NGHIÊN cứu NỒNG độ kẽm HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG từ 2 THÁNG đến 5 TUỔI tại KHOA cấp cứu CHỐNG độc BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH ở
BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI TạI KHOA
CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2015
B GIO DC V O TO
TRƯờng đại học y hà nội

B Y T

TRNG MNH T

NGHIÊN CứU NồNG Độ KẽM HUYếT THANH ở
BệNH NHÂN NHIễM KHUẩN NặNG Từ 2 THáNG
ĐếN 5 TUổI TạI KHOA
CấP CứU CHốNG ĐộC BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi Khoa
Mó s: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Hng dn khoa hc:
1. TS. TRNG TH MAI HNG
2. PGS.TS. Lấ THANH HI


H NI - 2015

LI CM N
Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny tụi ó
nhn c rt nhiu s giỳp ca cỏc thy cụ, c quan, gia ỡnh, bn bố v
ng nghip.
Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti:
- TS.BS. Trng Th Mai Hng- Phú trng khoa Cp cu chng c
Bnh vin Nhi Trung ng
õy l ngi thy ó dỡu dt, giỳp v hng dn tụi trong sut quỏ
trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun vn ny.
- Cỏc giỏo s, phú giỏo s, tin s trong hi ng thụng qua cng v
hi ng chm lun vn tt nghip. Cỏc thy cụ ó cho tụi nhiu ch dn v
kinh nghim quớ bỏu bn lun vn hon thin hn.
Vi lũng bit n sõu sc, tụi xin chõn thnh cm n:
- Cỏc thy cụ b mụn Nhi Trng i hc Y H Ni, ó tn tỡnh truyn
t, trang b cho tụi nhng kin thc trong chuyờn mụn, giỳp tụi thc hin
lun vn ny.
- Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, Th vin v cỏc phũng ban
ca Trng i hc Y H Ni.
- Ban Giỏm c, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Cp cu
chng c, khoa Sinh húa Bệnh viện Nhi Trung ơng đã giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn lónh o, nhõn viờn khoa Thn Lc
mỏu Bnh vin Nhi Trung ng, c bit l TS.BS. Nguyn Thu Hng
trng khoa Thn Lc mỏu, PGS.TS. Nguyn Th Qunh Hng ging viờn
B mụn Nhi trng i hc Y H Ni đã luôn ng h, động viên
khuyến khích, to iu giỳp tụi hon thnh lun vn ny.


Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ
v ngi v ó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tụi xin trõn trng cm n!
H Ni, ngy 15 thỏng 9 nm 2015
Trng Mnh Tỳ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Mạnh Tú, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS. Trương Thị Mai Hồng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Trương Mạnh Tú

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

Hàng năm Bệnh viện nhi Trung Ương tiếp nhận một lượng lớn bệnh
nhân đến khám và điều trị trong đó khoảng 20-30% bệnh nhân có biểu hiện
nặng cần nhập viện theo dõi và điều trị tại khoa cấp cứu - chống độc [1]. Mặt
bệnh nổi bật vào khoa cấp cứu chống độc là hô hấp, ngoại khoa, tiêu hóa, sơ
sinh, các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng. Nhiễm khuẩn nặng
ảnh hưởng sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến hàng triệu bệnh nhân trên
toàn thế giới hàng năm, với tần suất mới mắc ngày càng tăng và tỉ lệ tử vong
từ 40-60% [2]. Trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển,
giảm miễn dịch, giảm cân nặng, dẫn đến dễ bị suy dinh dưỡng và suy dinh
dưỡng kéo dài sẽ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
[3]. Có nhiều yếu tố dẫn đến trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn trong đó thiếu các vi
chất đặc biệt là kẽm làm cho tình trạng bệnh nặng hơn [4]. Kẽm là một vi chất
dinh dưỡng quan trọng có trong tất cả các cơ quan, các mô và dịch cơ thể, là vi
lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt các chức năng sinh lý và cần
thiết cho sự sống do tham gian vào nhiều chức năng sinh học quan trọng [5], [6],
[7]. Kẽm đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và phòng ngừa các bệnh
nhiễm trùng, là yếu tố ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể hiện diện trong
hơn 100 loại enzym riêng biệt và có vai trò như một ion cấu trúc quan trọng
trong các yếu tố phiên mã. Thiếu kẽm làm suy yếu chức năng miễn dịch dẫn
đến tăng tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng, chậm phát triển, thiểu năng, suy dinh

dưỡng và rối loạn nhận thức [8], [9]. Kẽm được chứng minh là có vai trò làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển,
đặc biệt là các bệnh lý nặng có liên quan đến nhiễm trùng đường tiêu hóa và
nhiễm trùng đường hô hấp và suy dinh dưỡng [10], [11], [12], [13].
Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của kẽm trong các bệnh lý khác nhau,
tuy nhiên đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung Ương chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tình trạng thiếu
các yếu tố vi lượng, đặc biệt là kẽm.


3

Số lượng bệnh nhân nhập viện hàng ngày ở khoa Cấp cứu chống độcBệnh viện Nhi Trung Ương là rất nhiều, trong đó số lượng trẻ trong tình
trạng nhiễm trùng nặng phải cấp cứu như viêm phổi nặng, nhiễm trùng thần
kinh, nhiễm trùng máu, sốc nhiễm khuẩn...là khá nhiều. Đặc biệt ở những trẻ
có cơ địa suy giảm miễn dịch kèm nhiễm trùng nặng. Thiếu vi chất dinh
dưỡng là một trong những nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh hơn và khi mắc
bệnh thì tình trạng thường nặng hơn so với những trẻ có đầy đủ vi chất dinh
dưỡng.
Trước thực tế đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu nồng độ kẽm
huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa
Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh
viện Nhi Trung ương.


4

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình trạng nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng
1.1.1. Các khái niệm
1.1.1.1. Nhiễm trùng ( Infection) [14]
Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự
xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.
1.1.1.2. Vãng khuẩn huyết ( Bacteremia) [15]
Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
1.1.1.3. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ( Systemic Inflammatory Response
Syndrome -SIRS) [16],[17]
Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng
khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:


Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C



Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo

tuổi ở trẻ em).


Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên +

2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).


Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch

cầu dạng đũa)
1.1.1.4. Nhiễm trùng huyết nặng ( Severe Sepsis)[18]
Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.
Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn


5

phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không
chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.
1.1.1.5. Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome) [19]
Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay
nhiều các triệu chứng sau đây:
a. Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C
b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ
em trên + 2SD so với lứa tuổi).
d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:


Thay đổi chức năng não ( rối loạn ý thức).



PaO2 < 75 mmHg ( thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có

bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) trước đó)


Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh



Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ.

1.1.1.6. Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock) [20]
Sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện
bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối
loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp
tim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp lúc đo.
1.1.1.7. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome- MODS) [21]


6

Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp tính mà nếu
không có sự can thiệp thì hằng định nội môi của cơ quan đó không thể tái
thiết lập.
1.1.2. Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng
Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn nặng phần lớn là do vi khuẩn
gây nên, sau đó là do virus, nấm và ký sinh trùng. Các vi khuẩn thường gặp
chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn Gram (-).
Nhiễm khuẩn nặng do virus thường gặp ở trẻ em hơn là người trưởng
thành và thường mang nguy cơ bùng nổ thành dịch. Nhiễm khuẩn nặng mắc
phải trong bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch .
Vi sinh vật ký sinh trên người là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội và

chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cũng biến đổi
khác nhau theo nhóm cộng đồng dân cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau,
điều kiện khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia.
1.1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng có thể có từ hai nguồn gốc khác nhau,
vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình
thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và
có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh.
Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi
khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi
khuẩn có nguồn gốc ngoại lai.
+ Nhiễm khuẩn Gram ( - ): Trên lâm sàng khó phân biệt nhiễm khuẩn
gram (-) hay nhiễm khuẩn gram (+)


7

Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên
quan nhiều đến nhiễm khuẩn nặng và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng hô
hấp tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)
thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật là mối quan tâm lớn
trong nhiễm khuẩn nặng do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh
amiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid.
Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng
A.baumannii, thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông
niệu đạo, máy trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch
nhầy âm đạo. Ngày nay các nhiễm trùng nặng mắc phải trong bệnh viện do
Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống
Klebsiella spp thường xuyên là nguyên nhân và vi khuẩn này có khả năng lan
nhanh tạo thành các vụ dịch tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae,

thường có vai trò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng
huyết và mô mềm. Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi
khuẩn Escherichia coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh
dục của phụ nữ và nhiễm trùng vết mổ.
Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-),
ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae. Bệnh nhân nhiễm trùng được phát hiện
thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử
cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim. Các vi khuẩn
gây nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và
tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinh
thông thường.
Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều đi đến thống nhất trực
khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng nặng và các loài
thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và


