NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và xử lý TAI BIẾN, DI CHỨNG của hốc mổ KHOÉT CHŨM TIỆT căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TP. HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ
XỬ LÝ TAI BIẾN, DI CHỨNG CỦA
HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN

Chuyên ngành

: Tai Mũi Họng

Mã số

:

Người thực hiện : Lê Nhất Oai
Cơ quan công tác : BV ĐKKV Ngọc Lặc - Thanh Hóa

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
KCTC
TMH
Va
S

KCTC KĐ
KCTC CB
KCTC TT
HM
ĐK
ĐM
ĐX
PTA

Khoét chũm tiệt căn
Tai mũi họng
Thể tích ống tai ngoài
Diện tích ống tai ngoài
Khoét chũm tiệt căn kinh điển
Khoét chũm tiệt căn cải biên
Khoét chũm tiệt căn tối thiểu
Hốc mổ
Đường khí
Động mạch
Đường xương
Pure tone average – Ngưỡng nghe trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SƯ..............................................................................3
1.1.1 Thế giới............................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................5
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA .........................6

1.2.1. Xương chũm....................................................................................6
1.2.2. Tế bào xương chũm.........................................................................7
1.2.3. Vòi nhĩ...........................................................................................14
1.2.4. Hòm nhĩ.........................................................................................15
1.2.5. Hệ thống xương con......................................................................18
1.2.6. Sinh lý truyền âm của tai giữa.......................................................20
1.2.7. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng...................................................21
1.3. PHẪU THUẬT KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN......................................23
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................23
1.3.2. Phân loại phẫu thuật khoét chũm tiệt căn......................................23
1.4. TIÊU CHUẨN HM PHẪU THUẬT KCTC........................................26
1.5 TAI BIẾN VÀ DI CHỨNG CỦA HỐC MỔ KCTC.............................27
1.5.1 Tai biến của hốc mổ KCTC............................................................27
1.5.2. Các di chứng của hốc mổ KCTC..................................................30
1.5.3. Xử lí tai biến và di chứng hốc mổ KCTC.....................................30
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TAI BIẾN VÀ DI CHỨNG CỦA HỐC
MỔ KCTC.........................................................................................34
1.6.1. Hốc mổ KCTC kinh điển..............................................................34
1.6.2. Hốc mổ KCTC cải biên.................................................................36


1.6.3. Hốc mổ KCTC tối thiểu................................................................37
1.6.4 Đánh giá tỷ lệ Va/S.........................................................................38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............40
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................40
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................40
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................42

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................42
2.2.4. Các bước tiến hành........................................................................44
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................49
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................50
2.2.7. Sai số và cách khắc phục...............................................................50
TRIỂN VỌNG CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................51
DỰ KIẾN SƠ BỘ VỀ TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN LUẬN ÁN.......................52
DỰ TRÙ KINH PHÍ, NHÂN LỰC..............................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Xương chũm – hình thể ngoài.......................................................6

Hình 1.2:

Cấu tạo trong xương chũm, lớp tế bào nông và sâu......................7

Hình 1.3:

Các loại xương chũm....................................................................9

Hình 1.4:

Hố mổ tiệt căn xương chũm........................................................10

Hình 1.5:

Các vùng của xương chũm ở mặt ngoài......................................10

Hình 1.6:

Các nhóm thông bào xương chũm..............................................12

Hình 1.7:

Phân đoạn giải phẫu của dây thần kinh VII................................13

Hình 1.8:

Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa.......................................15

Hình 1.9:

Mặt ngoài màng nhĩ....................................................................16

Hình 1.10: Hệ thống xương con....................................................................18
Hình 1.11: Hốc mổ khoét chũm tiệt căn toàn phần.......................................24
Hình 1.12: Hốc mổ khoét chũm tiệt căn cải biên..........................................25
Hình 1.13: Hố mổ KTTC tối thiểu đường xuyên ống tai..............................26
Hình 1.14: Tình trạng biểu bì hóa của niêm mạc hòm nhĩ............................28
Hình 1.15: Viêm và xơ hóa đan xen..............................................................28
Hình 1.16: Tường dây VII cao ảnh hưởng đến dẫn lưu hốc mổ...................29
Hình 1.17: Chít hẹp ống tai ngoài sau phẫu thuật.........................................29
Hình 1.18: San phẳng tường dây VII............................................................31
Hình 1.19: Lấp hốc mổ chũm bằng bột xương và ghép da...........................32
Hình 1.20: Sơ đồ nguyên lý xử lý hốc mổ KCTC.........................................32

