Nghiên cứu về chỉ định và kết quả của forceps tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2004 và 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sau hơn 9 tháng thai nghén, mong ước lớn nhất của mọi cặp vợ chồng
luôn là cuộc đẻ thành công, “mẹ tròn, con vuông”. Điều này cũng là một trong
những nhiệm vụ quan trọng của ngành sản phụ khoa bởi đảm bảo an toàn quá
trình đẻ sẽ tạo bước tiền đề cho sự phát triển của đứa trẻ về sau.
Phần lớn các sản phụ đều có thể đẻ bình thường qua đường âm đạo. Tuy
nhiên cũng có một số các trường hợp sản phụ vì nhiều lý do gặp cản trở trong
quá trình đẻ buộc các thầy thuốc phải can thiệp lấy thai để đảm bảo an toàn cho
mẹ và thai nhi. Và một trong số các biện pháp can thiệp mang lại hiệu cao là
forceps. Ngay từ thập kỉ 60 của thế kỷ 16, forceps đã được các thầy thuốc sản
khoa sử dụng [1],[2]. Đặt an toàn của mẹ và thai nhi lên trên hết, tính ưu việt
của forceps ngày càng được nâng cao. Từ đó đến nay, forceps không ngừng
được cải tiến về cấu tạo, các chỉ định và điều kiện của thủ thuật cũng đã được
thay đổi nhằm mục đích hạn chế các tai biến cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Mặc dù vậy, forceps không phải là dụng cụ lấy thai hoàn toàn vô hại có
thể áp dụng tùy tiện. Trên thực tế thủ thuật forceps có thể gây ra những tai
biến cho cả sản phụ và thai nhi [3],[4],[5]. Các tai biến sẽ gia tăng và trở nên
nghiêm trọng nếu chỉ định không đúng và điều kiện thủ thuật không được
tuân thủ. Chính vì vậy mà đa số người dân và thậm chí một số nhân viên y tế
cảm thấy e ngại forceps.
Ở nước ta hiện nay, do sự phát triển của kinh tế xã hội, hầu hết các gia
đình chỉ sinh 2 con. Vì vậy mong muốn con cái được phát triển tốt trong thai
kì, có cuộc đẻ an toàn, thuận lợi để trẻ phát triển toàn diện, thông minh là nhu
cầu rất chính đáng. Ngày nay, nhờ sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực gây


2
mê hồi sức, vô khuẩn, kháng sinh và đặc biệt là kĩ thuật mổ ngang đoạn dưới

tử cung nên phẫu thuật mổ lấy thai rất được phổ biến nhằm tìm giải pháp đảm
bảo an toàn hơn cho sản phụ và thai nhi. Kĩ thuật mổ lấy thai trở nên phổ cập
tới tuyến huyện. Thủ thuật forceps dần được thay thế bởi mổ lấy thai trong
những trường hợp cấp cứu cần cân nhắc giữa mổ đẻ hay forceps. Tuy nhiên
forceps vẫn là lựa chọn tốt được áp dụng trong một số trường hợp đẻ khó.
Từ những năm cuối thế kỷ 20 trở về trước đã có rất nhiều công trình
nghiên cứu về chỉ định và tai biến của forceps cũng như những biện pháp
nhằm hạn chế các tai biến đó. Thời gian gần đây các nghiên cứu về forceps
không nhiều. Vì vậy, để góp phần đánh giá tỷ lệ, vai trò và hiệu quả của
forceps trong giai đoạn hiện nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu về chỉ định và kết quả của forceps tại bệnh viện Phụ sản
trung ương trong 2 năm 2004 và 2014”
Mục đích nghiên cứu của đề tài:
1.

Mô tả một số đặc điểm của sản phụ và các chỉ định can thiệp forceps
đường âm đạo trong 2 năm 2004 và 2014.

2.

Nhận xét kết quả của forceps trong 2 năm trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Forceps sản khoa
1.1.1. Định nghĩa
Forceps sản khoa là một dụng cụ để giữ chắc lấy ngôi thai và kéo cho

thai sổ ra ngoài theo một cơ chế gần như đẻ tự nhiên trong trường hợp sản
phụ không rặn được hoặc không cho phép rặn đẻ [6],[7].
1.1.2. Lịch sử phát triển của forceps
Forceps đã được sử dụng từ rất lâu trong sản khoa. Theo hầu hết các
tác giả đều cho rằng dòng họ Chemberlen (1560-1631) người Anh đã sử
dụng forceps vào thế kỉ 16-17 [1],[2]. Đầu tiên loại forceps này ngắn, chỉ
có một chiều cong đầu mà không có chiều cong chậu. Nhà Chemberlen đã
giữ bí mật bằng cách: bịt mắt sản phụ, đỡ đẻ trong phòng kín, người nhà
được mời ra ngoài.

