ĐÁNH GIÁ NỒNG độ 2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TĂNG THỊ HẠNH NHÂN

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ 2 MICROGLOBULIN
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG
LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Luận văn đã hoàn thiện theo ý kiến đóng góp của các thầy cô
trong hội đồng bảo vệ luận văn thạc sĩ y học ngày 16 tháng 12 năm 2015

Chủ tịch hội đồng
PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển

Hướng dẫn khoa học
TS. Đặng Thị Việt Hà

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện
Bạch Mai, Ban giám đốc và Khoa Thận tiết niệu –Lọc máu bệnh viện đa khoa
tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển – Trưởng
khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng
hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn, các anh chị bác sĩ,
điều dưỡng và toàn thể nhân viên Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã
hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
và thu thập số liệu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Đặng Thị Việt Hà –
người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, tạo
mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, người thân trong gia
đình đã luôn khích lệ, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ tình yêu và lòng biết ơn với gia đình luôn là hậu phương
vững chắc để tôi yên tâm học tập.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015

Tăng Thị Hạnh Nhân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tăng Thị Hạnh Nhân, học viên Cao học khóa 22, chuyên ngành Nội
khoa, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đặng Thị Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2015
Tác giả

Tăng Thị Hạnh Nhân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

CAPD

: Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

Hb

: Hemoglobiln

LMB

: Lọc màng bụng

M0

: Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

M1

: Thời điểm sau 3 tháng nghiên cứu

THA

: Tăng huyết áp

VFM

: Viêm phúc mạc

β2-M

: β2 microglobulin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh thận giai đoạn cuối........................................................................3

1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Điều trị triệu chứng.........................................................................3
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận suy....................................4
1.2. Lọc màng bụng.......................................................................................5
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng....................5
1.2.2. Nguyên lý của lọc màng bụng.........................................................6
1.2.3. Dịch lọc màng bụng........................................................................7
1.2.4. Các phương thức lọc màng bụng....................................................8
1.2.5. Chỉ định và chống chỉ định của lọc màng bụng..............................9
1.2.6. Các biến chứng của lọc màng bụng................................................9
1.3. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn.. 10
1.3.1 Cấu trúc, tổng hợp và chuyển hóa β2 microglobulin....................10
1.3.2 Sự thay đổi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính........................................................................12
1.3.3. Hậu quả của tăng cao và lắng đọng β2 microglobulin ở bệnh nhân
bệnh thận mạn được điều trị lọc máu............................................14
1.3.4. Các nghiên cứu về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh
nhân bệnh thận mạn......................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................19
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu..........................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu.................................21
2.2.3. Mẫu và cách chọn mẫu..................................................................21
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu....................................................................21

2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................23
2.4. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu.......................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................26
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu..................................26
3.1.1. Giới, tuổi, BMI..............................................................................26
3.1.2. Thời gian lọc màng bụng...............................................................27
3.1.3. Tình trạng huyết áp trong nhóm nghiên cứu.................................27
3.1.4. Tình trạng đào thải dịch................................................................28
3.1.5. Tình trạng phù, viêm phúc mạc, đau khớp....................................28
3.1.6. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu...................29
3.2. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc màng bụng
liên tục ngoại trú..................................................................................30
3.2.1. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo giới ở các thời điểm
nghiên cứu.....................................................................................30
3.2.2. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo thời điểm nghiên cứu
và theo tuổi....................................................................................30
3.2.3. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo chỉ số BMI..............31
3.2.4. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo thời gian lọc màng
bụng...............................................................................................31
3.2.5. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo tình trạng viêm phúc
mạc................................................................................................32
3.2.6. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo số lượng nước tiểu..32
3.2.7. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo tình trạng huyết áp..33
3.2.8. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo nồng độ Hb.............33
3.2.9. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo nồng độ albumin máu....34
3.2.10. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh theo nồng độ lipid máu..........34
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với một số
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................35
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với tuổi,
cân nặng, BMI...............................................................................35

3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với một
số yếu tố lâm sàng.........................................................................35
3.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với một
số chỉ số cận lâm sàng...................................................................37


