.
- Tắc động mạch não.
- Tắc động mạch thận.
Trong hội chứng thận hư do lupus bên cạnh tình trạng tăng đông như hội
chứng thận hư nguyên phát còn có nguyên nhân thứ hai gây tăng nguy cơ tắc
mạch và thường gặp ở bệnh nhân lupus nói chung và viêm thận lupus nói riêng
đó là hội chứng APS. Đặc biệt trẻ bị hội chứng thận hư do SLE thường ở thể
không đơn thuần (kèm theo có đái máu, hoặc suy thận hoặc tăng huyết áp). Trên
dưới 25% bệnh nhân viêm thận lupus có liên quan đến hội chứng APS. Trên
sinh thiết cầu thận cho thấy hình ảnh tắc vi mạch cầu thận mạch cầu thận và là
nguyên nhân chủ yếu gây biểu hiện suy thận cấp ở bệnh nhân lupus và có tiên
lượng xấu [3],[4],[9].
2.4. Các biểu hiện ngoài thận
Biểu hiện lâm sàng của viêm thận do lupus rất phong phú đa dạng, hầu
hết bệnh nhân SLE đều có sốt, thường là sốt dai dẳng, không rõ nguyên nhân,
không có tính chu kỳ, không đáp ứng với thuốc hạ sốt, thường kèm với các đợt
cấp của bệnh. Theo các số liệu nước ngoài sốt không rõ nguyên nhân chiếm tỷ
lệ 95%, còn ở Việt Nam là 82-83%. Bệnh nhân thường có gầy sút từ 1 đến vài
chục kg, gặp ở 50-80% các trường hợp bệnh. Mệt mỏi toàn thân là một trong số
các triệu chứng suy nhược thường xuyên và phổ biến nhât ở bệnh nhân SLE,

gặp trên 2/3 số bệnh nhân [3],[10]. Biểu hiện da, niêm mạc: 50% số bệnh nhân


15
có ban đỏ cánh bướm. Ban dạng mảng phẳng hoặc gồ lên mặt da khu trú 2 bên
cánh mũi, 2 gò má thành hình cánh bướm lan rộng vào vùng quanh hố mắt, lên
trán nhưng không vào da đầu. Ban dạng đĩa gặp ở 15% số bệnh nhân. Tổn
thương dạng vòng tròn lõm ở giữa thường ở mu bàn tay, cẳng tay, cẳng chân,
gáy. Loét niêm mạc thường gặp ở vùng miệng, hầu họng và niêm mạc bộ phận
sinh dục, thường gây đau đớn cho bệnh nhân. Nhạy cảm với ánh sáng: đỏ tăng
tại các ban hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh nắng. Rụng tóc nhiều không tìm
thấy nguyên nhân, có khi rụng thành mảng lớn. 20% số bệnh nhân có biểu hiện
hội chứng Raynaud. Có thể gặp da xanh, niêm mạc nhợt - biểu hiện của thiếu
máu. Biểu hiện cơ xương khớp: đau khớp, viêm khớp có thể gặp ở 95% số bệnh
nhân SLE, thường là dấu hiệu sớm của bệnh, đáp ứng tốt với corticoid. Đau cơ
thường gặp trong các đợt cấp của SLE hoặc thứ phát sau điều trị corticoid hay
thuốc chống sốt rét kéo dài. Cũng có thể do viêm cơ thực sự với CPK tăng, bất
thường về điện cơ đồ, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân vào các sợi cơ. Hoại tử
xương do thiếu máu cục bộ gặp 5% trường hợp, hay ở vị trí đầu xương đùi,
mâm chày, mắt cá. Biểu hiện này có thể do viêm vi mạch hoặc thứ phát do
Corticoid. Loãng xương cục bộ gây đau vai, cổ, háng gặp trong bệnh nhân điều
trị Corticoid kéo dài. Biểu hiện huyết học: rối loạn huyết học phổ biến ở bệnh
nhân SLE (85%). Có thể thấy giảm 1,2 hoặc cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu
cầu ở bệnh nhân SLE. Thiếu máu gặp ở 70% số bệnh nhân SLE, thường là thiếu
máu nhược sắc hay thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính. Có thể
thiếu máu là do SLE hoặc do suy thận. Giảm bạch cầu dưới 4000/mm3 gặp
trong 50% các trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân có sốt. Giảm lympho
bào cũng hay gặp trong SLE. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể gặp tăng bạch cầu
do nhiễm trùng. Giảm tiểu cầu gặp ở 9-10% trường hợp SLE với biểu hiện xuất
huyết ở da và niêm mạc. Ngoài ra còn gặp rối loạn các thành phần đông máu