Hình 1.21: Chỉnh hình ống tai kỹ thuật 3 vạt................................................33
Hình 2.1:

Bộ nội soi Tai Mũi Họng.............................................................43

Hình 2.2:

Ống nội soi 00, 300 đường kính 2,7 mm và 00 đường kính 4 mm
của hãng Karl - Storzt.................................................................43

Hình 2.3:

Bộ dụng cụ vi phẫu tai................................................................43


Hình 2.4 :

Xác định thể tích hốc mổ chũm..................................................45

Hình 2.5:

Xác định diện tích ống tai ngoài bằng thước compa đơn vị mm ....45


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoét chũm tiệt căn (KCTC) đã được khởi xướng bởi Kuster 1888
[29], cho đến nay thì hầu hết đã tiến hành PT này để điều trị phần lớn các
trường hợp viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm có Cholesteatoma, nhưng

nhược điểm rất căn bản của KCTC này để lại những vấn đề tồn đọng đến mức
chúng ta cảm giác không thể giải quyết nổi, mặc dù nó giải quyết bệnh tích và
giải quyết ngay cấp cứu cho người bệnh, nhưng những di chứng, tai biến để
lại là hết sức khó khăn, thậm chí nhiều phẫu thuật viên còn cho rằng không
thể giải quyết được nữa và chấp nhận một hốc mổ như vậy.
Tai biến của hốc mổ KCTC bao gồm: viêm hốc mổ chũm, biểu bì hóa
hòm tai, viêm và xơ hóa đan xen, tỷ lệ Va/S và tường dây VII cao. Các di
chứng bao gồm: hiện tượng xơ hóa hòm nhĩ, tổn thương xương con trầm trọng,
suy giảm thính lực, thu hẹp khoảng trống hòm tai [45], [15]. Ngoài việc phải
chịu nghe kém sau KCTC, một số lượng không nhỏ bệnh nhân còn phải chịu
việc chảy tai dai dẳng hoặc tái diễn, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống,
cũng như tốn kém rất nhiều thời gian và tiền của trong điều trị của người bệnh.
Với sự phát triển vượt bậc và cải tiến kỹ thuật khoét chũm trong nửa cuối
thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21. Sự thành công này đã phần nào khắc phục được
nhược điểm của phẫu thuật KCTC, tuy nhiên vấn đề giải quyết tai biến của hốc
mổ KCTC đến nay vẫn là khó khăn, thách thức đối với các nhà phẫu thuật tai.
Với các kỹ thuật thu nhỏ hốc mổ chũm bằng sụn, xương, mỡ, các vật liệu nhân
tạo phổ biến nhất là các vạt cân – cơ , và các kỹ thuật chỉnh hình hốc mổ chũm
- ống tai mới không những đã làm gia tăng tỷ lệ khô tai sau mổ KCTC lên đến
80-95% [45] [59] , mà còn rút ngắn thời gian khô tai sau mổ (77,7 – 81% khô
tai sau mổ 2 tháng) . Ngoài biến đổi cấu trúc và chức năng do bệnh lý và do
chính phẫu thuật KCTC gây ra, các hốc mổ KCTC tiếp tục chịu sự chi phối của


