Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản giai đoạn IIIII bằng xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Globocan 2012, ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ 8
trong các bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, tỉ lệ tử vong xếp hàng thứ sáu
trong số các bệnh lý ác tính. Tỷ lệ mặc UTTQ cao được ghi nhận ở Đông Á,
các nước vùng Đông và Nam Phi với tỉ lệ là (8 - 17/100.000 dân)[1].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắc
UTTQ tại Hà Nội ở nam là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100.000. Bệnh xếp thứ
5 trong 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường
gặp từ 50 – 60 [2].
Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc ung thư thực
quản. Ngoài ra còn có yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ
sinh ăn uống, bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP…
Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân.
Khi có các dấu hiệu này bệnh thường ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị
thấp. Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ
lệ 60,6% [3].
Trong các phương pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết được
coi là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán nhưng lại không xác định được
giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm nội soi được sử dụng chủ yếu
trong chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và chỉ số toàn
trạng của người bệnh. Cùng với phẫu thuật và hóa trị, xạ trị là một trong
những phương pháp phổ biến trong chiến lược kiểm soát bệnh ung thư nói
chung, bệnh UTTQ nói riêng [4] . Trong đó có thể sử dụng đơn thuần hoặc
kết hợp với phẫu thuật, hóa chất, cả trong mục đích điều trị triệt căn hay triệu
chứng. Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều


2

(3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liều
lượng (IMRT), xạ trị định vị… đã và đang được ứng dụng rộng rãi tại nhiều
nước trên thế giới[5], [6].
Trong xạ trị ung thư, lập được kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt được
liều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào các tổ chức
lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị và giảm
thiểu các biến chứng. Phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT là một phương pháp
giúp tạo được kế hoạch xạ trị tương đối tốt, đặc biệt khi được kết hợp với hóa
chất đã trở thành một trong những phương pháp điều trị chuẩn với nhiều loại
ung thư, trong đó có ung thư thực quản.
Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất đã trở
thành một phương pháp điều trị thường quy đối với các bệnh nhân ung thư
thực quản . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị ung thư thực quản giai đoạn II  III bằng xạ trị gia tốc kết hợp
hóa chất tại Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô vảy
thực quản giai đoạn II III được hóa xạ trị gia tốc tại Bệnh viện Bạch
Mai
2. Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu và mô học thực quản
1.1.1. Giải phẫu thực quản[7]
Thực quản (TQ) là một ống cơ nối hầu với dạ dày. Miệng TQ nằm ngang
mức bờ dưới của sụn nhẫn. Đầu dưới của TQ đổ vào lỗ tâm vị. TQ có đường
kính trung bình 2,2 - 3cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau. TQ có 4 vị trí hẹp

sinh lý là ngang mức vị trí của sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, cơ
hoành và tâm vị. Để thuận lợi cho chẩn đoán và phẫu thuật người ta có thể
chia TQ thành 3 đoạn: đoạn cổ, dài khoảng 5 - 6 cm, đoạn ngực, dài 16-18cm
và đoạn bụng, dài 2 - 3 cm. TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn
ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ ngang mức quai
động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo
đến tận hết (hình 1.1, 1.2).

Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản
(theo F.H. Netter)[8]


4
TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC,
và ĐMC tuỳ theo từng đoạn giải phẫu.
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết của thực quản
Mạng bạch huyết TQ rất phức tạp, người ta chia ra 3 nhóm hạch chính là
nhóm hạch vùng nền cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ,
hạch rốn phổi và các hạch cạnh ĐMC và TQ) và nhóm hạch ổ bụng (chuỗi
hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1).

Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo Liebermann-Meffert D, and
Duranceau A)[9]
1.1.3. Cấu trúc mô học của thực quản
Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và
lớp áo ngoài. Lớp áo ngoài là một mô liên kết lỏng lẻo, không có thanh mạc.
[10]


5

Hình 1.3: Cấu trúc các lớp mô học của thực quản [11].

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Sự phân bố ung thư thực quản
Trên toàn thế giới, năm 2012 có 482,300 ca mới mắc và 406,800 ca tử
vong. Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác nhau giữa các vùng, nơi có tỉ lệ mắc
cao nhất là Nam Phi, Đông Phi và Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua các nước
châu Á tới Bắc-Trung Trung Quốc (còn gọi là vành đai ung thư thực quản)
[12].
Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy ra chủ yếu ở nam giới da trắng
(4,2/100 000 dân năm). Ngược lại, ung thực quản biểu mô vẩy chủ yếu xảy ra
ở da đen (8,8/100 000 dân năm) và châu Á (3,9/100 000 dân năm). Tỉ lệ nam
nữ là 6:1.
Tại Việt Nam theo ghi nhận của 5 vùng sinh thái khác nhau: Thái
Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội, Huế và Cần Thơ ở 2 giai đoạn:


6
Tỷ lệ mắc chuẩn theo

Hà Nội

Hải

Thái

Huế

Cần

tuổi/100.000 dân
Phòng Nguyên
Thơ
2001-2004
9.8
4.9
3.3
1.7
2.8
2006-2007
13.3
7.9
3.6
1.4
3.6
Như vậy, UT thực quản ở Việt nam có xu hướng gia tăng đặc biệt ở Hà
Nội và Hải Phòng[13] .
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Tuổi và giới: UT thực quản hiếm gặp ở người trẻ, thường gặp trên 50
tuổi; nam giới chiếm 3/4. Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ Nam/nữ là 15.8[14].
Thuốc lá và rượu: được coi là yếu tố chính tăng UTTQ. 90% nguy cơ
của UTTQ biểu mô vẩy ở Châu Âu và Bắc Mỹ liên quan tới rượu và thuốc lá.
Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố không phụ thuộc lẫn nhau và ảnh hưởng của
chúng là độc lập, nếu kết hợp 2 yếu tố vào thì nguy cơ tăng UTTQ là cao hơn
cả[15], [16]. Nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô vẩy 5-10 lần
và ung thư biểu mô tuyến 2 lần. Nghiện cả rượu và thuốc lá nguy cơ tăng 100
lần[4].
Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay quá độ kim loại, thiếu Vitamin
A, E, thức ăn và đồ uống nóng... tăng tỷ lệ ung thư thực quản ở Châu Á và

Châu Phi.
Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ trong không khí, nhiễm Asbestos[17], [18].
Tiền sử ung thư vùng tai mũi họng và ung thư phổi.
Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến gấp 3 lần[19], [20].
Tình trạng trào ngược gây nên Barret thực quản có nguy cơ gây UT biểu
mô tuyến cao hơn người không bị Barret từ 30-125 lần.
Bệnh xơ bì: ở giai đoạn cuối khi trương lực cơ thắt dưới thực quản bị suy
giảm tạo điều kiện cho hiện tượng trào ngược  adenocarcinoma thực quản[21].
Co thắt tâm vị: nhiều nghiên cứu thấy co thắt tâm vị là yếu tố nguy cơ
của UT biểu mô tế bào vẩy. Thời gian bị co thắt tâm vị càng dài nguy cơ UT


7
tế bào vẩy càng cao. Tuy nhiên, chẩn đoán co thắt tâm vị phải luôn đề phòng
với chẩn đoán nhầm của UT thực quản. Ngược lại phẫu thuật mổ cơ thắt thực
quản điều trị co thắt tâm vị (Phẫu thuật Heller) lại tạo điều kiện phát triển
Barret thực quản ung thư biểu mô tuyến tăng lên.
Vết thương thực quản do acid hoặc kiềm (thường do uống nhầm) hay
gặp ở 1/3 giữa thực quản có thể gây UT biểu mô tế bào vẩy. Từ khi bị thương
đến lúc xuất hiện không kéo dài quá 30-50 năm. Vì thế hẹp thực quản do bỏng
cần được phẫu thuật cắt bỏ sớm.
Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp khác:
Vách ngăn thực quản (proximal esophageal web) thường gặp trong hội
chứng Plummer-vinson hay peterson-kelly. Hội chứng này bao gồm nhiều
chứng bệnh khác nhau: thiếu máu nhược sắc, viêm thanh môn, viêm tuyến
nước bọt...
Túi thừa thực quản, UT thực quản trên bệnh nhân sau UT vòm mũi
họng...
Vai trò của các can thiệp y tế trước khi xuất hiện UT thực quản. Một
nghiên cứu trên 220-806 bệnh nhân UT vú được điều trị có dùng xạ trị sau 10

năm hoặc hơn khả năng tăng UT thực quản chủ yếu UT biểu mô tuyến . Tỷ lệ
UT thực quản không tăng ở bệnh nhân UT vú không phải điều trị xạ. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tia phóng xạ là nguyên nhân gây bệnh trực tiếp của UT
thực quản tế bào vẩy.
Vi khuẩn HP (Helico bacter pylori) được nhiều tác giả thừa nhận có liên
quan đến UT vùng hang vị dạ dày trong khi vai trò HP với UT thực quản nhất là
1/3 dưới tế bào biểu mô tuyến không được chứng minh thậm chí còn ngược lại
HPV (Human Papillomavirus) vai trò của HPV týp 16,18 trong UT thực
quản tế bào vẩy đang được nghiên cứu. Nhiều báo cáo cho thấy 15% HPV


8
hiện diện ở tổ chức UT thực quản [22].
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư thực quản
1.3.1. Đại thể
UTTQ hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, chỉ có khoảng 10% ở đoạn
1/3 trên. Ung thư biểu mô vẩy gặp nhiều nhất ở đoạn 1/3 giữa, ung thư biểu mô
tuyến thường gặp ở 1/3 dưới, có thể gặp ở nhiều vị trí trên cùng bệnh nhân.
Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ các vị trí 1/3 trên, giữa, dưới là 4,8%, 56%
và 39,2%. Theo Rosenberg là 15%, 50% và 35%[5].
UTTQ bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Tuy
nhiên trên thực tế các hình thái tổn thương thường phối hợp với nhau làm cho
khó phân loại rõ ràng. Theo Phạm Đức Huấn các thể này lần lượt chiếm tỷ lệ
60,7%, 25%, 9,5% và 4,8% không xếp loại[14].
Ung thư thực quản sớm: các tác giả Nhật Bản đưa ra thuật ngữ UTTQ
sớm để chỉ các tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm mạc, tương
đương với giai đoạn Tis và T1 trong phân loại TNM của UICC. UTTQ sớm
tiên lượng tốt, nhưng mới chỉ phát hiện được dưới 10% các trường hợp. Về
mặt đại thể, UTTQ sớm có 3 hình thái chính theo phân loại của Nhật Bản:
- Loại 1 (thể lồi): tổn thương lồi nhẹ, có dạng 1 polyp

- Loại 2 (thể phẳng)
- Loại 3 (thể loét): tổn thương loét rõ ràng [23]
1.3.2. Vi thể
UTTQ có nhiều týp mô học, nhưng thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế
bào vẩy và ung thư biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô tế bào vẩy chiếm >90% các
trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9%.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản
Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học đã


9
giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ được thuận lợi, các kỹ thuật chẩn đoán
cũng ngày càng có khuynh hướng ít xâm hại, với độ chính xác ngày càng cao.
Hiệu quả thực tế được thể hiện ở 2 mặt: (1) Số lượng những ung thư thực
quản sớm được phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng xác định giai đoạn
bệnh (đặc biệt là đối với ung thư tiến triển) trước mổ khá chính xác để căn cứ
vào đó mà định ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân. Không kể
lâm sàng luôn có vai trò định hướng chẩn đoán, ngoài hai biện pháp truyền
thống là chụp Xquang thực quản có barite và nội soi TQ ống mềm, ngày nay
nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác đang được sử dụng ngày càng rộng
rãi và hiệu quả để giúp các thầy thuốc lâm sàng có được các quyết định đúng
đắn trong việc điều trị UTTQ. Có thể kể đến: chụp CLVT, chụp cộng hưởng
từ (MRI) với những cải tiến không ngừng về các loại thuốc hiện hình đặc biệt
(Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi... Trong khuôn khổ phần tổng quan của
luận án này, chúng tôi chỉ xin đi sâu vào một số loại kỹ thuật chẩn đoán đã
được sử dụng đối với bệnh UTTQ tại Việt Nam hiện nay.
1.4.1. Chẩn đoán lâm sang [4], [24]
Giai đoạn đầu của UTTQ hầu như không có triệu chứng (không có biểu
hiện lâm sàng). Nuốt nghẹn là triệu chứng phát hiện bệnh gặp ở hầu hết các
trường hợp UTTQ, nhưng đó lại là một dấu hiệu muộn, minh chứng cho một

khối u đã ở giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản.
Triệu chứng nuốt nghẹn trong UTTQ cũng có những đặc điểm riêng và
có những hình thái biểu hiện khác nhau tuỳ vào sự tiến triển của bệnh. Mới
đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức.
Tiếp theo là triệu chứng khó nuốt hoặc nuốt vướng, xuất hiện trong khi ăn
nhưng thường cũng bị người bệnh bỏ qua, ít để ý tới. Chỉ khi triệu chứng nuốt
nghẹn thực sự và tăng dần thì người bệnh mới đi khám. Nuốt nghẹn trở nên
thường xuyên, tăng dần cùng với sự lớn lên của khối u trong lòng thực quản,


10
lúc đầu là nghẹn với thức ăn đặc, sau là với chất lỏng và nặng hơn nữa thì chỉ
nuốt không cũng tạo nên cảm giác khó khăn, khi đó mức độ hẹp của thực
quản có thể đã là 2/3 chu vi thực quản hoặc hơn.
Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ:
- Độ 0: không nghẹn
- Độ I: Nghẹn thức ăn rắn
- Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn
- Độ III: Nghẹn lỏng
- Độ IV: Nghẹn hoàn toàn
Nuốt đau gặp ở một nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức. Nếu
khổi u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng
giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim. Khi đau lan ra sau lưng
thì cần nghi ngờ xâm lấn cột sống.
Nuốt sặc: một số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát dưới ngã ba hầu họng).
Sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm.
Các triệu chứng khác có thể gặp khi UTTQ đã ở giai đoạn tiến triển, xâm lấn:
- Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen
- Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng
- Ho dai dẳng do rò thực - phế quản

- Nói khó do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc di căn
hạch trung thất chèn ép
- Hội chứng Horner
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau
xương, đái máu.
Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% người bệnh, xuất
hiện khá sớm vì các triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, không ăn được, đồng


11
thời với quá trình tăng chuyển hóa của ung thư. Thường những tháng đầu có
thể mất từ 3 - 5kg/tháng.
Khám thực thể có thể phát hiện thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp,
hay gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản và phổi. Tỷ lệ ung thư
phối hợp với ung thư thực quản 5- 12%, theo số liệu của viện GoustaveRousy (Pháp) và trung tâm Sloan- Kettering (Mỹ) là 25%. Các ung thư hay
gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản, và phổi. Do đó trong
bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh
bỏ sót.
Các triệu chứng lâm sàng không quá rầm rộ và không đặc hiệu riêng cho
UTTQ, thường phát hiện muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng. Một người
> 50 tuổi, nếu thấy xuất hiện các triệu chứng nuốt vướng, khó chịu khi nuốt…
phải nghĩ đến khả năng có thể bị UTTQ, cần cho kiểm tra thực quản bằng các
biện pháp chẩn đoán hữu hiệu (Xquang, nội soi…).
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp lưu thông thực quản với baryt
Đây là phương pháp thông dụng, rẻ tiền và an toàn, đơn giản về mặt kỹ
thuật, sơ bộ giúp đánh giá tổn thương. Tuy nhiên rất khó phát hiện UTTQ ở
giai đoạn sớm bằng chụp lưu thông TQ với baryt, ở giai đoạn muộn chúng ta
có thể gặp 3 thể:

Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, thành thực quản mất
mềm mại trên một đoạn. Xân lấn ung thư càng lan rộng, sâu hình đoạn cứng
càng dài.
Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thường nham nhở không đều
Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối hợp
hình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét.
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ung thư thực quản
UTTQ chủ yếu là ung thư biểu mô, tiến triển nhanh có xu hướng gây hẹp


12
lòng thực quản, xâm lấn thành và lan rộng quanh TQ, xâm lấn các cơ quan lân
cận và thường di căn hạch từ rất sớm. Chụp CLVT cho phép đánh giá tình
trạng xâm lấn của u vào thành thực quản vào tổ chức quanh u (khí phế quản).

Hình 1.4: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ
trái[25]
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTQ
Chụp CLVT không nhằm chẩn đoán xác định UTTQ mà là một thăm dò
nhằm đánh giá tổng quan xâm lấn lan rộng của UTTQ trước mổ, góp phần
quyết định chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Với các trường
hợp có chỉ định phẫu thuật cắt TQ, CLVT góp phần chọn phương pháp phẫu
thuật, tuỳ thuộc khu trú và liên quan của u với các thành phần và cơ quan lân
cận. Chụp CLVT có thể thực hiện dễ dàng trong những trường hợp thăm dò
đoạn dưới chít hẹp TQ mà nội soi và SANS khó có thể thực hiện được. CLVT
còn cho phép ta phát hiện những di căn xa, theo dõi phát hiện các tái phát, di
căn sau PT
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính ở chỗ phân biệt được tổn thương ở lớp
thành thực quản và thăm dò với 3 bình diện, tổn thương thành thực quản thấy

rất rõ trên xung T2W, cho phép phân biệt rất tốt về cầu trúc, liên quan giải
phẫu của thực quản và các cơ quan lân cận qua đó xác định xâm lấn của
UTTQ cũng như di căn hạch khu vực [26].
1.4.2.4. Nội soi thực quản ống mềm
Trên nội soi, do bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn nên


13
UTTQ hay gặp ở các thể u loét sùi và thâm nhiễm cứng, ổ loét thường có bờ
nham nhở không đều. Thành TQ cứng, niêm mạc xung quanh không đều, co
kéo về trung tâm khối u. Lòng TQ bị chít hẹp do u thâm nhiễm. Các tổn
thương loét hoại tử, cứng chắc hoặc sùi đơn thuần thường ít gặp mà hầu hết là
thể phối hợp.

a

b

Hình 1.5: Nội soi thực quản: (a) u sùi chít hẹp thực quản ( b) u sùi – loét[25]
Phương pháp NS có thể thay thế một phần cho vị trí của điện quang. Hạn
chế của NS là chỉ quan sát được niêm mạc, không quan sát được các lớp khác
của thành TQ nên khó đánh giá xâm lấn của u, không đánh giá trực tiếp được
hạch trừ khi hạch lớn chèn ép TQ, không thăm dò được đoạn thấp khi u lấp
kín lòng TQ.
Đối với các trường hợp khó có thể nội soi, nhuộm màu rồi sinh thiết. Các
loại thuốc nhuộm màu như xanh Methylene, xanh Tohudine 1%,
Indigocarmine hay Lugon 2%.
1.4.2.5. Siêu âm nội soi (SANS) thực quản

Hình 1.6: SANS, UTTQ xâm lấn thành và xâm lấn qua thành thực quản [25]

SANS với đầu dò tần số cao cho phép ta thăm dò tốt theo từng lớp của


14
thành TQ và đánh giá xâm lấn trực tiếp của u cũng như khu vực, có thể phát
hiện các u nhỏ tới 0,2 mm. Hình ảnh siêu âm của UTTQ thường là khối
giảm âm ở thành TQ, tuỳ mức độ xâm lấn phá vỡ cấu trúc bình thường
của thành TQ mà được xếp thành 4 giai đoạn tương ứng 4 giai đoạn T như
mô bệnh học. Hạch được nghĩ đến là hạch di căn khi có các tiêu chuẩn
khối tròn, giảm âm, ranh giới rõ, có thể có số lượng nhiều, đường kính ³10
mm (tuy không đặc hiệu).Với xâm lấn thành TQ, SANS đạt độ chính xác 80
tới 90%, chẩn đoán chính xác di căn hạch tới 80-90%. Tuy vậy do bệnh nhân
thường đến muộn nên SANS phát hiện UTTQ ở giai đoạn sớm vẫn còn thấp.
Rất khó, đôi khi không thăm dò được dưới vị trí chít hẹp khi u lấp kín lòng
TQ, hoặc xơ hoá sau xạ trị.
1.4.2.6. Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác
Bên cạnh những phương pháp thăm dò chẩn đoán UTTQ đã nêu trên,
còn có nhiều phương pháp khác cũng đã được nghiên cứu ứng dụng trong
chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTTQ.

 Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET-Scan):
Đây là một kỹ thuật thăm dò không xâm hại, cung cấp nhiều thông tin có
chất lượng cao hơn chụp cắt lớp vì nó không chỉ cho biết về kích thước khối u
mà còn cho biết cả tình trạng chức năng chuyển hoá của mô ung thư. Đây là
một kỹ thuật chẩn đoán có giá thành cao, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Nhược điểm của phương pháp này là rất khó phân biệt giữa u chính và hạch
cạnh u nên được áp dụng chủ yếu là để đámh giá mô ung thư chưa cắt hết và
phát hiện sớm các tái phát sau mổ.

 Soi khí phế quản:

Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản của UTTQ 1/3
trên và 1/3 giữa. Khi có u sùi vào lòng khí phế quản hoặc rò khí phế quản là


15
chắc chắn có xâm nhiễm, cần sinh thiết tổn thương để xác định. Ngoài ra, soi
khí phế quản, hầu họng cần phải làm hệ thống để phát hiện các ung thư hầu
họng, khí phế quản phối hợp. Khi có ung thư hầu họng phối hợp thì sẽ làm
thay đổi chiến thuật điều trị và có thể đặt vấn đề điều trị triệt căn cả 2 ung thư
cùng lúc.
1.4.3. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTTQ cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử , thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phối hợp các phương pháp cận lâm sàng,
đặc biệt là nội soi sinh thiết để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.4.3.1. Chẩn đoán phân biệt
- Co thắt tâm vị
- Bệnh Barrett thực quản
- Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia)
- Dị vật (hóc xương, hạt sấu, hạt mơ nuốt phải gây phản xạ co thắt và
được lưu giữ ở vùng tâm vị)
1.4.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1982, chia ung thư thực
quản làm hai nhóm chính: ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào không
phải biểu mô.
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy: chiếm 90%
- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 9%
- Ung thư biểu mô tuyến biểu bì nhầy
- Ung thư không phải biểu mô: chiếm khoảng 1% gồm u cơ trơn ác tính, u
cơ vân ác tính, u hắc tố ác tính, u cơ nguyên bào và Carcinoma đệm nuôi [23].

16

1.4.3.3. Chẩn đoán giai đoạn [27]
Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (AJCC/UICC) năm 2010 UTTQ
được phân loại như sau:
Xếp loại Tiêu chuẩn
Xếp loại u nguyên phát (T)
Tx
Chưa đánh giá được khối u
T0
Chưa thấy u nguyên phát.
Tis
Loạn sản nặng
T1
U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
T1a:
U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc cơ niêm
T1b:
U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2
U xâm lấn đến lớp cơ
T3
U xâm lấn lớp áo ngoài cơ (chứ không phải thanh mạc vì thực
quản không có lớp thanh mạc)
T4
U xâm lấn cơ quan quanh thực quản
T4a:
U xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim và cơ hoành nhưng có thể
cắt được

T4b:
U xâm lấn khí quản, động mạch chủ hoặc thân đốt sống mà
không có khả năng phẫu thuật
Xếp loại hạch khu vực (N)
Nx
Chưa đánh giá được hạch di căn
N0
Chưa di căn hạch khu vực
N1
Di căn 1-2 hạch khu vực
N2
Di căn 3-6 hạch vùng
N3
Di căn trên 7 hạch vùng
Xếp loại di căn xa (M)
Mx
Chưa đánh giá được di căn xa
M0
Chưa di căn xa
M1
Có di căn xa
ĐỘ MÔ HỌC
Gx
Không đánh giá được độ mô học
G1
Biệt hóa tốt
G2
Biệt hóa vừa
G3
Biệt hóa kém

G4
Không biệt hóa- phân giai đoạn như G3


17
Với ung thư thực quản ngực:
- 1/3 trên:
• M1a: di căn hạch cổ
• M1b: di căn xa
- 1/3 dưới: Chỉ có M1b (di căn hạch cổ và/hoặc hạch thân tạng)
- 1/3 giữa:
• M1a: di căn hạch vành vị
• M1b: di căn xa nơi khác và/hoặc di căn hạch cổ
Vơi ung thư thực quản cổ:
M1: di căn hạch trung thất, hạch cạnh dạ dày.
Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào vẩy
Giai đoạn
0
IA
IB
IIA
IIB

T
Tis
T1
T1
T2-3
T2-3
T2-3

T2-3

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

T1-2
T1-2

N1
N2

M0
M0

Độ mô học

Vị trí u
1, X
bất kỳ
1, X
bất kỳ
2-3
bất kỳ
1, X
1/3 dưới, X
1, X
1/3 trên, giữa
2-3
1/3 dưới, X
2-3
1/3 trên, giữa
bất kỳ
bất kỳ

bất kỳ
bất kỳ

IIIA

T3
N1
M0
bất kỳ
bất kỳ
T4a
N0

M0
bất kỳ
bất kỳ
IIIB
T3
N2
M0
bất kỳ
bất kỳ
T4a
N1-2
M0
bất kỳ
bất kỳ
IIIC
T4b
bất kỳ
M0
bất kỳ
bất kỳ
bất kỳ
N3
M0
bất kỳ
bất kỳ
IV
bất kỳ
bất kỳ
M1
bất kỳ

bất kỳ
Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào biểu mô tuyến
Giai đoạn
0
IA
IB

T
Tis
T1
T1

N
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0

Độ Mô Học
1, X
1-2, X
3


18

IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV

T2
T2
T3

N0
N0
N0

M0
M0
M0

1-2, X
3
bất kỳ

T1-2
T1-2

N1
N2

M0

M0

bất kỳ
bất kỳ

T3
T4a
T3
T4a
T4b
bất kỳ
bất kỳ

N1
N0
N2
N1-2
bất kỳ
N3
bất kỳ

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

bất kỳ

bất kỳ
bất kỳ
bất kỳ
bất kỳ
bất kỳ
bất kỳ

1.5. Điều trị
Các phương pháp điều trị [4], [24]
1.5.1. Phẫu thuật triệt căn
- Chỉ định phẫu thuật: nếu u ở giai đoạn còn cắt được (T1- T3) trên bệnh
nhân có đủ điều kiện phẫu thuật, tiến hành cắt thực quản, vét hạch trung thất
sau và tạo hình thực quản bởi phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.
- Chống chỉ định phẫu thuật:
+ Chống chỉ định tương đối:
 Tuổi > 75.
 Sút cân trên 15% trọng lượng cơ thể.
 Bệnh tim mạch mức độ nặng.
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
 U xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4): cây khí phế quản, dây
quặt ngược, động mạch chủ.
 Di căn tạng hoặc hạch xa phân nhóm M1 (M1a,b).


19
 Suy hô hấp (Pa02<60 mmHg, PaCO2 >45 mmHg, VEMS =
1000ml/s).
 Xơ gan mất bù (cổ trướng, vàng da, giãn tĩnh mạch thực quản).
 Suy thận (creatinin > 1,25 N).
 Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trở lại hoặc bệnh lý tim mạch

đang tiến triển.
- Mục đích của phẫu thuật là lấy toàn bộ u và hạch di căn, nếu cần có thể
cắt các cơ quan lân cận bị xâm lấn.
- Các phương pháp phẫu thuật:
+ Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản bao gồm cắt thực quản bán phần
theo giải phẫu (oeosphagectomie subtotal), kèm theo vét hạch hệ thống ở
trung thất sau (mediastinectomie postérieure)
+ Phương pháp Lewis-Santy: tạo hình dạ dày thành hình ống kéo lên
thay thế đoạn thực quản đã cắt bằng đuờng mở ngực và mở bụng bên phải.
+ Phương pháp Akiyama: đường mở bụng, ngực phải và đường mở cổ.
+ Phương pháp phẫu tích mù Oringer: mở bụng và cổ không kèm mở ngực.
- Hội nghị đồng thuận Munich khuyến cáo vét ít nhất 15 hạch.
- Phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật nặng nề, nhưng vẫn là điều trị
chủ yếu của ung thư thực quản. Trong một số truờng hợp, phẫu thuật có thể
thay thế bằng hóa xạ trị đồng thời triệt căn.
1.5.2. Phẫu thuật mở thông dạ dày
Được áp dụng đối với các bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật triệt
căn, hoặc các bệnh nhân từ chối phẫu thuật triệt căn để tiếp cận các phương
pháp điều trị khác. Mở thông dạ dày là phương pháp giúp duy trì dinh dưỡng
cho bệnh nhân cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị
khác (hóa chất, xạ trị).


20
Có nhiều phương pháp mở thông dạ dày, có thể kể đến: Witzel, Stamm...
Ngày nay với sự tiến bộ của các phương tiện phẫu thuật, mở thông dạ dày qua
nội soi cũng bước đầu được áp dụng tại nhiều cơ sở trên thế giới.
1.5.3. Nội soi can thiệp [28], [29]
- Cắt hớt niêm mạc được chỉ định điều trị triệt căn cho:
+ Ung thư bề mặt: khu trú ở niêm mạc (m1) và hoặc hạ niêm mạc (m2)

(theo phân loại của Nhật Bản được đánh giá bằng siêu âm nội soi đầu dò nhỏ
với tần số cao 20-30Hz
+ Kích thước tổn thương không quá 2 cm.
+ Chống chỉ định cho: u đã xâm lấn cơ niêm hoặc u dạng loét.
- Một số phương pháp khác được dùng để điều trị triệt căn: nội soi đốt u
bằng laser, hoặc quang liệu pháp và xạ trị áp sát suất liều cao. Nhược điểm
của các phương pháp này là không kiểm tra được diện cắt bằng mô bệnh học.
- Một số phương pháp điều trị triệu chứng:
+ Đốt u bằng laser, điện đông một cực hoặc 2 cực , xạ trị áp sát suất liều
cao, tiêm hoá chất trực tiếp vào khối u... Mục đích là cải thiện triệu chứng
nuốt khó.
+ Nong thực quản.
+ Đặt stent thực quản, có thể đặt stent để bít rò khí - thực quản. Stent kim
loại tự giãn nở đã thay thế stent chất dẻo do hiệu quả tương đương nhưng dễ
đặt hơn và ít biến chứng. Loại stent không bọc hóa chất có nguy cơ bị khối u
tăng sinh lan tràn vào lòng stent còn loại có bọc hóa chất thì có thể bị tụt.
+ Các kĩ thuật này được thực hiện khi chờ biện pháp điều trị khác hoặc khi
các biện pháp khác đã thất bại.
- Các chống chỉ định tuyệt đối
+ Không đặt stent nếu cực trên u cách cơ giáp hầu ít hơn 2cm.
+ Không dùng laser nêu u thâm nhiễm.


21
1.5.4. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp điều trị chính và chủ yếu hiện nay của ung thư
thực quản biểu mô vẩy vì đây là loại ung thư nhạy cảm với tia xạ.
1.5.4.1. Xác định thể tích tia xạ
Xác định dựa trên phim Xquang chụp thực quản uống thuốc cản quang
thẳng, nghiêng. Hiện nay, để xác định trường chiếu chính xác, người bệnh

được làm mô phỏng có uống thuốc cản quang, trường chiếu được đánh dấu
trực tiếp trên da và các phim mô phỏng được lưu lại. Kỹ thuật này giúp tránh
được các sai số trên lâm sàng, đối với xạ trị bằng máy Cobalt - 60 và chụp CT
mô phỏng đối với máy xạ trị gia tốc.
Thể tích xạ trị bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau: u nguyên phát và
các thể tích xâm lấn của u vào các cấu trúc lân cận
Xạ trị triệt căn
- Chiều dài thể tích bia thường lấy cách rìa u lên trên và xuống dưới 5 cm
- Chiều rộng và sâu của thể tích bia thường lấy hết các thành phần của
thành thực quản và cấu trúc xung quanh.
Xạ trị triệu chứng
- Trường chiếu chỉ bao đủ u. Nếu đáp ứng tốt, có thể mở rộng trường
chiếu như xạ trị triệt căn, nếu không thì điều trị mang tính giảm nhẹ, tạm thời.
Dừng điều trị khi đạt mực đích
- Xạ trị hạch cổ nếu cần
Xạ trị tiền phẫu
Thể tích bia bao gồm u và cấu trúc quanh u
Xạ trị hậu phẫu
- Thể tích bia là nền khối u hoặc tổn thương còn lại sau phẫu thuật
- Lựa chọn trường chiếu:
• Thực quản 1/3 trên: 2 trường chiếu trước chếch 45o
• Thực quản 1/3 giữa và dưới
• Thì 1: 3 trường chiếu trước - chếch sau trái 120o và phải 240o


22
• Thì 2: 4 trường chiếu để hạn chế liều vào tủy sống, tim. Có thể là 4
trường chiếu chếch ngực và lưng hoặc 2 trường trước - sau và 2 trường bên.
• Che chăn các phần tủy, tim, phổi tùy từng trường hợp cụ thể.
• Xạ trị hạch cổ: trường chiếu trước một hoặc hai bên trên xương đòn tùy

vào vị trí hạch, che chì thanh quản, giới hạn trên phụ thuộc vào vị trí hạch di căn.
- Tư thế người bệnh khi xạ trị:
• Thực quản 1/3 trên: người bệnh nằm ngửa, hai tay để dọc theo thân
mình, kê gối dưới gáy, đầu thẳng và được cố định bằng mặt nạ.
• Thực quản 1/3 giữa và dưới: Người bệnh nằm ngửa, đầu thẳng, tay giơ
cao, các ngón tay đan chéo ôm lấy trên đỉnh đầu.
1.5.4.2. Kỹ thuật xạ trị[30], [31]
Xạ trị áp sát
Xạ trị áp sát là phương pháp đưa nguồn phóng xạ trực tiếp vào mô đích.
Trong xạ trị ung thư thực quản, đây là kỹ thuật nhằm tập trung liều cao vào u
nguyên phát, hạn chế vào mô lành. Kỹ thuật này thường phối hợp với xạ
ngoài, nhằm mục đích thu nhỏ khối u nguyên phát. Nguồn xạ sử dụng có thể
là suất liều thấp như cesium, iridium 192.
Xạ trị ngoài
Xạ trị chiếu ngoài (hay còn gọi là xạ trị từ xa) là phương pháp phổ biến
nhất trong kỹ thuật xạ trị. Người ta thường tiến hành với chùm tia photon,
thông thường đó là chùm tia X mang năng lượng cao được tạo ra bởi máy gia
tốc tuyến tính. Nhưng người ta cũng có thể dùng chùm tia gamma tạo ra từ
máy Cobalt-60 và các tia X mang năng lượng trong khoảng 50 – 300kV.
Thêm vào đó, chùm tia electron ở năng lượng megavolt cũng được sử dụng để
điều trị các khối u tương đối nông như hạch cổ. Ngày nay, nhờ sử dụng máy
tính đã có một số phát triển mới trong kỹ thuật xạ trị ngoài. Chúng không chỉ


23
có khả năng điều khiển thiết bị điều trị sao cho vùng liều cao có thể biến đổi
cho phù hợp với thể tích bia trong không gian ba chiều. Sự phát triển này
song song với các kỹ thuật tạo ảnh như chụp cắt lớp điện toán bằng tia X,
chụp ảnh cộng hưởng từ MRI, ảnh PET, SPECT.
Các kỹ thuật xạ trị ngoài

