MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ PEPSINOGEN i, PEPSINOGEN II, tỷ lệ PG ở BỆNH NHÂN VIÊM dạ dày mạn TÍNH và UNG THƯ dạ dày có NHIỄM VI KHUẨN HP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

HONG MAI NGC

MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ PEPSINOGEN I,
PEPSINOGEN II, Tỷ Lệ P/G ở BệNH NHÂN VIÊM
Dạ DàY MạN TíNH Và UNG THƯ Dạ DàY Có
NHIễM VI KHUẩN HP
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V VN KHIấN

H NI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY.........................................................3
1.1.1. Tâm vị..............................................................................................3
1.1.2. Đáy vị..............................................................................................3
1.1.3.Thân vị..............................................................................................3
1.1.4.Hang vị..............................................................................................3
1.1.5. Ống môn vị......................................................................................3
1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN...........................................................................4
1.2.1. Dịch tễ học......................................................................................4
1.2.2. Nguyên nhân...................................................................................4
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................................5
1.2.4.Cơ chế bệnh sinh..............................................................................6
1.2.5. Phân loại VDDM.............................................................................7
1.3. UNG THƯ DẠ DÀY.............................................................................9
1.3.1. Dịch tễ học......................................................................................9
1.3.2. Nguyên nhân.................................................................................10
1.3.3.Quá trình hình thành UTDD...........................................................10
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng..........................................12
1.3.5. Phân loại ung thư dạ dày...............................................................13
1.4. HELICOBACTER PYLORI VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH....................14
1.4.1. Dịch tễ tình trạng nhiễm H.P.........................................................14
1.4.2. Đặc điểm vi khuẩn H.P.................................................................15
1.4.3. Cơ chế gây bệnh của H.P..............................................................15
1.4.4.Các phương pháp phát hiện H.P.....................................................17


1.5. PEPSINOGEN.....................................................................................19
1.5.1. Cơ chế tổng hợp và bài tiết pepsinogen........................................19
1.5.2. Các phương pháp định lượng pepsinogen.....................................21
1.5.3. Nồng độ pepsinogen ở người bình thường....................................21
1.5.4.Liên quan nồng độ pepsinogen với viêm dạ dày mạn tính và ung

thư dạ dày......................................................................................22
1.5.5. Liên quan giữa pepsinogen với viêm dạ dày mạn tính, ung thư dạ
dày và HP......................................................................................23
1.5.6.Các nghiên cứu về nồng độ PG huyết thanh ở nước ngoài và Việt Nam.. 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................25
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.................................................................25
2.2.4.Tiêu chuẩn xác định trong nghiên cứu...........................................26
2.2.5. Tiêu chí nghiên cứu:......................................................................27
2.2.6. Các bước tiến hành:.......................................................................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................28
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................29
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN NGHIÊN CỨU........................31
3.1.1. Phân bố theo tuổi...........................................................................31
3.1.2. Phân bố theo giới...........................................................................31


3.1.3. Phân bố theo địa lí.........................................................................31
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................32
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:....................................32
3.3. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI...........................................................................32
3.3.1. Phân loại VDDM theo Sydney cải tiến.........................................32
3.3.2. Tương quan giữa thể VDDM với tuổi, giới và HP........................33

3.4. Tình trạng nhiễm H. pylori...................................................................34
3.4.1. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................34
3.4.2. Tình trạng nhiễm H. pylori theo nhóm tuổi...................................34
3.4.3. Tình trạng nhiễm H. pylori theo giới.............................................34
3.4.4. Tình trạng nhiễm H. pylori theo địa lí...........................................35
3.5. NỒNG ĐỘ PG VÀ TỈ LỆ PG I/II HUYẾT THANH...........................35
3.5.1. Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.....................................................................................35
3.5.2. Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở bệnh nhân UTDD
có HP dương tính và âm tính.........................................................36
3.5.3. Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở bệnh nhân
VDDM có HP dương tính và âm tính...........................................36
3.5.4. Nồng độ PG, tỉ lệ PG I/II và các giai đoạn bệnh UTDD ..............37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Theo từng nhóm tuổi.......................................................................31
Bảng 3.2 : Phân bố BN theo địa lí...................................................................31
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu:.....................................32
Bảng 3.4: Phân loại VDDM theo Sydney cải tiến...........................................32
Bảng 3.5. Các dạng VDDM theo từng nhóm tuổi...........................................33
Bảng 3.6. Liên quan giữa phân loại VDDM với giới:.....................................33
Bảng 3.7: Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................34
Bảng 3.8. Tình trạng nhiễm H. pylori theo nhóm tuổi....................................34
Bảng 3.9: Phân bố tình trạng nhiễm H. pylori theo địa lí...............................35
Bảng 3.10: Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.....................................................................................35