2

quá trình viêm và xơ hóa đan xen sau phẫu thuật làm cho các hốc mổ tiếp tục bị
biến đổi về mặt hình thái và suy giảm về mặt chức năng gây nên tình trạng
nghe kém tiến triển.
Việc xử lý tai biến hốc mổ viêm bao gồm: điều trị viêm hốc mổ chũm

bằng nội khoa, thu hẹp hốc mổ chũm nhằm san phẳng tường dây VII và điều
chỉnh chỉ số Va/S, ghép da. Các chất liệu thu hẹp hốc mổ đã được sử dụng như:
cân cơ, sụn, bột xương, mỡ, bột gốm…[15], [46], [47], [23] đã cho những kết
quả đáng kể. Xử lý hốc mổ viêm sẽ là tiền đề cho việc phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân sau này.
Mặc dù phẫu thuật KCTC đã được nhiều các tác giả trong và ngoài nước
nói đến, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đề cập sâu đến những tai biến và di
chứng của phẫu thuật này, đặc biệt là việc sử dụng bột xương tự thân để thu
hẹp hốc mổ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình
thái lâm sàng và xử lý tai biến, di chứng của hốc mổ khoét chũm tiệt căn”
Với các mục tiêu:
1. Mô tả hình thái lâm sàng, di chứng và tai biến của hốc mổ khoét
chũm tiệt căn còn chảy nước
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật xử lý tai biến, di chứng của hốc mổ
khoét chũm tiệt căn


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ
1.1.1 Thế giới
Năm 1888, Kuster đã lần đầu tiên công bố nghiên cứu về kỹ thuật khoét
chũm tiệt căn kinh điển để điều trị viêm tai giữa mạn tính hoặc các trường hợp
cấp tính với các biến chứng nội sọ, trong phẫu thuật này các khoảng trống
thượng nhĩ, sào bào và hòm nhĩ, được biến đổi thành một khoang duy nhất. [29]
Năm 1995, Van Hasselt C. A. và cs nghiên cứu bít lấp một phần hốc
mổ chũm bằng cách sử dụng vạt cân cơ thái dương có cuống mạch trên 107

bệnh nhân cho kết quả khô tai đạt 96% [61] .
Năm 2000, Vartiainen, E. nghiên cứu trên 136 bệnh nhân sau KCTC do
cholesteatoma cho thấy 21% bệnh nhân phải phẫu thuật lại và 3% phải phẫu
thuật lại 2 lần, 17% có sự tái phát của cholesteatoma. Sau phẫu thuật 10 năm
có 1% có tai ẩm ướt, 1(0,7%) trường hợp có chảy mủ tai, thủng màng nhĩ lại
có 8%.[62]
Năm 2000, Deng, X. C. và cs nghiên cứu trên 320 bệnh nhân sau
KCTC cho thấy việc hòa hốc mổ vào ống tai và chỉnh hình cửa tai đủ rộng là
yếu tố quyết định đến kết quả khô tai sau phẫu thuật [36].
Năm 2001, Garap, J. P. và cộng sự nghiên cứu trên 81 bệnh nhân tại
một nước có y tế kém phát triển cho thấy phẫu thuật KCTC là phẫu thuật tốt
nhất trong điều trị và ngăn ngừa các biến chứng của VTGmt có hoặc không có
cholesteatoma [39].


4

Năm2003, Ozgirgin, O. N.và cs nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả phẫu thuật sau KCTC cho thấy tường dây VII cao là yếu tố ảnh hưởng
nhiều nhất đến kết quả sau KCTC, bên cạnh đó các yếu tố như: hốc mổ gồ
ghề, sót thông bào viêm và chỉnh hình cửa tai không đủ rộng là các yếu tố dẫn
đến chảy tai kéo dài và thất bại sau phẫu thuật. [50]
Năm 2004, Kos, M.I. và cs nghiên cứu về biến đổi hình thái và chức
năng trên 338 bệnh nhân sau KCTC kết hợp CHTG. Các vấn đề chủ yếu gặp
phải sau phẫu thuật là chít hẹp ống tai, xơ hóa hốc mổ, nhiễm trùng tái
diễn,polyp, sót cholesteatoma, tái thủng nhĩ và nghe kém do xơ nhĩ sau phẫu
thuật. Về mặt chức năng, ABG trung bình của tất cả các bệnh nhân trước khi
THTG là 51.7 dB [45]
Năm 2004, Mukherjee P. và cs nghiên cứu trên 133 bệnh nhân sau
KCTC cải biên do cholesteatoma lan rộng cho thấy phẫu thuật này có khả