Hình 1.1. Forceps Chamberlen. Nguồn: diendanykhoa.com


4
Vào thế kỉ 18, Smellie người Anh và Levert người Pháp đã cải tiến
làm cành forceps dài thêm và có chiều cong chậu [2]. Đến năm 1877,
Tarnier đã cải tiến làm thêm một trục kéo tôn trọng độ lọt của đầu thai nhi
với khung chậu người mẹ. Điều này đã làm giảm đáng kể sang chấn cho mẹ
và thai.Trong lịch sử sản khoa đã có rất nhiều loại forceps được mô tả, trên
thế giới có khoảng 600 loại forceps khác nhau nhưng đến nay chỉ còn vài loại
được sử dụng. Nhiều tên tuổi nổi tiếng đã gắn liền với dụng cụ này như:
Levret, Tarnier, Simpson,..[8],[9],[10].
Đến cuối thế kỉ 19, đầu thế kỉ 20 việc sử dụng forceps đã đạt được tiến
bộ đáng kể, chỉ định forceps trở nên rộng rãi và do đó cũng đã xảy ra nhiều tai
biến cho cả mẹ và con. Đến giữa thế kỉ 20, cùng với sự phát triển của gây mê
hồi sức và sự phát minh ra thuốc kháng sinh thì mổ lấy thai dần thay thế
forceps trong những trường hợp mà lâm sàng thấy rằng không nên làm vì
nguy cơ tai biến có thể xảy ra cho thai hoặc cho bà mẹ.
Hiện nay, bệnh viện Phụ sản trung ương đang dùng phổ biến forceps
Simpson.

1.1.3. Cấu tạo dụng cụ forceps
Forceps sản khoa được thiết kế để ôm lấy đầu thai nhi khi nằm trong
âm đạo và làm thai nhi sổ bằng cách kéo có hướng dẫn mà không gây thương
tổn cho mẹ hoặc thai.
Một bộ forceps bao gồm 2 cành có thể khớp vào nhau: cành trái và
cành phải tùy theo nó được đặt vào bên trái hay bên phải khung chậu sản phụ.
Hai cành được khớp với nhau bởi một khóa, có thể là khóa trượt (Kjelland),
khóa chéo (Simpson) hay bằng ốc vít (Tarnier), cũng có loại không khớp với
nhau mà chỉ dùng chốt ngang như forceps Suzor.
Mỗi cành forceps được chia thành 4 phần: Thìa, thân, khóa, cán
- Thìa: là tấm cứng được thiết kế hình elip để trực tiếp cặp vào đầu
thai nhi. Mỗi thìa là một tấm liên tục hoặc có khoảng trống gọi là
cửa sổ ở giữa để cặp chặt hơn. Đường cong thìa bao phía ngoài đầu
thai gọi là đường cong sọ.


5
- Thân: nối giữa thìa với cán tạo nên chiều dài forceps. Hai thân
thường song song hoặc bắt chéo nhau. Đường cong giữa thìa và thân
gọi là đường cong chậu.
- Khóa: Phần kết nối hai cành forceps. Có nhiều loại khóa khác nhau
trong đó có 2 loại phổ biến là khóa kiểu anh và khóa trượt.
- Cán: nơi bác sĩ sản khoa cầm và điều khiển forceps [11],[12],[13].
Một số forceps hay dùng:

Hình 1.2. Forceps Simpson. Nguồn: en.wikipedia.org

Hình 1.3. Forceps Tarnier. Nguồn: cremepa.org.br

6

Hình 1.4. Forceps Kjelland. Nguồn: stratog.rcog.org.uk
1.1.4. Tác dụng của forceps
Tác dụng của forceps là cặp và kéo đầu thai nhi mà không gây chấn
thương trong khi vẫn đảm bảo được những chuyển động sinh lý bình thường.
Chính vì vậy mà forceps không chỉ có tác dụng giữ và kéo mà còn giúp cho
quay đầu, giúp cho đầu cúi và nghiêng. Ngôi thai xuống thấp thì cần tác dụng
cặp và kéo.
1.1.4.1. Cặp
Cặp tốt và lý tưởng nhất là khi forceps vừa cặp chặt ngôi thai vừa bảo
vệ được ngôi thai mà không nguy hiểm cho thai và người mẹ. Tùy theo loại
ngôi mà ta có cách cặp khác nhau.
* Cặp trong ngôi chỏm
Có hai cách cặp
- Cặp đối xứng là cách cặp lý tưởng, thường ngôi thai cúi tốt hai thìa
ôm hai bướu đỉnh, hướng theo đường kính chẩm cằm một bờ thìa ở trước
vành tai, một bờ thìa ở đuôi mắt. Cửa sổ thìa tương ứng xương đỉnh và xương
gò má, gốc của thìa ở chẩm còn đầu của thìa ở trên cằm.