Bảng 3.11: Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở bệnh nhân
UTDD có HP dương tính và âm tính............................................36
Bảng 3.12: Nồng độ PG I, PG II trung bình và tỉ lệ PG I/II ở bệnh nhân
VDDM có HP dương tính và âm tính...........................................36
Bảng 3.13: Nồng độ PG , tỉ lệ PG I/II và các giai đoạn bệnh UTDD.............37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm dạ dày mạn nếu không được điều trị và đặc biệt là VDDMT
Helicobacter pylori dương tính có thể dẫn đến biến chứng không lường trước.
Một trong các yếu tố được coi là tiền ung thư khi VDDMT có dị sản và loạn
sản ruột [1],[2]. Quá trình viêm mạn tính hoạt động kéo dài dẫn đến hiện
tượng phá hủy các cấu trúc tuyến niêm mạc và viêm teo, dị sản được hình
thành, cuối cùng là UTDD.Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư dạ
dày (UTDD) đã giảm rất đáng kể trong khoảng 70 năm qua. Tuy nhiên, đây
vẫn là bệnh lý ung thư phổ biến đứng hàng thứ tư sau ung thư của phổi, vú,
đại trực tràng và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai
sau ung thư phổi. Ở Châu Âu có 30 - 50% người trên 60 tuổi bị VDDM, ở
Nhật Bản có tới 79%, Mỹ 38% người trên 50 tuổi bị VDDM [1], [2]. Ở Việt
Nam VDDMchiếm tỷ lệ 89,5% ở tuổi 29 - 59 tuổi [3], [4], [5].Viêm teo niêm
mạc dạ dày ở tuổi dưới 50 là 66,6% [3].
Mặc dù hiện nay nội soi dạ dày(NSDD) đã phát triển khá mạnh mẽ và
tương đối đều khắp đến tận các cơ sở y tế tuyến quận huyện, các nghiên cứu
trong nước gần đây vẫn cho thấy hơn 90% các trường hợp UTDD được phát
hiện ở giai đoạn muộn [6], [7], trong đó có một phần ba trường hợp đã từng
được NSDD trong vòng 6 năm trước đó [8]. Do đó việc nhận diện các đối
tượng có nguy cơ UTDD cao là cơ sở nền tảng cho việc xây dựng các chương
trình tầm soát riêng cho Việt Nam.Sinh thiết NMDD qua nội soi, xét nghiệm

mô bệnh học (MBH) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VDDM và UTDD,
trong điều kiện lý tưởng nên sinh thiết tại 5 vị trí theo khuyến cáo của hệ
thống Sydney cải tiến và đánh giá kết quả theophân loại OLGA [9]. Tuy nhiên
do tình trạng nội soi quá tải, việc ứng dụng hệ thống này vào thực tế cần có
thời gian huấn luyện, đồng thời tốn nhiều công sức cho các đơn vị nội soi,