năng tạo ra các tai khô 95%, với tỷ lệ sót hoặc tái phát bệnh tích thấp, bảo tồn
được sức nghe và là tiền đề cho phẫu thuật THTG sau đó [49] .
Năm 2006, Kos M.I. và cs nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảy
nước bằng cách dùng mỡ bít lấp hốc mổ (phẫu thuật Rambo) cho thấy phẫu
thuật này có khả năng tạo ra một hốc mổ khô, hạn chế tối đa số lần bệnh nhân
phải chăm sóc tai và rút ngắn thời gian lành thương sau phẫu thuật [46].
Năm 2007, Beutner D. và cs nghiên cứu khắc phục hốc mổ KCTC chảy
nước bằng cách bít lấp hốc mổ bằng bột xương tự thân và sụn loa tai cho kết
quả khô tai chiếm 90% [23].
Năm 2007, Singh V. và cs nghiên cứu khắc phục các hốc mổ KCTC
chảy nước bằng phương pháp bít lấp hốc mổ chũm với các vạt cân cơ có
cuống mạch chứa động mạch thái dương giữa cho kết quả khô tai chiếm 84%
sau thời gian theo dõi 12 tháng [59] .


5

1.1.2. Việt Nam
Năm 1980, Lương Sĩ Cần, Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đặt vấn đề
phục hồi các hố mổ chũm tiệt căn, bít lấp hốc mổ chũm và tạo hình ống tai
bằng vạt cân cơ sau tai, tái tạo trụ dẫn bằng xương tự thân giúp vết mổ chóng
liền và phục hồi thính lực [5], [4].
Năm 1998, Nguyễn Tấn Phong, Lương Hồng Châu tiến hành phục hồi
các hốc mổ khoét chũm. Sử dụng các vạt cân – cơ, vạt cân – cơ – da và vạt
cân cơ thái dương (HongKong Flap), tạo hình thành sau ống tai bằng sụn loa
tai, tái tạo xương con bằng chất dẻo hoặc xương tự thân cho thấy vạt cân cơ
thái dương cho tỷ lệ tai khô lên đến 87%, cao hơn hẳn các so với các bệnh
nhân không được bít lấp và cao hơn so với các loại vạt khác [10] .
Năm 1999: Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Kim Nghĩa tiến hành bít lấp
hốc mổ chũm bằng bột xương và cân cơ cho thấy tỷ lệ khô tai lên đến 81%

[11] . Năm 2006, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu đánh giá kỹ thuật chỉnh
hình ống tai cải tiến kiểu “trâu lá đa” [13]
Năm 2005, Đàm Nhật Thanh nghiên cứu hình tình trạng hốc mổ sau
phẫu thuật KCTC trên 79 bệnh nhân cho thấy 68.4% bệnh nhân do các
nguyên nhân như: tường dây VII cao, cửa tai hẹp, hốc mổ không trơn nhẵn,
biểu mô hóa kém, hoặc do hốc mổ quá rộng [18].
2005, Chu Thị Kim Anh nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình
hốc mổ KCTC trên 30 bệnh nhân có tình trạng chảy tai kéo dài sau phẫu thuật
bằng cách hạ thấp tường dây VII, mở rộng cửa tai, lấy bỏ các thông bào viêm và
bít lấp một phần hốc mổ cho kết quả khô tai sau phẫu thuật là 86.7% [2].
Năm 2016, Chử Thị Hồng Ninh nghiên cứu hình thái lâm sàng và thính
lực trên bệnh nhân khoét chũm tiệt căn cho thấy tỷ lệ chảy tai gặp nhiều nhất
ở KCTC kinh điển 59,1%; xơ hóa gặp nhiều ở nhóm KCTC tối thiểu, tổn
thương xương con và sức nghe nặng nề nhất ở nhóm KCTC kinh điển [9].