với biểu hiện huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch gây biến chứng tắc mạch.
Giảm tiểu cầu ở trẻ bị SLE có thể từ nhẹ (<150.00) đến nặng (<10.000). Tuy
nhiên trong trong trường hợp chảy máu ko nặng, tiểu cầu >20.000 không nên
truyền tiểu cầu. Biểu hiện tim mạch: viêm màng ngoài tim (VMNT) là triệu
chứng điển hình hay gặp ở bệnh nhân SLE (30%), người bệnh có đau ngực


16
nhưng hiếm khi có tiếng cọ màng ngoài tim. Chần đoán VMNT dựa vào siêu
âm tim (50-80% là VMNT tiềm tàng). Viêm nội tâm mạc phát hiện nhờ siêu âm
tim gặp 15-20% các trường hợp SLE. Viêm cơ tim có thể dẫn tới bệnh cơ tim
giãn với các triệu chứng nổi trội của suy tim gây ra nhịp nhanh, khó thở, tím tái,
ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. Xơ vữa động mạch vành và ngoại vi là một biến
chứng gây tỉ lệ tử vong cao cho bệnh nhân SLE mắc bệnh nhiều năm. Biểu hiện
phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất. Bệnh nhân có các
triệu chứng ho, sốt, khó thở, hình ảnh thâm nhiễn trên X-quang thường do
nguyên nhân nhiễm trùng (5-12%) [3],[4].
+ Viêm phổi kẽ, tăng áp động mạch phổi ít gặp hơn
+ Hội chứng xuất huyết phế nang (Goodpasture) hiếm gặp nhưng diễn
biến nhanh, nặng, gây tử vong nhanh. Biểu hiện thần kinh, tâm thần gồm biện
hiện thần kinh: liệt thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt một chi hoặc biểu hiện
đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể hay cục bộ, viêm dây thần kinh ngoại
biên. Biểu hiện tâm thần gặp khoảng 20% số bệnh nhân. Có thể thất loạn thần
cấp như ý thức mù mờ, hoang tưởng ảo giác, hay mạn tính như trầm cảm, tâm
thần phân liệt. Biểu hiện tiêu hóa: thường gặp nhất là các triệu chứng về dạ dàyruột như nôn, ỉa chảy, đầy hơi, đau bụng, khó tiêu. Biểu hiện nặng nhất là chảy
máu tiêu hóa hay thủng ruột với các triệu chứng như đau, ỉa phân đen và tụt
huyết áp thường phải cấp cứu. Một số trường hợp có giảm nhu động ruột, viêm
tụy cấp và viêm tuyến nước bọt [3],[4].
Các biểu hiện bệnh lý khác: Hội chứng Raynaud gặp với tỷ lệ 20% và
khoảng 2-3% là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Huyết khối động – tĩnh mạch, trong

đó huyết khối tĩnh mạch chiếm ưu thế, chủ yếu ở các mạch sâu, chi dưới. Ngoài
ra tăng huyết áp khoảng 10% có thể liên quan hoặc riêng rẽ với tổn thương
thận. Viêm kết mạc xung huyết và viêm củng mạc có thể gặp ở bệnh nhân SLE
giai đoạn tiến triển. Các biểu hiện hiếm khác như khô mắt, mù tạm thời do tổn
thương dây thần kinh thị giác… cũng được mô tả trên bệnh nhân SLE.Lupus
ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn tổn thương nhiều cơ quan. Do đó bên cạnh tổn
thương thận có hội chứng thận hư, bệnh nhân còn biểu hiện các tổn thương