3.3.4. Mối liên quan đa biến giữa nồng độ β2 microglobulin huyết với
các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................41
4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu................................................41
4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể.....................................................41
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................42
4.1.3. Cận lâm sàng.................................................................................46
4.2. Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh và mối liên quan với một số
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú..............................................................................................47
4.2.1 Nồng độ β2 microglobulin.............................................................47
4.2.2. Liên quan giữa β2 microglobulin với giới....................................50
4.2.3. Liên quan giữa β2 microglobulin với tuổi....................................51
4.2.4. Liên quan giữa β2 microglobulin với chỉ số BMI.........................51
4.2.5. Liên quan giữa β2 microglobulin với thời gian lọc màng bụng....52
4.2.6. Liên quan giữa β2 microglobulin với tình trạng viêm phúc mạc........53
4.2.7. Liên quan giữa β2 microglobulin với số lượng nước tiểu............53
4.3.8. Liên quan giữa β2 microglobulin với số lượng dịch dư................55
4.3.9. Liên quan giữa β2 microglobulin với nồng độ hemoglobin máu.......55
4.3.10. Liên quan giữa β2 microglobulin với nồng độ ure, creatinin máu......56
4.3.11. Liên quan giữa β2 microglobulin với albumin máu....................57
4.3.12. Liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với nồng
độ lipid máu..................................................................................57
4.3.13. Liên quan giữa β2 microglobulin với procalcitonin....................57

KẾT LUẬN....................................................................................................59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.

Thành phần dịch lọc Dianeal low calcium....................................7
Phân loại THA theo JNC VII .....................................................19

Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO 2000 ở người Châu Á.......20
Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi, BMI nhóm nghiên cứu........26
Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc màng bụng......................27
Phân nhóm bệnh nhân theo huyết áp .........................................27
Số lượng nước tiểu và dịch dư....................................................28
Tình trạng phù, viêm phúc mạc, đau khớp.................................28
Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ở thời điểm M0........29
Nồng độ β2-M theo giới ở các thời điểm nghiên cứu.................30
Nồng độ β2-M theo nhóm tuổi tại các thời điểm nghiên cứu..........30
Nồng độ β2-M theo BMI............................................................31
Nồng độ β2M theo thời gian LMB.............................................31
Nồng độ β2-M theo tình trạng viêm phúc mạc...........................32
Nồng độ β2-M theo số lượng nước tiểu....................................32
Nồng độ β2-M theo tình trạng huyết áp......................................33
Nồng độ β2-M theo hemoglobin.................................................33
Nồng độ β2-M huyết thanh theo albumin..................................34
Nồng độ β2-M huyết thanh theo lipid.........................................34
Mối liên quan β2-M với tuổi, cân nặng, BMI.............................35
Mối liên quan giữa β2-M với thời gian LMB, nước tiểu, dịch dư,
huyết áp.......................................................................................35
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa β2-M với chỉ số cận lâm sàng......................37
Bảng 3.20. Mối liên quan đa biến giữa β2-M với các yếu tố lâm sàng.........39
Bảng 3.21. Mối liên quan đa biến giữa β2-M với các chỉ số cận lâm sàng...........40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa β2-M với thời gian LMB.................................36
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa β2-M với số lượng nước tiểu...........................36
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa β2-M với hemoglobin......................................38
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa β2-M với creatinin...........................................38

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa β2-M với procalcitonin....................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút, cần
có các biện pháp điều trị thay thế thận như thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo
và ghép thận [1], [2]. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thận mất khả năng bài tiết
các chất được sinh ra từ quá trình chuyển hóa, mất khả năng điều chỉnh cân
bằng nội môi dẫn đến tích tụ các độc chất, nước và điện giải trong cơ thể người
bệnh gây ra tổn thương nhiều cơ quan, dẫn đến một loạt những biến loạn về
sinh hóa cũng như lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể, trong đó có sự biến
đổi về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh [1], [3], [4], [5], [6].
β2 microglobulin lần đầu tiên được Bergarn và Bearn nhận dạng và
phân lập từ nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lý ống thận năm 1968 [7]. β2
microglobulin huyết thanh tăng trong nhiều bệnh lý thận như viêm cầu thận
cấp, viêm cầu mạn tính, thận đa nang, xơ mạch thận- xơ cầu thận do tăng
huyết áp, bệnh lý thận do đái tháo đường. Các nghiên cứu chỉ ra rằng có mối
liên quan chặt chẽ giữa nồng độ β2 microglobulin và các chỉ số creatinin và
acid uric huyết thanh ở nhóm bệnh nhân suy thận, mức lọc cầu thận suy giảm
dần thì nồng độ β2 microglobulin huyết thanh càng tăng cao. β2
microglobulin tăng ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế
cũng như nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được điều trị thay
thế thận suy bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng [4], [5], [6], [8], [9].
Tăng β2 microglobulin huyết thanh dẫn đến hiện tượng lắng đọng β2
microglobulin ở nhiều cơ quan trong cơ thể biểu hiện dưới dạng thoái hóa
dạng bột. Thoái hóa dạng bột do β2 microglobulin có thể biểu hiện ở hệ tim
mạch như rối loạn dẫn truyền cơ tim, tổn thương các thành cơ tim; biểu hiện ở
hệ tiêu hóa như rối loạn nhu động ruột nhưng biểu hiện ở hệ cơ xương khớp là

rõ nét và thường gặp nhất. Tổn thương hệ cơ xương khớp do β2
microglobulin làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
bệnh thận mạn mặc dù đây không phải là một biến chứng gây tử vong cho