6

Năm 2017, Phạm Thanh Thế nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trên hốc
mổ khoét chũm tiệt căn đã cho kết quả thành công cải thiện sức nghe sau 6
tháng là 57,1% và sau mổ 12 tháng là 63,1% với ABG đạt mức ≤ 20 dB [21].
Như vậy chúng ta có thể thấy hai vấn đề nổi trội nhất chính là chảy tai
kéo dài và tình trạng mất chức năng trầm trọng sau phẫu thuật. Hầu hết các
nghiên cứu về phẫu thuật KCTC từ đầu thế kỷ 19 đến hết thế kỷ 20 đều xoay
quanh các kỹ thuật để khắc phục tình trạng này và hiệu quả của chúng.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA [14] [1] [19] [16]
1.2.1. Xương chũm
Xương chũm là một khối xương hình chũm cau bổ tư ở phía sau ống tai
ngoài, sau hòm nhĩ và mê nhĩ. về mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm
như là một cái tháp tam giác bị cắt ngọn và để ngược, nền lên trên đỉnh xuống

dưới. Khối này có năm mặt mà tầm quan trọng phẫu thuật khác nhau:
- Mặt trên tức là nền của tháp liên hệ với tầng sọ giữa và thuỳ não thái dương.
- Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây thần kinh mặt.
- Mặt trong nối tiếp với xương đá.

Hình 1.1. Xương chũm – hình thể ngoài [3]


7

- Mặt ngoài là nơi mà chúng ta đục xương chũm. Mặt này có ranh giới
như sau: Phía trên là đường gờ thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau
là đường nối đá - chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm (mỏm chũm).
Mặt này bị chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần
trên trước có gai Henlé (ở bờ sau trên ống tai ngoài) có khu sàng Chipault và
phần sau dưới là mặt gồ ghề làm chỗ bám cho cơ ức đòn chũm, cơ gối, cơ rối.
- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ và gồm có hai phần hình tam giác là
tam giác trong của mỏm chũm và tam giác nhị thân Mouret.
1.2.2. Tế bào xương chũm
Trong khối chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào. Một trong những cái
hốc rỗng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hang
chũm, ở hài nhi sào bào khu trú ngay trên và sau ống tai ngoài. Khi lớn lên
sào bào sẽ phát triển về phía dưới và sau. Sào bào ăn thông với hòm nhĩ bằng
một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang.

Ống

Hình 1.2. Cấu tạo trong xương chũm, lớp tế bào nông và sâu [3]
(cắt đứng dọc và xương chũm)

8

Mối liên quan của sào bào:
- Phía trước trên: Sào bào thông với hòm nhĩ bởi sào đạo, còn gọi là
ống thông hang.
- Phía trước dưới: Là thành sau ống tai xương, còn gọi là tường dây
thần kinh số VII.
- Phía sau: Sào bào liên quan với tĩnh mạch bên.
- Phía trên: Còn gọi là trần của sào bào, là một lớp xương rất mỏng
khoảng từ 1-2 mm, ngăn cách sào bào với hố não giữa. Đây chính là đường
xâm nhập chủ yếu từ ổ viêm xương chũm vào nội sọ. Đôi khi ở phía trên sào
bào còn có những khe hở bất thường, cũng là con đường xâm nhập ổ viêm
xương chũm vào nội sọ
Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.
Những tế bào này đều ăn thông với sào bào. Đôi khi ở thành ngoài sào
bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xương
chũm dễ nhầm với sào bào. Tuỳ theo tế bào phát triển nhiều hay ít người ta
chia xương chũm ra làm 3 loại:
- Loại không thông bào: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào
nhỏ bằng hạt ngô. Trong loại này màng não và tĩnh mạch bên thường hay bị sa.
- Loại thông bào ít: Có vài nhóm tế bào ở xung quanh sào bào, tổ chức
tuỷ sọ chiếm đại bộ phận.
- Loại thông bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ. Thành của tế
bào mỏng. Nội dung xương chũm rỗng như tổ ong.