7
- Cặp không đối xứng: một thìa ở trên xương trán, một thìa ở trên
xương chũm ta còn gọi là cặp kiểu trán chũm, nhưng kiểu này nguy hiểm cho
thai vì dễ tổn thương mắt, thường cặp cho kiểu chẩm chậu trái ngang hoặc
chẩm chậu phải ngang.
* Cặp ngôi mặt
Cặp đối xứng theo đường kính cằm chẩm, đầu thìa ở gốc chẩm, gốc
thìa ở cằm.
* Cặp ngôi ngược ở thì đầu hậu

Cặp theo kiểu cằm chẩm. Trong khi cặp cần chú ý bảo vệ người mẹ.
Bảo vệ tốt nhất là đường cong cành forceps phải song song với xương cùng
cụt, nghĩa là khớp với trục của tiểu khung. Nếu thìa càng to thì càng tốt cho
thai, song đối với người mẹ thì càng nguy hiểm, dễ tổn thương phần mềm.
1.1.4.2. Kéo
Lực kéo của forceps chính là lực kéo của thủ thuật viên khi tiến hành
thủ thuật. Ngoài lực kéo người ta còn thấy có cả lực ép của cành forceps lên
đầu thai nhi, chính lực này là nguyên nhân gây ra chấn thương cho thai nhi.
Bởi vậy người ta luôn tìm cách giảm bớt lực này bằng cách cải tiến cấu tạo
của forceps như: tính toán chiều cong của forceps phải khớp với hình bầu dục
của đầu, thiết diện của thìa forceps phải to, mỗi thìa phải có một lỗ hở, ở trong
phải lõm và ráp, tạo thêm một lớp đệm chất dẻo. Để giảm lực kéo của forceps
trước khi kéo cần cắt tầng sinh môn. Về phương diện lý thuyết và cơ học
muốn cặp đầu thai nhi được tốt forceps phải vừa cặp chặt, vừa không nguy
hiểm cho thai nhi và cho mẹ. Muốn như vậy thì mỗi thìa forceps phải bám sát
vào đầu, không có chỗ hở, nghĩa là toàn bộ diện tích của mỗi thìa forceps sẽ
đè nén lên các phần của đầu thai nhi. Làm như vậy thì toàn bộ áp lực khi kéo
sẽ phân phối trên một diện tích tương đối rộng, áp lực trên một diện tích của


8
thìa forceps lên thai nhi sẽ nhỏ, vì vậy sẽ làm giảm nguy hại cho thai nhi. Bề
rộng, độ dài và chiều cong của mỗi thìa forceps đã được tính toán cho phù
hợp với đầu thai nhi đủ tháng, cúi tốt (trong ngôi chỏm), hoặc ngửa tốt (trong
ngôi mặt). Sự tính toán này để hai thìa forceps có thể cặp đối xứng vào hai
bên gò má và hai bướu đỉnh. Cho nên muốn cho tác dụng của forceps tốt, hạn
chế tai biến cho mẹ và thai nhi thì chỉ đặt forceps trong trường hợp ngôi chỏm
hoặc ngôi mặt, và phải đặt sao cho trục của mỗi thìa forceps ăn khớp với
đường kính chẩm cằm (ngôi chỏm), hoặc cằm chẩm (ngôi mặt), và hai thìa
forceps đối xứng nhau theo đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai nhi. Nếu đầu

cúi không tốt hoặc không ngửa tốt, hoặc chỉ định không đúng, thì thìa forceps
sẽ tì vào một số điểm, khi kéo áp lực của mỗi thìa sẽ tập trung vào một vùng
nhỏ nên rất nguy hiểm cho thai nhi và các sang chấn nặng nề là điều khó tránh
khỏi. Nếu là ngôi chỏm, đầu cúi tốt, forceps sẽ được đặt theo hướng chẩmcằm. Tốt nhất là cặp ngang mỗi thìa ở một bên bướu đỉnh. Đó là kiểu cặp lý
tưởng, trong đó trên mỗi thìa forceps chúng ta sẽ thấy ở chính giữa lỗ thủng
của thìa forceps là xương gò má. Đầu về phía chuôi có bướu đỉnh, đầu kia đè
lên xương hàm gần cằm. Bờ trước thìa đè lên hai tai, bờ sau đè lên gần đuôi
mắt [14],[15],[16].
1.1.4.3. Các tác dụng khác của forceps
Ngoài 2 tác dụng chính là kẹp và kéo, trước đây người ta cho rằng còn
có tác dụng khác như quay, cúi, ngửa, nghiêng.
- Quay: trong 3 động tác thì quay là động tác người ta đòi hỏi forceps
nhiều nhất. Đối với ngôi chỏm có hai kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng,
nhưng sổ chẩm vệ tốt hơn nên người ta thường quay về chẩm vệ. Với ngôi
mặt chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ nên chỉ được quay về cằm vệ như vậy sẽ
phải quay 45° hoặc 135°.


9
- Cúi hay ngửa: trong ngôi chỏm và ngôi mặt thường gặp kiểu thế sau
nên cúi hoặc ngửa không tốt, do đó dù ngôi có lọt thì xuống quay sổ cũng
khó. Muốn thực hiện được thì khi đặt forceps thìa phải bám chặt vào đầu thai
để khi ta hạ cán xuống đầu không cúi hoặc ngửa theo.
- Nghiêng: chỉ đến khi sổ, hai bướu đỉnh đã đến gần âm hộ thì động tác
làm nghiêng sẽ giúp cho từng bướu đỉnh lần lượt sổ ra. Động tác này làm
đồng thời với lúc ta tháo cành forceps [14],[15],[16].
1.1.5. Chỉ định của forceps:
Chỉ định của forceps thay đổi theo thời gian và trường phái. Ở Việt
Nam qua hai hội nghị sản khoa (8/1975 ở Quảng Ninh và 10/1979 ở thành
phố Hồ Chí Minh) đều thống nhất chỉ định của forceps như nhau. Có 3 nhóm

chỉ định:
1.1.5.1. Suy thai
1.1.5.2. Các trường hợp sản phụ không được rặn khi sổ thai:
+ Sản phụ bị bệnh tim mạch như: suy tim, hẹp hở hai lá,…
+ Sản phụ bị tăng huyết áp.
+ Sản phụ bị tiền sản giật.
+ Tử cung có sẹo mổ cũ.
+ Dọa vỡ tử cung.
+ Mẹ bị một số bệnh mạn tính như: Basedow, thiếu máu nặng,…
1.1.5.3. Sản phụ rặn lâu không sổ
Sản phụ rặn lâu không sổ trong trường hợp rặn yếu, sổ kiểu chẩm cùng
hoặc đầu cúi không tốt [17],[18].


10
1.1.6. Điều kiện làm forceps:
Cho đến nay tất cả mọi tài liệu đều thống nhất điều kiện làm forceps
- Cổ tử cung đã mở hết.
- Ối đã vỡ hoàn toàn.
- Thai nhi còn sống.
- Ngôi thai là ngôi đẻ được đường dưới: ngôi chỏm, ngôi mặt cằm
trước, đầu hậu trong ngôi mông.
- Ngôi thai lọt thấp.
Độ lọt của ngôi thai: đây là điều kiện quan trọng nhất, nó quyết định
thành công hay thất bại của thủ thuật. Độ lọt của ngôi thai là yếu tố khó xác
định nhất trên lâm sàng, đặc biệt khi đầu thai nhi có bướu huyết thanh to và
dài. Độ lọt của ngôi thai cũng là yếu tố phân loại các kiểu của thủ thuật. Để
chẩn đoán lọt thấp trên lâm sang có thể dựa vào các tiêu chuẩn:
+ Khám ngoài: Không nắn thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa.
+ Khám trong: Sờ thấy 2 bướu đỉnh ở trong âm đạo. Khi 2 bướu đỉnh

trên mức 2 gai hông là lọt cao, ngang mức 2 gai hông là lọt trung bình, dưới
mức 2 gai hông là lọt thấp.
Ở Việt Nam theo giáo sư Đinh Văn Thắng thủ thuật forceps được chia
như sau :
+ Forceps thấp: đầu lọt thấp, đầu thai nhi thập thò ngay âm hộ và mốc
ngôi đã quay về chẩm vệ.
+ Forceps trung bình: đầu lọt trung bình, khám thấy ngôi chặt không
đẩy lên trên, sang phải, sang trái được, mốc ngôi chưa quay về chẩm vệ.
+ Forceps cao: đầu chưa lọt, khám thấy đầu còn lỏng, dễ di động.
Chỉ được thực hiện forceps khi ngôi thai đã lọt thấp hoặc lọt trung bình
(trong một số trường hợp đặc biệt). Các trường hợp lọt cao thì nên mổ lấy thai
để hạn chế tai biến [2],[14],[18],[19].


11
1.1.7. Kĩ thuật đặt forceps:
a) Chuẩn bị:
- Tư thế sản phụ: ở tư thế sản khoa.
- Sát khuẩn vùng âm hộ.
- Thông đái.
- Vô cảm: Gây tê tại chỗ hoặc gây tê thần kinh thẹn trong.
- Phương tiện và nhân viên để hồi sức sơ sinh nếu cần thiết.
b) Tiến hành đặt forceps:
- Thì 1:
+ Kiểm tra lại ngôi thế, kiểu thế.
+ Xác định lại điều kiện đặt, nếu đủ điều kiện mới đặt.
- Thì 2:
+ Đặt cành forceps: cành sau đặt trước nghĩa là cành ở hõm xương
cùng vì đó là nơi rộng nhất. Cho cả bàn tay hay 4 ngón tay vào âm đạo để tìm
các mốc và tai thai nhi, hướng cho thìa forceps vào, lý tưởng nhất là đặt theo