2
người bệnh. Hội chứng đường hầm cổ tay là thể điển hình nhất của thoái hóa
dạng bột do lắng đọng β2 microglobulin gây chèn ép thần kinh giữa [8],[10].
Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Italia năm 1995 trên 212 bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú, nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng cao
với chỉ số trung bình là 27,0 ± 12,8 mg/l, trong đó có 18% bệnh nhân gặp hội
chứng đường hầm cổ tay [10]. Theo một nghiên cứu khác của Hee Kyu Kwon
và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2011 thì tỷ lệ hội chứng đường hầm cổ tay ở
bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục còn cao hơn là 25% [11].
Tại Việt Nam, đầu những năm 2000 lọc màng bụng liên tục ngoại trú
được áp dụng điều trị bệnh thận giai đoạn cuối. Năm 2013 cả nước có 22
trung tâm lọc màng bụng ngoại trú, khoảng 1100 người bệnh bệnh thận mạn
giai đoạn cuối được điều trị bằng phương pháp này chiếm khoảng 15% bệnh
nhân được lọc máu [12]. Lọc màng bụng là phương pháp điều trị bệnh thận
mạn giai đoạn cuối hiệu quả, đơn giản và góp phần chống quá tải nhu cầu
điều trị thay thế thận suy [13], [14]. Trên thế giới đã có những nghiên cứu về
nồng độ β2 microglobulin huyết thanh và hậu quả của sự lắng đọng β2
microglobulin ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng
liên tục ngoại trú, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về β2
microglobulin huyết thanh ở nhóm bệnh nhân này vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đánh giá nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú” tại bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát nồng độ β2 microgglobulin huyết thanh ở bệnh nhân lọc

màng bụng liên tục ngoại trú.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh
với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Bệnh thận giai đoạn cuối
1.1.1 Định nghĩa.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận
mạn. Các biểu hiện gặp trên lâm sàng là hậu quả của tình trạng tích tụ các độc
chất, nước, điện giải trong máu. Các độc tố này khi thận bình thường được
thải qua thận, hậu quả cuối cùng biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng ure máu
cao. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai
đoạn V với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút [2], [15].
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế thận.
1.1.2. Điều trị triệu chứng.
Điều trị triệu chứng ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng của bệnh
thận mạn giai đoạn cuối gây ra [1], [16], [17].
Điều trị triệu chứng gồm:
- Chế độ ăn: chế độ hạn chế nước dựa vào cân bằng nước ra vào của
nước, đủ năng lượng, đủ viatamin, bổ xung calci, hạn chế thức ăn nhiều kali
và phosphate.
- Kiểm soát huyết áp: mục đích nên duy trì HA ở mức <130/80 mmHg.
- Điều trị rối loạn nước điện giải: chủ yếu điều trị tình trạng tăng kali

máu.
- Điều trị thiếu máu: sử dụng erythropoietin tái tổ hợp đồng thời bổ
sung sắt nếu thiếu. Chỉ truyền máu khi bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc bệnh
nhân không đáp ứng với điều trị erythropoietin.
- Điều trị cường cận giáp và tổn thương xương…


4
1.1.3. Các phương pháp điều trị thay thế thận suy.
a. Ghép thận.
Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận được xem là phương
pháp mang lại hiệu quả nhất nếu ghép thành công. Sau khi ghép thận, chức
năng bài tiết được thận ghép thực hiện đồng thời chức năng nội tiết của thận
được hồi phục, bệnh nhân trở lại cuộc sống gần bình thường. Tuy nhiên vấn
đề ghép thận hiện nay còn hạn chế do nguồn cho còn rất hiếm. Người cho
thận là người sống cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống, người mất
não chết lâm sàng. Sau ghép bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép [16].
b. Lọc máu ngoài thận.
Chỉ định lọc máu ngoài thận khi mức lọc cầu thận <15 ml/phút/1,73m 2.
Lọc máu ngoài thận bao gồm 2 phương pháp: thận nhân tạo và lọc màng bụng
[1], [16], [18].
 Thận nhân tạo chu kỳ
- Là phương pháp dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc
bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể.
- Nguyên lý của phương pháp: dựa trên 2 nguyên lý chủ yếu là khuếch
tán và siêu lọc.
- Phương pháp đòi hỏi đường vào mạch máu là catheter hoặc nối thông
động tĩnh mạch, chỉ tiến hành được ở các cơ sở y tế có trang thiết bị và nhân
lực cần đào tạo chuyên sâu, đòi hỏi dùng thuốc chống đông trong quá trình
lọc máu.