9

Hình 1.3. Các loại xương chũm [17]

1. Thông bào; 2. Xốp; 3. Đặc ngà
Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tế
bào. Do đó khi hòm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phản ứng và
đôi khi xương của xương chũm cũng bị viêm.
Chức năng của các tế bào chũm được cho là một hồ chứa không khí cho
tai giữa, bù lại sự khác biệt thể tích giữa những lần vòi nhĩ mở [42], người ta
cho rằng hệ thống tế bào chũm là một nguồn thông khí cho tai giữa [34]. Có
những nghiên cứu đã đưa ra rằng thể tích tế bào chũm giảm song song với
mức độ mạn tính của viêm tai giữa, cho thấy sự hiện diện của viêm tai giữa
dẫn đến kém phát triển sự thông khí của tế bào chũm [27]. Thể tích thông khí
của các tế bào chũm ở những bệnh nhân viêm tai có Cholesteatoma thường
nhỏ hơn tai bình thường [58], [60]. Thêm vào đó, sự khác nhau trong hệ thống
thông khí tế bào chũm cũng là một phần nguyên nhân của việc phẫu thuật
TCXC không thành công vì sự hiện diện của bệnh tích và tình trạng hốc mổ
sau phẫu thuật:


10

Hình 1.4: Hố mổ tiệt căn xương chũm [60]
a: Ở xương chũm đặc ngà
b: Ở xương chũm thông bào
Ở những xương chũm thông bào khi lấy sạch bệnh tích và các tế bào
chũm thường để lại một hố chân tường dây VII, làm cho dây VII cao tự nhiên
và làm cho hốc mổ chũm chia thành 2 ngăn không thể hòa làm một, gây ảnh
hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Sự khác nhau của hệ thống thông khí tế
bào chũm cũng liên quan đến lựa chọn đường vào và cách chỉnh hình cửa tai
trong phẫu thuật. [60]
Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào. Mouret chia
khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước

của tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là đá trai, phần sau mỏng gọi là phần
tiểu não - tĩnh mạch.

Hình 1.5. Các vùng của xương chũm ở mặt ngoài (mặt phẫu thuật) [17]


11

1.2.2.1. Phần đá trai: Phần này rất dầy và được chia làm hai lớp bởi một bình
diện đứng thẳng kéo từ mặt trong của chũm lên.
Lớp ngoài chứa đựng các loại tế bào:
- Nhóm sào bào nông.
- Nhóm dưới sào bào nông.
- Nhóm chỏm chũm.

Lớp trong chứa đựng các nhóm tế bào sau đây:
- Nhóm sào bào sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên.
- Nhóm dưới sào bào sâu có quan hệ với tam giác nhị thân Mouret ở

mặt dưới xương chũm.
1.2.2.2. Phần tiểu não-tĩnh mạch
Phần này mỏng và giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và sau của
tĩnh mạch bên. Nó chứa đựng hai nhóm tế bào:
- Nhóm tĩnh mạch: ở dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được
phân biệt ra làm cụm trên tĩnh mạch, cụm tĩnh mạch và cụm dưới tĩnh mạch.
- Nhóm tiểu não: nhóm này nằm ở phía sau tĩnh mạch bên. Tĩnh mạch
liên lạc của xương chũm xuất hiện ra tại vùng này, vì vậy người ta còn gọi là
nhóm tĩnh mạch xương chũm hay nhóm sau dưới.

12

Hình 1.6. Các nhóm thông bào xương chũm [17]
Ngoài 7 nhóm tế bào chính của xương chũm còn có những nhóm tế bào
phụ sau đây:
- Nhóm thái dương - mỏm tiếp: tế bào phát triển ở trai thái dương hoặc
ở rễ của mỏm tiếp.
- Nhóm xương đá: tế bào có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ,
hoặc vào đến mỏm xương đá.
Các tế bào chũm ăn thông vào trong sọ bởi một ống con gọi là ống đá
chũm. Ống này đi từ một tế bào nào đó ở gần nội sọ nhất đến mặt sau xương
đá, về phía trên lỗ tai trong. Do ống thông này mà viêm nhiễm ở xương chũm
có thể đi thẳng vào nội sọ.
Trong xương chũm có hai bộ phận quan trọng mà phẫu thuật viên cần
phải biết rõ để tránh làm tổn thương là tĩnh mạch bên và dâv thần kinh số VII.
- Xoang tĩnh mạch bên bắt đầu từ hợp lưu sau chảy về vịnh cảnh và
gồm có 3 đoạn: đoạn nằm ngang, đoạn xuống và đoạn ngược lên. Đoạn hai và
đoạn ba có quan hệ nhiều với xương chũm.
Dây thần kinh số VII chạy trong ống tai trong cùng với dây thần kinh