2

giải phẫu bệnh và tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh nên không thể tiến
hành sinh thiết hệ thống cho tất cả các trường hợp VDD trên nội soi dẫn đến
bỏ sót các trường hợp tổn thương tiền ung thư cần phải được theo dõi.
Một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác như định lượng
pepsinogen(PG) huyết thanh cũng cung cấp nhiều thông tin quan trọng về tình
trạng niêm mạc dạ dày (NMDD). Pepsinogen một tiền chất của pepsin, tồn
tại dưới hai thể PGI (hoặc A) và PGII (hoặc C). PG được bài tiết chủ yếu bởi
tế bào chính ở niêm mạc dạ dày Việc định lượng PG,phản ánh một phần tình
trạng các tuyến bài tiết ở NMDD, từ đó giúp đánh giámột cách gián tiếp tình
trạng MBH của NMDD [10]. Nồng độ của PGI, PGII đóng vai trò như là
những chất chỉ điểm(marker) phản ánh chức năng bài tiết của NMDD, do đó
việc định lượng những chất này có thể giúp đánh giá hình thái học NMDD. Vì
vậy, định lượng PGI, PGII huyết thanh còn được gọi là “sinh thiết huyết
thanh”(serologic biopsy). Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nồng độ
PGI và tỷ lệ PGI/II giảm trong viêm mạn NMDD là một yếu tố nguy cơ dẫn
đến UTDD, nhất là UTDD typ ruột [11], [12], [13].Ở Việt Nam một số kết
quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ PGI/II giảm có ý nghĩa ở những bệnh nhân có
viêm teo so với nhóm không có viêm teo (bước đầu ngc….), [6]. Tuy nhiên
hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về mối liên quan giữa nồng độ
pepsingen I, II với tình trạng nhiễm HP ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn và ung
thư dạ dày, vì vậy tôi tiến hành nghiên cưú này với hai mục tiêu:

1. Xác định nồng độ pepsinogen I, pepsinogen II, tỉ lệ PG I/II và tình
trạng nhiễm HP ở bệnh nhân Viêm dạ dày mạn và Ung thư dạ dày
2. Mối liên quan giữa nồng độ pepsinogen I, pepsinogen II, tỉ lệ PG I/II
với tình trạng nhiễm HP ở bệnh nhân Viêm dạ dày mạn và Ung thư
dạ dày


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và tá
tràng, có dung tích khoảng 1-1,5 lít tùy theo lúc đói hoặc lúc no. Dạ dày chủ
yếu nằm ở hạ sườn trái, bên trái đường giữa, chỉ có 1/6-1/5 nằm ở bên phải
đường đó. Dạ dày có hai thành trước và sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm
vị và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới gồm có:
1.1.1. Tâm vị: Là một vùng rộng khoảng 3-4 cm, nằm kế cận thực quản, bao
gồm cả lỗ tâm vị, lỗ này là chỗ nối thực quản với dạ dày, cấu tạo là nếp niêm mạc.
1.1.2. Đáy vị: Là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn
cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị. Vùng này còn
được gọi là phình vị.
1.1.3.Thân vị: Là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trên là một mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là một
mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
1.1.4.Hang vị: Là phần nối tiếp tiếp theo, hang vị hướng sang phải và hơi ra sau.
1.1.5. Ống môn vị: Là phần tiếp theo hang vị, thu nhỏ lại giống cái phễu và
đổ vào môn vị. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với tá tràng.
Việc phân chia vùng dạ dày giúp ích nhiều cho việc xác định vị trí và
tiên lượng tổn thương. Theo một số tác giả trong viêm dạ dày mạn tính có sự

xuất hiện của dị sản ruột thường thấy ở vùng hang vị nhiều hơn vùng thân vị.


4

1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN
1.2.1. Dịch tễ học
Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thương có tính chất kéo dài và
tiến triển chậm không đặc hiệu, có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của
dạ dày, dần dần dẫn tới teo niêm mạc dạ dày. Bệnh tiến triển với các biến đổi
ở biểu mô phủ và sự mất dần các tuyến của hang vị và thân vị. Sự biển đổi
của biểu mô có thể dẫn tới sự phát triển DSR và LS.
Trong thực tế khám và chữa bệnh hàng ngày, các thầy thuốc gặp chủ
yếu là viêm dạ dày mạn tính. Tình trạng bệnh lý này tăng dần theo độ tuổi và
chiếm tỷ lệ từ 40-70% trong bệnh lý dạ dày, tá tràng. Ở Việt Nam VDDM
chiếm tỷ lệ 89,5% ở tuổi 29 – 59 tuổi [3], [4], [5]. Viêm teo niêm mạc dạ dày
ở tuổi dưới 50 là 66,6% [3].Ở Châu Âu có 30 – 50% người trên 60 tuổi bị
VDDM, ở Phần Lan viêm dạ dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản
có tới 79%, Mỹ 38% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn [1], [2].
1.2.2. Nguyên nhân
Trên một bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính thường có nhiều yếu tố phối
hợp, một số nguyên nhân được nhiều tác giả công nhận:
+ Do Helicobacter pylori: Sự phát hiện ra vi khuẩn HP của Marshall và
Warren(1982) đã làm thay đổi nhiều quan niệm về nguyên nhân của viêm dạ
dày mạn tính. Gần 90% bệnh nhân VDDM có sự có mặt của HP, sau khi điều
trị tiệt trừ HP thì hình ảnh lâm sàng và MBH được cải thiện rõ rệt. Như vậy
HP là nguyên nhân chính của 90% VDDM.
+ Tự miễn: Viêm vùng thân vị và đáy vị dạ dày, có yếu tố tự miễn. Bao
gồm viêm dạ dày nông, viêm dạ dày dạng teo và teo dạ dày. Loại này gặp
khoảng 20% ở người trên 60 tuổi. Triệu chứng nghèo nàn, viêm dạng teo kèm

vô toan, thiếu máu và nguy cơ UTDD. Chẩn đoán bằng nội soi và sinh thiết.


5

+ Các chất độc hại cho niêm mạc dạ dày: Rượu, thuốc lá, một số loại
thuốc (Aspirin, corticoid, chống viêm không có corticoid, …. ).
+ Tuổi: Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi.
+ Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,
thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các
bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính.
+ Bệnh hệ thống: Hay gặp VDDM trong viêm đa khớp dạng thấp, luput
ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes.
+ Chế độ ăn thiếu đạm thiếu mỡ và các vitamin, thói quen dùng nhiều
các chất gia vị cay, chua,lạm dụng cà phê, chè đặc, ăn không đúng giờ...
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1. Lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng của VDDM thường không đặc hiệu và không
tương xứng với những thay đổi nội soi và MBH.Triệu chứng hay gặp nhất là
đau âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ và không đặc hiệu, có thể
chỉ là cảm giác nóng rát âm ỉ hoặc cảm giác đầy tức trong hoặc sau khi ăn.
Ngoài đau âm ỉ thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác
như: đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn
khan, ăn kém, mệt mỏi, đại tiện có thể nát, lỏng hoặc táo bón…Trên thực tế
khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính .
1.2.3.2.Cận lâm sàng
- Soi dạ dày - tá tràng: Bằng ống soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán.
Qua nội soi người thầy thuốc có thể quan sát tổn thương bằng mắt, trong
trường hợp nghi ngờ có thể sinh thiết làm mô bệnh học. Song việc nhận định
kết quả phụ thuộc vào người làm nội soi.

6

- Sinh thiết dạ dày xét nghiệm mô bệnh học: Mô bệnh học là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán VDDM.
- Xét nghiệm dịch vị: Hút dịch vị lúc đói đánh giá tình trạng bài tiết của
dịch vị qua khối lượng dịch, màu sắc, độ trong. Định lượng HCl tự do và toàn
phần, đo hoạt lực của pepsin.
- Xét nghiệm huyết thanh: Xác định nồng độ Pepsinogen và Gastrin huyết
thanh có giá trị trong chẩn đoán VDDM, đánh giá được tình trạng viêm teo của
hang vị, thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư. Đây là xét nghiệm sàng lọc
có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán VDDM trong cộng đồng, tuy nhiên xét
nghiệm này chưa được phổ biến ở nước ta. Mức pepsinogen I huyết thanh thấp
dưới 20 microgam/l và tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức
Gastrin huyết thanh cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ
dày vùng thân vị nặng với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100%. Pepsinogen I
huyết thanh thấp kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho
thấy bệnh nhân bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng. Những bệnh nhân đó có nguy
cơ cao phát triển thành UTDD.
1.2.4.Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của
viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng. Bình thường,
hàng rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các
ion H+từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na + từ niêm mạc
tới lòng dạ dày. Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật…
có khả năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược
của ion H+ vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền
đưa đến hậu quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu NMDD
hoặc tổn thương cả hai dạng trên đưa đến VDD cấp. Nếu kéo dài sẽ dẫn đến

viêm dạy dày mạn tính.


7

1.2.5. Phân loại VDDM
Dựa trên các kết quả nghiên cứu nội soi và MBH, nhiều phân loại
VDDM đã được giới thiệu và áp dụng như phân loại của Schindler,
Whitehead, Sydney System, Kimura, OLGA... trong số đó phân loại được phổ
biến hơn đó là phân loại của Sydney và Sydney cải tiến.
1.2.5.1. Phân loại Sydney (1990)
 Phần nội soi.
+Viêm dạ dày phì đại: Niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, các nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơmcăng hơi (dày > 5mm), trên có giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược : Niêm mạc phù nề xung huyết ,các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
 Phần mô bệnh học.
- Viêm: Viêm mạn tính khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhập
vào mô đệm.
- Hoạt động: Sự có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa
nhân trung tính trong mô đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt
(đặt biệt là ở vùng cổ tuyến).
- Không hoạt động: Là viêm dạ dày mạn không đi kèm với tổn thương
viêm cấp tính tức là không có bạch cầu đa nhân trung tính
- Viêm mạn nông: Không có giảm số lượng tuyến.
- Viêm teo mạn: Giảm số lượng tuyến.
1.2.5.2 Phân loại Sydney cải tiến [10].
 Phần nội soi:Gồm 7 loại viêm dạ dày theo hình ảnh nội soi
+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính chất nhẵn bóng,
hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn.

8

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giả
mạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: Khi có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ
dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có
trợt (mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt lồi)
+ Viêm dạ dày teo: Nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm
hơi căng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới
dạng những mảng trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các
nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm). Trên có các
đám giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp
niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.
 Phần mô bệnh học
Đánh giá viêm niêm mạc dạ dày theo phân loại của Sydney trên cơ sở
nòng cốt của phân loại Whitehead 1985.Đây là phân loại hình thái học được
sử dụng phổ biến nhất bao gồm hai loại chính
 Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn
nhân và bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc
dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường.
 Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các
tuyến.Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể
tích và số lượng các tuyến.
*Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế bào

đơn nhân( lympho, tương bào, mô bào)


9

+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải
rác trong mô đệm.
+Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân
bố rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường
+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố
đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm.
*Mức độ viêm hoạt động: Xác định mức độ viêm hoạt động dựa vào sự có
mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)
trong mô đệm, trong các khe và trong lớp biểu mô phủ bề mặt, biểu mô tuyến.
+Hoạt động nhẹ: Khi BCĐNTT chỉ rải rác ở 1/3 trên của khe và biểu mô phủ.
+Hoạt động vừa: Khi BCĐNTT không nhiều phân bố ở mô đệm, các
khe, có ở 1/3
đến 2/3 độ sâu của khe.
+Hoạt động nặng : Khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm trong
các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thành các
đám các ổ thâm nhiễm>2/3 độ sâu của khe.
+ Không hoạt động : khi không có xâm nhập BCĐNTT.
*Xác định dị sản ruột.
*Xác định loạn sản.
1.3. UNG THƯ DẠ DÀY
1.3.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ bệnh ung thư dạ dày thay đổi giữa các quốc gia khác nhau.
- Năm 2011, ước tính trên thế giới có 989.600 trường hợp ung thư dạ dày
mắc mới và hơn 738.000 trường hợp tử vong [19]. Trong ung thư dạ dày, loại
ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%). Ung thư dạ dày gặp nhiều ở

Nhật Bản, Trung Quốc, một số nước Bắc Âu và Nam Mỹ , [21].


10

- Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 13,2/100.000 dân, ở nữ là
8,3/100.000 dân. Trong đó, số bệnh nhân tử vong do UTDD trong năm 2013 ở
nam là 6740, ở nữ là 4250 [12.].
- Tại Việt Nam, theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc mới các loại ung
thư ở nam giới Việt Nam là 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là134,9/100.000
dân. Trong số 71.940 trường hợp ung thư ở nam, có 10.384 trường hợp
UTDD, chiếm tỷ lệ 14,43 %, và trong số 54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có
4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06% [13.].
Tại Việt Nam theo số liệu tại bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao
nhất trong các ung thư hệ tiêu hóa và xếp thứ tư trong các loại ung thư. Mỗi năm
có trên 15.000 trường hợp mắc mới, trên 11.000 trường hợp tử vong. Bệnh có
thể gặp ở nhiều lứa tuổi nhưng hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [19]
1.3.2. Nguyên nhân
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới, các yếu tố nguy cơ
thường gặp như:
- Nhiễm Helicobacter Pylori
- Polyp tuyến dạ dày
- Viêm teo dạ dày mạn tính
- Thiếu máu ác tính
- Nam giới
- Lớn tuổi
- Hút thuốc lá
- Gia đình có người bị ung thư dạ dày
- Bệnh đa polyp dạng tuyến có tính chất gia đình
- Chế độ ăn

- Nghề nghiệp
1.3.3.Quá trình hình thành UTDD


11

Về căn nguyên của bệnh ung thư dạ dày cho đến nay vẫn chưa có một sự
hiểu biết rõ ràng, đã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học ung thư dạ
dày như : Carver (1932 ); Karn (1933 ); Herbert và Bruske(1936); Stocks
(1950) và gần đây nhất có các công trình nghiên cứu của Nomura (1982);
Byers và Graham (1984 ); Frentzel - Beyme (1988) …
Các tác giả đều cho rằng, yếu tố ăn uống đóng vai trò quan trọng trong
nguyên nhân sinh bệnh. Đặc biệt vai trò của các sản phẩm có chứa hợp chất
Nitơrat. Correa (1988) đưa ra sơ đồ giả thuyết nguyên nhân gây ung thư dạ
dày như sau:


12

1.3.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng
- Ở giai đoạn sớm: 80% thường không có triệu chứng, số còn lại thường
có triệu chứng của loét, nôn buồn nôn, chán ăn, giảm khẩu vị, đau bụng, xuất
huyết dạ dày, giảm cân, nuốt khó.


13

- Ở giai đoạn tiến triển: Dấu chứng sụt cân là nổi bật (60%), buồn nôn,
nôn, chán ăn, cảm giác nặng tức sau ăn, đau vùng thượng vị, đôi khi có cơn

đau loét, chán rượu và thuốc lá, có thể có sốt. Chảy máu nhẹ và rỉ rả thường
gặp nhất, với biểu hiện thiếu máu nhược sắc. Hẹp tâm vị thực quản gây khó
nuốt đối với thể ung thư ở cao. Hẹp môn vị, tiền môn vị gây đau bụng, nôn,
mất nước.
- Khám Bụng: Có khi bình thường hoặc có khi sờ được khối u hoặc
mảng ranh giới không rõ ở vùng thượng vị. Ung thư dạ dày có thể lan đến
thanh mạc dính vào các cơ quan lân cận như tuỵ, đại tràng, hạch, mạc nối, di
căn đến phúc mạc, buồng trứng (u Krukenberg), hạch quanh rốn (nốt Sister
Mary Joseph), di căn đến hạch bạch huyết vùng và hạch Virchow.(hạch
thượng đòn), xương, phổi, gan, tuỷ, não.
-Khám tổng quát: Có thể thấy thiếu máu, phù hoặc vàng da, cổ trướng.
- Các biểu hiện lâm sàng ít gặp: (Dấu chứng cận u): Giảm sản tủy, những
mảng sắc tố đen ở da vùng nách (Acanthosis nigricans), hội chứng Trousseau,
viêm da cơ, thiếu máu huyết tán vi thể, sừng hóa tuyến bã, bệnh thận màng.
* Cận lâm sàng
- Xét nghiệm: thiếu máu, máu ẩn trong phân, giảm protein huyết thanh,
bất thường chức năng gan
- CEA, AFP, CA 19.9 tăng trong giai đoạn muộn, không có giá trị chẩn
đoán sớm.
- Nội soi dạ dày ống mềm có giá trị chẩn đoán cao nhất ( 95%) , cho
phép quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết hay khảo sát tế bào học chất
rửa dạ dày. Sinh thiết nhiều vị trí hay sinh thiết nhiều lần trên cùng một vị trí
độ chính xác có thể đạt đến 98%.
- Siêu âm qua nội soi là phương tiện đánh giá chính xác mức độ xâm lấn
của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch lân cận


14

- CT scan và MRI giúp xếp loại giai đoạn bệnh và dự kiến khả năng điều trị.

1.3.5. Phân loại ung thư dạ dày
Có nhiều cách phân loại ung thư dạ dày như phân loại theo tổn
thương, hay còn gọi là phân loại theo Nakamura (1960) ,phân loại của P.
Lauren (1965) dùng để tiên lượng, phân loại ung thư dạ dày theo giai đoạn
tiến triển…
Năm 1960 Kennedy đã phân loại ung thư dạ dày theo giai đoạn tiến
triển, áp dụng cho loại ung thư biểu mô tuyến , hệ thống T.M.N
Năm 1963 Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) họp tại Geneve cũng
đưa ra cách phân loại ung thư theo T.N.M . Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(AJCC) cũng đưa ra cách phân loại ung thư theo T.N.M như sau:
- T : U nguyên phát ( primary tumor ):
+ Tx: Khối u nguyên phát không thể đánh giá
+ To: Khôí u nguyên phát không chứng minh được
+ Tis: Ung thư tại chỗ hay ung thư bề mặt, khối u trong biểu mô chưa xâm
lấn lớp niêm mạc (lamina propria).
+ T1: Khối u xâm lấn lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc .
+ T2: Khối u xâm lấn lớp cơ hoặc lớp dưới thanh mạc .
+ T3: Khối u xâm lấn vào lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào tổ chức
xung quanh.
+ T4: Khối u xâm lấn ra tổ chức xung quanh .
- N: Hạch bạch huyết vùng (regional lymph nodes)
+ Nx: Các hạch vùng không xác định được tổn thương .
+ No: Không có di căn vào hạch vùng
+ N1: Có di căn vào 1 đến 6 hạch vùng
+ N2: Có di căn vào 7 đến 15 hạch vùng
+ N3: Có di căn vào trên 15 hạch vùng


15

- M : Di căn xa (distal metastasis)
+ Mx: Di căn xa không thể xác định được
+ Mo: Không có di căn xa
+ M1: Có di căn xa
Phân nhóm theo giai đoạn của AJCC như sau:
 Giai đoạn 0 - Tis, N0, M0
 Giai đoạn IA - T1, N0 hay N1, M0
 Giai đoạn IB - T1, N2, M0 hay T2a/b, N0, M0
 Giai đoạn II - T1, N2, M0 hay T2a/b, N1, M0 hay T2, N0, M0
 Giai đoạn IIIA - T2a/b, N2, M0 hay T3, N1, M0 hay T4, N0, M0
 Giai đoạn IIIB - T3, N2, M0
 Giai đoạn IV - T1-3, N3, M0 hay T4, N1-3, M0 hay T bất kỳ, N bất kỳ, M1
1.4. HELICOBACTER PYLORI (H.P) VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH
1.4.1. Dịch tễ tình trạng nhiễm H.P
Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc.
Ước tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H.P, chủ
yếu ở các nước đang phát triển , tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi
>20 và hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [14], [15] [16]. Ở các nước
phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số [15]
Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% ở
người lớn. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ
53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7%
H.P có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng-miệng, phânmiệng, dạ dày-miệng và dạ dày- dạ dày. Ở những nơi có điều kiện vệ sinh
kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu [14],
[17], [18], [19]


16

1.4.2. Đặc điểm vi khuẩn H.P

Helicobacter pylori (H.P) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc
hình chữ S, đường kính từ 0,3- 1µm, dài 1,5-5 µm với 4-6 lông mảnh ở mỗi
đầu, chính nhờ các lông này cùng với hình thể của mình mà H.P có thể
chuyển động trong môi trường nhớt [20], [21], [22]
H.P thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là
thân vị và có thể thấy H.P ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng. Không
thấy H.P trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày. H.P gắn
chọn lọc vào một vị trí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của
màng. Nó sản sinh ra một lượng lớn urease,lớn hơn nhiều so với bất kỳ một
loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng
nghĩa với sự có mặt của H.P.
H.P tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5- 8,5
và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với
bề mặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này.
1.4.3. Cơ chế gây bệnh của H.P
Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ
dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại
trong môi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ
dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành
ammoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H.P
tránh được sự tấn công của acid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc
chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt
khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H.P sẽ tiết ra các
nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ
dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin
thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [23], [20]


17

Do H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin.
Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống
tiêu hóa trong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu
từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), còn gastrin
-34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở
thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành
pepsin. Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày
tá tràng.
H.P sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung
tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa
học trong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt
hóa tiểu cầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù
nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể bị
nhiễm H.P, sản xuất ra kháng thể chống lại H.P. Các kháng thể này lại gây
phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày
của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạ dày [17], [20]
Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do H.P gây viêm loét dạ dày qua 3
cơ chế khác nhau: sự thay đổi sinh lí dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản
phẩm của vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm
phản ứng độc tố khác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau1020 năm sẽ teo niêm mạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị
mất, viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho
giai đoạn ác tính [24], [3], [2]
1.4.4.Các phương pháp phát hiện H.P
Dựa trên cơ sở của phương pháp có cần nội soi dạ dày tá tràng hay
không người ta chia thành hai nhóm chính gồm các phương pháp xâm phạm
và phương pháp không xâm phạm [3], [4] ,


18

*Các phương pháp xâm phạm
+ Xét nghiệm urease: Nhằm phát hiện men urease của H.P.
Xét nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease làm giải phóng
NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang đỏ tía.
Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để chẩn
đoán H.P. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95% [5], [6]
+ Nuôi cấy
Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
nhiễm H.P. Trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ là
xét nghiệm có ích và gần như duy nhất để đánh giá tình trạng kháng thuốc của
H.P. Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy thì rất khác nhau
do ảnh hưởng của các yếu tố như mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến hành nuôi
cấy, môi trường nuôi cấy... [3], [4] , [6], [7].
+ Chẩn đoán MBH
Đây là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với
các phương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry... Để tăng độ nhạy, có
thể dùng phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể kháng H.P. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này là > 95%. Xét nghiệm này còn cho
phép đánh giá các tổn thương của NMDD [3], [8].
+ Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR là một kỹ thuật chẩn
đoán có trong các phòng thí nghiệm tiên tiến nhưng chưa thông dụng trong
chẩn đoán nhiễm H.P. Độ nhạy của phương pháp này > 90% [8]
*Các phương pháp không xâm phạm
+ Xét nghiệm hơi thở C13 hoặc C14
Nghiệm pháp thở không chỉ là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao (> 90%) mà còn là phương pháp đơn giản,dễ chấp nhận hơn
các thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi. Đây là xét nghiệm thường được sử


19

dụng để đánh giá sau điều trị và cho trẻ em. Tuy nhiên, vì giá khá cao nên
còn ít được sử dụng tại Việt Nam [3], [8]
+ Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P trong huyết thanh
Đây là thử nghiệm bằng phương pháp ELISA, là thử nghiệm được sử
dụng để phát hiện kháng thể IgG kháng H. P. Xét nghiệm có độ nhạy trên
90%. Nhưng xét nghiệm huyết thanh ít được sử dụng để chẩn đoán và theo
dõi sau khi điều trị tiệt trừ H.P vì kháng thể vẫn tồn tại từ 6 tháng đến 1 năm
kể từ khi bị nhiễm H.P và sau khi tiêu diệt [5].
+ Xét nghiệm tìm kháng thể H.P trong nước tiểu
Đây là phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện kháng thể
kháng vi khuẩn H.P trong nước tiểu trong vòng 10 đến 20 phút cho nên
phương pháp này thường được sử dụng trong tầm soát nhiễm H. P, độ nhạy
đạt 80% và độ đặc hiệu 90%, không có giá trị cho chẩn đoán, theo dõi sau
điều trị diệt trừ H.P [5], [3]
+ Xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của H.P trong
phân. Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 94% kể cả sau khi đã tiệt trừ H.P [3].

1.5. PEPSINOGEN
1.5.1. Cơ chế tổng hợp và bài tiết pepsinogen
Pepsinogen là một protein gồm 375 gốc acid amin, có khối lượng phân tử
42 kDa. Pepsinogen (PG) là tiền enzyme (proenzyme) của pepsin - một enzyme
thủy phân protein - được bài tiết bởi tế bào chính của niêm mạc dạ dày.


20

PGI và PGII được sản xuất bởi các tế bào chính vùng thân vị và phình vị.
Ngoài ra PGII còn được sản xuất bởi:tế bào chính vùng tuyến đáy vị, tế bào

nhầy vùng cổ tuyến ở phình vị, tuyến tâm vị, những tế bào tuyến môn vị ở
hang vị, tuyến Brunner ở tá tràng và tuyến tiền liệt. Sự khác nhau về nguồn
gốc tế bào sản xuất PGI và PGII là yếu tố quan trọng vì sự thay đổi nồng độ
của nó trong huyết thanh có thể có liên quan đến một số bất thường về mô học
của NMDD [25], [26].