8

Enterobacter spp. Loài Proteus spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện
và đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) là
78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4%.
+ Nhiễm khuẩn Gram dương
Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcuc
aureus) đóng vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng nặng từ cả hai nguồn
nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng nặng đa dạng
ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn Staphylococcus
saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là
loài gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn vết bỏng. Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò

quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp.
Các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễm
khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là
S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường
tiết niệu. Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩn
Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm
khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus.
1.1.2.2. Căn nguyên virus
Một số virus có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng như virus viêm
gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi
rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền
qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng
luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza,
Herpes và VaricellaZoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy virus viêm gan B, HIV,
cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan gây nên các nhiễm trùng nặng.


9

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% bệnh nhân
hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên có liên
quan đến quạt thông gió. Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy trên
bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy với tỷ lệ khá cao (31%).
1.1.2.3. Căn nguyên nấm và kí sinh trùng
Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa
người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật
cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh
và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,
Cryptococcus neoformans,...). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn
môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất. Căn

nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó
khăn trong quá trình điều trị.
Tác giả Trương Anh Thư và CS (2008) cho thấy các tác nhân gây
nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bạch Mai, ngoài các vi khuẩn Gram âm thường
gặp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm Candida là khá cao (14,3%).


10

1.1.2.4. Đường lây nhiễm
+ Đường tiết niệu: 30% trường hợp. Thông thường do 2 yếu tố kết hợp:
nhiễm khuẩn tiết niệu + vật cản đường niệu (u, sỏi). Ngoài ra: nội soi cắt bỏ
tiền liệt tuyến, thông tiểu.
+ Đường tiêu hoá: 1/10 các trường hợp u ác tính hoặc viêm ruột thừa,
đại tràng Sigma, trực đại tràng chảy máu, hồi tràng hoại tử.
+ Đường mật: 5% các trường hợp nhiễm khuẩn Gr(-), nhất là ở khoa
hồi sức cấp cứu, săn sóc đặc biệt.
+ Đường vào hô hấp hiếm hơn (đặt ống nội khí quản kéo dài, hôn mê).
+ Đường vào sản khoa: sẩy thai, sau sinh, sau mổ dạ con bắt thai nhi
(cấp cứu).
+ Qua da: bỏng, vết thương da rộng lớn, rách nát mảng mục, lở loét.
+ Xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa: vi khuẩn Gr(-) di chuyển vào máu
thường xuyên qua niêm mạc ống tiêu hoá.
+ Bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp
- Các nguồn chính thường gặp nhất của nhiễm trùng dẫn đến nhiễm
trùng nặng là đường hô hấp, đường tiêu hóa, và đường tiết niệu. Thông
thường, 50% các trường hợp nhiễm trùng nặng bắt đầu như là một nhiễm
trùng ở phổi, 30% các trường hợp không tìm thấy nguồn nhiễm trùng.
- Các nguồn bội nhiễm khác:
+ Nội mạch: viêm nội tâm mạc, bội nhiễm do cathéter, nối tắc động tĩnh

mạch hoặc trực tiếp đưa chất truyền bệnh (inoculum) vào máu. Người nghiện
ma túy tiêm chích chất hữu khuẩn.


11

+ Ngoại mạch: nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, da và các tổ chức dưới
da, gan mật, phổi, tiêu hóa, phụ khoa.
- Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn nhưng cũng có thể là nấm
và virus. Trong khi vi khuẩn Gram âm trước đây là nguyên nhân thường gặp
nhất của nhiễm trùng huyết nhưng trong thập kỷ qua các vi khuẩn Gram
dương, phổ biến là tụ cầu, được cho là gây ra nhiều hơn 50% các trường hợp
nhiễm trùng huyết.
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng
- Cơ địa: suy giảm sức đề kháng miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch,
corticoides liệu pháp, sử dụng các thuốc độc như cyclosporine,
cyclophospamid trong các bệnh thận, sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc
trong điều trị bệnh lý ung thư như vincristine, metrothexzat, các can thiệp
phẫu thuật nặng, đa chấn thương mắc phải, các bệnh lý HIV/AIDS, ghép tạng
đặc như ghép thận, ghép gan…làm cơ thể giảm sức đề kháng dễ dẫn tới các
bệnh nhiễm trùng mắc phải, tăng tình trạng nặng của bệnh.
- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng nặng tình trạng bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện.
Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước
và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 3,5% đến
10% người bệnh nhập viện.
- Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa vi khuẩn Gr(-) sớm: tạo nên một
trạng thái vi khuẩn kháng kháng sinh.
Các bệnh ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của nhiễm
khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng tự nhiên hoặc do các nhà


12

lâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
Do vậy, vấn đề kháng thuốc của các tác nhân gây nhiễm khuẩn đang là một vấn
đề toàn cầu, đặc biệt là các căn nguyên vi khuẩn đa kháng kháng sinh.
Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với việc sử dụng rộng rãi các kháng
sinh cephalosporin thế hệ mới là sự bùng phát ngày càng nhiều các trường
hợp nhiễm khuẩn do các tác nhân vi khuẩn sinh emzym beta-lactamase
(ESBL) trên toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL và kiểu kháng khác
nhau tùy thuộc vào từng quốc gia, từng khu vực và trung tâm nghiên cứu hoặc
phòng thí nghiệm. Song song với sự phát triển đó là tần xuất mắc và tử vong
của bệnh cảnh lâm sàng nặng do vi khuẩn đa kháng ngày càng tăng cao.
Các vi khuẩn tụ cầu (Staphylococci), cầu khuẩn đường ruột
(Enterococci) và phế cầu khuẩn (Pneumococci) đã xuất hiện như một vấn đề
kháng thuốc nghiêm trọng. Chủng tụ cầu vàng (S.aureus) được điều trị bằng
penicillin từ những năm 1960, nay các chủng tụ cầu vàng đã kháng penicillin
và thậm chí xuất hiện kháng các kháng sính mới như oxacillin, naftacillin và
vancomycin.
Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) ngày càng gia tăng và
phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa kháng
thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, cephalosporin thế hệ
3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh
và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực
đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các
nghiên cứu gần đây.
Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám chữa bệnh là một yếu tố
quan trọng ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn. Khi sử

dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối


13

hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi
khuẩn, vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các
nhiễm khuẩn bệnh viện
- Các bệnh lý nhiễm trùng tái phát như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng
đường tiêu hóa…
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Chế độ nuôi dưỡng trước đấy
- Trình độ văn hóa của bố mẹ, địa dư sinh sống, quan điểm chăm sóc
nuôi dưỡng trẻ từng vùng miền
- Các bệnh lý mạn tính, ác tính mắc phải như ung thư, suy thận mạn….
- Ngộ độc các thuốc, các kim loại nặng như chì, sử dụng các thuốc lá
lam suy gan, suy thận…
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2]
Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn (Surviving Sepsis Campaigs - SSC) : Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩn
huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn) 2012 của Dellinger RP, Levy MM, Andrew
Rhodes và cộng sự ( gồm 68 chuyên gia )., đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc
tế có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực, Cấp cứu và nhiễm khuẩn…
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock 2012 đã đưa ra các tiêu chuẩn về chẩn đoán
về nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng như sau :
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong số
các tiêu chuẩn sau :

14

Triệu chứng chung:
- Sốt > 38.3 độ C
- Hạ thân nhiệt < 36 độ
- Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi
- Thở nhanh theo tuổi
- Thay đổi ý thức
- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương ( > 20 ml/kg/24 giờ )
- Tăng Glucose máu ( đường máu > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l)
Dấu hiệu viêm:
- Tăng bạch cầu > 12.000/ml
- Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml
- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%
- Protein C phản ứng ( CRP) > 2 lần bình thường
- Procalcitonin > 2 lần bình thường
Thay đổi Huyết động:
- Tụt huyết áp ( HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg,
hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó
Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng
- Giảm oxy máu động mạch ( PaO2 /FiO2 < 300)
- Thiểu niệu cấp ( nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ , mặc dù
được bù đủ dịch )
- Tăng Creatinin > 0,5 mg /dl hoặc 44,2 µmol/l


15

- Rối loạn đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)

- Giảm tiểu cầu ( số lượng < 100.000/µl)
- Bụng chướng ( không nghe thấy tiếng nhu động ruột )
- Tăng Bilirubin máu ( bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)
Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức
- Tăng lác tát máu máu ( > 1 mmol/l)
- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)
1.1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng
- Nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp
- Tăng lactate máu
- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)
- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi
- Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo
- Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)
- Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- Tiểu cầu < 100.000 µl/l
- Rối loạn đông máu (INR > 1.5 )
1.1.5. Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
-

Nếu không được xử trí kịp thời các tình trạng nhiễm khuẩn nặng thì

bệnh tiến triển dẫn tới shock nhiễm khuẩn hoặc tình trạng suy chức năng các
cơ quan. Trong nhiễm khuẩn máu nặng tỷ lệ tử vong là 30% do nguyên nhân
hoặc hậu quả của bệnh.


16

-

Trong nhiễm trùng nặng có biến chứng suy đa tạng tỉ lệ tử vong từ

25-50% tùy theo từng công trình nghiên cứu. Trong đại đa số trường hợp, tử
vong thường xảy ra vào cuối giai đoạn sốc, yếu tố tăng nặng có nhiều, nhưng
trước hết là tưới máu và bệnh lý đi kèm.
- Trong nhiễm trùng nặng có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống tỉ lệ tử
vong được đề cập trong nghiên cứu của Rangel - Fausto là 7% (SIRS), 16%
(nhiễm trùng), 20% (nhiễm trùng nặng), và 46% (sốc nhiễm khuẩn).
-

Một nghiên cứu của Shapiro và cộng sự được công bố mới đây

đánh giá về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng
kèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, 1.3% nhiễm trùng, 9,2%
nhiễm trùng nặng, 28% do sốc nhiễm khuẩn.
- Các tình trạng nhiễm khuẩn nặng làm cơ thể suy giảm khả năng đề
kháng dễ dẫn tới bội nhiễm thêm các vi khuẩn khác, các nhiễm trùng bệnh
viện làm kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng thêm tình trạng nặng của bệnh,
nguy cơ tử vong cao hơn.
- Nhiễm khuẩn nặng kéo dài làm bệnh nhân chậm phát triển thể chất,
suy dinh dưỡng, thiếu máu tạo thanh vòng xoắn bệnh lý, làm bệnh nhân dễ
dàng mắc các bệnh so với trẻ cùng lứa khác.
- Các bệnh nhân nhiễm trùng nặng có biến chứng suy đa tạng mà ảnh
hưởng nặng nề tới thần kinh thì sẽ để lại di chứng thần kinh nặng nề như
chậm phát triển trí tuệ, động kinh, có giật, liệt, bại não…
- Một hậu quả không thể nhắc đến là các tình trạng nhiễm trùng nặng
có thời gian nằm viện lâu làm ảnh hưởng tới tâm lý nặng nề cho gia đình bệnh
nhân, cũng như ảnh hưởng tới kinh tế gia đình.
1.2. Nguyên tố kẽm và tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em

17

Kẽm là một trong những vi chất cần thiết cho cơ thể, do chúng hiện
diện trong hơn 120 loại men (enzyme) riêng biệt và đóng vai trò như một ion
cấu trúc quan trọng trong các yếu tố phiên mã. Tình trạng thiếu hụt kẽm lần
đầu tiên được công nhận là vấn đề sức khỏe vào năm 1961. Kể từ đó kẽm trở
thành một mối quan tâm chính. Theo ước tính khoảng 1/3 dân số thế giới sống
tại các quốc gia có tỷ lệ thiếu kẽm cao. Các đối tượng dễ bị ảnh hưởng bao
gồm trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và cho con bú. Thiếu hụt kẽm là
nguyên nhân của khoảng 4% các ca tử vong và số năm cuộc đời điều chỉnh
theo tàn tật ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước thu nhập thấp hơn [22].
1.2.1. Vài nét về nguyên tố kẽm
Kẽm là nguyên tố thứ 24 hiện diện dồi dào trên bề mặt quả đất, chiếm
0.0004%, là thành viên của chuỗi kim loại chuyển tiếp trong bảng tuần hoàn
các nguyên tố hóa học và là nguyên tố khoáng vi lượng đứng hàng thứ 6 trong
cơ thể con người.
Vào những năm cuối thể kỉ 19, nhu cầu dinh dưỡng của kẽm với sự
sống đã được ghi nhận. Sau đó vai trò của kẽm trong hoạt động của hàng loạt
enzyme ở người và động vật đã được phát hiện. Ngày nay vai trò của kẽm còn
đang được khám phá nhất là trong y học.
1.2.2. Chuyển hóa và phân bố của kẽm trong cơ thể


18

Phân bố kẽm trong cơ thể không đều, kẽm có nhiều trong tinh hoàn,
tóc và xương. Kẽm không có cơ quan dự trữ như canxi, sắt…nên rất dễ dàng
và nhanh chóng thiếu hụt trong các trường hợp giảm cung cấp. Sự phân bố
kẽm trong não không đồng đều, tập trung nhiều nhất ở các sợi dạng riêu từ

những hạt tế bào hải mã, do đó kẽm liên quan đến chỉ số thông minh, bền bỉ
dẻo dai trong học tập. Nguồn cung cấp kẽm chủ yếu trong thức ăn từ động
vật, sữa đặc biệt là sữa mẹ. Kẽm trong thức ăn được hấp thu 20-30%, sau khi
được hấp thu kẽm vào máu 2/3 gắn với albumin, 1/3 gắn với macro globulin,
một phần với hapto globulin, transferrin và celuloplasmin để tới các mô. Kẽm
được bài tiết qua phân, nước tiểu và mồ hôi. Nhu cầu kẽm phụ thuộc vào lứa
tuổi, tình trạng sức khỏe. Kẽm chiếm 150mg đến 250 mg trong đó 50% trong
cơ bắp, 20% trong xương, 30% còn lại trong não, võng mạc, tiền liệt tuyến.
Trong nội tạng kẽm có vận tốc thu nhận và luân chuyển nhanh nên đời sống
sinh học ngắn, trung bình là 12,5 ngày, ở gan 18 đến 20 giờ.
1.2.3. Kẽm và vai trò sinh học của kẽm, nhu cầu kẽm hàng ngày
1.2.3.1. Nguồn kẽm:
Trong sữa mẹ: Trẻ nhỏ cần một lượng kẽm tương đối cao cần cho tốc
độ tăng trưởng nhanh trong thời kỳ đầu. Lượng kẽm trong sữa tương đối cao
trong những tuần đầu sau sinh, trung bình > 3 mg/l ở tuần thứ 2 nhưng sau đó
giảm rất nhanh trong những tuần tiếp theo. Nhu cầu kẽm nói chung đủ đáp
ứng cho trẻ đẻ đủ tháng bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu [23].
Trong thực phẩm: kẽm có mặt ở nhiều loại thực phẩm nhưng giá trị
sinh học của chúng rất khác nhau. Kẽm trong các sản phẩm động vật, tôm
cua, nhuyễn thể dễ hấp thu hơn kẽm từ nguồn thực vật. Nguồn thực phẩm
giàu kẽm là sò, thịt đỏ, gan. Ngũ cốc không xay xát và đậu đỗ có nhiều phytat
là giảm hấp thu kẽm. Thịt, gan, trứng và hải sản được coi là nguồn kẽm tốt vì


19

chúng chứa ít các hợp chất cản trở hấp thu kẽm, đồng thời chứa các acid amin
giúp cải thiện khả năng hoà tan kẽm [24].

* Vai trò sinh học của kẽm:

Vào đầu thế kỷ thứ 19, người đầu tiên quan sát thấy sự thiết yếu của
kẽm với vai trò một dưỡng chất là nhà sinh lý học người Pháp, Rauline. Ông
ta thấy kẽm cần cho sự phát triển của một loại mốc bánh mỳ. Tuy nhiên, phải
tới giữa thế kỷ 20, phân tích hóa học của kẽm mới tiến bộ đến mức có thể đo
đạc được trong lâm sàng. Lúc này, một loạt bệnh nhân ở Boston bị xơ gan do