13

số VIII, khi đến đáy ống tai trong, dây VII đi theo 3 đoạn của ống Fallope:

Hình 1.7: Phân đoạn giải phẫu của dây thần kinh VII [44]
- Đoạn 1 (đoạn mê đạo). Đoạn 1 dài từ 3-5 mm, chạy song song với
trục xương đá tới vùng hạch gối (còn gọi là khuỷu thứ nhất của dây VII).
Đoạn 1 nằm ở giữa ốc tai ở phía trước và phần tiền đình ở phía sau.
- Đoạn 2 (đoạn hòm nhĩ). Đoạn 2 tiếp nối với đoạn 1 ở khuỷu thứ nhất

(vùng hạch gối), dài từ 10 - 12 mm, chạy vuông góc với trục xương đá, tới
ngang tầm mỏm ngang xương đe, cách mỏm ngang xương đe khoảng 3mm
về phía trong và dưới, dây VII gập lại một góc khoảng 90-125° tạo nên đoạn
khuỷu thứ hai. Đoạn 2 nằm giữa cửa sổ bầu dục ở phía dưới, và ống bán
khuyên ngoài ở phía trên, cách hòm nhĩ bởi một lớp xương rất mỏng,
khoảng 1mm.
- Đoạn 3 (đoạn xương chũm). Đoạn 3 dài từ 10-16mm, trung bình là


14

13mm, tiếp nối với đoạn 2 ở khuỷu thứ 2 của dây VII, đến lỗ trâm chũm. Ở
đoạn này, ống Fallope có liên quan mật thiết với xương chũm và chạy trong
tường của dây thần kinh số VII (thành sau ống tai xương).
Đường đi của đoạn 3 là từ trên xuống dưới và ra ngoài. Nếu vẽ hình
chiếu ra mặt ngoài xương chũm thì đoạn 3 là một đường thẳng song song,
trùng với đường thẳng kẻ từ gai Henlé tới khớp nhĩ chũm, hoặc ở trước hay
sau đường này khoảng l mm. Đoạn 3 cách mặt ngoài xương chũm khoảng
15,5mm ở ngang tầm gai Henlé và khoảng 11,5 mm ở ngang tầm mỏm chũm
Chạy cùng dây VII trong đoạn 3 của ống Fallope là động mạch trâm
chũm (một nhánh của động mạch chẩm). Đây chính là mốc giải phẫu rất quan
trọng khi hạ thấp tường dây VII.
Trong phẫu thuật xương chũm, dây thần kinh số VII có thể bị tổn
thương ở đoạn 2 và 3 gây nên biến chứng liệt mặt sau mổ.
1.2.3. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành
bên của vòm mũi họng. Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong
và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và
góc 10 độ ở trẻ nhỏ. Vòi nhĩ gồm hai phần:
- Phần xương: ở 1/3 sau ngoài, nằm ở phía trước hòm tai và ngay bên

dưới ống cơ búa. Phần xương nối với phần sụn bởi eo vòi.
- Phần sụn: ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm.
Phần sụn tận cùng ở lỗ hầu vòi của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.
Vòi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi
hầu và hòm tai. Bình thường vòi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặc
ngáp nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu.


15

Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm
bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ
vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
1.2.4. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt theo hướng trong- ngoài nằm
trong phần đá xương thái dương, phía trước thông với thành bên họng- mũi
bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống
nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính 2 mặt chạy
chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước. Bộ phận chủ yếu của hòm nhĩ là
chuỗi xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp.

Hình 1.8: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa (hòm nhĩ) [6]

 6 thành của hòm nhĩ:
 Thành ngoài: Gồm có 2 phần:


16

- Phần xương: là tường thượng nhĩ ở phía trên, và cũng được chia làm 2

phần. Phần dưới xương mỏng, đặc và cứng. Phần trên xương dày hơn và xốp.
- Phần màng (Màng nhĩ): Màng nhĩ là một màng mỏng, dai chắc, ngăn
cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, được dây chằng nhĩ búa trước và sau chia
thành hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng.Màng nhĩ
có màu xám, sáng bóng, trong. Có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục,
lõm ở giữa [14].