 Lọc màng bụng: phương pháp điều trị hiệu quả, đơn giản, được thực
hiện tại nhà. Phương pháp đòi hỏi ít nhân lực và cơ sở vật chất hơn thận nhân


5
tạo, phù hợp với những bệnh nhân ở vùng sâu vùng xa, góp phần chống quá
tải cho thận nhân tạo và bảo tồn được chức năng thận còn lại.
1.2 Lọc màng bụng
Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu sử dụng chính màng
bụng của chính người bệnh như một màng bán thấm để đào thải các sản phẩm
chuyển hóa ra ngoài cơ thể thông qua dịch lọc.
1.2.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng
Màng bụng là màng sinh học có tác dụng chuyển hóa, thanh mảnh và
không ổn định. Màng bụng gồm hai lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các
tạng bụng- tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu nuôi dưỡng
của các động mạch mạc treo; lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông
và cơ hoành. Ổ màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô
rồi đến mô liên kết, tế bào sợi, mao mạch. Ở người lớn diện tích khoang màng
bụng khoảng 1-2 m2 nhưng diện tích lọc màng bụng khoảng 22000 cm2, lớn hơn
diện tích lọc của các cầu thận (khoảng 18000 cm2) [18], [19], [20].
Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn định, dao động từ 50 đến 100
ml/phút.
Màng bụng là màng bán thấm, nó cho phép một số chất qua lại. Có
được điều này là do trên màng bụng có các lỗ lọc với kích thước khác nhau.
Các lỗ lọc được phân làm 3 loại [19], [20]:
- Lỗ siêu nhỏ: đường kính < 0,8 nm, chỉ vận chuyển nước.
- Lỗ nhỏ: có đường kính từ 4-6 nm, chiếm khoảng 90-93% tổng số lỗ
trên màng bụng, cho phép vận chuyển các chất tan có trọng lượng phân tử nhỏ
như ure, creatinin, Na+, K+… và nước.

6
- Lỗ lớn: đường kính 20 - 40 nm, nằm giữa các khe của tế bào nội mô,
các protein lớn được vận chuyển qua lỗ này theo cơ chế đối lưu.
1.2.2 Nguyên lý của lọc màng bụng
Sự vận chuyển các chất qua màng bụng trong lọc màng bụng gồm 2
quá trình: vận chuyển nước và vận chuyển các chất hòa tan [18], [19], [20].
Vận chuyển các chất hòa tan nhờ 2 cơ chế chủ yếu:
- Cơ chế khuếch tán: khuếch tán là sự vận chuyển các chất qua màng
do sự chênh lệch về nồng độ, vận chuyển các chất từ nơi có nồng độ cao sang
nơi có nồng độ thấp. Vận chuyển theo cơ chế này chủ yếu vận chuyển các
chất hòa tan trọng lượng phân tử thấp (< 6000 dalton) như ure, creatinin, acid
uric, kali…..Vận chuyển theo cơ chế khuếch tán phụ thuộc vào diện tích bề
mặt, bản chất màng bụng và trọng lượng phân tử chất hòa tan.
- Cơ chế đối lưu: sự chênh lệch áp lực dẫn đến lọc nước, các chất hòa
tan được vận chuyển cùng với nước. Vận chuyển theo cơ chế này quan trọng
với các phân tử protein (trọng lượng phân tử > 50000 dalton).
Các phân tử có trọng lượng phân tử từ 6000 đến 50000 dalton được vận
chuyển theo cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu.
Sự siêu lọc hay sự vận chuyển nước qua màng bụng do sự chênh lệch
áp lực chủ yếu là áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo
ra do có sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di
chuyển của glucose vào máu rất chậm hơn các chất điện giải như natri,
chlor… Vì vậy dịch màng bụng trong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với
huyết tương dẫn đến rút nước từ huyết tương tới dịch lọc. Sự chênh lệch nồng
độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của
buổi lọc nên sự siêu lọc giảm theo thời gian. Đây là cơ chế thải trừ nước, rút
nước ở bệnh nhân bị phù. Siêu lọc trong lọc màng bụng phụ thuộc vào: sự