hướng chẩm cằm, qua bướu đỉnh xuống má và cằm, chú ý không đặt vào cổ
tử cung và âm đạo.
+ Có 3 cách cầm forceps: Cầm cán như cầm dao găm, cầm như cầm
“ắc sê” của vĩ cầm, cầm cán như cầm bút.
+ Khi đặt xong cành thứ nhất thì giao cho người phụ giữ để cành
forceps không thay đổi vị trí. Đặt cành trước thường dễ hơn. Với 4 hay 2 ngón
tay hướng cành thứ 2 vào vị trí để khớp với cành thứ nhất. Nếu thấy khó khớp
cành thì phải rút ra đặt lại không nên cố gắng khớp cành vì có thể làm sang
chấn thai nhi.


12
+ Đối với các ngôi lọt theo đường kính chéo trái ta đặt cành trái trước,
đối với các ngôi lọt theo đường kính chéo phải thì đặt cành phải trước.
- Thì 3: Kiểm tra lại cách đặt đã đạt yêu cầu chưa.
- Thì 4: Khớp và kéo: khớp 2 cành với nhau sau đó kéo từ từ bằng sức
của cẳng tay kéo theo trục của ống đẻ.
- Thì 5: Tháo vít và tháo cành.
Sau đó đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh và kiểm tra đường sinh dục dưới
của người mẹ [19], [20].
1.1.8. Các tai biến của forceps :
a) Tai biến cho con.
- Các tai biến sọ não :
+ Nứt xương sọ.
+ Lõm sọ.
+ Xuất huyết não, màng não.
- Liệt thần kinh VII ngoại biên : Thường là do liệt tạm thời và mất đi sau
48 giờ. Nguyên nhân thường do đầu xuống không đối xứng và đặt sai kiểu thế.
- Tai biến phần mềm : xây xước da đầu, mắt, mặt; tụ máu dưới da đầu;
rách da đầu, mặt; rách mí mắt; lồi nhãn cầu. Thường là do đặt sai kiểu thế,

trượt cành forceps và là tai biến nguy hiểm gây tổn thương nặng nề.
- Các tai biến, di chứng xa ảnh hưởng đến tâm thần và vận động :
chậm phát triển tâm thần, vận động, bại não, động kinh.
- Có thể gây tử vong con.


13
b) Tai biến cho mẹ.
- Chấn thương đường sinh dục :
+ Rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, túi cùng nhất là trong kiểu thế
khó như chẩm cùng.
+ Rách cổ tử cung.
+ Vỡ tử cung.
+ Rò bàng quang âm đạo trực tràng.
+ Giãn khớp mu.
- Chảy máu.
- Sốc [19],[21].
1.1.9. Giảm đau
Giảm đau khi tiến hành thủ thuật là rất cần thiết, nó giúp cho sản phụ
yên tâm hợp tác, hạn chế các ảnh hưởng xấu của tình trạng lo lắng quá mức
hoặc các phản ứng sốc do đau quá gây ra. Hiện nay có rất nhiều phương pháp
giảm đau cho sản phụ trước khi tiến hành thủ thuật nhưng phải chọn phương
pháp giảm đau sao cho phù hợp nhằm đạt được mục tiêu :
- Với sản phụ: giảm được đau, còn ý thức phối hợp với thủ thuật viên,
ít gây tai biến.
- Với thai: không gây độc, không gây ức chế trung tâm hô hấp.
- Kỹ thuật: tiến hành đơn giản, thời gian thực hiện nhanh [22].
Các loại giảm đau :
+ Gây tê tại chỗ.
+ Gây tê ngoài màng cứng.

+ Gây tê dây thần kinh thẹn [23]


14
Ở mỗi nơi lại sử dụng các biện pháp giảm đau khác nhau. Các nước
châu Âu thường sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho sản phụ
trong quá trình chuyển dạ (đẻ không đau) và trước khi tiến hành thủ thuật. Ở
Việt Nam thường thực hiện gây tê tại chỗ kết hợp giảm đau tác dụng thần
kinh trung ương. Tại Bệnh viện Phụ sản trung ương hiện nay thường sử dụng
gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ
(giảm đau trong đẻ) và trước khi tiến hành thủ thuật.
1.2. Sinh lý chuyển dạ
1.2.1. Một số định nghĩa
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ
đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình
40 tuần lễ (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng. Khi đó thai nhi đã trưởng thành và
có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.
Đẻ non tháng là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được.
Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 22 tuần lễ đến 37 tuần.
Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau hai tuần lễ so với
ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ (300 ngày).
Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc đẻ, các thành
phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi đặc biệt là đường kính của đầu thai nhi,
khung chậu và phần mềm của người mẹ, cơn co tử cung..) diễn ra không bình
thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc [24].
1.2.2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ
Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung):

15
Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai
đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ. Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử
cung, được chia làm 2 giai đoạn:
• Giai đoạn Ia (Pha tiềm tàng) : tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến
khi cổ tử cung mở 4cm. Pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian
khoảng 8- 10 giờ.
• Giai đoạn Ib (Pha tích cực) : tính từ lúc cổ tử cung mở 4cm đến lúc
mở hết. Pha này cổ tử cung tiến triển nhanh, khoảng 7 giờ, mỗi giờ cổ tử cung
mở được 1 cm.
- Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):
Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này
được thực hiện nhờ 2 yếu tố:
• Sức mạnh của cơn co tử cung.
• Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ
Thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ.
- Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):
Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng
màng rau.
Thời gian từ 15 - 30 phút [24],[25].
1.2.3. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có
cơn co tử cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm
cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho mẹ và cho thai nhi [24].


16
1.2.3.1. Đặc điểm của cơn co tử cung:
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.

Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung.
- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian
nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần.
- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên.
- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực
cơn co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau
khi xuất hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau,
càng mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng,
sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên.
- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần
từ trên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử
cung cũng giảm dần từ trên xuống [24],[25].
1.2.3.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Thời gian co
Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây.
Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây.
- Thời gian nghỉ:
Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút.
Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút.
Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút.
- Cường độ cơn co:
Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg.
Pha tích cực: 50 - 80 mmHg.
- Trương lực cơ bản: 10 mmHg [24],[25].


17
1.2.3.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung:
- Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới.
- Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ.

- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau.
- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ
trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [25].
1.2.4. Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ
- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm
căng giãn tầng sinh môn. Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của
cuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầu thai nhi.
- Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham
gia của các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với
cơn co tử cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có
thể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 100 mmHg. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [24].
1.3. Các yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ
1.3.1. Yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước.
Là những yếu tố có sẵn ở người thai phụ. Đó là những yếu tố tiên
lượng không thể thay đổi được, hầu như đó là những yếu tố nguy cơ cao
trong thai nghén [26].
1.3.1.1. Yếu tố tiên lượng xấu từ mẹ
- Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ lúc trước có thai: Các bệnh tim,
bệnh phổi, bệnh gan, bệnh thận, bệnh cao huyết áp, thiếu máu, sốt rét, suy
dinh dưỡng và cả các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, sa
sinh dục, rò tiết niệu- sinh dục.


18
- Các bệnh cấp tính hoặc mạn tính mắc phải trong lúc mang thai lần
này và cả các bệnh do thai nghén mà có: nhiễm độc thai nghén, sốt, viêm ruột
thừa và thai nghén, xoắn ruột..
- Các dị tật hoặc di chứng bệnh từ khi còn bé: các dị dạng sinh dục,
khung xương chậu hẹp, khung chậu lệch do còi xương, lao, chấn thương, di
chứng bại liệt..

- Tuổi mẹ quá trẻ (dưới 18 tuổi), lớn tuổi (trên 35 tuổi).
- Mẹ đã đẻ nhiều lần (4 lần trở lên), mẹ có tiền sử nặng nề về thai
nghén và sinh đẻ: điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, đẻ non, chết lưu, con chết
ngạt, đã phải đẻ can thiệp ( giác hút, forceps, mổ đẻ..) đã có lần bị băng huyết
nặng khi đẻ.
1.3.1.2. Yếu tố tiên lượng xấu từ phía thai.
- Đa thai: sinh đôi, sinh ba.
- Ngôi bất thường: Ngôi mặt, ngôi trán, ngôi ngang, ngôi ngược.
- Thai to: thai to bình thường, thai to bệnh lý, thai dị dạng.
- Thai non tháng, thai suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính, thai già tháng.
- Các bệnh lý bẩm sinh khác của thai từ khi nằm trong bụng mẹ.
1.3.1.3. Yếu tố tiên lượng xấu từ phần phụ của thai.
- Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non, bánh rau phụ..
- Về dây rốn: sa dây rau trong bọc ối, sa bên ngôi, hoặc sa hẳn ra
ngoài, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ [26].
1.3.2. Yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ [26].
1.3.2.1. Toàn thân của mẹ
- Các cơn đau do co bóp tử cung khiến bà mẹ lo lắng, sợ hãi kêu la ảnh
hưởng xấu đến quá trình chuyển dạ.