Hình 1.9: Mặt ngoài màng nhĩ [19]
1.Màng chùng; 2.Dây chằng nhĩ búa sau; 3.Mấu ngắn xương búa;
4.Dây chằng nhĩ búa trước;5. Rốn nhĩ.; 6.Vòng sụn sợi; 7. Nón sáng.
+ Màng chùng: nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với
đỉnh tương đương với mỏm ngoài của xương búa, bám vào khuyết Rivius ở
phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ. Màng chùng dày
0.4-0.8mm và có 3 lớp:
 Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy của ống tai ngoài.


17

 Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn,
mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng.
 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá.
+ Màng căng: nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh
nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp, dày 131µm.
 Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là
lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ, dày 30µm.
 Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc
phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.
Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,

dày 100µm.
 Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của
hòm nhĩ, dày 1µm.
 Thành trong: Có ụ nhô, cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh
mặt, lồi ống bán khuyên ngoài liên quan đến tai trong.
 Thành sau: có lỗ sào đạo, mỏm tháp, lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ, tường
dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, hợp với thành trong hòm nhĩ tạo
thành ngách nhĩ, hợp với khung nhĩ tạo thành ngách thần kinh mặt.
 Thành dưới: có ngách hạ nhĩ, liên quan với tĩnh mạch cảnh trong.
 Thành trước: có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ búa ở phía trên.
 Thành trên: là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố sọ giữa.
 Thượng nhĩ
Là phần hòm nhĩ trên mức mấu ngắn xương búa, gồm có các thành như sau:

- Thành ngoài: liên quan tường thượng nhĩ ở trên và màng Schrapnell ở dưới.
- Thành sau: thông với sào bào qua sào đạo
- Thành trên: khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái
dương, có nhánh động mạch màng não giữa đi qua

- Thành dưới: bị thắt hẹp, thông với hạ nhĩ tại eo thượng nhĩ, eo này lại
hẹp hơn bởi xương con, dây chằng mạc treo xương con.

- Thành trước: có ống cơ búa


18

- Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang và dây VII
Phân chia thượng nhĩ:

- Thượng nhĩ trước: còn gọi là hố trên vòi, kích thước thượng nhĩ trước
thay đổi theo từng cá thể, nằm trước đầu xương búa giới hạn trên là nền sọ hố
não giữa, ở ngoài và dưới là xương nhĩ, ở trong là dây VII và hạch gối. Dây
VII và hạch gối có thể bị bộc lộ ở thành trong thượng nhĩ trước là nguy cơ liệt
mặt trong phẫu thuật. Thượng nhĩ trước ngăn cách với thượng nhĩ sau bởi một
vách xương đi từ trần thượng nhĩ xuống.

- Thượng nhĩ sau: thượng nhĩ sau được chia thành thượng nhĩ ngoài và
thượng nhĩ trong, chứa đầu xương búa và thân xương đe, thượng nhĩ ngoài có
các khoang Prussak và Ketchmann.
- Tầng thượng nhĩ: là phần trên, tạo bởi xương, cao 5 - 6mm và mỏng
dần từ trên xuống dưới, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ
1.2.5. Hệ thống xương con
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.

Hình 1.10: Hệ thống xương con [14]
 Xương búa:


19

+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở
đây có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ.
Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này của
hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành

ngang, ngành xuống.
+ Thân xương đe nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với chỏm xương búa
ở phía trước tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe.
+ Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to phần dưới thì thon
nhỏ lại, ở phía tận cùng có một mỏm đậu tiếp khớp với xương bàn đạp.
 Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp, chỏm và 2 gọng
nối với nhau bởi cổ xương bàn đạp.
+ Chỏm tiếp khớp với xương đe ở mỏm đậu, hình dạng chỏm chia
làm 2 loại: chỏm tròn và chỏm bầu dục.
+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối
giữa chỏm và đế xương bàn đạp.
+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiều
cong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình.