ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM túi mật cấp ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức từ 82016 đến 82018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN HI

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm túi
mật cấp
ở ngời cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức
từ 8/2016 đến 8/2018
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Tin Quyt


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Ban Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa
Phẫu Thuật Gan Mật và các khoa phòng Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện

cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Ban Giám Đốc, khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ
đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS. TS. Nguyễn Tiến Quyết,
Nguyên Giám Đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Thầy đã tận tình dạy dỗ, dìu
dắt, truyền thụ những kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận
văn. Các thầy là tấm gương sáng về lòng say mê nghiên cứu khoa học cho tôi
học tập.
Cuối cùng tôi dành sự tri ân sâu sắc tới bố mẹ, vợ, con và những người
thân trong gia đình, đã chia sẻ những khó khăn, động viên và là chỗ dựa vững
chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018


Vũ Văn Hải
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Văn Hải, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1.Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT.
2.Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Vũ Văn Hải



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
BC
BN
CTMNS
DSP
GOT
GPT
GPB
OGC
OMC
PT
PTNS
SA
TH
TM
VTM
VTMC
WHO

American Society of Anesthesiologist: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
Bạch cầu
Bệnh nhân
Cắt túi mật nội soi
Dưới sườn phải

Glutamic Oxaloactic Transaminase
Glutamic Pyruvic Transaminase
Giải phẫu bệnh
Ống gan chung
Ống mật chủ
Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi
Siêu âm
Trường hợp
Túi mật
Viêm túi mật
Viêm túi mật cấp
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu túi mật và đường mật..............................................................3
1.1.1. Giải phẫu túi mật
3
1.1.2. Đường mật chính. 4
1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot. 5
1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật 6
1.2. Chức năng sinh lý của túi mật...............................................................11
1.3. Giải phẫu bệnh học của viêm TM.........................................................12
1.4. Viêm túi mật cấp...................................................................................13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................14
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................15
1.4.3. Biến chứng của VTMC

16
1.5. Chẩn đoán viêm túi mật cấp.................................................................17
1.5.1. Chẩn đoán xác định 17
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt 17
1.6. Điều trị viêm túi mật cấp......................................................................18
1.6.1. Điều trị nội khoa
18
1.6.2. Phẫu thuật cắt túi mật
18
1.6.3. Các chỉ số đánh giá mức độ nặng và thái độ xử trí viêm túi mật cấp
theo Tokyo guidelines 2007 và cập nhật năm 2013 20
1.7. Hội chứng sau phẫu thuật cắt TM.........................................................21
1.8. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý, phẫu thuật ở người cao tuổi.......................22
1.8.1. Sinh lý người cao tuổi
22
1.8.2. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi 22
1.8.3. Đặc điểm phẫu thuật ở người cao tuổi 23
1.9. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật điều trị viêm túi mật cấp ở
người cao tuổi......................................................................................23
1.9.1. Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài.
23


1.9.2. Các nghiên cứu trong nước 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Đối tượng
26
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
26

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.2. Các bước nghiên cứu 27
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................28
2.3.1. Đặc điểm chung
28
2.3.2. Tiền sử 28
2.3.3. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
28
2.3.4. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
29
2.3.5. Đánh giá phân loại bệnh nhân
31
2.3.6. Điều trị phẫu thuật 31
2.3.7. Kết quả phẫu thuật 32
2.3.8. Chăm sóc hậu phẫu 32
2.3.9. Biến chứng sau mổ 32
2.3.10. Phân loại kết quả sớm:
33
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................34
3.1.1. Tuổi
34
3.1.2. Giới
34

3.1.3. Nghề nghiệp 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................35
3.2.1. Tiền sử 35
3.2.2. Nguyên nhân gây VTMC 36


3.2.3. Lâm sàng
37
3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng 38
3.2.5. Phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA 41
3.3. Kết quả điều trị.....................................................................................41
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật41
3.3.2. Loại phẫu thuật
41
3.3.3. Phương thức phẫu thuật
42
3.3.4. Thời gian mổ 43
3.3.5. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ 44
3.3.6. Đặt dẫn lưu dưới gan 45
3.3.7. Tai biến trong mổ
45
3.3.8. Diễn biến hậu phẫu 46
3.3.9. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
47
3.4. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................48
3.5. Giải phẫu bệnh......................................................................................50
3.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ...............................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................53
4.1.1. Tuổi

53
4.1.2. Giới 54
4.1.3. Nghề nghiệp 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................55
4.2.1. Tiền sử bệnh 55
4.2.2. Nguyên nhân gây VTMC 56
4.2.3. Lâm sàng
57
4.2.4. Cận lâm sàng 60
4.2.5. Phân loại ASA 64
4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................64
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật64
4.3.2. Phân loại và phương thức phẫu thuật 66
4.3.3. Thời gian mổ 67


4.3.4. Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ 68
4.3.5. Đặt dẫn lưu dưới gan 69
4.3.6. Tai biến trong mổ
70
4.3.7. Diễn biến hậu phẫu 71
4.3.8. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
72
4.4. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................................74
4.5. Giải phẫu bệnh lý..................................................................................75
4.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ...............................................................76
KẾT LUẬN....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.

Bảng 3.29.
Bảng 3.30.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................34
Phân bố theo nghề nghiệp........................................................35
Tiền sử nội khoa........................................................................35
Tiền sử ngoại khoa....................................................................36
Nguyên nhân gây VTMC..........................................................36
Triệu chứng cơ năng và toàn thân...........................................37
Triệu chứng thực thể.................................................................38
Số lượng bạch cầu trước mổ....................................................38
Tỷ lệ prothrombin.....................................................................39
Men gan, bilirubin và glucoza máu.........................................39
Đặc điểm siêu âm......................................................................40
Phân loại bệnh nhân theo ASA................................................41
Thời điểm phẫu thuật...............................................................41
Phương thức phẫu thuật..........................................................42
Phương thức phẫu thuật với tuổi bệnh nhân.........................42
Thời gian mổ trung bình (phút)...............................................43
Liên quan thời gian mổ và thời điểm phẫu thuật..................43
Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ...................................44
Liên quan giữa tình trạng túi mật trong mổ với thời điểm phẫu thuật
....................................................................................................44
Tình trạng túi mật trong mổ và bạch cầu...............................44
Đặt dẫn lưu dưới gan................................................................45
Loại tai biến...............................................................................45
Diễn biến hậu phẫu...................................................................46
Liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương thức phẫu
thuật...........................................................................................47
Loại biến chứng và xử trí.........................................................48

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.......................................................48
Loại vi khuẩn.............................................................................49
Liên quan giữa nguyên nhân VTMC với nuôi cấy vi khuẩn.49
Tổn thương túi mật trên giải phẫu bệnh...............................50
Liên quan giữa kết quả GPB với thời điểm phẫu thuật........50


Bảng 3.31. Phân loại kết quả sớm sau mổ.................................................51
Bảng 4.1. Kết quả sớm sau mổ..................................................................76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính...................................................................................34
Biểu đồ 3.2. Điện tim và Xquang phổi........................................................40
Biểu đồ 3.3. Loại phẫu thuật.......................................................................41
Biểu đồ 3.4. Tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật.........................45
Biểu đồ 3.5. ....................................................................Phối hợp kháng sinh
...................................................................................................46
Biểu đồ 3.6. ............................Biến chứng sau mổ và thời điểm phẫu thuật
...................................................................................................47
Biểu đồ 3.7. ...................Kết quả phẫu thuật với phương thức phẫu thuật.
...................................................................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật....................................................................3
Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm.............................................7
Hình 1.3. Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm.....................................7
Hình 1.4. Các ống khác thường.....................................................................8
Hình 1.5. Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và ống gan
chung...............................................................................................9

Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật....................10
Hình 4.1: Hình ảnh siêu âm VTMC............................................................63
Hình 4.2: Hình ảnh VTMC trong mổ.........................................................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp (VTMC) là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật,
nguyên nhân thường gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân
khác như chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng, thiếu máu cục bộ,
rối loạn vận động của túi mật và ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp,
nhiễm trùng hay ký sinh trùng, bệnh collagen và phản ứng dị ứng...,,. 90%95% các trường hợp viêm túi mật cấp có sự hiện diện của sỏi, 5%-10% còn lại
là viêm túi mật cấp không do sỏi ,,,.
Viêm túi mật là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong cấp cứu
bụng ở các nước phát triển, ở Việt Nam những năm gần đây ngày càng gặp
nhiều. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay
gặp ở tuổi trung niên và người cao tuổi ,,. Trên thế giới theo thống kê cuả
Riall TS và cộng sự (2010) bệnh sỏi mật là bệnh tiêu hóa tốn kém nhất ở Hoa
Kỳ, tỷ lệ sỏi mật tăng mạnh theo độ tuổi, trong đó bệnh lý phổ biến nhất cần
can thiệp ở bệnh nhân cao tuổi là viêm túi mật cấp tính . Tại Việt Nam theo
thống kê của Trần Bảo Long tỷ lệ người bị viêm túi mật từ 60 tuổi trở lên
chiếm 74% . Nhóm tác giả Trần Văn Phơi và Nguyễn Hoàng Bắc nghiên cứu
trên 322 BN có sỏi TM trong đó độ tuổi trên 60 là 100 BN .
Viêm túi mật ở người cao tuổi thường gặp khó khăn về chẩn đoán bởi
ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của
túi mật, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh...), còn có thêm
những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân
(BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính kèm theo, các phản
ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng không điển hình, dẫn

đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn chế ,,. Hiện nay theo
quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, tổ chức Y tế thế giới (WHO)


2

cũng như ở Việt Nam những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao
tuổi .
Đối với người cao tuổi, do quá trình lão hóa chức năng của các cơ quan
thường bị suy giảm, các chức năng sinh lý của cơ thể bị rối loạn nên khi có phẫu
thuật thì phản ứng bảo vệ và khả năng tự điều chỉnh sinh lý chậm hơn so với
người trẻ . Mặt khác người cao tuổi thường mắc các bệnh phối hợp nên dễ dẫn
đến các tai biến và biến chứng trong mổ. Vấn đề đặt ra là cần phải thăm khám
một cách toàn diện, tỉ mỉ trước khi phẫu thuật, phân loại bệnh nhân trước mổ,
phát hiện và điều trị các bệnh lý kèm theo, chỉ định và lựa chọn phương pháp mổ
hợp lý, theo dõi sát sau mổ để phòng và phát hiện sớm các biến chứng sau mổ.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở người cao tuổi tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong viêm túi mật cấp ở người
cao tuổi được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ
8/2016 đến 8/2018.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật viêm túi mật cấp ở người cao
tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 8/2016 đến 8/2018.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu túi mật và đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật

Hình 1.1. Giải phẫu của túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011)
1.1.1.1. Túi mật
Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. TM
nằm ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. TM hình quả lê, dài từ
8-10 cm và rộng nhất là 3 cm, dung tích khoảng 30-50 ml. Gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ .
- Đáy của túi mật: là đầu tận phình to của TM, ở phía trước, nhìn ngay thấy
ở chỗ khuyết của bờ gan trước (khuyết TM); đối chiếu ra thành bụng, đáy TM
tương ứng với chỗ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to.
- Thân của túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ
TM. Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên.


4

- Cổ của túi mật: phình ở giữa thành một bể con, hai đầu thì hẹp: đầu
trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật.Cổ
tách xa gan độ 5-10 mm, còn thân thì dính vào gan. Có một mạc treo trong đó
có động mạch TM. Phía trên bể có hạch bạch huyết (mascagni). Hạch là mốc
phẫu thuật quan trọng để tìm động mạch túi mật trong phẫu thuật cắt túi
mật ,,.
- Ống túi mật: dẫn mật từ TM đến ống mật chủ. Dài độ 3-4 cm rất hẹp ở
đầu, chỉ rộng có 2,5 mm và ở cuối rộng 4-5mm. Chạy chếch xuống dưới, sang
trái và hơi ra sau. Vậy đi ngược hướng với hướng chiều của cổ TM nên cổ và
ống TM gấp thành một góc mở ra sau. Khi tới ống gan thì chạy sát nhau và

dính nhau trên một đoạn 2-3mm ,.
1.1.1.2. Mạch máu và thần kinh của túi mật
- Động mạch túi mật: là một nhánh của ngành phải động mạch gan
riêng, song cũng có thể xuất phát từ các nguyên ủy bất thường khá khác nhau
ở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn.
- Tĩnh mạch túi mật: đổ vào mặt trước của thân tĩnh mạch cửa, thứ yếu
bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính của mặt trên túi mật chui vào trong gan,
tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, đổ vào các tĩnh mạch trong gan .
- Thần kinh túi mật: tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng
và 1 phần từ nhánh gan của thân X trước .
1.1.2. Đường mật chính.
1.1.2.1. Ống gan chung
Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái.
Ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. Ống
gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi. Hai ống này đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các
cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa,


5

hơi chếch sang phải. ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc
nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng
5mm. Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu
súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp
với ống TM tạo thành OMC.
1.1.2.2. Ống mật chủ
Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.
Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một
rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn. Có thể

chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn
trong thành tá tràng.
OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm. Chỗ hẹp
nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng.
Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía
dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống dưới và
hơi ra trước.
1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot.
Năm 1890, Jean-Francois Calot, phẫu thuật viên người Pháp đã xác
định một vùng giải phẫu hình tam giác được gọi là tam giác túi mật gan (tam
giác Calot). Tam giác này giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong
là OGC, cạnh trên là động mạch TM.
Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh
ngoài là ống túi mật và TM, cạnh trong là OGC, cạnh trên là thùy gan phải.
Trong 2 tam giác trên, tam giác gan mật được quan tâm nhiều hơn, là
chìa khóa quan trọng của các nhà phẫu thuật vùng gan mật .


6

Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật,
trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua. Động mạch TM, ống
TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891).
Trong phẫu thuật cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất
hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật. Tam giác Calot hay thay đổi hơn
do những bất thường của động mạch TM.
Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm
khoảng 72%. Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22%
và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%.
Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ

xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan
trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu
gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật. Bình thường
động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và
chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và một
nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạy
dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó như một thừng
căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máu
cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. Khi nội soi, màn hình video thấy
động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với
ống TM.
1.1.4. Các thay đổi về giải phẫu của túi mật và động mạch túi mật
* Các thay đổi về giải phẫu của túi mật
- Không có túi mật: không có túi mật rất hiếm gặp với tần suất ước tính
khoảng 0,02% ,. Các trường hợp này thường đi kèm với các dị dạng khác
như: thận đa nang, không có đại tràng lên, dò khí quản thực quản, hở hàm ếch
và các bệnh tim bẩm sinh.


7

- Nhiều túi mật: tỷ lệ ước tính khoảng 1/3800 với nhiều báo cáo trong y
văn về 2 túi mật, trường hợp có 3 túi mật rất hiếm gặp. Nhiều túi mật được
chia làm 2 nhóm :
+ Nhóm thứ nhất là nhóm tách đôi của mầm túi mật với nhiều dạng 2 túi
mật nhưng chỉ có một ống túi mật đổ vào ống mật chủ (hình 1.2).

Hình 1.2. Dạng 2 túi mật xuất phát từ 1 mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)
+ Nhóm thứ hai là nhóm có nhiều mầm TM. Nhóm này biểu hiện bởi có

2 hay 3 TM riêng biệt, mỗi TM có một ống TM riêng đổ vào ống mật chủ một
cách độc lập.

Hình 1.3. Dạng 2 túi mật xuất phát từ nhiều mầm
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)


8

- TM ở bên trái: Hiếm xảy ra, trong trường hợp này một túi mật được tìm
thấy ở mặt dưới thùy gan trái và ống túi mật đổ vào bên trái ống mật chủ,
hoặc do đảo ngược phủ tạng (0,002 – 0,005%) .
-TM di động: gặp khoảng 4 - 5%, trên 80% gặp ở nữ, vì TM tự do nên có
thể bị xoắn, gây thắt mạch dẫn tới thiếu máu, hoại tử .
* Các ống khác thường
Các ống khác thường này gặp 85% trong tam giác gan mật. Các ống này
thường được gọi là ống phân thuỳ hay hạ phân thuỳ. Thuỳ phải của gan mà
hầu hết là phân thuỳ sau sinh ra các ống khác thường này ,. Chúng thường đổ
vào ống gan chung hay ống túi mật nhưng cũng có thể đổ vào ống mật chủ
hay túi mật. Ống mật dẫn mật trực tiếp từ gan vào túi mật cũng được mô tả và
là nguyên nhân của rò mật sau mổ (hình 1.4).

Hình 1.4. Các ống khác thường
* Nguồn: theo Karaliotas C.C. (2006)
* Các thay đổi về giải phẫu của ống túi mật
Chỉ có 33% các bệnh nhân có vị trí và đường đi của ống túi mật cũng
như mối quan hệ với các cơ quan lân cận bình thường. Chiều dài của ống túi
mật cũng thay đổi. Theo Toouli J., 20% các trường hợp, ống túi mật ngắn
dưới 2cm, phần lớn là từ 2cm - 4cm (hình 1.5).

9

a. Hướng đi song song thấp và hợp với ống gan chung
b. Dính với ống gan chung
c. Hướng bình thường của ống túi mật
d. Ống túi mật ngắn hay không có

e. Hướng đi hình xoắn ốc phía trước đổ vào bờ trái ống gan chung
f. Hướng đi hình xoắn ốc phía sau đổ vào bờ phải ống gan chung
Hình 1.5. Các dạng thay đổi về chỗ hợp nhau của ống túi mật và
ống gan chung
* Nguồn: theo Karaliotas C. C. (2006)
* Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
- Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan
mật. Thông thường chia làm hai nhánh; một nhánh trước cho mặt tự do của túi
mật và một nhánh sau cho mặt giường của túi mật. Khoảng 20% động mạch
này xuất phát từ động mạch gan trái hay động mạch gan giữa ngoài tam giác
gan mật và hiếm gặp hơn là xuất phát từ ĐM gan chung (hình 1.6).


10

Hình 1.6. Các thay đổi về giải phẫu của động mạch túi mật
* Nguồn: theo Netter F. H. (2011


11

- Các thay đổi của động mạch túi mật bao gồm xuất phát từ động mạch

vị tá tràng, động mạch thân tạng, hay trực tiếp từ động mạch chủ bụng là hiếm
gặp. Động mạch gan phải khác thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên cũng cho nhánh động mạch túi mật.
- Hai động mạch túi mật gặp khoảng 25% các trường hợp, mặc dầu xuất
phát của 2 động mạch túi mật này rất khác nhau ,.
1.2. Chức năng sinh lý của túi mật.
TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hết
sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật. Do vậy
khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt TM.
TM có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm
bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học
cho thấy rõ chức năng này. TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một
số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn
vị diện tích. Nước và điện giải như Na +, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.
Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần
so với dịch mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do
những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong
việc tích tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật
vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá.
Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này


12

thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.

Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng
trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM ,.
1.3. Giải phẫu bệnh học của viêm TM
Trong viêm TM cấp, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù nề, xung
huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề, những
vùng fibrin đỏ trên bề mặt. Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc biệt với
viêm TM hoại tử. Trong lòng thường xuất hiện các chất nhầy màu vàng như
mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi. Nhưng thực sự thì không phải là
mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay không có cholesterol, thường
thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra, ở giữa mật đục trộn lẫn với máu và mủ làm lấp
đầy lòng ống. Thanh mạc màu xám đục và được phủ những mảng chất tiết mủ
và fibrin. Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại
tử, sự thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm. Mô học một phản ứng
viêm cấp mang đặc điểm phù, xung huyết ứ mạch, chảy máu từ ít đến nhiều
và có sự tăng sinh nguyên bào sợi lan rộng thường hay gặp hơn là sự xâm
nhập của bạch cầu (BC) hạt thông thường như ở tổ chức viêm khác. Sự xâm
nhập của BC đa nhân trung tính và sự hoại tử chiếm ưu thế trong các mẫu
bệnh phẩm lấy được sớm trong quá trình điều trị. Các ápxe nhỏ và viêm
mạch thứ phát có thể xuất hiện trong vách TM. Khi bệnh tiến triển, các
lymphô bào, các tế bào plasma, các đại thực bào và một số lớn BC ưa eosin
xuất hiện. Huyết khối mới thường thấy trong những tĩnh mạch nhỏ. Mô hạt và
sự lắng đọng với collagen thay thế sau khi mô loét hoặc hoại tử. Trong các
trường hợp có tắc nghẽn OMC thì có sự tụ tập BC trung tính trong biểu mô ở
niêm mạc, các thành phần này gây tác động lên thành OMC và gan như là
một phần của quá trình viêm đường mật đang tiến triển. Những thay đổi phản
ứng rõ rệt trong biểu mô không nên nhầm lẫn với loạn sản hay ung thư tại nơi
đó .


13

Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế
bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạch
máu. Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt, TM phù
mọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp. Tại thời điểm này, thành TM
thường chứa đựng các BC ưa eosin và các đại thực bào. Sự xuất hiện các
nguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật. Không
có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa viêm TM có sỏi
và không có sỏi.
Trong viêm TM cấp khí phế thũng, TM thường giãn căng, thành TM
thường hoại tử, bở mủn dễ tan ra trong khi cắt bỏ. Trong khi phẫu thuật khí và
mủ có mùi thối ứa ra từ trong lòng ống TM, khoảng 70% các trường hợp có
sỏi ở dạng sắc tố. Niêm mạc xuất hiện hoại tử, xung huyết và chảy máu. Xét
nghiệm vi thể các trực khuẩn gram (+) thường được tìm thấy ở những vùng
niêm mạc hoại tử và viêm cấp. Các bọt khí thường thấy trong thành TM hoặc
trong mô liên kết dưới thanh mạc ,.
1.4. Viêm túi mật cấp
VTMC là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, nguyên nhân thường
gặp là do sỏi túi mật, ngoài ra còn do nhiều nguyên nhân khác như chấn
thương, bỏng, sau phẫu thuật, suy đa tạng, thiếu máu cục bộ, rối loạn vận
động của túi mật và ống túi mật, tổn thương hóa học trực tiếp, nhiễm trùng
hay ký sinh trùng, bệnh collagen và phản ứng dị ứng...,,. Bao gồm 3 thể chính
trên lâm sàng:
 VTMC do sỏi: Đây là bệnh lý hay gặp nhất chiếm 90 – 95% tổng số
VTMC, thường gặp ở phụ nữ, đặc điểm lâm sàng đa dạng, nó phụ thuộc vào
có hay không có sự tắc nghẽn ống TM, phạm vi thâm nhiễm vi khuẩn thứ
phát, tuổi BN và các bệnh đi kèm ,.