Cho tới thời điểm hiện nay, ở Việt Nam, xạ trị ngoài có ba kỹ thuật
chính: là xạ trị thông thường, xạ trị thích ứng ba chiều và xạ trị điều biến
cường độ chùm tia.
- Kỹ thuật xạ trị thông thường (Conventional radiotherapy): đây là kỹ
thuật phổ biến trước đây. Với kỹ thuật này, chùm bức xạ phát ra có dạng hình
chữ nhật hoặc hình vuông.
- Kỹ thuật xạ trị “thích hợp” ba chiều (Three dimension conformal
radiotherapy 3D-CRT): trong kỹ thuật này, với sự có mặt của ống chuẩn trực
đa lá MLC, các tấm che chì, chùm bức xạ phát ra có thể được điều chỉnh với
hình dạng bất kỳ để có thể bao khít khối u nhất theo từng chiều.
- Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ chùm bức xạ (Intensity Modulation
Radiation Therapy – IMRT): đây là một trong những kỹ thuật xạ trị tiên tiến
hiện nay, hình dánh chùm tia không những có thể điều chỉnh để ôm khít khối
u, mà cường độ bức xạ của chùm tia phát ra còn có thể điều biến được trên
từng ô khác nhau của khối u. Nhờ vậy đem lại sự phân bố tốt hơn, giảm biến
chứng trên mô lành.
1.5.4.3. Kỹ thuật trị xạ 3D Ung thư thực quản [32]
- Chụp CT mô phỏng: phim CT được cắt từ C6 - L3, bao gồm toàn bộ
thực quản , độ dày các lát cắt 5mm.
- Lập kế hoạch xạ trị: xác định thể tích cần tia
• Thể tích khối u thô: GTV bao gồm u nguyên phát và hạch vùng được
xác định qua chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang thực quản có uống thuốc


24
cản qunag, CT Scan, siêu âm nội soi và PET-CT.
• Thể tích bia lâm sàng: CTV bao gồm vùng có nguy cơ vi di căn và hạch
chọn lọc như hạch động mạch thân tạng phụ thuộc vào vị trí khối u nguyên phát.
CTV = GTV + 1-2 cm hai bên và 5cm trên dưới
• Thể tích lập kế hoạch điều trị: PTV

PTV = CTV + 0,5cm.
Khối u trên Carina: CTV bao gồm cả hạch thượng đòn
Khối u 1/3 dưới thực quản: CTV bao gồm hạch động mạch thân tạng.
- Các trường chiếu:
• UTTQ 1/3 trên: trường chiếu hình chữ T bao gồm: u nguyên phát, hạch
xung quanh thực quản, hạch thượng đòn
• UTTQ 1/3 giữa: trường chiếu bao gồm: u nguyên phát và hạch xung
quanh thực quản
• UTTQ 1/3 dưới: trường chiếu xạ bao gồm: u nguyên phát, hạch xung
quanh thực quản, hạch động mạch thân tạng.
- Liều xạ tại các cơ quan nguy cấp:
• Tủy sống: Dmax < 45Gy
• Phổi: Liều TB < 20Gy, V20<40% xạ trị đơn thuần, <35% hóa xạ trị
• Tim: V40<50%
• Gan: V30<40%
• Thận: V20<20% cho 2 bên, và <25% cho 1 bên
• Thực quản: Dmax<75Gy, V60<50% xạ trị đơn thuần, V55<50% hóa xạ trị.
- Liều lượng và nhịp chiếu xạ
• Xạ trị triệt căn: Liều xạ tại u 55 - 70Gy chia làm 2 thì:
• Thì 1: toàn bộ thể tích bia ban đầu liều từ 40 đến 45Gy. Phân liều 1,82Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Thời gian 4 - 5 tuần.
• Thì 2: thu nhỏ trường chiếu quanh u 1-2cm nâng liều từ 15-25Gy. Chia


25
1,8-2Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Thời gian 2-3 tuần.
• Xạ trị triệu chứng
• Tại u: 40 - 65Gy. Chia liều 1,8-2Gy/ngày
• Tại hạch cổ: Liều 17-34Gy. Tia flash 4,25Gy/ngày trong 4 ngày x 1-2 đợt.
• Hệ thống lập kế hoạch sẽ cho phép tính liều lượng chính xác. Quyết
định tổng liều, gồm cả liều tới mô bệnh lẫn mô lành kế cận, đặc biệt kiểm soát

liều tại các cơ quan nhậy cảm, thời gian mỗi lần điều trị.
• Xạ trị hậu phẫu: 50Gy nếu chưa xạ trị trước phẫu thuật, 20Gy nếu là
liều bổ sung sau xạ trị tiền phẫu.
• Xạ trị tiền phẫu: 45Gy.
1.5.4.4. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục
Bên cạnh các lợi ích do xạ trị đem lại, thường trong suốt quá trình xạ trị
cũng như theo dõi lâu dài sau này, các bệnh nhân phải chịu nhiều tác dụng
phụ, biến chứng cấp và mãn tính do xạ trị đem lại, ảnh hưởng rất lớn đến chất
lượng cuộc sống của người bệnh.
Biến chứng sớm
- Hệ thống tạo huyết: tổn thương chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và tiểu
cầu, vì vậy cần phải kết hợp theo dõi sát và điều trị nội khoa tích cực nếu xảy ra.
- Tổn thương da và niêm mạch: sớm nhất và dễ nhận thấy nhất
• Viêm da cấp: thường xảy ra sau liều 25Gy, biểu hiện bằng hiện tượng
rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết.
• Viêm da khô, viêm da xuất tiết: sau liều xạ 45Gy
• Viêm da mãn: thường xảy ra sau liều 60Gy, biểu hiện bằng tieo da và
teo đét da.
• Các tổn thương niêm mạc thường xuất hiện sớm hơn và hồi phục nhanh hơn.
- Viêm thực quản do tia
• Độ 1: nuốt khó ít hoặc nuốt đau nhẹ có thể dùng gây tê tạm thời hoặc