7
chênh lệch về nồng độ của các chất tạo ra áp lực thẩm thấu, diện tích màng
bụng, tính thấm của màng bụng, sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh.
1.2.3 Dịch lọc màng bụng
Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc.
Dịch lọc màng bụng phải đáp ứng các nhu cầu: thích hợp để điều chỉnh các
thay đổi về hóa sinh của cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toankiềm của máu; thích hợp để điều chỉnh thể tích của cơ thể; dịch lọc màng
bụng phải vô khuẩn, không độc, không kích thích, hòa hợp sinh học với màng
bụng [17], [18], [19], [20].
- Dịch lọc glucose (dextro) sử dụng glucose như một yếu tố thẩm thấu.
Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).
Loại dịch có nồng độ glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại
bỏ dịch càng nhiều. Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này.
- Dịch icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch glucose [21]. Áp lực
thẩm thấu được tạo ra bởi icodextrin thay vì glucose.
- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch glucose. Nhược điểm
của dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy, phải theo
dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống natribicarbonate thường xuyên.
Dịch incodextrin, amino-acid chưa được sử dụng tại Việt Nam.
Bảng1.1.Thành phần dịch lọc Dianeal low calcium.
Loại dịch
Glucose(mmol/l)
Natri(mmol/l)
Calci(mmol/l)
Magie(mmol/l)
Chlor(mmol/l)
Lactat(mmol/l)
ALTT(mosmol/l)
pH

1,5%
15
132
1,75
0,75
102
35
340
5,5

2,5%
25
132
1,75
0,75
102
35
390
5,5

4,25%
42,5
132
1,75
0,75
102
35
480
5,5

8
Dịch dianeal low calcium đang được sử dụng tại khoa Thận Tiết Niệu bệnh
viện Bạch Mai. Glucose trong dịch lọc tạo áp lực thẩm thấu cho dịch lọc. Dịch
chứa glucose cần có độ pH thấp để chống thủy phân glucose trong quá trình vô
khuẩn bằng nhiệt. Nồng độ glucose cao có thể dẫn đến glycosyl hóa protein ảnh
hưởng xấu lên thành phần cấu trúc và chức năng của màng bụng.
Trong dịch màng bụng không có kali cho phép vận chuyển kali từ huyết
tương sang dịch lọc (vận chuyển 38-48 mmol kali/ngày) duy trì kali máu một
cách ổn định.
1.2.4 Các phương thức lọc màng bụng
Có 4 hình thức của lọc màng bụng [16], [17]:
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (continuous ambulatoryperitoneal
dialysis: CAPD). Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB để điều trị
thay thế cho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được
thay dịch 3-5 lần/ngày (thông thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch
(thông thường 2 lít). Ổ bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi
chất và nước, vì vậy đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa vào ổ
bụng, sau 4-6 giờ được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có
chứa các chất thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực,
không cần máy bơm dịch.
- Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (continuous cycling peritoneal
dialysis: CCPD): sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3-5 lần lọc trong
đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thời gian
lưu trữ kéo dài suốt trong cả ngày.
- Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (nightly intermittent peritoneal
dialysis: NIPD): giống như lọc màng bụng chu kỳ liên tục nhưng số lần lọc trong
đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn) và ổ bụng được giữ khô trong suốt ban

9
ngày. Loại lọc màng bụng này thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm
cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
- Lọc màng bụng tự động (APD): là phương thức nhờ một máy điều
khiển tự động dịch vào và dịch ra khỏi ổ bụng.
1.2.5 Chỉ định và chống chỉ định của lọc màng bụng
a. Chỉ định của lọc màng bụng [18].
- Suy thận cấp:
+ Vô niệu, phù.
+ Ure máu > 30 mmol/l.
+ Creatinin máu > 800 µmol/l.
+ Kali máu > 6,5 mmol/l.
+ Natri máu < 120 mmol/l.
+ Kiềm dư < -10 mmol/l.
- Bệnh thận giai đoạn cuối: mức lọc cầu thận < 15 ml/phút.
b. Chống chỉ định lọc màng bụng [18].
- Viêm phúc mạc có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc.
- Sẹo mổ cũ vùng bụng.
- Thoát vị cơ hoành, rốn, thành bụng.
- Bệnh thận đa nang, thận quá to.
- Bệnh nhân rối loạn tâm thần, người quá lớn tuổi, thị lực kém (chống
chỉ định tương đối).
1.2.6 Các biến chứng của lọc màng bụng


10
Các biến chứng của lọc màng bụng bao gồm các biến chứng sớm và
biến chứng muộn [18], [20], [22], [23].
- Đau bụng.
- Chảy máu.

- Thủng tạng.
- Tắc catheter, di lệch catheter, rò ổ bụng tại chân catheter.
- Thoát vị bẹn.
- Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn ở chân catheter, ở đường hầm, viêm phúc
mạc, nhiễm khuẩn huyết.
- Suy dinh dưỡng: suy dinh dưỡng do mất protein và acid amin trong
dịch lọc, do ăn kém ăn không ngon miệng do sự hiện diện trong dịch màng
bụng nhiều glucose.
- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạch vành, tai biến mạch
máu não, viêm động mạch chi dưới, phình động mạch chủ bụng.
- Thiếu máu.
- Loạn dưỡng xương: loãng xương, nhuyễn xương, cường cận giáp
thứ phát.
- Bệnh amyloidosis do β2 microglobulin.
- Tổn thương thần kinh, rối loạn tâm thần.
1.3 Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
1.3.1 Cấu trúc, tổng hợp và chuyển hóa β2 microglobulin
Năm 1968 lần đầu tiên, Bergard và Benarn đã nhận dạng và phân lập
được β2 microglobulin từ nước tiểu bệnh nhân bệnh kẽ ống thận. Sau đó, vai
trò của β2 microglobulin được nghiên cứu rộng rãi trong các lĩnh vực khác
trên các bệnh nhân Kahler, các bệnh ung thư, bệnh nhân HIV… Đặc biệt các


11
nghiên cứu về β2 microglobulin ở bệnh nhân bệnh thận mạn, bệnh nhân lọc
máu chu kỳ, bệnh nhân lọc màng bụng [7], [24].
β2 microglobulin là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợp
miễn dịch chính, có mặt trên tất cả các tế bào có nhân. Ở người β2
microglobulin được mã hóa bởi gen β2 microglobulin nằm trên chuỗi 3 trên
bề mặt tế bào. Nó là chuỗi đơn polypeptide gồm 100 amin với cấu trúc là một

hình cầu liên kết với nhau bằng cầu nối disulfide bởi 2 cystein ở vị trí 25 và
80, có trọng lượng phân tử 11800 dalton, mang điện tích âm.
β2 microglobulin là phân tử có kích thước nhỏ, bán kính 16A o cho phép
gắn kháng nguyên lên bề mặt của phân tử MHC lớp I và đóng vai trò như một
đơn vị kháng nguyên. Một phần của β2 microglobulin gắn với protein mang
tạo thành một phức hợp không thể đi qua cầu thận và sẽ giáng hóa ngoài thận.
β2 microglobulintự do được lọc qua cầu thận và vị trí giáng hóa duy nhất của
β2 microglobulin tự do là thận. β2 microglobulin được tổng hợp và được giải
phóng vào tuần hoàn dưới dạng chuỗi đơn. β2 microglobulin không chỉ có
trong máu mà còn có trong dịch khớp, dịch não tủy, thủy tinh dịch, tinh dịch,
nước ối…
Bình thường β2 microglobulin được các tế bào có nhân tổng hợp với
mức độ hằng định và được giải phóng vào dịch của cơ thể trong quá trình
thoái hóa tự nhiên của tế bào. β2 microglobulin được tổng hợp từ 50-200 mg
trong một ngày. β2 microglobulin dễ dàng lọc qua cầu thận và gần như hoàn
toàn được hấp thu và phân hủy bởi tế bào ống lượn gần. Hàng ngày có dưới
400 ng β2 microglobulin huyết thanh được thải qua nước tiểu [7], [24].


12
Bảng1.2. Nồng độ β2-M trong một số dịch cơ thể người.
Dịch sinh học

Đối tượng

β2-M (mg/l)

Trẻ sơ sinh

<5

10 ngày tuổi – dậy thì

< 1,5

Người trưởng thành

<2

Trẻ sơ sinh

< 0,3

10 ngày tuổi – dậy thì

<1

Người trưởng thành

< 0,1

Dịch não tủy

Người trưởng thành

< 2,5

Dịch khớp

Người trưởng thành

<3

Dịch mật

Người trưởng thành

< 2,5

Huyết thanh

Nước tiểu

Bình thường β2 microglobulin ở dạng tự do không có hoạt tính sinh
học. Khi tăng β2 microglobulin các phân tử kết hợp với nhau tạo thành các
chuỗi protein dài lắng đọng ở khớp và các tạng khác. Lắng đọng gây viêm các
tổ chức và rối loạn chức năng các cơ quan khác.
1.3.2 Sự thay đổi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính
β2 microglobulin có vai trò quan trọng trong phát hiện và theo dõi bệnh
thận. β2 microglobuin huyết thanh tăng cao trong nhiều bệnh lý của thận như:
viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, bệnh lý thận do đái tháo
đường…[7], [24].
Bài tiết β2 microglobulin qua nước tiểu tăng khi có tổn thương ống
thận như: hoại tử ống thận cấp, viêm khe thận, hoại tử ống thận do tắc nghẽn
do nhiễm khuẩn do nhiễm độc thuốc.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ
β2 microglobulin huyết thanh với nồng độ creatin và acid uric huyết thanh ở

13
nhóm bệnh nhân suy thận. Khi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng thì
nồng độ creatin, ure huyết thanh cũng tăng [3], [25].
Tích lũy β2 microglobulin liên quan đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở
người. Các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra có rất nhiều loại protein có thể tạo
thành những thể “tinh bột” tích tụ trong cơ thể. Có 2 loại liên quan đến bệnh
thận, đó là “thoái hoá dạng tinh bột nguyên phát”, sự sản sinh ra protein dị
thường ở giai đoạn đầu tiên và có thể gây ra bệnh thận; loại thứ 2 là “thoái
hoá dạng tinh bột liên quan đến lọc máu” [26].
Khi chức năng thận giảm đặc biệt bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối phải điều trị thay thế thận suy, β2 microglobulin được tĩnh lũy trong máu
bệnh nhân. Ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế nồng độ β2
microglobulin huyết thanh tăng gấp từ 10 đến 20 lần người bình thường. Ở
bệnh nhân thận nhân tạo nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng gấp
khoảng 60 đến 70 lần bình thường. Bệnh nhân lọc màng bụng nồng độ β2
microglobulin huyết thanh thấp hơn trong thận nhân tạo có thể do chức năng
thận tồn dư, có thể sự lọc β2 microglobulin của màng bụng tốt hơn so với lọc
máu chu kỳ [8], [27].
Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã
được điều trị thay thế bằng lọc màng bụng, nồng độ β2 microglobulin có mối
liên quan nghịch với chức năng thận tồn dư, liên quan thuận với thời gian lọc
màng bụng và có mối liên quan thuận với creatin máu, ure máu. Trong nhóm
bệnh nhân lọc màng bụng, nhóm bệnh nhân viêm phúc mạc có nồng độ β2
microglobulin huyết thanh cũng cao hơn nhóm chưa từng viêm phúc mạc
[25], [28], [29].


14
Trong những năm gần đây các kỹ thuật lọc máu phát triển mạnh, màng
lọc high plux ra đời. Nghiên cứu cho thấy màng lọc high plux có hiệu quả cao

trong đào thải β2 microglobulin hơn lọc màng bụng [30].
Ngoài ra nồng độ β2 microglobulin huyết thanh còn được nhận thấy
tăng lên ở hầu hết các bệnh lý liên quan đến sự hoạt hóa của hệ thống miễn
dịch như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh crohn, HIV, u
lympho tế bào dòng B, đa u tủy xương và các bệnh ung thư máu khác….mặc
dù chưa có suy thận [24], [27].
1.3.3. Hậu quả của tăng cao và lắng đọng β2 microglobulin ở bệnh nhân
bệnh thận mạn được điều trị lọc máu
β2 microglobulin huyết thanh thường thấy tăng trong suy thận mạn.
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng ngay cả khi chức năng
thận mới giảm rất nhẹ thì nồng độ β2 microglobulin huyết thanh đã tăng cao
hơn bình thường [3],[24],[27].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ β2 microglobulin tăng cao ở bệnh
nhân lọc máu điều trị thay thế thận suy. Biểu hiện hội chứng đường hầm cổ
tay được quan sát thấy ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối sau 3 đến 5 năm
lọc máu và xuất hiện ở 100% bệnh nhân sau 20 năm lọc máu bằng phương
pháp thận nhân tạo [10], [24], [31].
Khi nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng cao gây lắng đọng ở
xương, khớp, sụn, màng hoạt dịch, cơ và dây chằng gây nên những tổn thương
về cơ xương khớp cho bệnh nhân biểu hiện bộ ba đặc trưng: đau khớp vai, hội
chứng đường hầm cổ tay, tổn thương các cơ gấp ở bàn tay [8], [27], [32].
- Đau khớp vai: thường gặp cả hai bên, đau tăng khi nằm, giảm ở tư thế
đứng và ngồi, có thể hạn chế vận động nhất là khi giang tay, đôi khi thấy căng
dây chằng mỏm cùng vai mỏm quạ và cơ nhị đầu.


15
- Hội chứng đường hầm cổ tay: nguyên nhân do lắng đọng β2
microglobulin gây chèn ép thần kinh giữa. Bệnh nhân có cảm giác nóng bỏng,
tê bì, dị cảm (kiến bò ở đầu các ngón tay). Các cảm giác trên thường thấy ở

ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và bờ quay của ngón đeo nhẫn, đôi khi cả bàn
tay. Cảm giác đau nhức lan lên cả cẳng tay. Triệu chứng tăng lên vào đêm, khi
co duỗi cổ tay nhiều lần, trong lúc lọc máu. Ở những bệnh nhân điển hình
thường có dấu hiệu “Bàn tay chết lặng”, người bệnh bị thu hút hết tâm trí vào
cảm giác đau này. Đau giảm đi khi vẫy nhẹ bàn tay hoặc xoa ấm. Giai đoạn
mới bệnh nhân có thể không có cảm giác gì, các triệu chứng xuất hiện khi gõ
nhẹ vào phía gan bàn tay của rãnh cổ tay (dấu hiệu Tinel) hoặc khi bệnh nhân
gập cổ tay trong vòng một phút (dấu hiệu Phalen). Có thể yếu cơ giang ô mô
cái và teo cơ ô mô cái khi lọc máu lâu năm.
- Co gấp ngón tay: β2 microglobulin lắng đọng dọc theo các cơ gấp bàn
tay làm cho các ngón tay co lại không duỗi thẳng bình thường được, dấu hiệu
“ngón tay lò xo”.
β2 microglobulin còn lắng đọng ở hệ thống xương cột sống gây đau cột
sống cổ, gây đau cột sống thắt lưng, gây lệch trục cột sống. β2 microglobulin
lắng đọng ở xương gây phá hủy xương tạo nên các nang xương và có thể gây
ra gãy xương bệnh lý. Ngoài lắng đọng ở hệ thống xương người ta còn thấy
lắng đọng ở các cơ quan nội tạng mà trên lâm sàng không có biểu hiện gì.
Chẩn đoán amyloidosis: dựa vào lâm sàng điển hình; dấu hiệu xương
khớp nang xương, hẹp khe khớp, ăn mòn đĩa đệm. Tuy nhiên tiêu chuẩn vàng
để chuẩn đoán amyloidosis là sinh thiết với dấu hiệu nhuộm đỏ Công gô (+).
Tổn thương tim mạch do lắng đọng β2 microglobulin: suy tim ứ huyết
được ghi nhận ở 25% bệnh nhân lúc chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột
và sau đó thêm 10% bệnh nhân trong quá trình diễn biến của bệnh. Biểu hiện


16
trên siêu âm tim như dày vách liên thất, rối loạn chức năng tâm trương. Thay
đổi huyết áp tư thế cũng được ghi nhận ở bệnh nhân thoái hóa bột [33].
Tổn thương do lắng đọng β2 microglobulin trên đường tiêu hóa: giảm
nhu động ruột, tiêu chảy, xuất huyết…

Tổn thương khác: biến đổi da cơ, giả phì đại cơ….
1.3.4. Các nghiên cứu về nồng độ β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh
nhân bệnh thận mạn
Theo nghiên cứu của Hà Phan Hải An nồng độ β2 microglobulin huyết
thanh ở bệnh nhân suy thận mạn là 22,3 ± 8,5 mg/l, có mối liên quan chặt chẽ
giữa nồng độ β2 microglobulin huyết thanh với creatinin và acid uric huyết
thanh ở bệnh nhân suy thận [3].
Theo nghiên cứu của Phan Ngọc Tam và cộng sự năm 2007, nồng độ
β2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là
53,10 ± 14,65 mg/l [6]. Trong một nghiên cứu khác của nhóm nghiên cứu trên
tại Bệnh viện Trung Ương Huế cũng chỉ ra nồng độ β2 microglobulin huyết
thanh ở bệnh nhân suy thận mạn tăng cao, có tương quan với ure và creatinin
máu. 26 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng bụng có
nồng độ β2 microglobulin huyết thanh là 25,91 ± 9,39 mg/l. Nồng độ β2
microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân sau ghép thận giảm nhanh và bình
thường hóa vào những ngày đầu sau ghép [5].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền năm 2008 tại bệnh viên Bạch
Mai nồng độ β2 microglobulin ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV là
20,79 ± 7,66 mg/l, ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn V là 35,89 ± 11,49
mg/l; có mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa nồng độ β2 microglobulin
huyết thanh và mức lọc cầu thận [4].