19
- Cuộc chuyển dạ kéo dài làm sản phụ mệt mỏi, đói lả, kiệt sức vì
không ăn được.
- Những thay đổi về mạch, huyết áp, nhiệt độ do nguyên nhân tâm lý sợ
hãi hay do bội nhiễm.
1.3.2.2. Diễn biến của cơn co tử cung
Các rối loạn cơn co hay gặp trong chuyển dạ:
- Rối loạn tăng co bóp:
+ Tăng cường độ (cơn co mạnh): cường độ cơn co tử cung > 80mmHg

ở pha tích cực.
+ Tăng tần số (Cơn co mau): Khoảng cách nghỉ giữa 2 cơn co < 1 phút
hoặc cứ 2 phút lại có 1 cơn co.
+ Tăng cả hai (Cơn co mạnh và mau).
- Tăng trương lực cơ bản:
+ Do co thắt (trong hội chứng rau bong non).
+ Do căng giãn (trong đa ối, sinh đôi).
+ Do co bóp tăng kéo dài (lạm dụng oxytocin chẳng hạn).
- Rối loạn giảm co bóp:
+ Giảm cường độ (cơn co yếu): cường độ cơn co <30 mmHg ở pha tích cực
+ Giảm tần số (Cơn co thưa): tần số cơn co <3 ở pha tích cực.
+ Giảm cơn co toàn bộ (Cơn co yếu và thưa) [26],[27].
1.3.2.3. Xóa mở cổ tử cung
Bình thường trong quá trình chuyển dạ cổ tử cung sẽ xóa mở dần từ
1cm đến 10cm. Các yếu tố thuận lợi về tiên lượng có thể là:
- Về mặt vị trí: Cổ tử cung phải ở chính giữa tiểu khung.


20
- Về mật độ: Cổ tử cung phải mềm, xóa hết thì mỏng, ôm lấy đầu ối
hoặc ngôi thai (nếu ối đã vỡ, không cứng rắn, không phù nề).
- Về tốc độ mở:
+ Ở người con so từ 1cm đến 4 cm trung bình 8 giờ.
+ Từ 4 cm đến 10cm thời gian trung bình là 7 giờ.
Các yếu tố tiên lượng không tốt có thể gặp:
- Khi thăm khám cổ tử cung dày, cứng, phù nề, lỗ trong co thắt. Đặc
biệt ở những thai phụ có tiền sử điều trị đốt điện, khoét chóp…thì tiên lượng
xóa mở rất xấu.
- Khi theo dõi tiến triển cổ tử cung mở chậm hoặc không mở thêm sau
mỗi lần thăm khám.

1.3.2.4. Đầu ối
- Tiên lượng tốt khi đầu ối dẹt, màng ối không quá dầy, ối vỡ đúng lúc
(khi cổ tử cung xóa mở hết) không có tình trạng đa ối hay thiểu ối, nước ối
bình thường không lẫn phân xu.
- Tiên lượng không tốt khi đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày,
ối vỡ non, ối vỡ sớm sẽ kéo theo nhiều nguy cơ khác: sa dây rau, sa chi,
nhiễm khuẩn..Nước ối có phân xu biểu hiện sự suy thai. Nước ối có máu
trong rau bong non, chảy máu ở các mạch máu bánh rau.
1.3.2.5. Tim thai
- Trong chuyển dạ tùy theo tình trạng thai nhi mà cho phép ta tiếp tục
theo dõi chuyển dạ hay ngừng cuộc chuyển dạ. Suy thai là hậu quả của nhiều
nguyên nhân: Bệnh lý mẹ, rối loạn phát triển thai, cơn co tử cung, dây rau,
bánh rau, hết ối, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài.


21
- Tình trạng thai nhi trong tử cung sẽ quyết định cách xử trí. Vì vậy tim
thai phải được theo dõi sát sao liên tục là rất quan trọng.
1.3.2.6. Độ lọt của ngôi
- Ngôi tiến triển thuận lợi cùng với sự tiến triển của quá trình chuyển
dạ, tiên lượng sẽ tốt khi ngôi thai cứ di chuyển dần dần từ cao xuống thấp.
- Tiên lượng không tốt trong tiến triển của ngôi thai:
+ Đầu luôn luôn chờm vệ.
+ Ngôi thai không tiến triển hoặc tiến triển đến mức độ nào đó thì dừng
lại ngừng tiến triển (đầu không lọt) mặc dù cơn co tử cung tốt, thậm chí còn
tăng co bóp. Thăm trong thường thấy các xương sọ của thai chồng khớp nhiều
hoặc ít.
- Độ lọt khi bị ngừng trệ:
+ Cơn co chưa đủ mạnh, không đều.
+ Ối vỡ sớm làm ngôi bình chỉnh không tốt.

+ Cổ tử cung không mở.
+ Ngôi thế không thuận lợi, do đầu cúi không tốt.
+ Các yếu tố kín đáo: dây rau ngắn, dây rau quấn cổ, rau bám thấp.
1.3.2.7. Các tai biến trong khi chuyển dạ
- Rau tiền đạo.
- Rau bong non.
- Dọa vỡ tử cung.
- Vỡ tử cung.
- Sa dây rau.
- Sa chi [26].


22
1.4. Một số công trình khoa học nghiên cứu về forceps trước đây
- Nguyễn Đức Hinh với công trình “Về tình hình forceps và giác hút tại
Viện BVBMTSS từ năm 1983-1985” cho thấy tỷ lệ forceps là 11,6% trong
tổng số đẻ. Tỷ lệ tử vong sơ sinh do đẻ forceps là 2,53% trên tổng số đẻ
forceps [28].
- Yancey M.K và cộng sự (1991) : Khi so sánh với các trường hợp đẻ
thường đủ tháng thì forceps thấp không ảnh hưởng tức thì lên trẻ sơ sinh,
nhưng làm tăng tỷ lệ rách tầng sinh môn ở người con so [29].
- Sokol- R.L và cộng sự (1994): các tai biến của mẹ tăng cao khi
forceps trung bình như rách cổ tử cung tăng gấp 3 lần, rách tầng sinh môn độ
III tăng gấp 6 lần, chảy máu sau đẻ tăng 2 lần so với nhóm đẻ thường. Đối với
trẻ sơ sinh đẻ bằng forceps trung bình có chỉ số Apgar dưới 7 điểm tăng gấp 2
lần, tụ máu dưới da đầu tăng 7 lần so với trẻ đẻ thường [30].
- Vũ Thị Hồng Hạnh với công trình “Nghiên cứu tình hình forceps và
giác hút tại viện BVBMTSS từ 1997-1999” thì tỷ lệ forceps là 6,1%. Hai
nhóm chỉ định chính là suy thai và mẹ rặn yếu chiếm 69,2%. Có 99,6% các
trường hợp thủ thuật thực hiện khi ngôi lọt thấp [31].

- Đỗ Văn Tú với công trình “ Nhận xét tình hình đẻ forceps tại khoa
Sản bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ 1998-2002” thì tỷ lệ đẻ forceps là
4,1%. Chỉ định do suy thai và mẹ rặn yếu chiếm 86,3% [32].
- Trần Hoàng Hiệp với công trình “Tìm hiểu về forceps và giác hút sản
khoa tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2002” thì tỷ lệ đẻ forceps là
3,94%. Hai nhóm chỉ định chính là suy thai và mẹ rặn yếu chiếm 77,4%. Có
93,5 % các trường hợp thủ thuật thực hiện khi ngôi lọt thấp [33].


23
- Nguyễn Đức Thành với công trình “Nghiên cứu tình hình đẻ forceps
và giác hút tại bệnh viện Phụ sản trung ương trong 2 năm 1996 và 2006” cho
thấy tỷ lệ đẻ forceps năm 1996 là 8,59%, năm 2006 giảm còn 4,46% tổng các
ca đẻ. Tỷ lệ sang chấn mẹ do đẻ forceps năm 1996 là 15,6%, năm 2006 giảm
còn 6,3%. Tỷ lệ sang chấn con do đẻ forceps năm 1996 là 15,1%, năm 2006
giảm còn 8,4% [34].
- Nguyễn Việt Hoàng với công trình ‘‘Nghiên cứu chỉ định và điều
kiện đẻ forceps tại bệnh viện Phụ sản trung ương’’(2013) tỷ lệ forceps là
2,8%. Chỉ định do suy thai chiếm 35%, do mẹ rặn yếu chiếm 55,2%. Tai biến
cho mẹ 7,1% chủ yếu là rách âm đạo, cổ tử cung. Tai biến con 20,9% [35].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các sản phụ có hồ sơ tại Bệnh viện Phụ sản trung ương được

đẻ forceps trong 2 năm 2004 và 2014.
- Có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin.
- Làm forceps ở nơi khác được chuyển tới Bệnh viện Phụ sản trung ương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu mô tả có so sánh 2 giai đoạn cách nhau 10 năm.
2.3. Địa điểm
- Bệnh viện Phụ sản trung ương.
2.4. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu toàn thể theo thời gian: Có 1067 đối tượng nghiên cứu với
đầy đủ hồ sơ mẹ và con được làm forceps tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
trong 2 năm (năm 2004 là 511 đối tượng, năm 2014 là 556 đối tượng) đảm
bảo các tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được lấy vào
nghiên cứu.


25
2.5. Biến số và tiêu chuẩn của biến số
2.5.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi:
+ < 20 tuổi.
+ 20- 24 tuổi.
+ 25- 29 tuổi.
+ 30- 34 tuổi.
+ ≥ 35 tuổi.
- Nghề nghiệp:
+ Nông dân.
+ Công nhân.
+ Cán bộ.

+ Nghề tự do.
- Địa dư:
+ Hà Nội
+ Ngoại tỉnh.
- Tiền sử sản khoa:
+ Số lần mang thai.
+ Số lần đẻ.
+ Số lần mổ đẻ.
+ Số con hiện sống.
- Tiền sử phụ khoa.
- Tiền sử bệnh toàn thân.